NOM-004 EXPEDIENTE CLINICO.pptx

TITULO: NOM-004-SSA3-2012
DEL EXPEDIENTE CLINICO
DESARROLLO DE PROGRAMA EPATI
LIC. ENF. NANCY HERNANDEZ DOMINGUEZ

NOM-004-SSA3-2012
Los criterios de la NOM-004-SSA3-2012, inciden en la calidad de los
registros médicos, así como de los servicios y de sus resultados, toda
vez que se require de la participación comprometida de medicos,
enfermeras y demás personal de la salud.

OBJETIVOS
• Establecer los criterios científicos,
tecnológicos y administrativos obligatorios en
la elaboración, manejo, conservación,
titularidad y confidencialidad del expediente
clínico.
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DEFINICION
Expediente clínico
• Es el conjunto de información y
datos personales de un paciente,
que se integra dentro de todo tipo
de establecimiento para la atención
médica, ya sea público, social, o
privado, el cual consta de
documentos escritos, gráficos,
imagenológicos, electrónicos,
ópticos, magneto-ópticos, y de
cualquier otra índole, en los cuales,
se hace constar del proceso de la
atención médica, las diversas
intervenciones del personal de
salud, así como la descripción del
estado de salud del paciente.
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Los principios son:
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Elaboración
Integración
Uso Conservación
Archivo
Manejo Propiedad
Titularidad
Confidencialidad

BASES FUNDAMENTALES
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GENERALIDADES
Manejo por parte de instituciones
• Los prestadores de servicios de atención médica de los
establecimientos de carácter Publico, social y privado, estarán
obligados a integrar y conservar el expediente clínico.
• Los establecimientos serán responsables del cumplimiento de esta
obligación, por parte del personal que preste sus servicios en los
mismos, independientemente de la forma en que fuere contratado.
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Las notas médicas y reportes deberán contener el
nombre completo del paciente, edad, sexo, y en su
caso, número de cama o expediente.
Todas las notas en el expediente clínico deberán
contener fecha, hora y nombre completo de quien
la elabora, así como la firma autógrafa, electrónica
o digital, según sea el caso.
Las notas del expediente clínico deberán
expresarse en lenguaje técnico médico, sin
abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras
ni tachaduras y conservarse en buen estado.
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Además de los documentos especificados en esta
norma como obligatorios, se podrá contar con:
- Cubierta o carpeta
- Hoja frontal
- Notas de trabajo social
- Nutrición
- Ficha laboral y
- Los que se consideren necesarios para
complementar la información sobre la atención del
paciente.
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Datos generales del expediente clínico
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Los expedientes clínicos son
propiedad de la institución.
El paciente tiene derecho sobre la titularidad de la
información.
Los datos del EC no deber
ser divulgados.
Para efectos de utilización
practica, judicial, didáctica,
entre otros, deberá existir
autorización escrita.
El EC deberá conservarse
por un mínimo de 5 años a
partir de la fecha
del ultimo acto medico
realizado al paciente.
Los datos del EC serán
entregados a terceros en
caso de autorización.
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• Los profesionales de la salud están obligados a
proporcionar información verbal al paciente, a
quien ejerza la patria potestad, la tutela,
representante legal, familiares o autoridades
correspondientes.
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DEL EXPEDIENTE CLÍNICO EN CONSULTA GENERAL Y DE
ESPECIALIDAD
Contenido del expediente clínico
• Historia clínica.
• Interrogatorio.
• Exploración física.
• Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio,
gabinete y otros.
• Diagnóstico o problemas clínicos.
• Pronóstico.
• Indicación terapéutica.
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NOTA DE EVOLUCION
Deberá ser elaborada por el médico cada vez que proporcione
atención al paciente ambulatorio de acuerdo con el estado
clínico del paciente, y deberá describir lo siguiente:
I. Evolución y actualización del cuadro clínico.
II. Signos vitales.
III. Resultados relevantes en estudios auxiliares de diagnostico.
IV. Diagnostico.
V. Pronostico.
VI. Tratamiento e indicaciones medicas.
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NOTA DE INTERCONSULTA
La solicitud deberá elaborarla el medico cuando se requiera y
quedara asentada en el expediente clínico. La nota deberá
elaborarla el medico consultado y constará de:
I. Criterios diagnósticos.
II. Plan de estudios.
III. Sugerencias diagnosticas y tratamiento.
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NOTA DE REFERENCIA/TRASLADO
De requerirse, deberá elaborarla un médico del
establecimiento y deberá anexarse copia del
resumen clínico con que se envía al paciente,
constara de:
I. Establecimiento que envía.
II. Establecimiento receptor.
III. Resumen clínico, que incluirá como mínimo:
IV. Motivo de envío.
V. Impresión diagnostica.
VI. Terapéutica empleada, en caso de aplicar.
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DE LAS NOTAS MEDICAS EN URGENCIAS
Inicial
Deberá elaborarla el medico y deberá contener lo siguiente:
I. Fecha y hora en que se otorga el servicio.
II. Signos vitales.
III. Motivo de la atención.
IV. Resumen del interrogatorio, exploración física y estado
mental, en su caso.
V. Resultados relevantes de estudios de los servicio
auxiliares de diagnostico y tratamientos que hayan sido
solicitados previamente.
VI. Diagnósticos o problemas clínicos.
VII. Tratamiento y pronostico.
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DE LAS NOTAS MEDICAS EN HOSPITALIZACION
De ingreso
Deberá elaborarla el medico que ingresa al paciente
y deberá contener como mínimo los siguientes
datos:
I. Signos vitales.
II. Resumen del interrogatorio, exploración física y
estado mental.
III. Resultados de estudios.
IV. Tratamiento y pronostico.
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NOTA DE EVOLUCIÓN
• Deberá elaborarla el médico que otorga la
atención al paciente cuando menos una vez
por día.
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NOTA PREOPERATORIA
Deberá elaborarla el cirujano que va a intervenir al
paciente:
I. Fecha de la cirugía.
II. Diagnostico.
III. Plan quirúrgico.
IV. Tipo de intervención quirúrgica.
V. Riesgo quirúrgico.
VI. Cuidados y plan terapéutico preoperatorios y
VII. Pronostico.
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NOTA POSTOPERATORIA
Deberá elaborarla el cirujano que
intervino al paciente, al termino de la
cirugía:
I. Diagnostico preoperatorio.
II. Operación planeada.
III. Operación realizada.
IV. Diagnostico postoperatorio.
V. Descripción de la técnica
quirúrgica.
VI. Hallazgos transoperatorios.
VII. Reporte del conteo de gasas,
compresas e instrumental
quirúrgico.
VIII. Incidentes y accidentes.
IX. Cuantificación del sangrado.
X. Transfusiones en caso de aplicar.
XI. Estudios de servicios auxiliares de
Dx. Y Tx transoperatorios.
XII. Ayudantes, instrumentistas,
anestesiólogo y circulante.
XIII. Estado postquirúrgico inmediato.
XIV. Plan de manejo y Tx.
Postoperatorio inmediato.
XV. Pronostico.
XVI. Envío de piezas o biopsias
quirúrgicas.
XVII. Otros hallazgos de importancia
para el paciente.}nombre
completo y firma del responsable
de la cirugía.
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NOTA DE EGRESO
Deberá elaborarla el medico:
I. Fecha de ingreso/egreso.
II. Motivo de egreso.
III. Diagnostico final/es.
IV. Resumen de evolución y estado actual.
V. Manejo durante la estancia hospitalaria.
VI. Problemas clínicos pendientes.
VII. Plan de manejo y tratamiento.
VIII. Recomendaciones para vigilancia ambulatoria.
IX. Atención de factores de riesgo.
X. Pronostico.
XI. En caso de defunción, señalar las causas de muerte.
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DE LOS REPORTES DEL PERSONAL PROFESIONAL Y
TECNICO
Hoja de enfermería
Deberá elaborarse por el personal
en turno, según la frecuencia
establecida por las normas internas
del establecimiento:
I. Habitus exterior.
II. Grafica de signos vitales.
III. Ministración de
medicamentos, fecha, hora,
cantidad y vía prescrita.
IV. Procedimientos realizados.
V. Observaciones.
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DOCUMENTACION
Consentimiento informado
• Deberá contener como mínimo el nombre de la institución a la que
pertenezca el establecimiento (nombre, razón o denominación social del
establecimiento).
• Titulo del documento.
• Lugar y fecha en que se emite.
• Acto autorizado.
• Señalamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto medico
autorizado.
• Autorización al personal de salud para la atención de contingencias y
urgencias derivadas del acto autorizado.
• Nombre completo y firma del paciente si su estado de salud lo permite, en
caso contrario, deberá ser firmado con nombre completo y firma de
familiar mas cercano en vinculo que se encuentre presente, el tutor o
representante legal del paciente.
• Nombre completo y firma del medico que proporciona la información.
• Firma de testigos.
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OTROS DOCUMENTOS
Además de los documentos revisados, pueden
existir otros del ámbito ambulatorio u
hospitalario que por ser elaborados por el
personal medico, técnico o administrativo,
obligatoriamente deben formar parte del
expediente clínico.
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Bibliografías
NOM-004-SSA3-EXPEDIENTE-CLINICO.pdf (www.gob.mx)
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