1. Hemorragia de Tubo Digestivo
Alta
Dra. Tania Villegas R3CG
Centro Médico Nacional Manuel Ávila Camacho
Servicio de Cirugía General

2. Definición
Emergencias 2005;17:S40-S49

3. Etiología
World J Gastroenterol 2009 March 7;
15(9): 1099-1104
 Sangrado Variceal
 Esofágicas o gástricas
 Sangrado No Variceal
 Resto de patologías

4. Etiología
Dtsch Arztebl Int 2008; 105(5): 85–94
 Enfermedad ulcerosa
péptica
 Esofagitis
 Daño a la mucosa
inducido por
medicamentos (AINES)
 Úlceras, erosiones
 Lesiones traumáticas o
posquirúrgicas
 Lesión de Mallory-Weiss
 Fístula arterio-intestinal
 Sangrado del sistema
Hepato-pancreato-biliar
 Sangrado de divertículo
duodenal
 Tumores malignos
 Secuelas de hipertensión
portal
 Várices esofágicas, fondo
gástrico
 Gastropatía portal
hipertensiva
 Anomalías vasculares
 Lesión de Dieulafoy
 Ectasia vascular del antro
gástrico
 Angiodisplasia
 Síndrome Rendu-Osler-
Weber (telangiectasia
hemorrágica hereditaria)

5. Gastrointestinal and Liver Disease.
Sleisenger and Fortran’s.. 9th Ed. 2010.

6. Epidemiología
World J Gastroenterol 2009 March 7; 15(9): 1099-1104
Acta Medica Medianae 2007;46(4):38-43
 Incidencia
 50-170 por 100 000 habitantes / año
 Mortalidad
 5-14%
 H:M 2:1

7. Epidemiología
Europ J Gastroenterol & Hepatol: 2009
(21);12 :1340-1346
 Mortalidad
 1er diagnóstico: 11%
 Diagnóstico secundario: 33%
 Edad y comorbilidades
 Estrato socioeconómico bajo

8. Epidemiología
Acta Medica Medianae 2007;46(4):38-43
World J Gastroenterol 2009 March 7; 15(9): 1099-1104
 Úlcera péptica 50-70%
 100.000 hospitalizaciones /año
 2 billones dólares/año
 60% Duodeno 40% Gástricas
 Variceal
 Mortalidad se incrementa hasta 30%
 47-74% Sangrado recurrente

9. Epidemiología
World J Gastroenterol 2009 March 7; 15(9): 1099-1104
Gastrointestinal and Liver Disease. Sleisenger and Fortran’s.. 9th
 El sangrado se autolimita inclusive sin terapia
específica hasta en el 80% de los pacientes
 20% restante: continúa sangrando o re-sangrado
 Mortalidad 30-40%

10. Cuadro clínico
Acta Medica Medianae 2007;46(4):38-43
Emergencias 2005;17:S40-S49
 Hematemesis 30%
 Melena 20%
 50-100/d
 Ambos 50%
 Hematoquezia 5%
 Masiva, distal al píloro

11. Cuadro Clínico
Dtsch Arztebl Int 2008; 105(5):85–94
Emergencias 2005;17:S40-S49
 Signos inespecíficos
 Fatiga
 Postración
 Disnea
 Angina
 20%: Signos de hipovolemia
 Síncope, palidez, sudoración, mareo, debilidad,
xerostomía

12. Factores de riesgo asociados a mal
pronóstico
Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF
ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
 Edad
 Incremento en la mortalidad de 1.8 a 3 en mayores de 60
años (49-59 años)
 De 4.5 a 12 en > 75 años (<75 años)
 Comorbilidades
 Falla cardiaca Mortalidad FR 1.8
 Malignidad Mortalidad FR 3.8
 Enfermedad Hepática
 Cirrosis : duplica mortalidad
 Varices: Mortalidad >14%
NE 3
NE 2-3
NE 3

13. Factores de riesgo asociados a mal
pronóstico
Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF
ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
 Estado de choque
 Incremento de la mortalidad 3.8
 Requerimiento de intervención
 Persistencia del sangrado
 Intervención FR 1.8
 Mortalidad 50%
 Hematemesis
 Duplica la mortalidad
NE 2
NE 3
NE 3

14. Factores de riesgo asociados a mal
pronóstico
Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF
ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
 Hematoquezia
 Duplica las posibilidades de re-sangrado,
mortalidad y cirugía
 Niveles séricos Urea
 Asociado a la necesidad de intervención
 AINES y anticoagulantes
 NO AFECTAN NEGATIVAMENTE LOS
RESULTADOS CLÍNICOS DE LOS PACIENTES
NE 3
NE 3
NE 3

15. Gastrointestinal and Liver Disease.
Sleisenger and Fortran’s.. 9th Ed. 2010.

16. Criterios de admisión
Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF
ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
 Edad mayor 60 años
 Sangrado activo: hematemesis o hematoquezia
 Inestabilidad hemodinámica
 Enfermedad hepática o antecedente de várices por
hipertensión portal

17. Rockall

18. Rockall
Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF
ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
 Pre-endoscópico
 0: considerar manejo ambulatorio y pronto egreso
 > 0: cálculo completo, endoscopía temprana
 Post-endoscópico
 >3: bajo riesgo de re-sangrado/muerte: egreso
temprano y manejo ambulatorio
GR D
GR D

19. Blatchford
Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE
UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
 Predice
 Mortalidad
 Necesidad de tratamiento (endoscópico,
transfusional, quirúrgico)
 Variables identificadas al ingreso
 Sensibilidad 99% Especificidad 32%
Identificar pacientes que requieren tratamiento
 <2ptos BAJO RIESGO: Tratamiento 2.6% Mortalidad
0%
NE 3
NE 3

21. World J Gastroenterol 2012 March 21; 18(11):1159-1165

23. Manejo Inicial
Dtsch Arztebl Int 2008; 105(5):85–94
 Interrogatorio y anamnesis
 Comorbilidades, cirugías, episodios previos
 Medicamentos
 Exploración
 SNG (16%) y TR
 Estigmas hepáticos, equimosis o petequias
 Monitorización
 Signos vitales

24. Manejo Inicial
Dtsch Arztebl Int 2008; 105(5):85–94
Emergencias 2005;17:S40-S49
 Paraclínicos
 Biometría hemática
 Hb, Hto, Eritrocitos
 Leucocitosis > 12-15 mil/mm3 (2-5hr)
 Plaquetas
 Urea plasmática
 Incremento absorción, hipoperfusión
 Cociente urea/creatinina
 >90-100 diferencia HDA
 Tiempos de coagulación
 PFH

25. Manejo Inicial
Dtsch Arztebl Int 2008; 105(5):85–94
Emergencias 2005;17:S40-S49
 Hipotensión supina y taquicardia
 Pérdida del 20-25% volumen intravascular
 Bradicardia relativa  Incremento del tono vagal
(compensador)
 Taquicardia o hipotensión ortostática
 Pérdida de 10-20% volumen intravascular
 Tilt Test: incremento 30 lpm ó mareos intensos o síncope
 Sensibilidad 98%  Pérdidas agudas mayores de
1000cc

26. Manejo Inicial
World J Gastroenterol 2009 March 7;
15(9): 1099-1104
 Hemorragia Digestiva Alta
 Leve
 PAS > 100mmHg y FC < 100 lpm
 Grave
 PAS < 100mmHg y FC > 100 lpm
 Cambios ortostáticos (>10mmHg o > 20 lpm)
 Signos de hipoperfusión periférica
 Palidez, diaforesis, pérdida de recuperación capilar, cianosis,
frialdad, livideces, alteraciones del nivel de conciencia

27. Manejo Inicial
Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF
ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
Europ J Gastroenterol & Hepatol: 2009 (21);12 :1340-1346
 Vía aérea
 Oxígeno suplementario
 Intubación selectiva: deterioro neurológico, riesgo de
broncoaspiración
 Resucitación
 Cristaloides & coloides
 TAS > 100 mmHg
 Transfusión
 Pérdida 30% volumen circulante
 Hb < 10mg/dL en hemorragia aguda
NE 1, GR B
GR D

28. Manejo Inicial
Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE
UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
 Tratamiento Médico Previo a Endoscopía
 Inhibidores de la bomba de protones
 Mantenre pH>6  Agregación plaquetaria y
formación del coágulo
 No se observaron diferencias en mortalidad,
re-sangrado o necesidad e cirugía
 6.1 vs 5.5, 13.9 vs 16.6, 9.9 vs 10.2%
 Omeprazol 80mg + 8mg/hr
 Aceleró signos de resolución del sangrado y
redujo la necesidad de terapia endoscópica
NE 1
NE 1
NE 1

29. Manejo Inicial
World J Gastroenterol 2012 March 21;18(11): 1202-1207
Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF
ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
 Tratamiento Médico Previo a Endoscopía
 Procinéticos
 Metoclopramida o eritromicina
 Reducción significativa de la necesidad de repetir la
endoscopía
 OR 0.55
 NO diferencia en la necesidad de hemoderivados,
estancia hospitalaria, o cirugía
 Várices
 Terlipresina 1-2mg IV, 4-8hrs
 Control de la hemorragia, disminución de la mortalidad
NE 1

30. Diagnóstico
Gastrointestinal and Liver Disease.
Sleisenger and Fortran’s.. 9th Ed. 2010.
 Endoscopía temprana
 Angiografía
 0.5ml/min
 Terapéutica: infusión de vasopresina o embolización
 Hematoma, trombosis de arteria femoral, alergia a medio
de contraste, IRA, isquemia intestinal, ataque isquémico
transitorio 3%
 Gamagrafía
 0.4ml/min
 Tasa global de diagnóstico 45%
 Eficacia en la localización 78%

31. Endoscopía
 Debe realizarse 24hrs (4-12hrs)
 No influye en la mortalidad global
 Identifica pacientes con alto riesgo
(optimizar recursos)
 Inestables, sangrado activo
 <24hrs: reduce requerimientos transfusionales,
re-sangrado, necesidad de cirugía
 Estabilidad previa reduce las complicaciones
cardiorespiratorias en el procedimiento
NE 2
NE 2, 4
NE 4
Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE
UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING

32. Clasificación Forrest
Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº
1: 59-62
 IA
 Úlceras con sangrado activo,
pulsátil
 IB
 Sangrado en capa desde el
lecho ulceroso

33. Forrest
Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº
1: 59-62
 IIA
 Úlceras sin sangrado activo
 Estigmas de sangrado reciente
 Vaso visible
 Protuberancia pigmentada, lisa,
3mm
 Hemostasia inestable
 IIB
 Coágulo adherido
 Lesión amorfa, roja, café o negra,
>5mm, no se desprende con
aspiración o lavado
 Hemostasia estable

34. Forrest
Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº
1: 59-62
 IIC
 Mácula plana
 Mancha pigmentada plana, sin
relieve
 III
 Úlceras pépticas con fondo
fibrinoso limpio

35. Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº
1: 59-62

36. Tratamiento Endoscópico
Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº 1: 59-62
Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT
OF ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL
 Indicado en los pacientes con hemorragia activa o en
capa o vaso visible
 Forrest IA, 60- 80% de riesgo de persistir o recurrir
 Forrest IB, 30% de riesgo
 Forrest IIA, 50% de riesgo
 El tratamiento del coágulo adherido es controversial,
reservándose en general para los pacientes con algún
otro predictor clínico de alto riesgo
 Forrest IIB, 10-30% de riesgo
 Las lesiones Forrest IIC y III se consideran de bajo
riesgo (menor al 10%) por lo que no se sugiere realizar
tratamiento endoscópico.
GR D

37. Tratamiento Endoscópico
Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF
ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
 Inyección de epinefrina
 1:10.000, hemostasia 95%, recurrencia 20%
 Coagulación térmica
 Argón, sonda multipolar
 Perforación
 Mecánica
 Clips
 Recurrencia menor 9.5%
 Necesidad de cirugía 2.3%
NE 1
NE 1
NE 1

38. Tratamiento Endosópico
Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE
UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
 Tratamiento COMBINADO
 13 ml de adrenalina
 Térmico ó Mecánico
 Preferentemente sobre monoterapia
 Várices esofágicas: ligadura
 Várices gástricas: inyección de cianoacrilato
GR A
GR A
GR B

39. 2ª Endoscopía
Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF
ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
 Endoscopía y tratamiento endoscópico
 24hrs
 Tratamiento inicial SUBÓPTIMO
 Acceso difícil, pobre visualización, o dificultades técnicas
 Pacientes con re-sangrado
GR B

40. Terapia Farmacológica
Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE
UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
 Prevención de Re-sangrado
 Búsqueda intencionada de Helicobacter pylori
 Terapia de erradicación de H. pylori
 Terapia antisecretora no debe continuar posterior a la
erradicación en pacientes no usuarios de AINES
 Antibioticoterapia en pacientes con enfermedad
hepática crónica
GR A
GR A

41. Indicaciones de Tratamiento Quirúrgico
Dtsch Arztebl Int 2008; 105(5):85–94
 Paciente hemodinámicamente inestable a pesar de
reanimación adecuada y tratamiento médico
 Hemorragia recurrente posterior a la estabilización y
tratamiento endoscópico y re-endoscopía
 Hemorragia persistente que requiere transfusión de
más de 3 unidades de concentrados eritrocitarios
por día

43. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF
ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING