EMBARAZO GEMELAR .pptx

Miguel Parra-Saavedra MD, PhD
Medicina Materno-fetal
Universidad de Barcelona - Hospital Clinic
Director instituto de cirugía y terapia fetal del caribe: ICT
Jefe servicio de perinatología: Clínica General del Norte, Clínica la Misericordia
Internacional, Clínica de la Costa, Barranquilla
miguelparra51@hotmail.com
@miguelparrasaavedra

INTRODUCCIÓN
Embarazos de
gemelos representan
aproximadamente el
3% de todos los
nacimientos vivos.
Representan el 6,3%
de los niños nacidos
muertos.
Y el 12,7% de las
muertes neonatales.

La
monocorionicidad
confiere un
importante
aumento en la
morbilidad y
mortalidad perinatal
en comparación con
gestaciones
bicoriales.
Corionicidad puede
determinarse con
precisión mediante
ecografía entre las
11 y las 14 semanas
de gestación.
Una serie de
métodos se utilizan
ampliamente, la
presencia de la
lambda o "signo de
dos picos 'de
dicorionicidad y el"
signo de la T' para
monocorionicidad.
Además, el espesor
de la membrana
intertermedia puede
determinarse - un
espesor de la
membrana de
menos de 2 mm es
sugestiva de
monocorionicidad.
 Otros indicadores en el segundo trimestre puede ser la presencia de dos masas separadas de la
placenta o el sexo del feto discordante.
 Todos los embarazos de gemelos se les debe ofrecer una ecografía entre 11 y 13 + 6 semanas para
evaluar la viabilidad, determinar corionicidad y para detectar el síndrome de Down

EPIDEMIOLOGIA
 La incidencia de embarazos múltiples se ha incrementado dramáticamente en las
últimas décadas en los países desarrollados, desde 1 por 100 nacidos vivos a 1 por 70
nacidos vivos.
 La prevalencia de gemelos dicigóticos se ve influenciada en medida por la edad
materna, la predisposición familiar y de forma importante por la raza.

EN LA GESTACIÓN GEMELAR DEBEMOS
DISTINGUIR 2 CONCEPTOS:
 Cigosidad: Hacer Referencia al Tipo de Concepción, a la Identidad
genéticos de los Gemelos. Su diagnóstico requiere estudio de ADN
 Corionicidad: hace referencia a la placentación. Su diagnóstico es
ecográfico, aunque su confirmación es anatomopatológica.
Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Embarazo gemelar bicorial. Prog Obstet

Así, la gestación gemelar se puede clasificar por su
cigosidad y corionicidad
 Gemelares bicigóticos (90%)
 (2/3 de las gestaciones gemelares espontáneas)
 Se producen por la fertilización de 2 ovocitos por 2 espermatozoides. Son
genéticamente diferentes y el 100% son bicoriales biamnióticos (BCBA).

 Puede ser del mismo sexo o no.
 A veces, sin embargo, las dos placentas se encuentran tan juntas que se
fusionan. De manera parecida las paredes de los sacos coriónicos
 En ocasiones los 2 gemelos dicigotos poseen dos tipos diferentes de
glóbulos rojos
Del tercer mes al nacimiento: el feto y la placenta. En: Lagman, Embriologia Medica. Sadler TW, 12a edición, Barcelona (España),
Lippincott Williams & Wilkins. 2012: 8; 96-112

Etiología: Embarazos gemelares
dicigóticos
 El origen étnico: la incidencia natural de la gemelaridad dicigótica es del
3‰ en los asiáticos, del 8‰ en los caucásicos, del 16‰ en los africanos y
hasta del 40‰ en la población yoruba de Nigeria
 La edad materna elevada; la tasa de embarazos gemelares dicigóticos en
las mujeres de 40 años es del doble que en las de 20 años
 Los tratamientos de esterilidad
 Los antecedentes familiares y las gemelas tienen el doble de gemelos que
la población general
 La talla y el peso

Gemelares monocigóticos (MZ)
 (1/3 de las gestaciones gemelares espontáneas)
 Fertilización de un solo ovocito por un espermatozoide
 Gemelos son casi siempre idénticos genéticamente, aunque
esporádicamente puede haber mutaciones
 División del cigoto

EMBRIOLOGIA
PLACENTACIÓN EN LA GESTACIÓN GEMELAR
4/5 BICORIAL
12/1000 1/5 MONOCORIAL
4/1000

 Bicorial biamniótico (BCBA) (1/3): división preimplantacional en
estado de blastómero o mórula en la que se originan 2 blastocitos
(<4 días posfertilización).

 Monocorial (MC) (2/3):
división posimplantacional en
fase de blastocisto (>día 4
posfertilización). A su vez las
MC podrán ser:
 Monocorial biamniótica
(MCBA) (99%)
 Monocorial monoamniótica
(MCMA) (1%)

Siameses (<1%): >13 días, de
modo que la división del disco
embrionario es incompleta, dando
lugar a gemelos unidos o
siameses.

FETUS IN FETU:> DE 17 DIAS
Miguel Parra-Saavedra MD PhD , Amanda Barrero Ortega MD,Guido Parra MD
Fetus in Fetu prenatal and postnatal images,AJOG 2020

PAPEL DEL ULTRASONIDO
DETECCIÓN Y
DIAGNÓSTICO
• Idealmente indicado como
examen de rutina en el
primer trimestre
DETERMINACIÓN DE
EDAD GESTACIONAL
• Esencial para establecer un
seguimiento cronométrico
preciso
EVALUACIÓN DE LA
CORIONICIDAD
• El momento optimo es
después de las 7 semanas (
S 98%)
IDENTIFICAR A CADA
GEMELO
OTROS HALLAZGOS
• Discordancia de LCR,
translucencia nucal
Khalil A, Rodgers M, Baschat A, et al. ISUOG Practice Guidelines: role of ultrasound in twin pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol
2016; 47:247.

DIAGNOSTICO ECOGRAFICO I
TRIMESTRE
• Confirmar un diagnóstico de gestación múltiple
• Corionicidad determinar
• La detección de anomalías fetales
• La evaluación del crecimiento fetal
• Confirmación de bienestar fetal

ECOGRAFIA DEL I TRIMESTRE
ANTES DE LA SEMANA 10
Imágenes ultrasonográficas que pueden ayudarnos a sospechar la
corionicidad del gemelar en curso.
1) el número de sacos gestacionales observados
2) el número de sacos amnióticos dentro de la cavidad coriónica y
3) el número de sacos vitelinos

ECOGRAFIA ANTES DE LA SEMANA 10
DETERMINACION DEL NUMERO DE SACOS GESTACIONALES
 La presencia de dos sacos gestacionales implica un embarazo bicoriónico.
 un saco gestacional con dos latidos cardiacos identificados implican un
embarazo mono amniótico y por obvias razones mono coriónico.
El diagnóstico de gestación múltiple
Visualización de múltiples sacos gestacionales a las 5 semanas de gestación
Múltiples embriones con actividad cardiaca a las 6 semanas.
Si dos sacos gestacionales se ven en los primeros estudios de ultrasonido, la posibilidad de la EG es del
57%, pero esto aumenta a 87% si se visualizan dos polos embrionarios con actividad cardíaca.
 3 sacos gestacionales: posibilidad de trillizos es del 20%, aumentando hasta el 68% si se visualizan tres
polos embrionarios con la actividad cardíaca.
 Además de los gemelos, la visualización ecográfica temprana de dos colecciones de líquido intrauterino
puede representar un producto único en un útero bicorne, un producto único con una hemorragia
subcorial, o un gemelo desaparecido.

A to D, Monochorionic diamniotic twinning.
A, Two gestational sacs.
B, Two yolk sacs.
C and D, Difficulty identifying the intertwin membrane in a monochorionic diamniotic pregnancy.
Multiple gestations. Ultrasound: The Requisites Third Edition Copyright © 2016 by Elsevier, Inc. All rights reserved.

E and F, Monochorionic monoamniotic twinning.
E, Single yolk sac.
F,Oblique image of the same pregnancy as in image E , obtained 3 weeks
later again shows twins (long arrows) with no evidence of an intertwin
membrane, confirming monochorionic monoamniotic twinning.

DETERMINACIÓN DEL NUMERO DE SACOS AMNIOTICOS CON LA CAVIDAD
CORIONICA
 Cuando los embarazos biamnioticos son identificados antes de las 10
semanas de gestación, la separación y distinción de los amnios pueden ser
visibles por ultrasonido.
 El crecimiento del amnios hacia el exterior del disco embrionario y la
separación de este antes de la semana 10 en los embarazos biamnioticos,
puede no ser lo suficientemente grande para crear un contacto y formar el
septum intergemelar.
 las imágenes por vía endovaginal puede ofrecer una mejor diferenciación
de la separación

NUMEROS DE SACOS VITELINOS
 Cuando son visualizados dos sacos en el espacio extracelómico el
embarazo puede ser biamniotico
 un saco de vitelino puede ser en la mayoría de los casos indicativo de un
embarazo monoamniotico y por consiguiente monocorionico

ECOGRAFIA SEMANA 10-14
Signos ecográficos nos pueden ayudar a confirmar la
amniocidad/corionicidad:
1) número de placentas
2) determinación del sexo
3) características de las membranas
4) el signos lambda y el signo de la T, este ultimo de vital importancia para
el diagnóstico de corionicidad
 La sensibilidad para la búsqueda de estos parámetros mejora cuando se
realiza una ecografía con unas medidas entre 45mm-84mm de diámetro
cráneo-rabadilla en cada feto y cuando la edad gestacional se encuentre
entre semana 11 y 13.6

Gestación bicorial.
genitales externos femeninos (izquierda)
genitales externos masculinos (derecha), que
confirman gestación gemelar bicorial con
certeza.

NUMERO DE PLACENTAS DISTINGUIBLES
 La evidencia de masa placentaria única probablemente indica monocorionicidad
 Dos masas placentarias distinguibles separadas indica bicorionicidad.

Dichorionic diamniotic twinning. A and B, Thick dividing septum.
C,Two placentas.
D, Twin peak sign. dichorionic diamniotic twinning

PRESENCIA O AUSENCIA DE SIGNOS DE DETERMINACION DE CORIONICIDAD
 La corionicidad se identifica ecográficamente por la presencia del signo
lambda o el signoT.
 Estos signos son completamente visibles incluso hasta la semana 16.
 El signo lambda: inserción placentaria de dos membranas amnióticas y dos
membranas coriales siendo confirmativo de bicorionicidad.
 El signos de la T representa dos membranas amnióticas con una sola masa
placentaria y es característico de los embarazos gemelares monocorionicos
biamnioticos.

Types of twinning. A, Dichorionic diamniotic twinning.
B,Monochorionic diamniotic twinning.
C, Monochorionic monoamniotic twinning. No intertwin membrane is seen.

 El signo lambda puede desaparecer en placentas bicorionicas
aparentemente fusionadas.
 En caso de duda y si los sexos son idénticos el seguimiento deberá hacerse
como si se tratara de una gestación monocorial.

IMPORTANCIA DE DETERMINAR LA CORIONICIDAD
Representan entidades completamente diferentes que comparten algunos riesgos maternos
y obstétricos pero el pronóstico fetal es totalmente distinto en una y otra.
La placentación monocorial puede considerarse la malformación más frecuente de la
gestación humana con diferencia de la morbilidad y mortalidad perinatal respecto a la
gestación general bicorial

 Los embarazos monocoriales-monoamnioticos tienen una alta incidencia
de parto pretérmino (cerca del 50-80%).
 Entrecruzamiento de los cordones en 42 al 80% de los casos, se pueden
producir lesiones neurológicas cuando hay una compresión intermitente
del cordón, y muerte con la compresión constante.
 Síndrome de transfusión feto-fetal (15% de los casos)

A, Color Doppler image of entangled umbilical cords, which is typical of monoamniotic twin
pregnancy. B, Pulsed Doppler image of the same patient in which two separate heart rates
are clearly visible within the Doppler gate. C, Pathology image of the placenta from the same
patient after delivery, showing both cord insertion sites in the placenta being close together
and with entangled umbilical cords.

 Reparto placentario: distribución de los territorios vasculares en la placenta
monocorial raramente es simétrico.
 Hasta en una 10% de los casos hay asimetría importante que resulta en
una restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) grave en un feto (RCIU
selectivo)
 Incidencia de malformaciones muy superior a la de la gestación bicorial.
 En el 80-85% de los casos la malformación resulta discordante
 Malformación grave y problemas de transfusión feto-fetal, feto acardico,
que se asocia a la denominada secuencia TRAP (Twin Reverse Arterial
Perfusion Sequence, por sus siglas en ingles), con una mortalidad del 35-
50%,.

DIAGNOSTICO EN EL SEGUNDO Y TERCER
TRIMESTRE: CORIO Y AMNIONICIDAD

SEGUNDO Y TERCER TRIMESTRE

Características que son útiles para determinar el tipo de corionicidad y
amnionicidad son:
 El sexo de los fetos
 El número de placentas
 Inserción de las membrana
 Enredos del cordón umbilical

CONTROLES SERIADOS POR
ULTRASONIDO
 No hay un consenso general

COMPLICACIONES MATERNAS
CAMBIOS
HEMODINAMICOS
• 20 % GC Y 10-20% volumen
plástico que los embarazos
únicos
• > Edema pulmonar
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS
• Tasas son dos veces mas altas
que en gest. Únicas(13 %vs 6%)
• Mas tasas de preeclampsia
severa temprana y síndrome
HELLP
• La corionicidad no tiene
relevancia
DIABETES GESTACIONAL
• No esta claro si es mas común
• Su detección es similar
HIGADO GRASO DEL
EMBARAZO
OTROS
• Colestasis intrahepatica
• Hiperemesis gravídica
• Anemia ferropénica
• tromboembolismo
Carter EB, Bishop KC, Goetzinger KR, et al. The impact of chorionicity on maternal pregnancy outcomes. Am J Obstet Gynecol 2015;
213:390.e1.

PRUEBAS DE DETECCIÓN PARA
ANEUPLOIDIAS
PRUEBAS
COMBINADAS
BHCG
Proteína A plasmática asociada al
embarazo
Ultrasonido de la translucencia
nucal
Sensibilidad
Embarazos Bicoriónicos 86 % (IC 95% 73-94)
Embarazos Monocoriónicos 87 % ( IC 95% 53-98)
FALSOS POSITIVOS
• La transulencia nucal es mayor en gemelos
monocoriónicos (puede ser una manifestación
temprana de TTTS)
• La presencia de dos fetos aumenta la
concentración de marcadores
• FIV afecta los niveles de marcadores
bioquímicos
• Mosaicismos fetal o placentario confinado
Spencer K, Staboulidou I, Nicolaides KH. First trimester aneuploidy screening in the presence of a vanishing twin: implications for maternal serum markers. Prenat Diagn
2010; 30:235.

DETECCIÓN DE ANOMALIAS
CONGENITAS
REALIZAR ESTUDIO ECOGRAFICO ANATOMICO ENTRE LA 18-22 SEMANAS EN TODOS LOS
EMBARAZOS
La incidencia de anomalías
congénitas es 3-5 veces
mayor en Monocoriónicos
• Monocoriónicos 634/10,000
• Bicoriónicos 344/10,000
• Únicos 238/10,000
Ecocardiograma fetal
( 18-22 semanas)
(5-7 % tienen enfermedad
cardiaca)
Bahtiyar MO, Dulay AT, Weeks BP, et al. Prevalence of congenital heart defects in monochorionic/diamniotic twin gestations: a systematic literature review. J
Ultrasound Med 2007; 26:1491.

MANEJO DE ANOMALIAS
El diagnóstico de una anomalía congénita en un gemelo es problemático, ya que las
decisiones relacionadas con el monitoreo, la terapia y el parto afectan a ambos fetos
•Manejo expectante es siempre la mejor opción
•Riesgos de aborto espontaneo y parto prematuro en feto normal
•LA FETOREDUCCION es una opción segura ( anomalía que se asocie
con polihidramnios ---anencefalia)
BICORIÓNICOS
• Feticidio selectivo (la técnica es mas desafiante - Requiere
obstrucción del cordón--Radiofrecuencia, ablación con laser,
coagulación bipolar, ligadura
MONOCORIÓNICOS
Karageyim Karsidag AY, Kars B, Dansuk R, et al. Brain damage to the survivor within 30 min of co-twin demise in monochorionic twins. Fetal Diagn Ther 2005; 20:91.

PREECLAMPSIA Y GEMELAR
 La gestación múltiple se considera un factor de riesgo moderado de
preeclampsia
 Factores asociados: -Primera gestación
-Edad ≥ 40 años
-Intervalo gestacional > 10 años
-IMC > 35 kg/m2 en la primera visita
- Antecedentes familiares de preeclampsia
 Valoración del peso, TA y proteinuria cualitativa en cada visita
gestacional para despistaje de trastornos hipertensivos del embarazo

APP Y GEMELAR
PROGESTERONA PESARIO
CERCLAJE
REPOSO

COMPLICACIONES FETALES
MONOCORIÓNICOS
SÍNDROME DE TRANSFUSIÓN
FETO A FETO
Desequilibrio en el flujo sanguíneo de la
anastomosis de los vasos placentarios
la translucidez nucal > p95 y la
discordancia de LCR >10 %
SECUENCIA DE ANEMIA –
POLICITEMIA EN GEMELOS
DX Velocidad el pico sistólico de la ACM>1,5
ACM>1,5 Y <0,8
Es causado por anastomosis placentarias
arteriovasculares muy pequeñas que
permiten el flujo unidireccional lento de la
sangre de un gemelo donante (anémico) a
un gemelo receptor (pletórico).

MONOCORIONICOS
SECUENCIA DE PERFUSION
ARTERIAL REVERSA (TRAP)
El gemelo vivo perfunde a un
gemelo que no vivo (
Acardiaco
RESTRICCION DEL
CRECIMIENTO FETAL
SELECTIVO
Peso estimado de uno de los
gemelos < P10 O discordancia
en los pesos mayor al 25%
FORMULA : peso del grande –
peso del menor / peso del
grande

COMPLICACIONES DEL EMBARAZO
GEMELAR MONOCORIAL

COMPLICACIONES: TFF
TFF
≈ 10-15 % de
monocoriales
(1/2000
gestaciones)
Transfusión desequilibrada
• Transfusión feto-fetal
(síndrome Polihidramnios-
Oligohidramnios)

COMPLICACIONES: TFF
Gestación monocorial
“CAUSA” DE LA TFF
DONANTE RECEPTOR
Transfusión crónica no balanceada
Oliguria
Oligohidramnios
Stuk twin
Poliuria
Polihidramnios
Hidrops
Falla renal (displasia tubular)
Hipoxia
Hipertensión
Hipertrofia cardiaca
Falla cardiaca
SEVERIDAD

COMPLICACIONES: TFF
FETOSCOPIA: ISTRUMENTACION

SINDROME DE TRANSFUSION FETO-
FETAL
HALLAZGOS CARDINALES : placentación MONOCORIAL con sexo concordante y
volúmenes de líquido amniótico discordantes (bolsillo vertical máximo: donante <2 cm y
receptor> 8 cm)
1:40 a 1:60 De Embarazo Gemelares
9-15% Monocoriales Biamnioticos
6 % Monocoriales Monoamnioticos
Society for Maternal-Fetal Medicine, Simpson LL. Twin-twin transfusion syndrome. Am J Obstet Gynecol
2013; 208:3.

FISIOPATOLOGÍA
Anastomosis vascular
placentaria desequilibrada
TRES TIPOS DE CONEXIONES
VASCULARES
AA ( arterioarterial)
VV (venvenosa)
AV (arteriovenosa)
GEMELO DONANTE
HIPOVOLEMIA
AUMENTA VASOPRESINA
SE AUMENTA LA
ACTIVIDAD DEL SISTEMA
RENINA ANGIOTENSINA
OLIGURIA A
ANHIDRAMNIOS
GEMELO RECEPTOR
HIPERVOLEMIA
Las aurículas cardiacas se
estiran y se libre péptido
natriuretico auricular
Las ventrículos se estiran y
se libre péptido natriuretico
cerebral
Hormonas propiedades
natriureticas y
vasodilatadoras inhibición
del RAAS
Poliuria y polihidramnios
hipertrofia cardíaca,
cardiomegalia y disfunción
cardíaca ( derecha)
Hipertensión venosa
conduce la hidropesía fetal
Society for Maternal-Fetal Medicine, Simpson LL. Twin-twin transfusion syndrome. Am J Obstet Gynecol 2013; 208:3.

DIAGNÓSTICO PRENATAL
Ecográfica de una única placenta con una secuencia de oligohidramnios / polihidramnios .
GEMELO DONANTE GEMELO RECEPTOR
https://fetalmedicine.org/education/fetal-abnormalities/multiple-pregnancies/mc-twins-twin-to-twin-transfusion-syndrome (Accessed on March 26,

DIAGNÓSTICO PRENATAL
EVALUACIÓN DOPPLER
• Medir la velocidad pico del flujo
sistólico de la ACM – Descartar
TAPS
ESTUDIO ANATÓMICO
COMPLETO
• Anomalías del tracto urinario
EVALUACIÓN
HIDROPESÍA FETAL
• Generalmente el gemelo
receptor( ascitis , derrame
pleural, pericárdico y edema
cutáneo)
Evaluación DE LA VEJIGA
• Generalmente el donante
(normal o disminuida)
BIOMETRÍA
• La restricción del crecimiento es
una complicación, 50 % del
donante
ECOCARDIOGRAMA
• Tracto de salida del ventrículo
derecho, ( atresia / estenosis
pulmonar ) en el 10 % de los
gemelos receptores;La
hipertrofia puede desarrollarse
en uno o ambos ventrículos
Van Winden KR, Quintero RA, Kontopoulos EV, et al. Perinatal survival in cases of twin-twin transfusion syndrome complicated by selective
intrauterine growth restriction. J Matern Fetal Neonatal Med 2015; 28:1549.

CLASIFICACIÓN
Etapa I:
 Secuencia de oligohidramnios y polihidramnios
 la vejiga del gemelo donante es visible
 Los índices Doppler (UA, VU , DV) en ambos gemelos son normales.
Etapa II:
 Secuencia de oligohidramnios y polihidramnios
 No se visualiza la vejiga del donante.
 Los índices Doppler en ambos gemelos son normales.
Etapa III:
 Secuencia de oligohidramnios y polihidramnios,
 vejiga no visualizada
 Indices Doppler anormales. ( velocidad diastólica final ausente / invertida en la AU, flujo invertido en una onda del DV o flujo
pulsatil VU )
ETAPAS DE QUINTERO
Quintero RA, Morales WJ, Allen MH, et al. Staging of twin-twin transfusion syndrome. J Perinatol 1999;

CLASIFICACIÓN
Etapa IV:
 Uno o ambos fetos muestran signos de hidropesía.
Etapa V:
 Uno o ambos fetos han muerto.
ETAPAS DE
QUINTERO
Quintero RA, Morales WJ, Allen MH, et al. Staging of twin-twin transfusion syndrome. J Perinatol 1999;

CLASIFICACIONES NUEVAS
Puntuación De
Perfil Cardiovascular
Tamaño del corazón, la
función cardíaca y los
estudios de flujo
sanguíneo Doppler de
la UA, UV y DV
Mejora la toma de
decisiones clínicas y el
momento de las
intervenciones fetales.
Puntaje CHOP
Hospital infantil de
Filadelfia
Sistema de puntuación
cardiovascular basado
en hallazgos Doppler
periféricos y
ecocardiográficos
Modificación De
Cincinnati
Divide el estadio III en
A, B y C en función del
daño progresivo de los
hallazgos
ecocardiográficos
Incompetencia valvular
AV, engrosamiento de la
pared ventricular y
función ventricular
Hofstaetter C, Hansmann M, Eik-Nes SH, et al. A cardiovascular profile score in the surveillance of fetal hydrops. J Matern Fetal Neonatal Med 2006

ALTERNATIVAS DE MANEJO
 Manejo expectante
 Amniocentesis de reducción
 Ablacion selectiva con laser de los vasos sanguíneos
 Coagulacion selectiva del cordon
PROTOCOLS MEDICINA FETAL SERVEI DE MEDICINA MATERNO-FETAL – ICGON – HOSPITAL CLÍNIC BARCELONA. 2016

MANEJO EXPECTANTE
Embarazos gemelares menores
de 26 semanas que cursen con
STFF leve.
Este tipo de manejo se basa en
la valoración ecográfica semanal
para el seguimiento
observacional de la progresión
de las características, sin
intervención médica o
quirúrgica.
La principal indicación para
intervenir en un embarazo
gemelar con STFF es el deterioro
agudo o crónico de alguno de
los fetos.

AMNIOCENTESIS DE REDUCCIÓN
Ha demostrado mayor tasa de supervivencia
que el manejo expectante y consiste en
disminuir el riesgo de parto prematuro por
polihidramnios
mejorar la hemodinamia fetal al disminuir la
presión sobre la placenta y permitir la
adecuada perfusión útero-placentaria una
vez se elimina el exceso de líquido
amniótico en la cavidad del gemelo receptor.
no hay consenso respecto a la mejor
maniobra, la cantidad de líquido amniótico a
extraer, la velocidad de extracción o el uso
de tocolíticos durante la misma.

AMNIODRENAJE
 Esta alternativa terapéutica está más indicada en pacientes con etapas
tempranas del STFF con más de 26 semanas de gestación.
 Las complicaciones del procedimiento se encuentran la perforación
accidental de la membrana amniótica, separación del amnios y el corion,
hemorragia intraamniótica y ruptura prematura de membranas

ABLACIÓN SELECTIVA CON LASER
 Es considerada como el tratamiento definitivo para los casos severos de
STFF (estadio II-IV según Quintero) para fetos entre 16 y 26 semanas de
gestación.
 actúa directamente sobre el sustrato anatómico determinante del
síndrome: las anastomosis vasculares.
 consiste en insertar el fetoscopio guiado por ecografía y realizar un
barrido para determinar su ubicación y posteriormente seguir con la
fotocoagulación de las mismas

técnica no
selectiva aquella
en la cual se lleva a
cabo una
coagulación de
todos los vasos
que se encuentran
en las áreas de
entrecruzamiento.
técnica selectiva la
coagulación se
realiza
mesuradamente
identificando con
precisión las
anastomosis y
preservando los
cotiledones
normales.
complicaciones
son la reaparición
de la transfusión
feto fetal, la
muerte de uno o
ambos gemelos y
la secuencia
anemia-
policitemia.
complicaciones
tardías se ha
descrito la
persistencia o
recanalización de
comunicaciones
vasculares, lo cual
podría generarse
como
consecuencia de
una coagulación
no selectiva

FETOSCOPIA LASER
Parra-Saavedra el al DNP 2020

34 SEM :POST LASER A 24 SEM STFF III

FETOSCOPIA LASER:OPERADOS 16
SEMANAS POR STFF ESTADIO III

FETICIDIO SELECTIVO: COAGULACIÓN
SELECTIVA DEL CORDÓN
Puede ser la mejor opción de manejo
cuando alguno de los fetos presenta
algún tipo de anomalía que amenaza
su vida o posterior a una
complicación luego del uso de
alguna de las alternativas de manejo
expuestas previamente.
selección de uno de los fetos para salvar el
otro cuando las condiciones clínicas son tan
severas que se contraindica la ablación de
los vasos sanguíneos conectore

FETICIDIO SELECTIVO: COAGULACIÓN
SELECTIVA DEL CORDÓN
 La aparición de la secuencia de anemia y policitemia en alguno de los
gemelos también indica el feticidio selectivo.
 El procedimiento se practica guiado por ultrasonografía y se lleva a cabo
la coagulación del cordón umbilical del feto seleccionado con la menor
expectativa de vida

SECUENCIA DE ANEMIA –POLICITEMIA EN
GEMELOS (TAPS)
Es una complicación caracterizada por una diferencia de hemoglobina entre los gemelos , y en su
forma clásica no hay oligohidramnios o polihidramnios
ESPONTÁNEO
• Anastomosis placentarias AV
muy pequeñas que permiten el
flujo unidireccional lento de
sangre de un gemelo donante
(anémico) a un gemelo receptor
(pletórico)
POST-LÁSER
• SINDROME DE TRANSFUSION
FETO FETAL Tratados con
ablación laser
Tollenaar LS, Slaghekke F, Middeldorp JM, et al. Twin Anemia Polycythemia Sequence: Current Views on Pathogenesis, Diagnostic Criteria, Perinatal Management, and
Outcome. Twin Res Hum Genet 2016; 19:222.

DIAGNÓSTICO
POSTNATAL
Color del lado de la placenta , pálido
rosado (donante) y oscuro ( receptor)
Diferencia de hemoglobina l ≥8.0 g /
dL junto con una proporción de reticulocitos
>1,7
PRENATAL
La velocidad PICO sistólica de la ACM es > 1.5 múltiplos de la mediana en un gemelo y
<0.8 en el otro gemelo
Tollenaar LS, Slaghekke F, Middeldorp JM, et al. Twin Anemia Polycythemia Sequence: Current Views on Pathogenesis, Diagnostic Criteria, Perinatal Management, and
Outcome. Twin Res Hum Genet 2016; 19:222.

COMPLICACIONES: TAPS
Transfusión desequilibrada
• Twin anemia polycytemia syndrome
(síndrome Anemia-Policitemia)
CORRESPONDE A LA DEFINICIÓN
PEDIATRICA
“CLASICA” DE TFF
TAPS
≈ 1-5 % de
monocoriales
2-6 % POST LASER
TFF

CLASIFICACIÓN
Etapa 1: MCA-
PSV> 1.5 MoM
donante y <1.0
MoM receptor
Etapa 2: MCA-
PSV> 1.7 MoM
donante y <0.8
MoM receptor
Etapa 3 - Etapa 1 o 2
más compromiso
cardíaco:
flujo diastólico final
ausente o inverso en
la AU
flujo pulsátil en la VU
VU índice de
pulsatilidad
aumentado o flujo
invertido en DV
Etapa 4 - Hydrops
de donante
Etapa 5 -
Fallecimiento de
uno o ambos fetos
PRENATAL
Slaghekke F, Kist WJ, Oepkes D, et al. Twin anemia-polycythemia sequence: diagnostic criteria, classification, perinatal management and outcome. Fetal Diagn Ther 2010;
27:181.

Secuencia De Perfusión Arterial Reversa
Gemelar (TRAP)
Complicación rara en la que un gemelo con un corazón ausente o rudimentario ("gemelo
acardíaco") es perfundido por su gemelo ("gemelo de bomba") a través de un anastomosis
arterioarteriales aberrantes
GEMELO ACARDÍACO
• Depende totalmente del
gemelo bomba
• Su tronco superior es
poco desarrollado
• Poca supervivencia
GEMELO BOMBA
• Es responsable de una
carga vascular importante
• Desarrolla insuficiencia
cardiaca , polihidramnios,
ascitis e hidrops
• Parto prematuro y muerte
van Gemert MJ, van den Wijngaard JP, Vandenbussche FP. Twin reversed arterial perfusion sequence is more common than generally accepted. Birth Defects Res
A Clin Mol Teratol 2015; 103:641.

Secuencia De Perfusión Arterial Reversa
Gemelar (TRAP)
• El corazón está ausente o rudimentario.
• El cráneo puede estar ausente o presentar defectos ( anencefalia, holoprosencefalia).
• Las extremidades inferiores, la pelvis y el abdomen pueden estar bien desarrolladas.
• Los pulmones, riñones, bazo y / o hígado pueden estar presentes o ausentes.
• Una masa de tejido amorfo puede ser el único hallazgo.
• El cordón umbilical contiene dos vasos en el 70 por ciento de los casos
FETO ACARDÍACO
• Polihidramnios
• Cardiomegalia
• Derrames pericárdicos
• Derrames pleurales
• Ascitis
• Edema subcutáneo / anasarca
• Hydrops fetalis
• Regurgitación tricuspídea
FETO BOMBA
HALLAZGOS EN EL ULTRASONIDO
van Gemert MJ, van den Wijngaard JP, Vandenbussche FP. Twin reversed arterial perfusion sequence is more common than generally accepted. Birth Defects Res

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
Bornstein E, Monteagudo A, Dong R, et al. Detection of twin reversed arterial perfusion sequence at the time of first-trimester screening: the added value of 3-dimensional
volume and color Doppler sonography. J Ultrasound Med 2008; 27:1105.

FACTORES PRONÓSTICOS
 La tasa de mortalidad perinatal para gemelos bomba fue aproximadamente
del 55 %
 El tratamiento en el útero mejora las tasas de supervivencia del 80 al 90 %
Gemelo bomba
con hydrops o
insuficiencia
cardiaca
Gemelo bomba
con flujo
sanguíneo
diastólico ausente
o invertido en la
AU, flujo
sanguíneo pulsátil
en la VU y / o flujo
sanguíneo
invertido DV
Peso fetal entre
ambos gemelos ;
el acardíaco es
≥70 % del peso
del gemelo bomba
Polihidramnios Monoamnióticos
Moore TR, Gale S, Benirschke K. Perinatal outcome of forty-nine pregnancies complicated by acardiac twinning. Am J Obstet Gynecol 1990

MANEJO DEL TRAP
EVALUACIÓN DE
ANOMALIAS GENETICAS
• Mayor riesgo de anomalías
genéticas
• Amniocentesis o biopsia de
vellosidades coriónicas
MONITOREO DE
ULTRASONIDO
• exámenes ecográficos seriados
cada una o dos semanas,
dependiendo de la gravedad
percibida y la edad gestacional.
CORTICOESTEROIDES
• Dado mayor riesgo del parto
prematuro
Hartge DR, Weichert J. Prenatal diagnosis and outcome of multiple pregnancies with reversed arterial perfusion (TRAP-sequence). Arch Gynecol Obstet 201

OCLUSIÓN DEL CORDÓN INTRAFETAL
OBJETIVO interrumpir la comunicación vascular entre gemelos, aliviando así la
carga hemodinámica en el gemelo bomba
Esta intervención confiere un mejor pronóstico que el tratamiento
conservador, especialmente en embarazos con una o más
características de mal pronóstico.
Mone F, Devaseelan P, Ong S. Intervention versus a conservative approach in the management of TRAP sequence: a systematic review. J Perinat Med 2016

OCLUSIÓN DEL CORDÓN INTRAFETAL
ABLACIÓN CON
RADIOFRECUENCIA
• Es la técnica preferida en EEUU
• Una sonda se guía
percutáneamente a traves de la
piel guiada por ultrasonido
• Coagula la pared abdominal
gemelar acardíaca al nivel de la
inserción del cordón umbilical
• SUPERVIVENCIA 80-100 % EN EL
GEMELO BOMBA
COAGULACIÓN BIPOLAR
• Se realiza guiado por un
fetoscopio, el cual ayuda a
visualizar el cordón del gemelo
acardíaco y se coagula
• SUPERVIVENCIA 80-100 % EN EL
GEMELO BOMBA
COAGULACIÓN CON LÁSER
INTRAFETAL
• Implica una aguja espinal calibre
17 o 18 libre de guía dirigida a un
objetivo de tejido fetal adyacente
a los vasos del cordón
• Luego se pasa una fibra láser a
través de la aguja y, liberando una
serie de energía controlados
• SUPERVIVENCIA 80 % EN EL
GEMELO BOMBA
Aunque no hay datos sólidos que respalden el momento óptimo del
parto para embarazos complicados por la secuencia TRAP
34+ 0 a 36 + 6
Mone F, Devaseelan P, Ong S. Intervention versus a conservative approach in the management of TRAP sequence: a systematic review. J Perinat Med 2016;

COMPLICACIONES: TRAP
Parra-Saavedra et al DNP

COMPLICACIONES: TFF
Parra-Saavedra et al DNP

RESTRICCIÓN SELECTIVA DEL
CRECIMIENTO INTRAUTERINO
 Es una complicación común de los gemelos monocoriónicos
 Resulta del intercambio placentario discordante y es diferente de la restricción del crecimiento
basada en la HIPOPERFUSION placentaria de los embarazos simples o bicoriales
 Afecta el 10-15 % de los embarazos gemelares monocoriales
Burton GJ, Jauniaux E. Pathophysiology of placental-derived fetal growth restriction. Am J Obstet Gynecol 2018; 218

RESTRICCIÓN SELECTIVA DEL
CRECIMIENTO INTRAUTERINO
PATOFISIOLOGÍA
ECUADOR VASCULAR el territorio placentario se distribuye de manera desigual
Fick AL, Feldstein VA, Norton ME, et al. Unequal placental sharing and birth weight discordance in monochorionic diamniotic twins. Am J Obstet Gynecol 2006;

COMPLICACIONES: TFF
CIRs
Criterio diagnostico:
PFE < P10 en un feto
≈ 10 % de
monocoriales
(1/2000 gestaciones)
Discordancia de territorios placentarios
• Crecimiento intrauterino restringido (CIR)
selectivo

DIAGNÓSTICO DE RESTRICCIÓN
SELECTIVA DEL CRECIMIENTO
INTRAUTERINO
Peso fetal estimado P <3 de un feto
• PFE en p <10 ° para uno de los gemelos
• Circunferencia Abdominal p <10 ° para un gemelo
• Discordancia de peso ≥25 %
• UA índice de pulsatilidad p > 95 para el gemelo más pequeño
Al menos dos de los siguientes
EN BASE A MEDIDAS BIOMETRICAS , DISCORDANCIA DE CRECIMIENTO Y
DOPPLER DE LA ARTERIA UMBILICAL
(peso gemelo más grande -
peso gemelo más pequeño) /
(peso gemelo más grande ×
100)
Fick AL, Feldstein VA, Norton ME, et al. Unequal placental sharing and birth weight discordance in monochorionic diamniotic twins. Am J Obstet Gynecol
2006; 195:178.

Fick AL, Feldstein VA, Norton ME, et al. Unequal placental sharing and birth weight discordance in monochorionic diamniotic twins. Am J Obstet Gynecol

CIR TIPO I
 Comportamiento generalmente benigno.
 Biometrías fetales cada 2 semanas.
 Evaluación Doppler (AU, ACM y DV) cada 2 semanas hasta semana 28-30 y
semanal a partir de entonces para detectar cambios en el patrón Doppler.
 Los casos con IPAU > p95 se seguiran semanalmente desde el diagnostico.
 Ecocardiografía funcional fetal: preferentemente en semana 28-30
 Neurosonografía: preferentemente en semana 30-32

CIR TIPO II
 Las características de la onda no cambian durante la exploración ni en días
siguientes.
 La mayoría de los casos evolucionan de una forma esperable, es decir
hacia el empeoramiento progresivo del estado fetal siguiendo una
secuencia de deterioro hemodinámico Doppler similar a la esperable en
un feto único.

CONDUCTA EN CIR TIPO II
RIESGO EG Y FINALIZACIÓN
C. ACTIVA
C.
EXPECTANTE C. ACTIVA
C.
EXPECTANTE
Oclusión de
cordón del
feto CIR, láser
de
comunicacion
es placentarias
Biometrias,
doppler,
ecocardio y
neurosono.
En oclusion
de cordón o
láser (36-38)
sin
complicacio
nes
materno-
fetales
asociadas.
Alt DV &
FRAU
persistente
(30-32 sem)
Si no 32-34
SDG.

CIR TIPO III
 Se asocia a una tasa elevada de complicaciones y es de muy difícil manejo clínico.
COMPORTAMIENTO
ATIPICO
INCIDENCIA ELEVADA DE
OBITO FETAL
LESION NEUROLÓGICA
Signos de hipertrofia
y/o sobrecarga cardíaca
del feto normal
Signos hidrópicos leves
(generalmente edema
subcutáneo y/o ascitis)

EMBARAZOS MONOAMNIÓTICOS
DIAGNÓSTICO
 Gemelos del mismo sexo
 Una placenta única que no está fusionada
 Sin membrana divisoria
Otros: enredos del cordón , que tienen diferentes frecuencias cardiacas
Tannirandorn Y, Phaosavasdi S. Accuracy of ultrasonographic criteria for the prenatal diagnosis of placental amnionicity and chorionicity in twin gestations. J
Med Assoc Thai 1993; 76:190.

MONOAMNIÓTICOS
1%
NUDOS DE CORDÓN
GEMELOS UNIDOS
( SIAMESES)
El sitio de la unión con el
sufijo "pagus" (es decir,
fijo) p. Ej., Toracópago
Momento de la división posterior a
la fecundación del cigoto determina
la placentación
Dia 1-3 bi-bi
Dia 4-8 biamniotico monocórial
Dia 8-12 mono-mono
Dia 13 gemelos unidos
LA MORTALIDAD ES MAYOR
Complicaciones del monoamniotico
y sino de su placentación ( STFF ,
TRAP, TAPS, anomalías congénitas, parto
prematuro)

NUDOS DEL CORDÓN
Generalmente
comienzan desde el
primer trimestre
La oclusión
intermitente esta
asociado a morbilidad
neurológica
La oclusión
permanente es letal
La monitoria fetal y el
parto temprano es la
herramienta de
prevención de muerte
por enredos del coron

SIAMESES
1.5 por cada 100,000
nacimientos en todo
el mundo
GEMELOS FEMENINO
Segun el tipo de
fusion , depende su
viabilidad y manejo
quirurgico
POLHIDRAMNIOS
50%
No hay datos para
estimar la mejor
entrega
35 sem
CESAREA
INCISIONES CLASCAS

SEGUIMIENTO EN EL SEGUNDO Y
TERCER TRIMESTRE
1. EVALUACION PLACENTA
 PLACENTA PREVIA: es mayor en gemelares (3,9 por 1000 vs 2,8 nacidos
vivos) mayor área placentaria sobre todo bicorionicos
 INSERCCION DEL CORDON UMBILICAL: se asocia a mayor riesgo de RCIU y
compresión del cordón
Ananth CV, Demissie K, Smulian JC, Vintzileos AM. Placenta previa in singleton and twin births in the United States, 1989 through 1998: a comparison of
risk factor profiles and associated conditions. Am J Obstet Gynecol 2003; 188:275.

TERCER TRIMESTRE
2. EVALUACION DEL CRECIMIENTO FETAL Y DISCORDANCIA DEL CRECIMIENTO.
1-2 trimestre gemelar la tasa de crecimiento es igual a una gestación única
3 trimestre : 30 semanas en el crecimiento fetal es mas lento
Discordancias : LCR, CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL > 20 MM
83 % valor predictivo positivo para detectar una diferencia en el peso al nacer ≥20%

TERCER TRIMESTRE
ANORMALIDADES DEL
CRECIMIENTO
Un gemelo es pequeño
para la edad gestacional
Restricción selectiva del
crecimiento fetal
Ambos gemelos son
pequeños para la edad
gestacional
Un gemelo es mas
pequeño que el otro,
pero no es pequeño para
la edad gestacional
Discordancia de
crecimiento

TERCER TRIMESTRE
3. EVALUACION DEL BIENESTAR FETAL
 Monitoreo fetal anteparto en gemelos a partir de 32 semanas de gestación debido al mayor
riesgo de muerte fetal en gemelos, particularmente gemelos monocoriónicos
SEGUIMIENTO DEPENDE DE LA
CORIONICIDAD

SEGUIMIENTO
 Gemelos Bicorionicos :
Examen de ultrasonido cada cuatro a seis semanas en serie hasta el parto.
Algunos grupos han recomendado la exploración rutinaria cada dos a cuatro semanas y
detectaron más anomalías que motivaron el parto prematuro
Ananth CV, Demissie K, Smulian JC, Vintzileos AM. Placenta previa in singleton and twin births in the United States, 1989 through 1998: a comparison of risk
factor profiles and associated conditions. Am J Obstet Gynecol 2003; 188:275.

RESUMEN COMPLICACIONES
TFF TAPS CIRs
Malf.
Discord.
Lesión
neur.
“inexpl”
Muerte
fetal
Prev. 10% 5% 12% 3-4% 5% 2-3%
Curso Subagudo Crónico Cónico
Trat. Cir. Fetal
Cir. Fetal Cir. Fetal
Les.
Neur.
Muy alta Baja Alta baja - Alta

RESUMEN COMPLICACIONES
GESTACION MONOCORIAL
1. Diagnóstico precoz
2. Seguimiento quincenal (PFE, LA)
3. Si sospecha: semanal
4. Si ∆ LA= TFF: Tratamiento inmediato
5. Si ∆ PFE= CIRs: Doppler AU:
a. Normal: seguimiento
b. Anormal: informar opciones

COMPLICACIONES: sCIR
1. Malformacion discordante
2. TRAP
3. CIR (electiva)
4. TFF o CIR con inminente muerte fetal
Gestación gemelar monocorial
Indicaciones para oclusión del cordón

Fetus in Fetu prenatal and postnatal
images
Miguel Parra-Saavedra MD PhD , Amanda Barrero Ortega MD,Guido Parra MD
-

Fetus in Fetu
Fetus in fetu (FIF) is a poorly understood and rare
form of monozygotic twinning whereby an aberrant
asymmetric twin becomes internalized in the other
twin thus acting endo-parasitically
This latter point is still controversial as some
believe FIF to represent a highly organized
teratoma

Case Report
A 32-year-old pregnant woman, gravida 3
para 2, presented to our department
following an abnormal ultrasound scan at 35
weeks’ gestation that revealed a fetal
abdominal mass.
Initially this was thought to be hepatic cyst.

Case Report
 However, upon detailed scanning in our department a 4,5-cm soft tissue
abdominal mass with a rudimentary spine ,femur, tibia and fibula , was
visualized inside an amniotic sac located in the abdomen of a female fetus.

Case Report : 2D+ Doppler color

Case Report :2D+ Doppler color

Time of delivery
 At 37 2/7 weeks, an emergency caesarean section was performed for
preeclamsia , and a female newborn of 3,223 grams was obtained.
 24 hours after birth, an exploratory laparotomy was performed at the
newborn, to remove the parasitic twin from her abdominal cavity.

GRACIAS

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