Embarazo Múltiple.pdf

863
barazos pueden ser el resultado de dos o más eventos de fertiliza-
ción, de una fertilización única seguida de una división del cigoto
o de una combinación de ambas. Las gestaciones múltiples fueron
problemáticas durante esos tiempos y siguen siéndolo hoy tanto
para la madre como para sus fetos. Por ejemplo, en Estados Uni-
dos, aproximadamente una cuarta parte de los neonatos de muy
bajo peso al nacer —aquellos nacidos con un peso <1 500 g, son de
gestaciones múltiples (Martin, 2017).
Alimentado en gran medida por la terapia de infertilidad, tan-
to la tasa como la cantidad de gemelos y los partos múltiples de
orden superior aumentaron dramáticamente durante las décadas
de 1980 y 1990 en Estados Unidos. Los datos nacionales de Martin
y colaboradores (2017) presentados aquí, son informativos. La tasa
de hermanamiento aumentó un 76%, de 18.9 por 1 000 nacidos
vivos en 1980 a 33.2 en 2009. Durante el mismo periodo, el núme-
ro de nacimientos múltiples de orden superior alcanzó su punto
máximo en 1998 a una tasa de 1.9 por 1 000 nacimientos totales.
Sin embargo, desde entonces, la evolución de la gestión de la infer-
tilidad ha reducido las tasas de nacimientos multifetales de orden
superior —en especial entre las mujeres blancas no hispanas. Por
ejemplo, la tasa de trillizos o más disminuyó en más de 50% del
1998 al 2015 en este grupo demográfico. Y, en el 2015, la tasa de
natalidad multifetal total fue de 34.5 por 1 000, con gemelos que
representan casi 97% de estos nacimientos.
Estas tasas de embarazos múltiples tienen un efecto directo so-
bre las tasas de nacimientos prematuros y sus comorbilidades. Ade-
más, los riesgos de malformación congénita y sus consecuencias
son mayores con las gestaciones múltiples. Es importante destacar
que este mayor riesgo se aplica a cada feto y no es simplemente el
resultado de más fetos. En resumen, en 2013 en Estados Unidos,
los nacimientos múltiples representaron 3% de todos los nacidos vi-
vos, pero 15% de todas las muertes infantiles. Además, el riesgo de
muerte infantil aumentó proporcionalmente con el número de fe-
tos en el embarazo (Matthews, 2015). En particular, la tasa de mor-
talidad infantil de los gemelos fue más de cuatro veces la tasa de na-
cimientos únicos. En el mismo año, la tasa de mortalidad infantil de
los trillizos fue casi 12 veces mayor que la de los nacimientos úni-
cos, y para los cuatrillizos, ¡fue asombrosamente 26 veces más que
la de los nacimientos únicos! En el Hospital Parkland, se muestra
una comparación de resultados de nacimientos únicos y gemelares
MECANISMOS DE GESTACIONES MÚLTIPLES . . . . . . 864
DIAGNÓSTICO DE LA GESTACIÓN MÚLTIPLE. . . . . . . 869
ADAPTACIONES FISIOLÓGICAS MATERNAS . . . . . . . 870
COMPLICACIONES DEL EMBARAZO . . . . . . . . . . . . . . 871
COMPLICACIONES FETALES ÚNICAS . . . . . . . . . . . . . 873
CRECIMIENTO DISCORDANTE DE DOS FETOS. . . . . . 881
MUERTE FETAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 882
CUIDADO PRENATAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 884
PARTO PREMATURO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 885
TRABAJO DE PARTO Y PARTO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 887
REDUCCIÓN SELECTIVA O TERMINACIÓN . . . . . . . . . . 891
Embarazo múltiple
CAPÍTULO 45
En los gemelos de un solo óvulo, siempre hay un área determina-
da de la placenta en la que hay anastomosis entre los sistemas
vasculares, la cual nunca está presente en la placenta fusionada
de los gemelos de doble óvulo. Por tanto, si en un periodo tem-
prano el corazón de un embrión es considerablemente más fuerte
que el del otro, un área que aumenta de manera gradual de la
porción comunicante de la placenta está monopolizada por el pri-
mero, de modo que su corazón aumenta rápidamente de tamaño,
mientras que el de este último recibe menos sangre y finalmente
se atrofia.
—J. Whitridge Williams (1903)
En la época de Williams, se desconocía mucho sobre el desarrollo
embriológico y morfológico de los embarazos múltiples. Estos em-
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ

864 SECCIÓN 11 Complicaciones obstétricas
SECCIÓN
11
en el cuadro 45-1. Estos riesgos se magnifican aún más con los
nacimientos de orden superior.
La madre también puede experimentar mayores tasas de
morbilidad y mortalidad obstétrica. Estas tasas también aumen-
tan con el número de fetos (Mhyre, 2012; Young, 2012). En un
estudio de más de 44 000 embarazos múltiples, los riesgos de
preeclampsia, hemorragia posparto y muerte materna fueron
dos veces mayores que estas tasas en gestaciones únicas (Walker,
2004). El riesgo de histerectomía periparto también es mayor.
Francois y asociados (2005) informaron que esto era triple para
los gemelos y 24 veces para los trillizos o cuádruples. Por último,
en comparación con las mujeres con un embarazo único, estas
madres tienen un mayor riesgo de depresión, así como de divor-
cio familiar (Choi, 2009; Jenna, 2011).
MECANISMOS DE GESTACIONES MÚLTIPLES
Los fetos gemelos generalmente resultan de la fertilización de
dos óvulos separados, que producen gemelos dicigóticos o frater-
nos. Con menos frecuencia, los gemelos surgen de un solo óvulo
fertilizado que luego se divide para crear gemelos monocigóticos o
idénticos. Cualquiera o ambos procesos pueden estar involucra-
dos en la formación de números más altos. Los cuatrillizos, por
ejemplo, pueden surgir desde tan solo uno hasta cuatro óvulos.
Estos modelos tradicionales de hermanamiento discutidos en las
siguientes secciones han sido enseñados por más de 50 años y
siguen siendo las teorías más aceptadas. Recientemente, He-
rranz (2015) ofreció una hipótesis alternativa provocativa la cual
postula que el hermanamiento monocigótico se produce al divi-
dirse en la etapa de dos células poscigótica. En particular, los
datos no son sólidos para respaldar el modelo tradicional o el
nuevo propuesto (Denker, 2015).
⬛ Hermanamiento dicigótico versus
monocigótico
Los gemelos dicigóticos no son, en un sentido estricto, gemelos
verdaderos porque son el resultado de la maduración y fertiliza-
ción de dos óvulos durante un solo ciclo ovulatorio. Además, des-
de una perspectiva genética, los gemelos dicigóticos son como
cualquier otro par de hermanos.
Por otro lado, los gemelos monocigóticos o idénticos, aunque
tienen prácticamente la misma herencia genética, no suelen ser
idénticas. Es decir, la división de un cigoto fertilizado en dos no
resulta necesariamente en una distribución equitativa del material
protoplasmático. Los gemelos monocigóticos pueden en realidad
ser discordantes con respecto a las mutaciones genéticas debido a
una mutación poscigótica, o pueden tener la misma enfermedad
genética, pero con una marcada variabilidad en la expresión. En
los fetos femeninos, la ionización sesgada puede producir la expre-
sión diferencial de los rasgos o enfermedades ligados a X. Además,
el proceso de hermanamiento monocigótico es, en cierto sentido,
un evento teratogénico y los gemelos monocigóticos tienen una
mayor incidencia de malformaciones a menudo discordantes (Gli-
nianaia, 2008). Por ejemplo, en un estudio de 926 gemelos mono-
cigóticos, la prevalencia de defectos cardiacos congénitos fue 12
veces mayor que la tasa de la población general, pero 68% de los
bebés afectados tenía un hermano normal (Pettit, 2013). Desde cual-
quiera de estos mecanismos los gemelos dicigóticos del mismo sexo
pueden parecer casi idénticos al nacer, más que los gemelos mono-
cigóticos.
⬛ Génesis de los gemelos monocigóticos
Los mecanismos de desarrollo que subyacen al hermanamiento
monocigótico son poco conocidos. La incidencia de gemelos mo-
nocigóticos se incrementa de dos a cinco veces en los embarazos
concebidos utilizando tecnología de reproducción asistida (ART,
assisted reproductive technology). La predisposición a la división
puede provenir del manejo de la muestra, los medios de creci-
miento o la microinyección del DNA del esperma o puede surgir
de anomalías intrínsecas asociadas con la infertilidad (McNamara,
2016).
El resultado del proceso de hermanamiento monocigótico de-
pende de cuándo ocurre la división. Si los cigotos se dividen den-
tro de las primeras 72 horas después de la fertilización se desarro-
llan dos embriones, dos amnios y dos coriones y evoluciona un
embarazo gemelar dicoriónico diamniónico (figura 45-1). Se pue-
den desarrollar dos placentas distintas o una placenta fusionada.
Si se produce una división entre el cuarto y el octavo día se origina
un embarazo gemelar monocoriónico y diamniónico. Aproxima-
damente 8 días después de la fertilización, el corion y el amnios ya
se han diferenciado, y la división da como resultado dos embrio-
nes dentro de un saco amniótico común, es decir, un embarazo
gemelar monoamniónico y monocoriónico. Los gemelos siameses
resultan si el hermanamiento se inicia más tarde.
Durante mucho tiempo se ha aceptado que la monocorionici-
dad indica indiscutiblemente monocigosidad. Sin embargo, en
raras ocasiones, los gemelos monocoriónicos pueden, de hecho,
ser dicigóticos (Hackmon, 2009). Los mecanismos para esto son
especulativos, pero en una revisión de 14 casos, casi todos habían
sido concebidos después de los procedimientos ART (Ekelund, 2008).
McNamara y colegas (2016) ofrecen una excelente revisión de los
mecanismos y la evidencia para los hermanamientos típicos y atí-
picos.
⬛ Superfetación y superfecundación
En la superfetación, un intervalo tan largo o más que un ciclo mens-
trual interviene entre las fertilizaciones. La superfetación requiere
ovulación y fertilización durante el transcurso de un embarazo
establecido, lo cual es teóricamente posible hasta que la cavidad
uterina se borra por fusión de la decidua capsular a la parietal.
Aunque se sabe que ocurre en las yeguas, no se conoce que la
superfetación ocurra espontáneamente en los humanos. Lantieri y
colaboradores (2010) informaron un caso después de una hiperes-
timulación ovárica e inseminación intrauterina en presencia de un
embarazo tubárico no diagnosticado. La mayoría de las autorida-
des creen que los supuestos casos de superfetación humana resul-
CUADRO 45-1 Resultados seleccionados en embarazos
únicos y gemelares nacidos en el Parkland
Hospital desde 1988 hasta 2016
Resultado Únicos (Núm.)
Gemelos
(Núm.)
Embarazos 202 306 2 412
Nacimientosa
202 306 4 824
Nacimientos muertos 1 011 (5.0) 114 (23.6)
Muertes neonatales 590 (2.9) 92 (19.5)
Muertes perinatales 1 601 (7.9) 206 (42.7)
Muy bajo peso al nacer
(1 500 g)
1 927 (9.6) 507 (107.6)
a
Los datos de nacimiento se representan como número (por 1 000).
b
Denominador de muertes neonatales y bebés nacidos vivos con
muy bajo peso.
Datos del Dr. Don McIntire.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ

865
CAPÍTULO 45 Embarazo múltiple
CAPÍTULO
45
tan de un crecimiento y desarrollo notablemente desigual de fetos
gemelos con la misma edad gestacional.
La superfecundación se refiere a la fertilización de dos óvulos
dentro del mismo ciclo menstrual pero no en el mismo coito, ni
necesariamente por esperma del mismo hombre. En la figura 45-2
se muestra un ejemplo de superfecundación o heteropaternidad,
documentado por Harris (1982). La madre recibió un recién naci-
do negro cuyo tipo de sangre era A y un recién nacido blanco cuyo
tipo de sangre era O. El tipo de sangre de la madre y su esposo era
O. Se han notificado casos más recientes en el contexto de juicios
de paternidad (Girela, 1997). Dado que también puede ocurrir
una superfecundación con la ART, se debe recomendar a las pa-
cientes que consideren evitar las relaciones sexuales después de la
transferencia de embriones (McNamara, 2016; Peigné, 2011).
⬛ Factores que afectan el hermanamiento
El hermanamiento dicigótico es mucho más común que la división
monocigótica de un solo ovocito, y su incidencia está influenciada
por la raza, la herencia, la edad materna, la paridad y, en especial,
Etapa de 2 células
A B
Cavidad
amniótica
Amnios
compartidos
Corion
compartido
Placenta
separada
Placenta
fusionada
Diamniónico
monocoriónico
Monoamniónico
monocoriónico
Gemelos unidos
monocoriónicos
monoamniónicos
C D 0-4 días
4-8 días
8-12 días
13 días
o
Diamniónico
dicoriónico
Cavidad
coriónica
FIGURA 45-1 Mecanismo de hermanamiento monocigótico. El cuadro negro y las flechas azules en las columnas A, B y C indican
el momento de la división. A. De 0 a 4 días después de la fertilización, un producto temprano puede dividirse en dos. La división en
esta etapa temprana crea dos coriones y dos amnios (dicoriónico, diamniónico). Las placentas pueden estar separadas o fusiona-
das. B. La división entre 4 y 8 días conduce a la formación de un blastocisto con dos embrioblastos separados (masas celulares in-
ternas). Cada embrioblasto formará su propio amnios dentro de un corion compartido (monocoriónico, diamniónico). C. Entre 8 y 12
días, el amnios y la cavidad amniótica se forman sobre el disco germinal. La división embrionaria conduce a dos embriones con un
amnios y un corion compartido (monocoriónico, monoamniónico). D. Diferentes teorías explican el desarrollo de gemelos unidos.
Uno describe una división incompleta de un embrión en dos. El otro describe la fusión de una porción de un embrión de un par
monocigótico a otro.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ

SECCIÓN
11
el tratamiento de fertilidad. Por el contrario, la frecuencia de naci-
mientos de gemelos monocigóticos es relativamente constante en
todo el mundo: aproximadamente 1 por 250 nacimientos, y esta
incidencia por lo general es independiente de los factores demo-
gráficos. Una excepción es que las tasas de división cigótica au-
mentan después de la ART (Aston, 2008).
Demografía
Entre las diferentes razas y grupos étnicos, la frecuencia de naci-
mientos múltiples varía significativamente. En un análisis de más
de 8 millones de nacimientos en Estados Unidos entre 2004 y
2008, la tasa de hermanamiento fue de 3.5% en mujeres negras
y de 3% en blancas (Abel, 2012). Las mujeres hispanas, asiáticas y
nativas americanas tuvieron tasas comparativamente más bajas
que las mujeres blancas. En una comunidad rural en Nigeria ¡el
hermanamiento ocurrió una vez en cada 20 nacimientos! (Knox,
1960). Estas marcadas diferencias en la frecuencia de hermana-
miento pueden ser la consecuencia de variaciones raciales en los
niveles de hormona foliculoestimulante (FSH, follicle-stimulating
hormone) (Nylander, 1973).
La edad materna es otro factor de riesgo importante para los
embarazos múltiples (figura 45-3). La frecuencia de gemelos dici-
góticos aumenta casi cuatro veces entre las edades de 15 y 37 años
(Painter, 2010). Como tal, existe una paradoja de la disminución de
la fertilidad, pero el aumento de las tasas de hermanamiento con el
avance de la edad materna (Beemsterboer, 2006). Otra explicación
del aumento dramático en el hermanamiento con el avance de la
edad materna puede ser un mayor uso de la ART en las pacientes
mayores (Ananth, 2012). La edad paterna también se ha relaciona-
do con la frecuencia de hermanamiento, pero se considera que su
efecto es pequeño (Abel, 2012). Aunque el embarazo de gemelos
está asociado con mayores riesgos para la mayoría de los resultados
perinatales adversos, McLennan y colaboradores (2017) no encon-
traron que la edad materna avanzada sea un factor de riesgo adi-
cional para la muerte fetal e infantil. A partir de este estudio pobla-
cional de Estados Unidos, llegaron a la conclusión de que a las
mujeres en sus 30 años se les puede aconsejar que su edad no es
un factor de riesgo adicional importante para los resultados obsté-
tricos adversos en el contexto del embarazo de gemelos.
El aumento de la paridad aumenta de manera independiente la
incidencia de hermanamiento en todas las poblaciones estudia-
das. Durante un periodo de 30 años, Antsaklis y colaboradores
(2013) observaron una correlación positiva cada vez mayor entre
la multiparidad y el hermanamiento. Sin embargo, advirtieron
que un mayor uso de ART podría ser parcialmente contributivo.
En un estudio de dos años en Nigeria, donde dicha tecnología no
está disponible comúnmente, Olusanya (2012) calculó los efectos
de la multiparidad en comparación con la primiparidad. Ellos en-
contraron un aumento de ocho veces en las tasas de gestación
múltiple cuando la paridad era ≤4, y un aumento de 20 veces
cuando la paridad era ≥5.
Herencia
Como determinante del hermanamiento, la historia familiar de la
madre reemplaza a la del padre. Un estudio de 4 000 registros
genealógicos mostró que las mujeres que eran ellas mismas un
gemelo dicigótico dieron a luz gemelos a una tasa de 1 serie por
58 nacimientos (White, 1964). Las mujeres que no eran gemelas,
pero cuyos maridos eran gemelos dicigóticos, dieron a luz mellizas
a una tasa de 1 parto por 116 embarazos. Painter y asociados
(2010) realizaron análisis de vinculación del genoma en más de
500 familias de madres de gemelos dicigóticos e identificaron cua-
tro picos de vinculación potenciales. El pico más alto estaba en el
brazo largo del cromosoma 6, y otros picos sugestivos estaban en
los cromosomas 7, 9 y 16. Dicho esto, la contribución de estas
variantes a la incidencia general del hermanamiento es probable-
mente pequeña (Hoekstra, 2008).
Nutrición
En los animales, el número de tamaño de la camada crece en pro-
porción a la suficiencia nutricional. La evidencia de varias fuentes
indica que esto también ocurre en los humanos. Nylander (1971)
mostró un gradiente creciente en la tasa de hermanamiento rela-
cionada con un mayor estado nutricional según lo reflejado por el
FIGURA 45-2 Un ejemplo de gemelos dicigóticos como con-
secuencia de la superfecundación.
Blanco no hispano
Hispano
Negro no hispano
200
Tasa
por
1
000
nacimientos
vivos
100
160
50
0
1
5
-
1
9
2
0
-
2
4
2
5
-
2
9
3
0
-
3
4
3
5
-
3
9
4
0
-
4
4

4
5
Edad (años)
FIGURA 45-3 Tasas de nacimientos multifetales en Estados
Unidos según edad materna y raza, 2015. (Datos de Martin,
2017.)
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ

867
CAPÍTULO
45
tamaño materno. Las mujeres más altas y pesadas tenían una tasa
de hermanamiento de 25 a 30% mayor que aquellas cortas y nutri-
cionalmente desfavorecidas. Del mismo modo, Reddy y asociados
(2005) encontraron una asociación de peso materno y hermana-
miento dicigótico en Estados Unidos, en ausencia de medicamen-
tos para la fertilidad. De hecho, la influencia del peso materno
como factor para el hermanamiento seguirá aumentando en im-
portancia a medida que el porcentaje de mujeres obesas en Esta-
dos Unidos continúe creciendo.
La evidencia adquirida durante y después de la Segunda Guerra
Mundial sugirió que el hermanamiento se correlacionaba más con
la nutrición que con el tamaño corporal. La desnutrición generali-
zada en Europa durante esos años se asoció con una marcada caída
en la tasa de hermanamiento dicigótico (Bulmer, 1959). Varios in-
vestigadores han informado una mayor prevalencia de hermana-
miento entre las mujeres que han tomado ácido fólico suplementa-
rio (Ericson, 2001; Haggarty, 2006). A la inversa, en una revisión
sistemática, Muggli y Halliday (2007) no pudieron demostrar una
asociación significativa. El análisis de la tasa de hermanamiento en
Texas después de la fortificación con ácido fólico de los productos
de cereales de granos tampoco demostró un aumento independien-
te en las tasas de hermanamiento (Waller, 2003).
Gonadotropina hipofisaria
El factor común que vincula la raza, la edad, el peso y la fertilidad
con la gestación múltiple puede ser los niveles de FSH (Benirs-
chke, 1973). Esta teoría se apoya en el hecho de que se ha infor-
mado de una mayor fecundidad y una mayor tasa de hermana-
miento dicigótico en mujeres que conciben dentro de 1 mes
después de suspender los anticonceptivos orales, pero no durante
los meses posteriores (Rothman, 1977). Esto puede deberse a la
liberación repentina de gonadotropina hipofisaria en cantidades
mayores de lo habitual durante el primer ciclo espontáneo des-
pués de suspender la anticoncepción hormonal. De hecho, la pa-
radoja de disminuir la fertilidad, pero aumentar el hermanamien-
to con el avance de la edad materna puede explicarse por una
exagerada liberación de FSH en la hipófisis, en respuesta a la dis-
minución de la retroalimentación negativa de la inminente insufi-
ciencia ovárica (Beemsterboer, 2006).
Terapia de infertilidad
La inducción de la ovulación con FSH más gonadotropina corióni-
ca humana (hCG, human chorionic gonadotropin) o citrato de clomi-
feno aumenta notablemente la probabilidad de ovulaciones simul-
táneas múltiples. En su revisión de esta práctica, McClamrock y
colegas (2012) informaron tasas de embarazos múltiples de geme-
los y de orden superior tan altas como 28.6 y 9.3%, respectivamen-
te. Tasas tan altas siguen siendo una gran preocupación. Dos ensa-
yos multicéntricos en curso —Evaluación de Gestaciones Múltiples
a partir de la Estimulación Ovárica (AMIGOS, Assessment of Mul-
tiple Gestations from Ovarian Stimulation) y el Embarazo en el
Síndrome de Ovario Poliquístico II (PPCOSII, Pregnancy in Poly-
cystic Ovary Syndrome II), están diseñados para brindar orienta-
ción sobre cómo alcanzar las tasas de embarazo máximas y minimi-
zar las tasas de gestación múltiple (Diamond, 2015; Legro, 2014).
En general, con la fertilización in vitro (IVF, in vitro fertiliza-
tion), cuanto mayor es el número de embriones que se transfieren,
mayor es el riesgo de mellizos y otras gestaciones múltiples. En
2014, ART contribuyó con 1.6% de todos los recién nacidos en
Estados Unidos y con 18.3% de todos los recién nacidos en gesta-
ciones múltiples (Sunderam, 2017). La Sociedad Americana de
Medicina Reproductiva (2017) recientemente revisó sus pautas
relacionadas con la edad con respecto al número de embriones o
blastocistos en fase de escisión para transferir durante la IVF. Este
esfuerzo tiene como objetivo reducir la incidencia de embarazos
múltiples de orden superior. Según estas nuevas recomendacio-
nes, se alienta a las mujeres menores de 35 años a recibir una
transferencia de un solo embrión, independientemente de la eta-
pa del embrión. Estas prácticas han reducido efectivamente las
tasas multifetales, y la tasa de embarazos triples o múltiples de
orden superior ha disminuido cada año desde 2009 (Kulkarni,
2013; Martin, 2017).
⬛ Tasas por sexos en embarazos múltiples
En los seres humanos, a medida que aumenta el número de fetos
por embarazo, el porcentaje de concebidos masculinos disminuye.
Strandskov y colaboradores (1946) encontraron que el porcentaje
de hombres en 31 millones de nacimientos únicos en Estados Uni-
dos fue de 51.6%. Para los gemelos, fue 50.9%; para los trillizos,
49.5%; y para los cuatrillizos, 46.5%. Los datos de nacimientos sue-
cos que abarcan 135 años revelan que el número de varones por
cada 100 recién nacidos mujeres era de 106 entre los hijos únicos,
103 entre los gemelos y 99 entre los trillizos (Fellman, 2010). Las
mujeres predominan aún más en los gemelos de los eventos de
hermanamiento tardío. Por ejemplo, 68% de los gemelos unidos
toracópagos son mujeres (Mutchinick, 2011). Se han ofrecido dos
explicaciones. Primero, comenzando en el útero y extendiéndose
a lo largo del ciclo vital, las tasas de mortalidad son más bajas en
las mujeres. En segundo lugar, los cigotos femeninos tienen una
mayor tendencia a dividirse.
⬛ Determinación de la cigosidad
Las gemelas del sexo opuesto son casi siempre dicigóticas. En ra-
ras ocasiones, debido a mutaciones somáticas o aberraciones cro-
mosómicas, el cariotipo o fenotipo de una gestación gemela mono-
cigótica puede ser diferente (Turpin, 1961). La mayoría de los
casos reportados describen la pérdida poscigótica del cromosoma
Y en un gemelo 46,XY, que resulta en un gemelo fenotípicamente
femenino con síndrome de Turner (45,X). Zech y colaboradores
(2008) encontraron un caso raro de un cigoto 47,XXY que sufrió
una pérdida poscigótica del cromosoma X en algunas células y una
pérdida del cromosoma Y en otras células. El fenotipo de los ge-
melos resultantes era un hombre y una mujer. Los análisis de ca-
riotipo revelaron que ambos eran mosaicos genéticos 46,XX/46,XY.
⬛ Determinación de la corionicidad
El riesgo de complicaciones específicas de los gemelos varía en rela-
ción con la cigosidad y la corionicidad —el número de coriones. En
el cuadro 45-2, este último es el determinante más importante. Es-
pecíficamente, las tasas de mortalidad perinatal y de lesiones neu-
rológicas son mayores en los gemelos diamniónicos monocorióni-
cos en comparación con los pares diamniónicos dicoriónicos (Hack,
2008; Lee, 2008). En un análisis retrospectivo de más de 2 000 ge-
melos, el riesgo de muerte fetal en uno o ambos gemelos monoco-
riónicos fue el doble que en las gestaciones múltiples dicoriónicas
(McPherson, 2012). Además, el riesgo prospectivo de muerte fetal
antes del parto es mayor para las gemelas monocoriónicas que para
las dicoriónicas en todas las edades gestacionales prematuras. El
mayor riesgo es antes de las 28 semanas de gestación (Glinianaia,
2011). En contraste, las diferencias de corionicidad no afectan sig-
nificativamente los resultados maternos (Carter, 2015).
Determinación ecográfica
Esto se ha convertido en una herramienta integral para ayudar en
el manejo del embarazo múltiple. De hecho, el diagnóstico y la
evaluación de una gestación múltiple se consideran ahora una in-
dicación reconocida para la ecografía en el primer trimestre (Re-
ddy, 2014). Además, la Red de Terapia Fetal de América del Norte
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ

SECCIÓN
11
(NAFTNet, North American Fetal Therapy Network) —un consor-
cio de 30 instituciones médicas en Estados Unidos y Canadá— ha
proporcionado recomendaciones para la determinación de la co-
rionicidad mediante ecografía (Emery, 2015).
Las características ecográficas utilizadas para evaluar la corio-
nicidad varían según la edad gestacional. La precisión es mayor en
el primer trimestre y disminuye a medida que avanza la edad ges-
tacional. Es decir, la corionicidad se puede determinar ecográfica-
mente con una precisión de 98% en el primer trimestre, pero pue-
de ser incorrecta en hasta 10% de los exámenes del segundo
trimestre (Emery, 2015; Lee, 2006). Además, para las evaluaciones
ecográficas entre las 15 y las 20 semanas de gestación, las proba-
bilidades de clasificación errónea de la corionicidad aumentan en
aproximadamente un 10% por cada semana de avance de la edad
gestacional en los embarazos en comparación con las completadas
antes de las 14 semanas (Blumenfeld, 2014). En general, la corio-
nicidad se puede determinar correctamente con la ecografía antes
de las 24 semanas en alrededor de 95% de los casos (Lee, 2006).
A principios del primer trimestre, el número de coriones equi-
vale al número de sacos gestacionales. Una banda gruesa de co-
rion que separa dos sacos gestacionales señala un embarazo dico-
riónico, mientras que los gemelos monocoriónicos tienen un solo
saco gestacional. Si la gestación es diamniónica monocoriónica,
puede ser difícil visualizar el amnios intermedio delgado antes de
las 8 semanas de gestación (Emery, 2015). Si la membrana inter-
media es difícil de visualizar, el número de sacos vitelinos usual-
mente se correlaciona con el número de amnios. Sin embargo, la
cantidad de sacos vitelinos como predictores de amnionicidad no
siempre es exacta (Shen, 2006). Aunque rara vez se ve temprano,
el enredo del cordón identifica una gestación monoamniónica.
Cuando la corionicidad es incierta, se realizan exámenes ecográfi-
cos adicionales posteriores.
Después de 10 a 14 semanas de gestación, la evaluación ecográ-
fica de la corionicidad se puede determinar utilizando cuatro carac-
terísticas. Éstas son el número de masas placentarias, el grosor de
la membrana que divide los sacos, la presencia de una membrana
intermedia y el género fetal (Emery, 2015). Primero, dos placentas
separadas sugieren dicorionicidad. Lo contrario no es necesaria-
mente cierto, como en los casos con una sola masa placentaria fu-
sionada. En segundo lugar, la identificación de una membrana di-
visoria gruesa —por lo general ≥2 mm— apoya un diagnóstico
presuntivo de dicorionicidad. En un embarazo dicoriónico, esta
membrana visualizada se compone de un total de cuatro capas —dos
amnios y dos coriones. Además, el signo del pico doble-también lla-
mado signo lambda o delta— se observa al examinar el punto de ori-
gen de la membrana divisoria en la superficie placentaria. El pico
CUADRO 45-2 Resumen de la incidencia de la cigosidad del embarazo gemelar y las correspondientes complicaciones
específicas de los gemelos
Tasas de complicaciones específicas de gemelos en porcentaje
Tipo de hermanamiento Gemelos
Restricción de
crecimiento
fetal
Nacimiento
pretérminoa
Anastomosis
placentaria
vascular
Mortalidad
perinatal
Dicigótico 80 25 40 0 10-12
Monocigótico 20 40 50 15-18
Diamniónico/dicoriónico 6-7 30 40 0 18-20
Diamniónico/monocoriónico 13-14 50 60 100 30-40
Monoamniónico/monocoriónico 1 40 60-70 80-90 58-60
Siameses 0.002 a 0.008 — 70-80 100 70-90
a
Un nacimiento antes de las 37 semanas.
Datos de Manning, 1995.
A
Amnios
Corion
B
FIGURA 45-4 A. Imagen ecográfica del signo del “pico doble”,
también denominado “signo lambda”, en una gestación de 24
semanas. En la parte superior de esta ecografía, se ve tejido de
la placenta anterior que se extiende hacia abajo entre las ca-
pas de amnios. Este signo confirma el hermanamiento dicorió-
nico. B. El signo de “pico doble” se ve en la parte inferior de
este diagrama esquemático. La porción triangular de la placen-
ta se insinúa entre las capas de amniocorion.
aparece como una proyección triangular de tejido placentario que
se extiende a corta distancia entre las capas de la membrana divi-
soria (figura 45-4).
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ

869
CAPÍTULO
45
En contraste, los embarazos monocoriónicos tienen una mem-
brana divisoria que es tan delgada —por lo regular 2 mm— que
puede no verse hasta el segundo trimestre. La relación entre las
membranas y la placenta sin una extensión aparente de la placenta
entre las membranas en división se llama el signo T (figura 45-5).
La evaluación de la membrana divisora puede establecer corionici-
dad en más de 99% de los embarazos en el primer trimestre (Miller,
2012). La falta de una membrana divisoria señala una gestación
monoamniónica monocoriónica.
Por último, los gemelos con diferente sexo indican una gesta-
ción dicoriónica (y dicigótica) (Emery, 2015). Una rara excepción
a este escenario sería una gestación monocoriónica heterocariotí-
pica, descrita anteriormente (p. 867). Si ambos gemelos son del
mismo género, se necesitan medidas adicionales.
Examen placentario
Un examen visual cuidadosamente realizado de la placenta y las
membranas después del parto sirve para establecer la cigosidad y
la corionicidad con rapidez en alrededor de dos tercios de los ca-
sos. Se recomienda el siguiente examen sistemático. A medida
que nace el primer neonato, se coloca una pinza en una parte de
su cordón. La sangre del cordón umbilical por lo regular no se
recolecta hasta después del parto del otro gemelo. A medida que
nace el segundo neonato, se colocan dos pinzas en ese cordón, y
así sucesivamente, según sea necesario. De manera alternativa, en
nacimientos de orden superior, las pinzas con etiquetas de color
pueden ser más simples. Hasta la salida del último feto, cada seg-
mento del cordón debe permanecer sujeto para prevenir la hipo-
volemia fetal y la anemia causada por la sangre que sale de la
placenta a través de anastomosis y luego a través de un cordón sin
pinzar. En este momento, la evidencia es insuficiente para reco-
mendar a favor o en contra el retraso del pinzamiento del cordón
umbilical en gestaciones múltiples (American College of Obstetri-
cians and Gynecologists, 2017a). En el Hospital Parkland, actual-
mente no realizamos retrasamiento de los pinzamientos de cor-
dón en estos embarazos.
La placenta se alumbra con mucho cuidado para preservar el
acoplamiento del amnios y el corion. Con un saco amniótico co-
mún o con amnios yuxtapuestos no separados por corion, los fetos
son monocigóticos (véase figura 45-1). Si los amnios adyacentes
están separados por corion, los fetos podrían ser dicigóticos o mo-
nocigóticos, pero la dicigosidad es más común (figura 45-6). Si los
recién nacidos son del mismo sexo, puede ser útil el análisis de
sangre de las muestras de sangre del cordón umbilical. Diferentes
tipos de sangre confirman la dicigosidad, aunque demostrar el
mismo tipo de sangre en cada feto no confirma la monocigosidad.
Para el diagnóstico definitivo, se pueden utilizar técnicas más
complicadas, como la toma de huellas dactilares de DNA. Sin em-
bargo, estas pruebas generalmente no se realizan al nacer a menos
que las indicaciones médicas dicten una necesidad.
DIAGNÓSTICO DE LA GESTACIÓN MÚLTIPLE
⬛ Evaluación clínica
Durante el examen físico, es esencial la medición precisa de la al-
tura del fondo, descrita en el capítulo 9 (p. 164). En los embarazos
múltiples, el tamaño uterino suele ser mayor durante el segundo
trimestre del que se espera para un bebé. Rouse y asociados (1993)
informaron alturas de fondo en 336 embarazos de gemelos bien
fechados. Entre las 20 y las 30 semanas de gestación, las alturas de
los fondos promediaron aproximadamente 5 cm más que lo espe-
rado para los embarazos únicos de la misma edad fetal.
Amnios
Corion
A
B
FIGURA 45-5 A. Imagen ecográfica del signo “T” en una ges-
tación diamniónica monocoriónica a las 30 semanas. B. Diagra-
ma esquemático del signo “T”. Los gemelos están separados
sólo por una membrana creada por el amnios yuxtapuesto de
cada gemelo. Se forma una “T” en el punto en que los amnios
se encuentran con la placenta.
FIGURA 45-6 Placenta doble diamniónica dicoriónica. La parti-
ción de membrana que separa a los fetos gemelos está eleva-
da y consiste en un corion (c) entre dos amnios (a).
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ

SECCIÓN
11
El diagnóstico de gemelos por palpación de partes fetales antes
del tercer trimestre es difícil. Incluso al final del embarazo, esto pue-
de ser desafiante, especialmente si un gemelo se superpone al otro,
si la mujer es obesa o si hay hidramnios. Palpando dos cabezas fe-
tales, a menudo en diferentes cuadrantes uterinos, apoya firme-
mente un diagnóstico de gemelo. Al final del primer trimestre, se
pueden diferenciar dos latidos fetales con el equipo de ultrasonido
Doppler si sus frecuencias son claramente distintas entre sí y con las
de la madre.
En general, sin embargo, el uso de criterios clínicos sólo para
diagnosticar gestaciones múltiples no es confiable. Por ejemplo,
en el ensayo de diagnóstico por imágenes de diagnóstico prenatal
de rutina con ultrasonido (RADIUS, Routine Antenatal Diagnostic
Imaging with Ultrasound), para 37% de las mujeres que no se so-
metieron a un examen de ultrasonido de detección, sus embara-
zos de gemelos no se diagnosticaron hasta las 26 semanas de ges-
tación. Y, en 13% de las mujeres sin escanear, sus gestaciones
múltiples sólo se diagnosticaron durante su admisión para el parto
(American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016; Le
Fevre, 1993).
⬛ Ecografía
El examen ecográfico debe detectar prácticamente todos los grupos
de gemelos. Y, dada la mayor frecuencia de los exámenes ecográfi-
cos durante el primer trimestre, la detección temprana de un em-
barazo gemelar es común. La ecografía también se puede usar para
determinar el número fetal, la edad gestacional estimada, la corio-
nicidad y la amnionicidad. Con un examen cuidadoso, los sacos
gestacionales separados, si están presentes, pueden identificarse
temprano en el embarazo de gemelos (figura 45-7). Posteriormen-
te, cada cabeza fetal debe verse en dos planos perpendiculares pa-
ra no confundir una sección transversal del tronco fetal con una
segunda cabeza fetal. Lo ideal sería ver dos cabezas fetales o dos
abdómenes en el mismo plano de imagen para evitar escanear el mis-
mo feto dos veces e interpretarlo como gemelos.
Las gestaciones múltiples de orden superior son más difíciles
de evaluar. Incluso en el primer trimestre, puede ser difícil identi-
ficar el número real de fetos y su posición. Esta determinación es
especialmente importante si se considera la reducción del emba-
razo o la interrupción selectiva (p. 891).
⬛ Otras ayudas de diagnóstico
Se puede usar una radiografía abdominal si el número fetal en una
gestación múltiple de orden superior es incierto. Sin embargo, las
radiografías generalmente tienen una utilidad limitada y pueden
llevar a un diagnóstico incorrecto si los fetos se mueven durante
la exposición o si el tiempo de exposición es inadecuado. Además,
los esqueletos fetales antes de las 18 semanas de gestación no son
radiopacos y pueden verse poco.
Aunque no se usa por lo regular para diagnosticar el embarazo
múltiple, la resonancia magnética (MR, magnetic resonance) puede
ayudar a delinear las complicaciones en los gemelos monocorióni-
cos (Hu, 2006). En una revisión de 17 gestaciones gemelas compli-
cadas evaluadas tanto por ecografía como por MR, esta última pro-
porcionó una evaluación más detallada de la patología gemelar
(Bekiesinska-Figatowska, 2013). Esto fue particularmente útil en
casos de gemelos unidos.
Ninguna prueba bioquímica identifica de manera confiable las
gestaciones múltiples. Los niveles séricos y urinarios de β-hCG y
los niveles séricos maternos de alfa-fetoproteína (MSAFP, maternal
serum levels of alpha-fetoprotein) son por lo general más altos con
los gemelos en comparación con los de embarazos únicos. Sin em-
bargo, los niveles pueden variar considerablemente y superponer-
se con aquellos de casos únicos.
ADAPTACIONES FISIOLÓGICAS MATERNAS
Las diversas cargas fisiológicas del embarazo y la probabilidad de
complicaciones maternas graves suelen ser mayores con las gesta-
ciones múltiples que con un embarazo único. Esto se considera
sobre todo cuando se aconseja a una mujer cuya salud se ve com-
prometida y en la que se reconoce temprano una gestación múlti-
ple. Se da una consideración similar a aquella que no está emba-
razada pero que evalúa un tratamiento para la infertilidad.
A partir del primer trimestre, y asociada temporalmente con
niveles séricos más altos de β-hCG, las pacientes con gestación
múltiple a menudo tienen más náuseas y vómitos que con un em-
barazo único. En quienes tienen más de un feto, la expansión del
volumen sanguíneo es mayor y promedia de 50 a 60% en compara-
ción con 40 a 50% en aquellas con un feto único (Pritchard, 1965).
A B
FIGURA 45-7 Ecografías de gemelos del primer trimestre. A. Embarazo gemelar diamniónico dicoriónico a las 6 semanas de ges-
tación. Tenga en cuenta el grueso corion divisor (flecha amarilla). Se indica uno de los sacos vitelinos (flecha azul). B. Embarazo
gemelar diamniónico monocoriónico a las 8 semanas de gestación. Téngase en cuenta el fino amnios que rodea cada embrión, lo
que da como resultado una membrana delgada que se divide (flecha azul).
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ

871
CAPÍTULO
45
Esta hipervolemia aumentada teleológicamente compensa la pérdi-
da de sangre con el parto vaginal de gemelos, que es el doble que
con un solo feto. Aunque la masa de glóbulos rojos también se
acumula, lo hace proporcionalmente menos en los embarazos de
gemelos. Combinado con mayores requerimientos de hierro y fola-
to, esto predispone a la anemia.
Las pacientes que tienen gemelos también tienen un patrón
típico de cambio en la presión arterial. MacDonald-Wallis y cole-
gas (2012) analizaron las presiones sanguíneas seriadas en más de
13 000 embarazos gemelares y únicos. A las 8 semanas de gesta-
ción, la presión arterial diastólica en las mujeres con mellizos era
más baja que la de los embarazos únicos, pero en general aumen-
tó en mayor medida al término. Un estudio anterior demostró que
este aumento fue de al menos 15 mm Hg en 95% de las mujeres
con mellizos, en comparación con sólo 54% de las mujeres con
uno único (Campbell, 1986).
La hipervolemia junto con la disminución de la resistencia vas-
cular tiene un efecto impresionante sobre la función cardiaca. En un
estudio de 119 mujeres con un embarazo gemelar, el gasto cardiaco
aumentó otro 20% por encima de las grávidas con un embarazo
único (Kametas, 2003). De manera similar, Kuleva y colegas (2011)
que utilizaron ecocardiografía seriada encontraron un aumento ma-
yor en el gasto cardiaco en 20 mujeres con embarazos de gemelos
sin complicaciones. Ambos estudios encontraron que el gasto car-
diaco aumentado se debió predominantemente a un mayor volu-
men de accidente cerebrovascular en lugar de una mayor frecuencia
cardiaca. La resistencia vascular fue significativamente menor en las
gestaciones gemelares durante el embarazo en comparación con
las únicas. En un estudio de 30 embarazos de gemelos sin compli-
caciones, este mismo grupo de investigadores que utilizaron la eco-
cardiografía identificaron posteriormente una disfunción diastólica
progresiva desde el primer hasta el tercer trimestre. La disfunción
se normalizó ulteriormente después del parto (Ghi, 2015).
El crecimiento uterino en una gestación múltiple es sustancial-
mente mayor que en un embarazo único. El útero y su contenido
no fetal pueden alcanzar un volumen de 10 L o más y pesar más de
9 kg. En especial con los gemelos monocigóticos, pueden acumu-
larse con rapidez cantidades excesivas de líquido amniótico. En
estas circunstancias, las vísceras abdominales maternas y los pul-
mones pueden comprimirse y desplazarse de manera apreciable
por la expansión del útero. Como resultado, el tamaño y el peso del
útero grande pueden impedir más que una existencia sedentaria
para estas mujeres.
Si se desarrolla hidramnios, la función renal materna puede
verse seriamente afectada, muy probablemente como consecuen-
cia de la uropatía obstructiva (Quigley, 1977). Con hidramnios se-
veros, la amniocentesis terapéutica puede brindar alivio a la ma-
dre, mejorar la uropatía obstructiva y posiblemente disminuir el
riesgo de parto prematuro que sigue al trabajo de parto prematuro
o la ruptura prematura de las membranas. Desafortunadamente,
los hidramnios a menudo se caracterizan por un inicio agudo a
distancia del término y por una rápida reacumulación a pesar de la
amniocentesis.
COMPLICACIONES DEL EMBARAZO
⬛ Aborto espontáneo
El aborto espontáneo es más probable con la gestación múltiple.
En un estudio de 16 años, la tasa de aborto espontáneo por naci-
miento vivo en embarazos únicos fue de 0.9% en comparación
con 7.3% en los embarazos múltiples (Joó, 2012). Además, los
gemelos logrados a través de ART tienen un mayor riesgo de
aborto en comparación con los concebidos naturalmente (Szymu-
sik, 2012).
En algunos casos, un feto puede perderse de manera espontá-
nea en lugar de la gestación completa. Como resultado, la inciden-
cia de gemelos en el primer trimestre es mucho mayor que la inci-
dencia de gemelos al nacer. Se ha estimado que 1 de cada 80 na-
cimientos es múltiple, mientras que 1 de cada 8 embarazos comienza
como múltiple, pero se reduce naturalmente (Corsello, 2010). Los
estudios de ecografía en el primer trimestre han demostrado que
un gemelo se reduce espontáneamente o “desaparece” antes del
segundo trimestre en hasta un 10 a 40% de todos los embarazos
de gemelos (Brady, 2013). La incidencia es mayor después de la
concepción de ART. Además, los gemelos monocoriónicos tienen
un riesgo significativamente mayor de reducción espontánea que
los gemelos dicoriónicos (Sperling, 2006). Sin lugar a dudas, algu-
nas amenazas de abortos son el resultado de la muerte y reabsor-
ción de un embrión de una gestación gemela no reconocida.
Dickey y asociados (2002) describieron la reducción espontá-
nea en 709 embarazos múltiples. Antes de las 12 semanas, uno o
más embriones murieron en 36% de los embarazos de gemelos, en
53% de los embarazos triples y en 65% de los embarazos cuádru-
ples. De manera interesante, la duración máxima del embarazo y
el peso al nacer se relacionaron de modo inversamente con el nú-
mero de sacos gestacionales iniciales, con independencia del nú-
mero final de fetos en el momento del parto. Este efecto fue más
pronunciado en los gemelos que comenzaron como cuádruples.
Chasen y colaboradores (2006) informaron que la reducción es-
pontánea de un embarazo de gemelos por IVF a un embarazo úni-
co se asoció con resultados perinatales intermedios entre los em-
barazos únicos por IVF y los embarazos gemelares por IVF que no
experimentaron una reducción espontánea. La evidencia de efec-
tos adversos inmediatos y a largo plazo de la reducción espontá-
nea de gemelos en el embarazo restante es conflictiva (McNamara,
2016).
Cabe destacar que la reducción espontánea de una gestación
gemela puede afectar los resultados del examen prenatal. En un
estudio de gestaciones concebidas por ART, Gjerris y colegas (2009)
compararon 56 embarazos de gemelos con un solo fallecimiento
prematuro y 897 gestaciones únicas. No encontraron diferencias en
las concentraciones séricas de marcadores en el primer trimestre
siempre que la pérdida embrionaria se identificara antes de las
9 semanas de gestación. Si se diagnosticaron después de 9 semanas,
los marcadores séricos fueron más altos y menos precisos en las ges-
taciones con la desaparición temprana de un gemelo que en las
gestaciones únicas. Con un gemelo desaparecido, los niveles séri-
cos maternos durante el primer trimestre de la proteína plasmática
A asociada al embarazo (PAPP-A, pregnancy associated plasma pro-
tein-A) pueden elevarse. Los niveles de MSAFP en el segundo tri-
mestre y de inhibina A dimérica también pueden ser más altos
(Huang, 2015). Este fenómeno también puede afectar las pruebas
prenatales no invasivas utilizando DNA libre de células (cfDNA,
cell-free DNA). En un informe, se pensó que este efecto era respon-
sable de 15% de los resultados falsos positivos de los métodos de
conteo cuantitativos (Futch, 2013). El reciente desarrollo de la tec-
nología de polimorfismo de un solo nucleótido por las pruebas de
cfDNA parece ser prometedor para identificar mejor estos casos
(Curnow, 2015). En cualquier caso, el diagnóstico de un aborto
espontáneamente reducido se excluye de manera ideal para ayu-
dar a evitar confusiones con los resultados de la aneuploidía y la
detección de defectos del tubo neural.
⬛ Malformaciones congénitas
Como se señaló con anterioridad, la incidencia de malformaciones
congénitas es sensiblemente mayor en las gestaciones múltiples
en comparación con la de los embarazos únicos. En un estudio
basado en una encuesta, la tasa de malformación congénita fue de
406 por 10 000 gemelos en comparación con 238 por 10 000 úni-
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ

SECCIÓN
11
cos (Glinianaia, 2008). La tasa de malformación en gemelos mono-
coriónicos fue casi el doble que la de las gestaciones gemelares
dicoriónicas. Este aumento se ha atribuido a la mayor incidencia
de defectos estructurales en gemelos monocigóticos. De hecho, un
gran estudio basado en la población entre 1998 y 2010 encontró
que los gemelos tenían un riesgo 73% mayor de enfermedad car-
diaca congénita que los nacimientos únicos. El riesgo fue sustan-
cialmente mayor entre los gemelos monocoriónicos (Best, 2015).
Sin embargo, a partir de un registro europeo de 30 años de naci-
mientos múltiples, las tasas de anomalías estructurales aumenta-
ron de manera constante de 2.16% en 1987 a 3.26% en el 2007
(Boyle, 2013). Sin embargo, durante este tiempo, la proporción de
gemelos dicigóticos creció en un 30%, mientras que la proporción
de gemelos monocigóticos se mantuvo estable. Este mayor riesgo
de malformaciones congénitas en gemelos dicigóticos a lo largo
del tiempo se correlacionó con una mayor disponibilidad de ART.
Se ha informado repetidamente un aumento en las tasas de defec-
tos al nacimiento relacionados con la ART (Boulet, 2016; Talauli-
ker, 2012).
⬛ Bajo peso al nacer
Las gestaciones múltiples tienen más probabilidades de tener bajo
peso al nacer que los embarazos únicos debido al crecimiento fetal
restringido y el parto prematuro. Desde 1988 hasta 2012 en el
Hospital Parkland, se recopilaron datos de 357 205 neonatos úni-
cos sin malformaciones y de 3 714 gemelos normales que nacieron
vivos. Los pesos al nacer en gemelos fueron muy similares a los de
neonatos únicos hasta las 28 a 30 semanas de gestación. A partir
de entonces, los pesos de nacimiento gemelares se retrasaron pro-
gresivamente (figura 45-8). A partir de las 35 a las 36 semanas de
gestación, los pesos al nacimiento de los gemelos se diferencian
claramente de los de los únicos.
En general, el grado de restricción del crecimiento aumenta
con el número fetal. La advertencia es que esta evaluación se basa
en curvas de crecimiento establecidas para embarazos únicos. Va-
rias autoridades argumentan que el crecimiento fetal en los geme-
los es diferente al de los embarazos únicos. Y, por tanto, el creci-
miento anormal se debe diagnosticar sólo cuando el tamaño fetal
es menor al esperado para la gestación múltiple. En consecuencia,
se han desarrollado curvas de crecimiento de gemelos y tripletes
(Kim, 2010; Odibo, 2013; Vora, 2006). En Parkland, utilizamos los
estándares de peso al nacer en gestaciones gemelares estratifica-
das por corionicidad placentaria para identificar presuntas restric-
ciones de crecimiento fetal (Ananth, 1998).
Es probable que el grado de restricción del crecimiento en los
gemelos monocigóticos sea mayor que en los pares dicigóticos (fi-
gura 45-9). Con los embriones monocoriónicos, la asignación de
blastómeros puede no ser igual, las anastomosis vasculares dentro
de la placenta pueden causar una distribución desigual de nutrien-
tes y oxígeno y las anomalías estructurales discordantes resultantes
del evento de hermanamiento pueden afectar el crecimiento. Por
ejemplo, los quintillizos que se muestran en la figura 45-10 repre-
sentan tres fetos dicigóticos y dos fetos monocigóticos. Cuando
nacieron a las 31 semanas, los tres neonatos de óvulos separados
pesaron 1 420, 1 530 y 1 440 g, mientras que los dos derivados del
mismo óvulo pesaron 990 y 860 g.
En el tercer trimestre, la masa fetal más grande conduce a la
maduración placentaria acelerada y la insuficiencia placentaria re-
lativa. En los embarazos dicigóticos, la discordancia marcada por
el tamaño generalmente se debe a una placentación desigual, con
un sitio placentario que recibe más perfusión que el otro. Las di-
ferencias de tamaño también pueden reflejar diferentes potencia-
les genéticos de crecimiento fetal. La discordancia también puede
deberse a malformaciones fetales, síndromes genéticos, infección
o anomalías del cordón umbilical, como la inserción velamentosa,
la inserción marginal o la vasa previa (capítulo 44, p. 849).
⬛ Hipertensión
Los trastornos hipertensivos relacionados con el embarazo son más
propensos a desarrollarse con gestaciones múltiples. La incidencia
exacta atribuible al embarazo de gemelos es difícil de determinar
porque estas gestaciones son más propensas a tener un parto pre-
maturo generalmente antes del desarrollo de la preeclampsia. Ade-
más, las mujeres con embarazos de gemelos suelen ser mayores y
multíparas, cualidades asociadas con tasas más bajas de preeclamp-
sia (Francisco, 2017). La incidencia de la hipertensión relacionada
con el embarazo en grávidas con gemelos es de 20% en el Hospital
Parkland. En su análisis de 513 embarazos de gemelos, Fox y cole-
gas (2014) identificaron 15% de las parturientas con preeclampsia.
Otro estudio comparó a 257 mujeres con mellizos y diabetes gesta-
cional frente a 277 no diabéticas con mellizos. Estos investigadores
Edad gestacional (semanas)
25 30 35 40
Peso
al
nacer
(g)
0
1 000
2 000
3 000
4 000
5 000
Únicos
Gemelos
50
50
25
75
FIGURA 45-8 Percentiles de peso al nacer (de 25 a 75) para
357 205 neonatos únicos en comparación con el percentil 50
de peso al nacer para 3 714 gemelos, Parkland Hospital 1988-
2012. También se excluyeron los bebés con malformaciones
importantes, embarazos complicados por muerte fetal y gesta-
ciones gemelas con 25% de discordancia. (Datos del Dr. Don
McIntire.)
FIGURA 45-9 Discordancia de crecimiento marcada en geme-
los monocoriónicos. (Usada con permiso de la Dra. Laura
Greer.)
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ

873
CAPÍTULO
45
encontraron un riesgo doble mayor de preeclampsia en pacientes
diagnosticadas con diabetes gestacional (Gonzalez, 2012). Por el
contrario, ninguna cigosidad específica confiere una mayor tasa de
trastorno hipertensivo en los embarazos de gemelos (Lučovnik,
2016). Finalmente, del Centro Nacional de Estadísticas de Salud,
Luke y asociados (2008) analizaron 316 696 embarazos de gemelos,
12 193 tripletes y 778 cuádruples. Estos investigadores observaron
que el riesgo de hipertensión asociada con el embarazo se incre-
mentó significativamente para los trillizos y los cuatrillizos (11 y
12%, respectivamente) en comparación con el de los gemelos (8%).
Estos datos sugieren que el número fetal y la masa placentaria
están involucrados en la patogénesis de la preeclampsia. Las muje-
res con embarazos gemelares tienen niveles de fms soluble antian-
giogénica similar a tirosina cinasa 1 (sFlt-1, soluble fms-like tyrosine
kinase-1), que son el doble que las de los únicos. Aparentemente, los
niveles están relacionados con una masa placentaria mayor en lugar
de una patología placentaria primaria (Bdolah, 2008; Maynard,
2008). Rana y colaboradores (2012) midieron sFlt-1 antiangiogénica
y el factor de crecimiento placentario proangiogénico (PlGF, proan-
giogenic placental growth factor) en 79 mujeres con gemelos remitidos
para la evaluación de la preeclampsia. En las 58 mujeres identifica-
das con hipertensión gestacional o preeclampsia, hubo un aumento
incremental en las concentraciones de sFlt-1, una disminución en los
niveles de PlGF y un aumento en las proporciones de sFlt-1/PlGF en
comparación con los embarazos de gemelos normotensos. Con la
gestación múltiple, la hipertensión no sólo se desarrolla con más
frecuencia, sino que también tiende a desarrollarse antes y ser más
grave. En el análisis de los factores angiogénicos mencionados ante-
riormente, más de la mitad de las mujeres afectadas se presentaron
antes de las 34 semanas, y el aumento de la relación sFlt-1/PlGF fue
más sorprendente (Rana, 2012). Esta relación se discute en el capítu-
lo 40 (p. 716).
⬛ Parto prematuro
La duración de la gestación se acorta con el número fetal acumu-
lado. Más de cinco de cada 10 gemelos y nueve de 10 trillizos na-
cidos en Estados Unidos en 2015 fueron nacimientos prematuros
(Martin, 2017). La prematuridad es seis veces y diez veces mayor
en gemelos y trillizos, respectivamente (Giuffre,
2012). Una revisión mostró que están indicados los
nacimientos prematuros en los gemelos en alrede-
dor de 60%, un tercio producto de un parto espon-
táneo, y 10% sigue a la ruptura prematura de mem-
branas (Chauhan, 2010). En otro análisis de casi
300 000 nacidos vivos, la proporción de nacimien-
tos prematuros asociados con ruptura prematura
de la membrana aumentó con la pluralidad gesta-
cional de 13% con embarazos únicos a 20% con tri-
llizos o más (Pakrashi, 2013).
Aunque las causas del parto prematuro en geme-
los y únicos pueden ser diferentes, el resultado neo-
natal generalmente es el mismo en edades gestacio-
nales similares (Kilpatrick, 1996; Ray, 2009; Salem,
2017). Sin embargo, los resultados para los gemelos
prematuros que son marcadamente discordantes
pueden no ser comparables con los de los únicos, ya
que todo lo que causó la discordancia puede tener
efectos duraderos (Yinon, 2005).
⬛ Desarrollo infantil a largo plazo
Históricamente, los gemelos se han considerado con
retraso cognitivo en comparación con los únicos (Re-
cord, 1970; Ronalds, 2005). Sin embargo, en los estu-
dios de cohorte que evalúan a los recién nacidos a
término de peso normal al nacer, los resultados cognitivos entre
gemelos y únicos son similares (Lorenz, 2012). Christensen y aso-
ciados (2006) encontraron puntajes similares de exámenes estan-
darizados nacionales en el noveno grado en 3 411 gemelos y 7 796
únicos nacidos entre 1986 y 1988.
En contraste, entre los recién nacidos con peso normal al na-
cimiento, el riesgo de parálisis cerebral es mayor entre los gemelos
y los múltiplos de orden superior. Por ejemplo, se ha informado
que la tasa de parálisis cerebral es 2.3 por 1 000 en los nacidos
únicos, 12.6 por 1 000 en gemelos y 44.8 por 1 000 en los trillizos
(Giuffre, 2012). Los mayores riesgos de restricción del crecimiento
fetal, anomalías congénitas, síndrome de transfusión de gemelos
a gemelos y muerte fetal de un cogemelo se sugieren como contri-
buyentes a estas diferencias (Lorenz, 2012).
COMPLICACIONES FETALES ÚNICAS
Varias complicaciones únicas surgen en embarazos múltiples. Es-
tos se describen en gemelos, pero se pueden encontrar en gestacio-
nes múltiples de orden superior. La mayoría de las complicaciones
fetales debidas al proceso de hermanamiento en sí se observan con
gemelos monocigóticos. Su patogenia se comprende mejor des-
pués de revisar las posibilidades que se muestran en la figura 45-1.
⬛ Gemelos monoamniónicos
Sólo alrededor de 1% de todas las gestaciones gemelares monoci-
góticas compartirán un saco amniótico, y alrededor de 1 de cada
20 gestaciones gemelares monocoriales son monoamniónicas (Ha-
ll, 2003; Lewi, 2013). Los gemelos diamniónicos pueden volverse
monoamniónicos si la membrana divisoria se rompe espontánea o
iatrogénicamente. Sus tasas de morbilidad y mortalidad reflejan
las de los gemelos monoamniónicos.
Se ha informado que las tasas de mortalidad histórica en ge-
melos monoamniónicos eran tan altas como 70%. Los resultados
contemporáneos mejoran, sin embargo, la tasa de desaparición
tras la viabilidad sigue siendo elevada (Post, 2015). De esos fetos
FIGURA 45-10 Quintillizos de Davis a las 3 semanas posteriores al parto. El
primero, el segundo y el cuarto recién nacidos de la izquierda se formaron
cada uno de óvulos separados, mientras que el tercero y el quinto recién na-
cidos proceden del mismo óvulo.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ

SECCIÓN
11
son desconocidos. Una consecuencia es que la muerte fetal por
enredo del cordón es impredecible. Desafortunadamente, el mo-
nitoreo de esto es relativamente inefectivo. En un estudio, des-
pués del análisis de más de 10 000 horas de rastreo fetal de 17
grupos de gemelos monoamniónicos, Quinn y colegas (2011) con-
FIGURA 45-11 Gemelos monocigóticos en un solo saco amnió-
tico. El feto más pequeño aparentemente murió primero, y el
segundo posteriormente sucumbió cuando los cordones umbi-
licales se entrelazaron.
vivos antes de las 16 semanas de gestación, menos de la mitad
sobreviven hasta el periodo neonatal. Las anomalías fetales y el
aborto espontáneo contribuyen a la mayoría de las pérdidas (Pre-
fumo, 2015). Después de 20 semanas, la tasa de mortalidad peri-
natal para embarazos gemelares monoamniónicos se aproxima a
15% (Shub, 2015). Una alta tasa de mortalidad fetal es atribuible al
parto prematuro, anomalías congénitas, síndrome de transfusión
de gemelo a gemelo o enredo del cordón umbilical.
Las tasas de anomalías congénitas en gemelos monoamnióti-
cos alcanzan de 18 a 28% (Post, 2015). Dado que la concordancia
de anomalías se encuentra en alrededor de sólo un cuarto de los
casos, el hallazgo de anatomía normal en un gemelo no niega la
necesidad de una evaluación exhaustiva en el segundo. Además,
debido al mayor riesgo de anomalías cardiacas, la ecocardiografía
fetal está indicada en estos embarazos. Es de destacar que los ge-
melos monoamniónicos son, por definición, monocigóticos y, por
tanto, se presume que son genéticamente idénticos. En conse-
cuencia, ambos o ninguno de los fetos tienen anomalías cromosó-
micas, excepto en casos raros de discordancia (Zwijnenburg, 2010).
De hecho, el riesgo para el síndrome de Down en cada feto del par
monocigótico es similar o inferior al riesgo en nacimientos únicos
maternos pareados por edad (Sparks, 2016). Se pueden aplicar los
métodos estándar para la detección del síndrome de Down en estos
embarazos (capítulo 14, p. 281).
La tasa de síndrome de transfusión de gemelo a gemelo en ge-
melos monoamniónicos es más baja que la tasa reportada en em-
barazos diamniónicos monocoriónicos. Esto puede deberse a la
presencia casi universal en gemelos monoamniónicos de anasto-
mosis arterioarteriales, que se presume que son protectoras (Hack,
2009b; Post, 2015). No obstante, la vigilancia del síndrome de
transfusión de gemelo a gemelo se recomienda y describe en la
página 879.
Los cordones umbilicales se enredan con frecuencia (figura
45-11). El enredo del cordón mórbido parece ocurrir temprano, y
los embarazos monoamniónicos que han alcanzado con éxito las
30 a 32 semanas de gestación tienen un riesgo reducido. En una
serie holandesa, la incidencia de muerte intrauterina se redujo de
15% después de 20 semanas a 4% en edades gestacionales 32
semanas (Hack, 2009a). Si bien la ecografía Doppler con flujo de
color se utiliza para diagnosticar el enredo (figura 45-12), los fac-
tores que conducen a la constricción patológica del vaso umbilical
A
B
C
FIGURA 45-12 Enredo del cordón monoamniónico monocorió-
nico. A. A pesar de la marcada anudación de los cordones, los
gemelos vigorosos fueron nacidos por cesárea. B. La ecografía
preoperatoria de este embarazo muestra cuerdas entrelazadas.
C. Este hallazgo se acentúa con la aplicación de Doppler de
color. (Usada con permiso de la Dra. Julie Lo.)
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ

875
CAPÍTULO
45
cluyeron que el monitoreo era físicamente posible en sólo 50% de
los casos. Un rastreo anormal de la frecuencia cardiaca fetal pro-
vocó el parto en sólo seis casos.
Un esquema de manejo propuesto se basa en un estudio reali-
zado por Heyborne y colegas (2005), quienes informaron que no
hubo muertes fetales en 43 embarazos gemelares de pacientes in-
gresadas entre las 26 y 27 semanas de gestación para la vigilancia
fetal diaria. Sin embargo, en 44 mujeres tratadas como pacientes
ambulatorias y admitidas sólo por indicaciones obstétricas, hubo
13 muertes fetales. Debido a este informe, se recomienda que las
mujeres con gemelos monoamniónicos se sometan a una hora de
monitoreo diario de la frecuencia cardiaca fetal, ya sea como pa-
ciente ambulatoria o interna, a partir de las 26 a las 28 semanas de
gestación. Con las pruebas iniciales, se administra un ciclo de la
betametasona para promover la maduración pulmonar (capítulo 42,
p. 823). Si las pruebas fetales siguen siendo tranquilizadoras y no
surgen otras indicaciones intermedias, el parto por cesárea se reali-
za de 32 a 34 semanas. Un segundo curso de betametasona se pue-
de dar antes de esto (American College of Obstetricians and Gyne-
cologists, 2016). Este esquema de manejo se usa en el Parkland
Hospital y dio como resultado el nacimiento exitoso de las mellizas
representadas en la figura 45-12 a las 34 semanas.
⬛ Hermanamiento único y aberrante
De los gemelos monoamniónicos que se acaban de describir, un
subconjunto interesante deriva de la división embrionaria en el
día 9 posfertilización. Estos “gemelos de imagen espejo” son gené-
ticamente idénticos, pero tienen características de imagen espejo,
como la dureza y las arrugas del cabello (Post, 2015).
Más seriamente, varias aberraciones en el hermanamiento mo-
nocigótico dan como resultado un espectro de malformaciones
fetales. Estos se atribuyen tradicionalmente a la división incom-
pleta de un embrión en dos gemelos separados. Sin embargo, es
posible que resulten de una fusión secundaria temprana de dos
embriones separados. Estos embriones separados son simétricos o
Gemelos monocigóticos
Simétrico Asimétrico
Separado Unido
Acardíaco
externo (TRAP)
Feto interno
en el feto
Parásito
externo
FIGURA 45-13 Posibles resultados del hermanamiento monocigótico. La categoría asimétrica contiene tipos de hermanamiento en
los que un gemelo complementario es sustancialmente más pequeño e incompleto.
asimétricos, y el espectro de anomalías se muestra en la figura
45-13.
Siameses
En Estados Unidos, a los gemelos unidos se les ha llamado gemelos
siameses —después de Chang y Eng Bunker de Siam (Tailandia),
que fueron exhibidos en todo el mundo por P. T. Barnum—. La
unión de los gemelos puede comenzar en cualquiera de los polos
y producir formas características según las partes del cuerpo que
se unen o compartan (figura 45-14). De estos, el toracópago es el
más común (Mutchinick, 2011). La frecuencia de gemelos unidos
no está bien establecida. En Singapur, Tan y colaboradores (1971)
identificaron siete casos de gemelos unidos entre más de 400 000
partos —una incidencia de 1 en 60 000.
Los gemelos unidos pueden identificarse con frecuencia me-
diante la ecografía en la mitad del embarazo (McHugh, 2006). Es-
to proporciona una oportunidad para que los padres decidan si
continua el embarazo. Como se muestra en la figura 45-15, la
identificación de casos durante el primer trimestre también es po-
sible. Durante la interrogación ecográfica, los polos fetales están
estrechamente asociados y no cambian de posición relativa entre
sí. Es necesario realizar un examen específico, incluida una eva-
luación cuidadosa de los órganos involucrados, antes de poder
brindar asesoramiento. Como se muestra en la figura 45-16, la MR
es un complemento valioso para aclarar los órganos compartidos.
En comparación con la ecografía, la MR puede proporcionar vistas
superiores, especialmente en el embarazo tardío cuando el líquido
amniótico disminuye y el apiñamiento fetal es mayor (Hibbeln,
2012).
La separación quirúrgica de un par de gemelos casi completa-
mente unidos puede ser exitosa si no se comparten los órganos
esenciales (O’Brien, 2015; Tannuri, 2013). Los gemelos unidos
pueden tener anomalías estructurales discordantes que complican
aún más las decisiones sobre si continuar con el embarazo. La
consulta con un cirujano pediátrico a menudo ayuda a la toma de
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ

SECCIÓN
11
decisiones de los padres. Un resumen de Seminarios en Cirugía Pe-
diátrica con un prefacio de Spitz (2015) proporciona una excelente
referencia sobre el manejo posnatal.
Los gemelos unidos viables deben ser paridos por cesárea. Sin
embargo, para fines de la interrupción del embarazo, el parto va-
ginal es posible porque la unión suele ser flexible (figura 45-17).
Aun así, la distocia es común, y si los fetos están maduros, el par-
to vaginal puede ser traumático para el útero o el cuello uterino.
Gemelos parasitarios externos
Éste es un feto muy defectuoso o simplemente partes fetales, uni-
das de modo externo a un gemelo relativamente normal. Un geme-
lo parásito por lo regular consiste en miembros supernumerarios
externos unidos, a menudo con algunas vísceras. Clásicamente, sin
embargo, un corazón o cerebro funcional está ausente. El adjunto
refleja los sitios descritos con anterioridad para gemelos unidos
(véase figura 45-14). Se cree que los parásitos son el resultado de la
desaparición del gemelo defectuoso. Su tejido sobreviviente se ad-
hiere y recibe la vascularización del cogemelo normal (Spencer,
2001). En un gran estudio epidemiológico, los gemelos parasitarios
representaron 4% de todos los gemelos unidos y ocurrieron con
más frecuencia en los fetos masculinos (Mutchinick, 2011).
Fetos en feto
Al principio del desarrollo, un embrión puede estar envuelto dentro
de su gemelo. El desarrollo normal de este gemelo parásito raro por
lo general se detiene en el primer trimestre. Como resultado, se
pierde la disposición espacial normal y la presencia de muchos ór-
ganos. Clásicamente, los huesos vertebrales o axiales se encuentran
en la masa fetiforme, mientras que el corazón y el cerebro están
ausentes. Se cree que estas masas representan una gestación geme-
la diamniónica monocigótica y monocoriónica, y suelen ser sopor-
tadas por grandes vasos parasitarios al huésped (McNamara, 2016;
Spencer, 2000). La degeneración maligna es rara (Kaufman, 2007).
⬛ Gemelos monocoriónicos y anastomosis
vasculares
Todas las placentas monocoriónicas quizás comparten algunas co-
nexiones anastomóticas. Y, con raras excepciones, las anastomo-
FIGURA 45-15 Ecografía de un embarazo de gemelos unidos a
las 13 semanas de gestación. Estos gemelos toracoonfalópagos
tienen dos cabezas, pero comparten un pecho y un abdomen.
FIGURA 45-16 Imágenes de resonancia magnética de gemelos
unidos. Esta imagen sagital HASTE ponderada en T2 demuestra
la fusión desde el nivel de los procesos xifoides hasta justo de-
bajo del nivel del ombligo, es decir, los gemelos onfalópagos.
Debajo del hígado fusionado (L), hay una masa quística en la lí-
nea media (flecha) dentro del tejido que conecta a los gemelos.
Se favoreció un quiste onfalomesentérico dada la ubicación den-
tro del tejido compartido. (Usada con permiso del Dr. April Bailey.)
Ventral
Pigópago
Dorsal
Rostral Lateral
Onfalópago Toracópago Cefalópago
Parápago
diprosopo
Parápago
dicéfalo
Craneópago
Isquiópago Raquípago
Caudal
FIGURA 45-14 Tipos de gemelos unidos. (Modificada con permiso de Spencer R. Theoretical and analytical embryology of conjoi-
ned twins: part I: embryogenesis. Clin Anat 2000;13(1):36-53.)
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ

877
CAPÍTULO
45
sis entre los gemelos son exclusivas de las placentas gemelares
monocoriónicas. Sin embargo, el número, el tamaño y la dirección
de estas conexiones aparentemente aleatorias varían de manera
notable (figura 45-18). En un análisis de más de 200 placentas
monocoriónicas, el número medio de anastomosis fue de 8, con
un rango intercuartil de 4 a 14 (Zhao, 2013).
Las anastomosis arteria a arteria son más frecuentes y se iden-
tifican en la superficie coriónica de la placenta hasta en 75% de las
placentas gemelas monocoriónicas. Las comunicaciones de vena a
vena y de arteria a vena se encuentran en aproximadamente la
mitad. Un vaso puede tener varias conexiones, a veces con ambas
arterias y venas. En contraste con estas conexiones vasculares su-
perficiales en la superficie del corion, las comunicaciones profun-
das de arteria a vena pueden extenderse a través del lecho capilar
de una vellosidad dada (figura 45-19). Estas anastomosis arterio-
venosas profundas crean un compartimiento velloso o “tercera
circulación” común que se ha identificado en aproximadamente la
mitad de las placentas gemelares monocoriónicas.
FIGURA 45-17 Gemelos unidos abortados a las 17 semanas de
gestación. (Usada con permiso del Dr. Jonathan Willms.)
A B
FIGURA 45-18 Placenta compartida del embarazo complicado por el síndrome de transfusión de gemelo a gemelo. El siguiente có-
digo de color fue aplicado para inyección. Gemelo izquierdo: amarillo = arteria, azul = vena; gemelo derecho: rojo = arteria, verde
= vena. A. Parte de la red arterial del gemelo derecho está llena de un tinte amarillo, debido a la presencia de una pequeña anas-
tomosis arteria a arteria (flecha). B. El primer plano de la porción inferior de la placenta muestra la anastomosis llena de tinte amari-
llo. (Reproducida con permiso de De Paepe ME, DeKoninck P, Friedman RM, et al. Vascular distribution patterns inmonochorionic
twin placentas. Placenta 2005 Jul;26(6):471-475.)
AA
AV
VV
FIGURA 45-19 Las anastomosis entre gemelos pueden ser arte-
ria a vena (AV), arteria a arteria (AA) o vena a vena (VV). Repre-
sentación esquemática de una anastomosis AV en el síndrome
de transfusión de gemelo a gemelo que forma un “distrito vello-
so común” o “tercera circulación” en el interior del tejido velloso.
La sangre de un gemelo donante se puede transferir a un geme-
lo receptor a través de esta circulación compartida. Esta transfe-
rencia conduce a un gemelo donante discordante con creci-
miento restringido con un líquido amniótico notablemente
reducido, lo que hace que se “atasque”.
Si estas anastomosis son peligrosas para cualquiera de los ge-
melos depende del grado en que estén hemodinámicamente equi-
librados. En aquellos con gradientes de presión o flujo significati-
vos, se desarrollará una derivación entre los fetos. Esta transfusión
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ

SECCIÓN
11
fetal crónica puede dar lugar a varios síndromes clínicos que inclu-
yen el síndrome de transfusión de gemelo a gemelo (TTTS, twin-twin
transfusion syndrome), la secuencia de policitemia de la anemia de ge-
melo (TAPS, twin anemia polycythemia sequence) y el hermanamiento
acardiaco.
Síndrome de transfusión gemelo-gemelo
En este síndrome, la sangre se transfunde de un gemelo donante
a su hermano receptor, de modo que el donante eventualmente se
vuelva anémico y su crecimiento se vea restringido. Por contrario,
el receptor se vuelve policitémico y puede desarrollar una sobre-
carga circulatoria manifestada como hidropesía. Clásicamente, el
gemelo donante está pálido y su hermano receptor es pletórico.
Del mismo modo, una parte de la placenta a menudo aparece pá-
lida en comparación con el resto. El recién nacido receptor tam-
bién puede tener sobrecarga circulatoria por insuficiencia cardiaca
e hipervolemia grave e hiperviscosidad. La trombosis oclusiva es
otra preocupación. Finalmente, la policitemia en el gemelo recep-
tor puede provocar hiperbilirrubinemia grave y kernícterus (capí-
tulo 33, p. 626). La prevalencia de TTTS se aproxima a 1 a 3 casos
por cada 10 000 nacimientos (Society for Maternal-Fetal Medicine,
2013).
El TTTS crónico es el resultado del flujo unidireccional a través
de anastomosis arteriovenosas profundas. La sangre desoxigenada
de una arteria placentaria del donante se bombea a un cotiledón
compartido por el receptor (véase figura 45-19). Una vez que se
completa el intercambio de oxígeno en las vellosidades coriónicas,
la sangre oxigenada abandona el cotiledón a través de una vena
placentaria del gemelo receptor. A menos que se compense, por lo
general a través de anastomosis arterioarteriales superficiales, este
flujo unidireccional conduce a un desequilibrio en los volúmenes
de sangre (Lewi, 2013). Los TTTS clínicamente importantes con
frecuencia son crónicos y resultan de diferencias significativas en
el volumen vascular entre los gemelos. Aun así, la patogenia es
más compleja que una transferencia neta de glóbulos rojos de un
gemelo a otro. De hecho, en la mayoría de los embarazos de geme-
los monocoriónicos con el síndrome, las concentraciones de he-
moglobina entre el donante y el gemelo receptor no difieren (Lewi,
2013).
El TTTS se presenta típicamente en la mitad del embarazo
cuando el feto donante se vuelve oligúrico debido a la disminución
de la perfusión renal (Society for Maternal-Fetal Medicine, 2013).
Este feto desarrolla oligohidramnios, y el feto receptor desarrolla
hidramnios severos, probablemente debido al aumento de la pro-
ducción de orina. La ausencia virtual de líquido amniótico en el
saco donante previene el movimiento fetal, dando lugar al térmi-
no descriptivo de gemelo pegado o del síndrome polihidramnios-oligo-
hidramnios: “poli-oli”. Este desequilibrio del líquido amniótico se
asocia con restricción del crecimiento, contracturas e hipoplasia
pulmonar en el gemelo donante, y rotura prematura de las mem-
branas e insuficiencia cardiaca en el receptor.
Daño cerebral fetal. La parálisis cerebral, la microcefalia, la poren-
cefalia y la encefalomalacia multiquística son complicaciones gra-
ves asociadas con las anastomosis vasculares de la placenta en la
gestación múltiple. La patogenia exacta del daño neurológico no
se comprende completamente, pero es probable que sea causada
por necrosis isquémica que conduce a lesiones cerebrales cavita-
rias (figura 45-20). En el gemelo donante, la isquemia se debe a
hipotensión, anemia o ambos. En el receptor, la isquemia se desa-
rrolla a partir de la inestabilidad de la presión arterial y los episo-
dios de hipotensión profunda (Lopriore, 2011). Las lesiones cere-
brales también pueden deberse a una lesión posnatal asociada con
el parto prematuro (capítulo 34, p. 639). En una revisión de 315
fetos nacidos vivos de embarazos con TTTS, se encontraron ano-
malías cerebrales en 8% (Quarello, 2007).
Si muere un gemelo de un embarazo afectado, la patología
cerebral en el sobreviviente probablemente se deba a hipotensión
aguda. Una causa menos probable es la embolia de material trom-
boplástico originado en el feto muerto. Fusi y colaboradores (1990,
1991) observaron que, con la muerte de un gemelo, la transfusión
anastomótica aguda de gemelo a gemelo de los vasos de alta pre-
sión del gemelo vivo a los vasos de baja resistencia del gemelo
muerto conduce rápidamente a hipovolemia y daño cerebral is-
quémico prenatal en el superviviente. En una revisión de 343 em-
barazos de gemelos complicados por muerte fetal única, el riesgo
de morbilidad del desarrollo neurológico en los gemelos monoco-
riónicos fue de 26% en comparación con 2% de los gemelos dico-
riónicos (Hillman, 2011). Esta morbilidad se relacionó con la edad
gestacional a la muerte del cogemelo. Si la muerte ocurrió entre
las 28 y las 33 semanas de gestación, los gemelos monocoriónicos
tenían un riesgo casi ocho veces mayor de morbilidad del desarro-
llo neurológico en comparación con los gemelos dicoriónicos de la
misma edad gestacional. Con la muerte fetal después de 34 sema-
nas la probabilidad disminuyó drásticamente —con una propor-
ción de 1.48—.
La agudeza de la hipotensión después de la muerte de un ge-
melo con TTTS hace que la intervención exitosa para el sobrevi-
viente sea casi imposible. Incluso con el parto inmediatamente
después de que se reconoce un fallecimiento del cogemelo, es pro-
bable que la hipotensión que se produce en el momento de la
muerte ya haya causado un daño cerebral irreversible (Langer,
1997; Wada, 1998). Como tal, el parto inmediato no se considera
beneficioso en ausencia de otra indicación.
A B C
FIGURA 45-20 Estas ecografías en serie representan una hemorragia interventricular con extensión parenquimatosa y porencefalia
eventual que se desarrolló después de la muerte de cogemelo en un embarazo monocoriónico. De izquierda a derecha, estas imá-
genes se obtuvieron 1 semana, 5 semanas y 8 semanas después de la desaparición del cogemelo.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ

879
CAPÍTULO
45
Diagnóstico. Los criterios utilizados para diagnosticar y clasificar
las diferentes severidades de TTTS han cambiado dramáticamen-
te. Anteriormente, se calculaban la discordancia de peso y las di-
ferencias de hemoglobina en gemelos monocoriónicos. Sin embar-
go, en muchos casos, éstos son hallazgos tardíos. Según la
Sociedad de Medicina Materno-Fetal (2013), el TTTS se diagnosti-
ca basándose en dos criterios ecográficos. En primer lugar, se
identifica un embarazo diamniónico monocoriónico. En segundo
lugar, se encuentran hidramnios definidos por un bolsillo vertical
más grande 8 cm en un saco y oligohidramnios definidos por un
bolsillo vertical más grande 2 cm en el otro gemelo. Sólo 15% de
los embarazos complicados por grados menores de desequilibrio
de líquidos progresan a TTTS (Huber, 2006). Aunque la discor-
dancia de crecimiento o la restricción de crecimiento se pueden
encontrar con TTTS, estos per se no se consideran criterios diag-
nósticos.
Las organizaciones que incluyen el Colegio Americano de
Obstetras y Ginecólogos (2016), la Sociedad de Medicina Mater-
no-Fetal (2013) y la Red de Terapia Fetal de América del Norte
(Emery, 2015) recomiendan la vigilancia ecográfica de los embara-
zos en riesgo de TTTS. Para facilitar una identificación más tem-
prana de las anomalías del líquido amniótico y otras complicacio-
nes de los gemelos monocoriónicos, estos exámenes comienzan
aproximadamente a las 16 semanas de gestación y los estudios
posteriores se consideran cada 2 semanas. Una vez identificado, el
sistema de estadificación de Quintero (1999) clasifica el TTTS (fi-
gura 45-21):
• Etapa I: volúmenes de líquido amniótico discordantes como se
describe en el párrafo anterior, pero la orina aún es visible eco-
gráficamente dentro de la vejiga del gemelo donante.
• Etapa II: criterios de la etapa I, pero la orina no es visible dentro
de la vejiga del donante.
• Etapa III: criterios de la etapa II y estudios Doppler anormales
de la arteria umbilical, el conducto venoso o la vena umbilical.
• Etapa IV: ascitis o hidropesía franca en ambos gemelos.
• Etapa V: muerte de cualquiera de los fetos.
Además de estos criterios, la evidencia sugiere que la función
cardiaca del gemelo receptor se correlaciona con el resultado fetal
(Crombleholme, 2007). Si bien los hallazgos ecocardiográficos fe-
tales no forman parte del sistema de estadificación de Quintero,
muchos centros realizan de manera rutinaria la ecocardiografía
fetal para TTTS. En teoría, el diagnóstico temprano de cardiomio-
patía en el gemelo receptor puede identificar embarazos que se
beneficiarían de una intervención temprana. Un sistema para eva-
luar la función cardiaca, el índice de rendimiento miocárdico (MPI,
myocardial performance index) o el índice de Tei, es un índice Doppler
de la función ventricular calculado para cada ventrículo (Michel-
felder, 2007). Aunque se han desarrollado sistemas de puntuación
que incluyen la evaluación de la función cardiaca, su utilidad para
predecir los resultados sigue siendo controvertida (Society for Ma-
ternal-Fetal Medicine, 2013).
Manejo y pronóstico. El pronóstico para las gestaciones múltiples
complicadas por TTTS se relaciona con la etapa de Quintero y la
edad gestacional en la presentación. Se ha informado que más de
tres cuartos de los casos en etapa I permanecen estables o regre-
san sin intervención. A la inversa, los resultados en aquellos iden-
tificados en la etapa III o superior son mucho peores, y la tasa de
pérdida perinatal es de 70 a 100% sin intervención (Society for
Maternal-Fetal Medicine, 2013). En el Hospital Parkland, entre los
embarazos que se manejaron de manera expectante con TTTS, la
mayoría tuvo una enfermedad temprana en el momento del diag-
nóstico y 50% de los casos en estadio I avanzaron (Duryea, 2016).
Existen varias terapias disponibles para el TTTS e incluyen la
amniorreducción, la ablación con láser de las anastomosis placenta-
rias vasculares, el feticida selectivo y la septostomía. Descrita más
adelante en el capítulo 11 (p. 230), la amniorreducción describe el
drenaje con aguja del exceso de líquido amniótico. La septostomía
está creando intencionalmente un agujero en la membrana amnió-
tica en división, pero en gran parte se ha abandonado como trata-
miento (Society for Maternal-Fetal Medicine, 2013). Los datos com-
parativos de los ensayos aleatorios para algunas de estas otras
técnicas se discuten a continuación.
El ensayo Eurofetos incluyó 142 mujeres con TTTS graves
diagnosticadas antes de las 26 semanas. Las participantes fueron
asignadas aleatoriamente a la ablación con láser de las anastomo-
sis vasculares o a la amniorreducción en serie (Senat, 2004). Se
encontró una tasa de supervivencia más alta hasta los 6 meses de
edad para al menos un gemelo en los embarazos sometidos a abla-
ción con láser: 76 versus 51%, respectivamente. Además, los aná-
lisis de los estudios aleatorizados confirman mejores resultados
neonatales con la terapia con láser en comparación con la amnio-
rreducción selectiva (Roberts, 2008; Rossi, 2008, 2009). Por el con-
trario, Crombleholme y asociados (2007), en un ensayo aleatoriza-
do de 42 mujeres, encontraron tasas equivalentes de supervivencia
a los 30 días de uno o ambos gemelos tratados con amniorreduc-
ción o ablación con láser fetoscópica selectiva —75 versus 65%,
A B C
FIGURA 45-21 A. Ecografía de la etapa I TTTS a las 19 semanas de gestación. El oligohidramnios en el saco gemelar del donante
hace que la membrana se enrolle esencialmente alrededor del “gemelo atascado” y lo suspenda de la pared uterina anterior. B. En
este mismo embarazo, se observa hidramnios en el saco gemelar receptor. El bolsillo medido supera los 10 cm. C. TTTS en estadio
II en un gemelo donante a las 17 semanas de gestación. El Doppler color resalta las arterias que delinean la vejiga fetal, que no
contiene orina.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ

SECCIÓN
11
respectivamente. Además, la evaluación de gemelos del ensayo Eu-
rofetus hasta los 6 años de edad no demostró un beneficio de super-
vivencia adicional más allá de los 6 meses o mejoró los resultados
neurológicos en los pacientes tratados con láser (Salomon, 2010).
En este momento, se prefiere la ablación con láser de las anastomo-
sis para los TTTS graves (estadios II-IV). La terapia óptima para la
enfermedad en estadio I es controvertida.
Después de la terapia con láser, es necesaria una estrecha vi-
gilancia continua. Robyr y colegas (2006) informaron que una
cuarta parte de los 101 embarazos tratados con láser requirieron
una terapia invasiva adicional debido a TTTS recurrentes, o evi-
dencia Doppler de arteria cerebral media (MCA, middle cerebral
artery) de anemia o policitemia. Recientemente, en una compara-
ción de la ablación selectiva con láser de anastomosis individuales
versus ablación de toda la superficie de la placa coriónica a lo
largo del ecuador vascular, Baschat y colaboradores (2013) encon-
traron que la fotocoagulación ecuatorial reducía la probabilidad
de recurrencia.
En general, se ha considerado la reducción fetal selectiva si se
presentan alteraciones severas del líquido amniótico y del creci-
miento antes de las 20 semanas. En tales casos, ambos fetos típi-
camente morirán sin intervención. Cualquier sustancia inyectada
en un gemelo puede afectar al otro gemelo debido a las circulacio-
nes compartidas. Por tanto, para el feto elegido para la reducción,
las técnicas de feticida incluyen métodos que ocluyen la vena um-
bilical o el cordón umbilical al usar ablación por radiofrecuencia,
ligadura fetoscópica o coagulación con energía láser, monopolar o
bipolar (Challis, 1999; Chang, 2009; Parra-Cordero, 2016). Sin em-
bargo, incluso después de estos procedimientos, los riesgos para
el feto restante aún son apreciables (Rossi, 2009). Este tema se
trata más a fondo en la página 891.
Secuencia de anemia policitemia en gemelos
Esta forma de transfusión fetal crónica, conocida como TAPS, se
caracteriza por diferencias significativas de hemoglobina entre los
gemelos donantes y receptores. Sin embargo, TAPS carece de las
discrepancias en los volúmenes de líquido amniótico típicos de
TTTS (Slaghekke, 2010). Se diagnostica antenatalmente por la ve-
locidad sistólica pico (PSV) de MCA 1.5 múltiplos de la mediana
(MoM) en el donante y 1.0 MoM en el gemelo receptor (Society
for Maternal-Fetal Medicine, 2013). Según se informa, la forma
espontánea de TAPS complica de 3 a 5% de los embarazos mono-
coriónicos, y ocurre en hasta 13% de los embarazos después de la
fotocoagulación con láser de la placenta. Las TAPS espontáneas
generalmente ocurren después de las 26 semanas de gestación, y
las TAPS iatrogénicas se desarrollan dentro de las 5 semanas de un
procedimiento (Lewi, 2013). Si bien Slaghekke y colegas (2010)
han propuesto un sistema de estadificación, se necesitan más es-
tudios para aclarar mejor la historia natural de las TAPS y su ma-
nejo. En resumen, la evidencia de compromiso fetal o mayores
diferencias en la MCA por PSV entre gemelos eleva el escenario.
Secuencia de la perfusión arterial inversa
de gemelos
También conocida como gemelo acárdico, ésta es una complicación
rara pero grave de la gestación múltiple monocoriónica. Una inci-
dencia estimada es de 1 caso en 35 000 nacimientos. En la secuen-
cia clásica de perfusión arterial inversa de gemelos (TRAP), hay un
gemelo donador normalmente formado que muestra característi-
cas de insuficiencia cardiaca y un gemelo receptor que carece de
un corazón (acardio) y otras estructuras. En una teoría, la secuen-
cia TRAP es causada por una derivación placentaria arteria a arte-
ria grande, a menudo también acompañada por una derivación
vena a vena (figura 45-22). Dentro de la placenta única y compar-
tida, la presión de perfusión arterial del gemelo donante supera la
del gemelo receptor, que recibe un flujo sanguíneo inverso que
contiene sangre arterial desoxigenada de su cogemelo (Lewi,
2013). Esta sangre arterial “usada” llega al gemelo receptor a tra-
vés de sus arterias umbilicales y, de preferencia, va a sus vasos
ilíacos. Por tanto, sólo la parte inferior del cuerpo está perfundida y,
por tanto, da como resultado que se interrumpe el crecimiento
y el desarrollo de la parte superior del cuerpo. En estos casos, el
crecimiento fallido de la cabeza se llama acardius acephalus; una ca-
beza parcialmente desarrollada con miembros identificables se lla-
ma acardius myelacephalus; y el fracaso de cualquier estructura reco-
nocible para formarse es acardius amorfo, que se muestra en la fi-
gura 45-23 (Faye-Petersen, 2006). Debido a esta conexión vascular,
el gemelo donante normal no sólo debe apoyar su propia circula-
ción, sino también bombear sangre a través del receptor acardiaco
subdesarrollado. Esto puede llevar a cardiomegalia e insuficiencia
cardiaca de alto rendimiento en el gemelo normal (Fox, 2007).
En el pasado, la tasa de mortalidad entre los gemelos surtido-
res superaba 50%. Esto se debió en gran parte a complicaciones de
la prematuridad o de un estado de alto rendimiento prolongado
que conduce a insuficiencia cardiaca (Dashe, 2001). El riesgo pare-
ce estar directamente relacionado con el tamaño del gemelo acár-
dico. Un método ecográfico para estimar el tamaño de gemelo
acardiaco usa el volumen de una elipse: longitud × ancho × altura
AA
VV
FIGURA 45-22 Secuencia de perfusión arterial invertida de
gemelos. En la secuencia TRAP, por lo general hay un gemelo
donante normalmente formado que tiene características de in-
suficiencia cardiaca y un gemelo receptor que carece de cora-
zón. Se ha planteado la hipótesis de que la secuencia TRAP es
causada por una gran derivación placentaria arteria a arteria, a
menudo también acompañada por una derivación vena a vena.
Dentro de la placenta única y compartida, la presión de perfu-
sión del gemelo donante supera a la del gemelo receptor, que
de este modo recibe un flujo sanguíneo inverso de su hermano
gemelo. La sangre arterial “usada” que llega al gemelo recep-
tor va preferentemente a sus vasos iliacos y, por tanto, perfun-
de sólo la parte inferior del cuerpo. Esto interrumpe el creci-
miento y el desarrollo de la parte superior del cuerpo.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ

881
CAPÍTULO
45
× π/6. Cuando el volumen del gemelo acárdico es 50% del geme-
lo surtidor, el manejo expectante puede ser razonable dados los
riesgos inherentes de la intervención fetal (capítulo 15, p. 326) (Jelin,
2010). Sin embargo, cuando el volumen del gemelo acardiaco es
grande, generalmente se ofrece tratamiento. La ablación por radio-
frecuencia (RFA, radiofrequency ablation) es la modalidad preferida
de la terapia, y los informes contemporáneos ahora sugieren mejo-
res resultados perinatales. La Red de Terapia Fetal de América del
Norte revisó sus experiencias con 98 casos desde 1998 hasta 2008
en los que se realizó una RFA del cordón umbilical (Lee, 2013). La
edad gestacional media en el momento del parto fue de 37 sema-
nas y 80% de los neonatos sobrevivió (Lee, 2013). La edad gestacio-
nal promedio en el momento de la RFA fue de 20 semanas, y el
volumen estimado en promedio de gemelos acardiaco bombeado
fue de 90%. Las complicaciones mayores fueron rotura prematura
de membranas y parto prematuro.
Curiosamente, las secuencias TRAP también pueden ocurrir
en embarazos monoamniónicos. Los resultados perinatales de ta-
les embarazos parecen ser peores que los de los casos diamnióni-
cos monocoriónicos. Sugibayashi y asociados (2016) en una revi-
sión de 40 casos informaron recientemente que la supervivencia
de los gemelos con bomba después de la RFA fue de 88% en los
embarazos diamniónicos monocoriónicos, pero sólo de 67% en
los embarazos monoamnióticos.
⬛ Mola hidatidiforme coexistente con feto
normal
Esta gestación única contiene un feto normal, y su cogemelo es un
embarazo molar completo. Las tasas de prevalencia informadas
varían de 1 en 22 000 a 1 en 100 000 embarazos (Dolapcioglu,
2009). Debe diferenciarse de un embarazo molar parcial, en el que
un feto único anómalo —por lo general triploide— se acompaña de
tejido molar (figura 20-4, p. 391). A veces, un embarazo de geme-
los puede ocurrir con un gemelo normal en un saco y una mola
parcial en el otro saco (McNamara, 2016).
El diagnóstico se hace por lo regular en la primera mitad del
embarazo. Desde el punto de vista ecográfico, un gemelo de apa-
riencia normal está acompañado por su cogemelo, que es una pla-
centa grande que contiene múltiples quistes anecoicos pequeños
(figura 20-4, p. 391). A menudo, estos embarazos terminan, pero
la continuación del embarazo se adopta cada vez más. Primero, el
pronóstico del embarazo no es tan malo como se pensaba ante-
riormente, y las tasas de nacimientos vivos varían entre 20 y 40%
(Dolapcioglu, 2009; McNamara, 2016). En segundo lugar, el riesgo
de enfermedad trofoblástica persistente es similar ya sea que el
embarazo finalice o no (Massardier, 2009; Sebire, 2002). Dicho
esto, dado el número limitado de casos, faltan datos sólidos para
recomendaciones firmes. Es importante destacar que las compli-
caciones del manejo expectante incluyen sangrado vaginal, hipe-
remesis gravídica, tirotoxicosis y preeclampsia de inicio temprano
(McNamara, 2016). Muchas de estas complicaciones dan lugar a
un parto prematuro con sus secuelas perinatales adversas asocia-
das, así como a la pérdida perinatal. Lógicamente, se necesita una
estrecha vigilancia para aquellos que continúan con el embarazo.
CRECIMIENTO DISCORDANTE DE DOS
FETOS
La desigualdad del tamaño fetal se desarrolla en alrededor de 15%
de las gestaciones gemelares y puede reflejar una restricción del
crecimiento patológico en un feto (Lewi, 2013; Miller, 2012). Ge-
neralmente, a medida que aumenta la diferencia de peso dentro
de un par de gemelos, la tasa de mortalidad perinatal aumenta
proporcionalmente. Si se desarrolla, el crecimiento restringido de
un feto gemelo, a menudo denominado restricción selectiva del cre-
cimiento fetal, por lo regular se desarrolla al final del segundo tri-
mestre y principios del tercero. Una discordancia más temprana
indica un mayor riesgo de muerte fetal en el gemelo más peque-
ño. Específicamente, cuando se identifica el crecimiento discor-
dante antes de las 20 semanas, la muerte fetal ocurre en aproxi-
madamente 20% de los fetos con crecimiento restringido (Lewi,
2013).
⬛ Etiopatogénesis
La causa de la desigualdad en el peso al nacer en los fetos gemelos
a menudo no está clara, pero la etiología en los gemelos monoco-
riónicos probablemente difiere de la de los gemelos dicoriónicos.
Debido a que la placenta individual no siempre se comparte en
gemelos monocoriónicos, estos gemelos tienen mayores tasas de
crecimiento discordante fuera de TTTS que los gemelos dicorióni-
cos. La discordancia en los gemelos monocoriónicos generalmen-
te se atribuye a las anastomosis vasculares de la placenta que cau-
san desequilibrio hemodinámico entre los gemelos. La presión
reducida y la perfusión del gemelo donante pueden causar un
crecimiento placentario y fetal disminuido. Aun así, el intercam-
bio placentario desigual es probablemente el determinante más
importante del crecimiento discordante en gemelos monocorióni-
cos (Lewi, 2013). Ocasionalmente, los gemelos monocoriónicos
son de tamaño discordante porque son discordantes por anoma-
lías estructurales.
La discordancia en gemelos dicoriónicos puede resultar de va-
rios factores. Los fetos dicigóticos pueden tener un potencial ge-
nético de crecimiento diferente, especialmente si son de sexos
opuestos. Segundo, debido a que las placentas están separadas y
requieren más espacio de implantación, una placenta podría tener
un sitio de implantación subóptimo. Bagchi y asociados (2006) ob-
FIGURA 45-23 Fotografía de un gemelo acárdico que pesa
475 gramos. La cabeza subdesarrollada se indica con una fle-
cha negra y sus detalles se muestran en el recuadro. Se ve una
pinza amarilla en su cordón umbilical. Su donante viable coge-
melo nació por vía vaginal a las 36 semanas y pesó 2 325 g.
(Usada con permiso del Dr. Michael D. Hnat.)
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ

Embarazo Múltiple.pdf

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

La actualidad más candente (20)

Similar a Embarazo Múltiple.pdf

Similar a Embarazo Múltiple.pdf (20)

Último

Último (20)

Embarazo Múltiple.pdf