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Riesgos asociados a los embarazos múltiples
- 1. DR. AURELIANO HURTADO CORDOVA
- 2. Los embarazos multiples son cada vez mas frecuentes. Se asocian a una mayor morbilidad y mortalidad en comparacion con las gestaciones unicas. Cuanto mayor el numero de fetos, mayores son los riesgos, mayores son los riesgos asociados a la gestacion.
- 3. Los fetos con placenta compartida presentan ciertos riesgos que no tienen los fetos con una placenta individual. Cuando se esta evaluando una paciente embarazada, no solo es importante si hay una gestacion multiple, sino tambien determinar precozmente el numero y la placentacion de los fetos.
- 5. Los gemelos suponen el 3.2% de todos los nacidos vivos en EEUU. Los factores que han contribuido a este aumento de la incidencia son: ◦ Tenicas de reproduccion asistida ◦ Retraso en edad de tener hijos ◦ Otros factores Raza Antecedentes familiares
- 6. UNA DE LAS FRECUENTES ES LA FECUNDACION IN VITRO (FIV). En la practica inicial de la FIV, se transfieren multiples embriones para obtener una mayor tasa de embarazos logrados y mantenidos. Con tan solo 2 embriones transferidos, la tasa de gemelos dicigoticos llega alcanza el 28%. Inclusive, aunque se transfiera un solo embrion, este puede dividirse en dos gemelos monocigoticos.
- 7. GEMELOS DICIGOTICOS ◦ Son los mellizos. ◦ Son el resultado de la fecundacion de dos ovulos. distintos durante el mismo embarazo. Dos espermatozoides fecundan ovulos distintos. Presentan su propio saco vitelino. GEMELOS MONOCIGOTICOS ◦ Fertilizacion de un ovulo que luego se divide en dos ◦ Gemelos identicos.
- 8. El embarazo gemelar dicigotico se produce con mayor frecuencia en mujeres en edad relativamente avanzada. La incidencia de gemelos concebidos de forma natural aumenta cuatro veces entre los 20-35 años, con un maximo de edad de los 37 años. Existe una maxima estimulacion hormonal y aumenta la tasa de ovulacion doble.
- 9. La raza negra posee mayor incidencia de tasa de gestaciones gemelares concebidas de forma natural, siendo 1 de cada 30 Mientras que las poblaciones asiaticas presentan tasa mucho menor, siendo 1 de cada 100.
- 10. El componente genetico de los gemelos puede heredarse de cualquiera de los padres, pero se cree que viene com mayor expresion de la mujer. Si una mujer es una gemela dicigotica, la probabilidad de que tenga gemelos es de 1 entre 58. Si el hombre es un gemelo y la mujer no, la mujer no, la tasa de gestacion gemelar es de 1 para 116. Si ambos padres son gemelos, la tasa de gestacion gemelar varia de 1 para cada 20-40.
- 11. EL AUMENTO DE PARIEDAD SE ASOCIA A UN AUMENTO DE LA TASA DE GEMELOS. LAS MUJERES OBESAS Y LAS MUJERES ALTAS, PRESENTAN MAYOR PROBABILIDAD DE GESTACION GEMELAR QUE LAS MUJERES DELGADAS Y BAJAS.
- 12. TECNICAS DE REPRODUCCION ASISTIDA AUMENTO DE EDAD MATERNA RAZA ANTECEDENTES FAMILIARES AUMENTO DE PARIEDAD OBESIDAD
- 13. La cigosidad es un termino que hace referencia al tipo de concepcion. Si los gemelos se deben a la fecundacion entre dos espermatozoides y dos ovulos, son gemelos dicigoticos o gemelos fraternales. En esta situacion se forman dos blastocitos, dando lugar a dos placentas y posteriormente a dos amnios, dos coriones y dos fetos.
- 15. Los gemelos monocigoticos o gemelos identicos, aparecen cuando se produce la fecundacion entre un espermatozoide y un ovulo en un cigoto, el cual sufre una division para dar lugar a gemelos. Los gemelos dicigoticos son mas frecuentes que los monocigoticos con un indice de 70- 30.
- 17. Hace referencia al tipo de placentacion. En gemelos dicigoticos, cada cigoto forma su propia placenta y por tanto, cada feto tiene sus propios corions y amnios, siendo una gestacion gemelar diamniotica, dicorionica.
- 19. En gestacion monocigotica, la corionicidad y la amniocidad vienen determinadas por el momento en que se produce la division. Cuando hay division temprana del cigoto, antes de la formacion del blastocisto, esto es, antes del dia 4 posterior a la fecundacion, el resultado seran dos blastocistos. El blastocisto se implanta en la cavidad endometrial y con el tiempo forma la placenta, el corion, el amnios y el feto.
- 20. Cuando hay division tardia, esto es, entre los dias 4 y 8 posteriores a la fecundacion, el blastocisto ya se habra formado y por tanto, solo habra una placenta. Lo que se divide en este momento es la masa celular interna. Aun no se ha formado el corion y el amnios y por tanto en este momento, la division resultara en una gestacion con un corion, y dos amnios.
- 21. Si la division se produce despues del 8 dia posterior a la fecundacion, en un momento en la que ya se formo el corion y el amnios, lo que se divide es el disco embrionario, dando lugar a gemelos monoamniotico y monocorionico. Los gemelos unidos se producen si hay una division incompleta del disco embrionario hacia el dia 13.
- 23. La corionicidad puede determinarse en el primer trimestre con una fiabilidad del 99 al 100%. Muy tempranamente en la gestacion, entre las semanas 6 y 9, es posible utilizar el espesor de la membrana para determinar la corionicidad y el numero de sacos vitelinos para establecer la amnionicidad. Si se ve una membrana gruesa, mayor de 2mm, se trata de una gestación dicorionica Si hay una membrana fina, o no perceptible en ese momento precoz de la gestacion se trata de una gestacion monocorionica.
- 26. En el 2 y 3 trimestre, si se aprecian sexos diferentes, por definicion los gemelos tienen que ser dicigoticos y por tanto dicorionicos. La unica excepcion para esta regla es el infrecuente caso de ausencia de division poscigotica, en el cual un gemelo parece masculino, con cariotico XY. Sin embargo, el cromosoma Y se pierde en el segundo gemelo, lo que da lugar a un feto femenino 45X0 con sindrome de turner.
- 27. SI HAY DOS PLACENTAS CLARAMENTE SEPARADAS, UNA DE CADA GEMELOS, SE PUEDE ESTABLECER CON CERTEZA LA CORIONICIDAD. EN ALGUNOS CASOS, LAS DOS PLACENTAS ESTAN ADYACENTES ENTRE SI, HACIENDO DIFICIL DETERMINAR SI REALMENTE SE TRATA DE DOS PLACENTAS FUSIONADAS O DE UNA PLACENTA UNICA. SIGNO DE LAMBDA AYUDA
- 28. SIGNO DE LAMBDA Producido por el crecimiento de las vellosidades corionicas en proliferacion en el espacio potencial entre las dos capas de corion en la membrana intergemelar. La presencia de este signo indica dicorionicidad pero su ausencia no indica monocorionicidad. Ello resulta especialmente cierto en los 2 y 3 trimestre a medida que el signo se hace menos llamativo con el crecimiento de la gestacion
- 29. En una gestacion monocorionica, hay una placenta y un unico corion y no existe por tanto el espacio potencial para este signo.
- 34. DIFERENTE SEXO FETAL ◦ DICIGOTICO, POR TANTO DICORIONICO DOS PLACENTAS SEPARADAS ◦ DICORIONICO, PERO PUEDE SER MONOCIGOTICO O DICIGOTICO 1 SACO VITELINO CON DOS EMBRIONES MUY TEMPRANAMENTE EN LA GESTACION ◦ MONOAMNIOTICO CORDONES ENREDADOS O EL CORDON DE UN FETO ALREDEDOR DEL OTRO FETO ◦ MONOAMNIOTICO
- 35. La mortalidad de los gemelos en la lactancia es 5 veces mayor que los embarazos unicos. 37 por cada 1000 7 por cada 1000 Los gemelos registran entre el 12 y 15% de las muertes neonatales. El riesgo de parto prematuro es mayor en los gemelares que en los unicos Aproximadamente el 60-70% de los embarazos gemelares no finalizan la gestacion.
- 36. Aunque la mayoria de los embarazos gemelares son dicorionica, los embarazos monocorionicos registran hasta el 50% de la mortalidad de gestacion gemelar. Las gestaciones gemelares monocorionicas presentan mayor tasa de muerte fetal antes de las 24 semanas. El 50% de las muertes se da debido a accidentes con el cordon.
- 37. En un estudio sobre 1000 exploraciones en el primer trimestre, se identificaron gemelos en el 3.3%. De estos, el 21% desaparecio mas tarde en el primer trimestre. Por tanto, en funcion de si y cuando se lleva a cabo una exploracion en el primer trimestre, una gestacion gemelar con muerte precoz puede ser clasificada como un embarazo unico.
- 38. Se ha descrito tasas mas elevadas de al menos una perdida embrionaria en gestaciones multiples concebidas. Con tasas del 35 al 36% en gemelos, del 53% en trillizos y de 47-65% en cuatrillizos. En general, se producen fallecimientos embrinarios o fetales en el 3 a 9% de las gestaciones gemelares.
- 39. La probabilidad de supervivencia del otro feto depende de la corionicidad, y esta inversamente relacionada con el momento del fallecimiento del feto gemelo. Cuando la perdida ocurre antes de las 16 semanas, el prognostico es mucho mejor para el feto sobreviviente. Cuando ocurre despues de las 16 semanas, el indice de perdida del otro gemelo puede llegar a los 50%
- 45. En los gemelos monocorionicos, con perdida de uno de los gemelos despues del 1 trimestre, se puede producir el denominado SINDROME DE EMBOLIA GEMELAR.
- 46. Una de las teorias de este simdrome es, la sangre rica en tromboplastina del gemelo muerto, viaja atraves de la anastomosis placentarias hacia el gemelo vivo. Otra teoria es que las lesiones no estan producidas por los embolos, si no por los cambios en la perfusion con perdida de sangre del feto superviviente hacia la circulación mas relajada del gemelo muerto.
- 47. El prognostico de este es malo, con solo el 21% de gemelos supervivientes con desarrollo normal. Los efectos tienen lugar poco despues de la muerte de un gemelo, antes de cualquier alteracion detectable por ecografia. Para cuando la ecografia detecta, las lesiones son generalmente graves e irreversibles.
- 48. Infrecuente 1 a cada 100.000 nacimientos. Division incompleta del disco embrionario. Predominancia femenina 3-1 No hay predisposición genética.
- 49. Se puede sospechar el diagnostico inclusive antes de las 7 semanas. Se debe asegurar de que la placentacion es de una gestacion monoamniotica. No se detecta cuerpos o contornos cutaneos separados. No existe cambios en relacion a las posiciones corporales. Tambien se puede confirmar el diagnostico un unico cordon con mas de 3 vasos.