tamiz neonatal, enfermedades metabolicas

1. INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DELEGACIÓN ESTATAL EN YUCATÁN
JEFATURA DE PRESTACIONES MÉDICAS
COORDINACIÓN DE PLANEACIÓN Y ENLACE INSTITUCIONAL
COORDINACIÓN AUXILIAR MEDICA DE EDUCACIÓN EN SALUD
UNIDAD MEDICA FAMILIAR No.- 20 “CAUCEL”
COORDINACIÓN CLÍNICA DE EDUCACIÓN E INVESTIGACIÓN EN SALUD
IV CURSO POSTECNICO DE ENFERMERÍA EN MEDICINA DE FAMILIA
TEMA:
ENFERMEDADES METABOLICAS CONGENITAS
UNIDAD DIDACTICA
ENFERMERIA DE FAMILIA II
ALUMNA
ELIM RIVERO MONJE
DOCENTE:
L.E.ROSA ELENA BONFIL ROSADO

2.  Las llamadas enfermedades congénitas del metabolismo
(ECM) son consecuencia de alteraciones bioquímicas de
origen génico que tienen como consecuencia la
alteración de una proteína. Dependiendo de la función
de esta proteína ya sea como una enzima, hormona o
un receptor-transportador de membrana celular o
formando parte de una organela celular surgen
diferentes grupos de enfermedades, lo cual origina la
característica más destacada de los errores innatos del
metabolismo (EIM).

3.  Es de vital importancia que el Enfermera (o) Especialista
en Medicina de Familia en el primer nivel de atención
conozca las razones de la detección oportuna de
trastornos metabólicos durante los primeros días de
vida del recién nacido, conocer la historia natural de la
enfermedad de cada una de estas cinco principales
enfermedades detectadas a través del tamizaje neonatal,
oportuno tratamiento así como el darle seguimiento a
estas enfermedades en el caso de que fueran detectadas
mediante resultados positivos de tamizaje.

4. La historia del escrutinio de los recién nacidos para
identificar errores del metabolismo inició con las ideas
de Garrol en 1902, quien señaló la posibilidad de la
herencia de defectos químicos específicos en el
metabolismo. La fenilcetonuria, anormalidad descrita en
1934, fue la primera enfermedad que se buscó
identificar en forma temprana durante la infancia.

6.  En México, el tamiz neonatal para enfermedades
metabólicas se realizó por primera vez en 1973. Inicialmente
estaba dirigido para la detección neonatal de fenilcetonuria y
galactosemia,
 Este programa fue cancelado en 1977.
 Se establece un nuevo programa en 1986, esta vez dirigido a
la detección de hipotiroidismo congénito y fenilcetonuria.
 A partir de 1988, la Secretaría de Salud emitió la norma
técnica que estableció la prevención del retardo mental
causado por hipotiroidismo congénito a través de la
realización del examen de tamiz a todos los recién nacidos, y
quedó incorporada con carácter de obligatoriedad en la
Norma Oficial Mexicana, NOM 034 SSA2-2013.

7.  La fenilcetonuria (PKU) es un error innato del
metabolismo resultado de la deficiencia hereditaria de la
enzima fenilalanina hidroxilasa causando acumulo de
fenilalanina en los tejidos y llevando a los pacientes a un
grave retraso global del desarrollo y de la discapacidad
intelectual. Su diagnóstico es principalmente realizado
por tamiz neonatal. Su incidencia en México es de 1 en
10,000 recién nacidos vivos.

8.  Existen grandes variaciones en la incidencia de PKU por
grupo étnico, observándose que es más frecuente en
caucásicos y en nativos amerindios, mientras que una
menor incidencia se observa en afroamericanos,
mestizos y asiáticos. En general, la incidencia de la PKU
en caucásicos es de 1 en 10.000; mientras que en
afroamericanos es de 1 en 200.000

9.  La mayor tasa catabólica de fenilalanina a tirosina ocurre
en el hígado.
 La fenilalanina es convertida a tirosina por la enzima
fenilalanina hidroxilasa. Esta reacción es el primer paso
en la degradación de la fenilalanina y también es el paso
que permite que este aminoácido sea el precursor
dietario de la tirosina.

10.  La causa de la enfermedad es la carencia de la enzima
fenilalanina hidroxilasa (FAOH) o de la dihidropterina
reductasa (DPHR) (también llamada tirosina hidroxilasa).
Ambas enzimas son responsables de la hidroxilación del
aminoácido fenilalanina en la reacción que produce tirosina.
Por ello, el defecto o falta de alguna de ellas determina un
incremento de la concentración sanguínea de fenilalanina al
impedirse su transformación en tirosina. También se
aumenta la transaminación de la fenilalanina como vía
metabólica alternativa, y asimismo se acumulan los
metabolitos fenilpiruvato, fenilactato y fenilacetato. Los
niveles de tirosina comienzan a ser peligrosamente
inadecuados, y la fenilalanina se convierte en fenilpiruvato
que es un compuesto dañino en el desarrollo del cerebro.

11.  En los recién nacidos vivos, la fenilalanina se eleva dentro de
las primeras horas de vida, al iniciar la ingesta de leche
materna o fórmulas infantiles. La elevación de la fenilalanina
en rangos fuera de lo normal condiciona daño neurológico y
retraso mental. Durante los primeros meses de vida, los
niños nacidos con PKU parecen normales, pero si no reciben
tratamiento dentro de los primeros 20 días de vida,
empiezan a presentar manifestaciones clínicas alrededor de
los seis meses de vida y pueden tardar en aprender a
sentarse, gatear o caminar. Si no es tratada luego de un año,
produce daño irreversible,

13. DIAGNOSTICO
 La fenilcetonuria puede diagnosticarse de manera precoz a
través de las pruebas de tamizaje neonatal aplicadas durante
los primeros cinco días de nacido del ser humano. El éxito de
la terapéutica radica en un diagnóstico precoz de la
enfermedad.
Los criterios para plantear una fenilcetonuria clásica son:
 Una cifra de fenilalanina en plasma superior a 20mg/dl.
 Nivel de tirosina normal, inferior a 3mg/dl.
 Aumento de la excreción urinaria de los metabolitos de la
fenilalanina (ácido fenilpirúvico y o-hidroxifenilacético.
 El valor normal de fenilalanina en sangre es de 1.0 a 3.0
mg/dl.
El diagnóstico depende de la determinación de los niveles de
fenilalanina en sangre, así como la confirmación directa por
prueba de tamizaje neonatal durante los primeros días.

14.  No existe una cura para la PKU, pero el tratamiento puede
prevenir las discapacidades intelectuales y otros problemas
de salud.
 Según la NOM 034 SSA2-2013 y la guía de práctica clínica
del tratamiento nutricional del paciente pediátrico y del
adolescente con fenilcetonuria del instituto mexicano del
seguro social la intervención terapéutica indicada en el
tratamiento de la fenilcetonuria, es una dieta restringida en
fenilalanina, con suplementación de tirosina, consistirá en
restricción en la ingesta de fenilalanina a la cantidad mínima
requerida para promover el anabolismo proteico. La eficacia
del tratamiento será más eficaz si se inicia en las primeras
semanas de vida, no más allá de los diez días.

15.  Hay muchas leches en polvo especiales hechas para
bebés con fenilcetonuria. Estas se pueden usar como
una fuente de proteína, con un contenido
extremadamente bajo en fenilalanina y balanceada con
respecto a los aminoácidos esenciales restantes. Los
niños mayores y los adultos usan una leche en polvo
distinta que proporciona proteína en las cantidades que
ellos necesitan. Las personas con fenilcetonuria
necesitan tomar la leche en polvo todos los días por el
resto de su vida.

16.  Las personas con PKU necesitan evitar varios alimentos
ricos en proteína, entre ellos:
 Leche y queso
 Huevos
 Nueces
 Soja
 Frijoles
 Pollo, carne de res o cerdo
 Pescado
 guisantes
 Cerveza

18.  Niñas con Fenilcetonuria, diagnosticadas y tratadas de
manera temprana, han llegado a la edad fértil sin retraso
mental. Sus hijos, en principio no fenilcetonúricos, pueden
sufrir intraútero los efectos de la elevación, más o menos
moderada y persistente, de la Fenilalanina en la sangre
materna, que no tiene efecto significativo en la madre. Estos
niveles elevados pasan a través de la placenta, y pueden
dañar al feto cuyos órganos están en desarrollo. Los efectos
encontrados han sido: cardiopatías congénitas, retraso del
crecimiento intrauterino, cerebros muy pequeños y retraso
mental. Afortunadamente hoy sabemos que esto puede
prevenirse con instauración de un buen control dietético
desde antes del embarazo y durante todo el embarazo.

19.  La Hiperplasia Suprarrenal Congénita comprende un
grupo de enfermedades hereditarias autonómicas
recesivas, resultado de la deficiencia de una de las cinco
enzimas que se requieren para la síntesis de cortisol en
la corteza adrenal, correspondiendo en el 95% de los
casos a la deficiencia de la enzima 21- hidroxilasa
citocromo P450C21 (21-OH), la cual compromete la
biosíntesis del cortisol y aldosterona en mayor o menor
grado, provocando la elevación anormal de su sustrato
esteroideo 17-OHP y la de andrógenos adrenales.

21.  La hiperplasia suprarrenal congénita clásica representa
aproximadamente el 95 por ciento de todos los casos de
hiperplasia suprarrenal congénita. Se produce
principalmente en bebés y niños pequeños. Las
glándulas suprarrenales normalmente producen
hormonas fundamentales (cortisol y aldosterona) con la
ayuda de una enzima conocida como 21 hidroxilasa. En
el caso de esta afección, esta enzima no se encuentra en
el organismo, lo que significa que las glándulas
suprarrenales no pueden producirla.

22.  El organismo comienza a producir una cantidad excesiva
de una hormona masculina llamada andrógeno, lo cual
provoca la aparición de características masculinas en las
niñas y la aparición temprana de características
masculinas en los niños

23.  Es un tipo más leve que se produce en niños más
grandes y adultos jóvenes debido a la carencia parcial de
la enzima en lugar de la falta total. Las glándulas
suprarrenales pueden producir aldosterona, pero no
pueden producir la cantidad suficiente de cortisol. Los
niveles de andrógeno también son más bajos.

24.  la Hiperplasia Suprarrenal Congénita (HSC) es
relativamente común. En la mayoría de las poblaciones
la deficiencia de 21-hidroxilasa se detecta en
aproximadamente 1 en 16,000 nacimientos. En América,
la prevalencia de HSC en Estados Unidos es de 1:15,500,
sin embargo es menor en la población afroamericana
1:42,000. En Cuba se reporta una incidencia 1:15,930.
En Brasil la incidencia reportada es variable, de 1:10,300
a 1:19,939. En México, el IMSS a nivel nacional reporta
una incidencia de 1:8,743 (Libro de salud pública,
Colección Medicina de Excelencia IMSS, 2013).

26.  La hiperplasia suprarrenal congénita (HSC) es un
trastorno endócrino y hereditario causado por un déficit
de una enzima formadora de esteroides, que se
caracteriza por insuficiencia suprarrenal (adrenal) y
grados variables de manifestaciones androgénicas,
dependiendo del tipo y de la gravedad de la
enfermedad. Las glándulas suprarrenales se encuentran
ubicadas en el polo superior de cada riñón y, producen
cortisol, aldosterona, adrenalina y andrógenos

27.  El diagnóstico oportuno esta fortalecido por la prueba
de tamizaje neonatal, en los casos de que las
manifestaciones clínicas sean detectadas a tiempo
durante la etapa neonatal, fortalecerán el diagnóstico
oportuno de este padecimiento, el diagnóstico
diferencial estará determinado también por pruebas
específicas de laboratorio.

29.  Las personas que padecen este trastorno deben tomar
medicamentos de por vida. En su mayoría gozan de
buena salud. Sin embargo, pueden ser más bajas que los
adultos normales, incluso con tratamiento. En la
hiperplasia suprarrenal congénita clásica, puede
presentar una afección grave denominada insuficiencia
suprarrenal aguda, que provoca un nivel
extremadamente bajo de sodio en la sangre, lo cual
puede ser potencialmente mortal.

30.  Se define el hipotiroidismo congénito como la situación
resultante de una disminución de la actividad biológica
de las hormonas tiroideas a nivel tisular, ya sea por una
producción deficiente o bien por resistencia a su acción
en los tejidos blanco, alteración de su transporte o de su
metabolismo.

31.  Alteraciones primarias del desarrollo de la glándula (en
etapa embrionaria) y de la síntesis hormonal; y un déficit
en la ingesta de yodo.

32.  La prevalencia mundial de HTC es de dos a tres casos
por cada 10 000 (1:2 000 a 1:3 000) sin embargo, se
han descrito variaciones en la frecuencia tanto
geográficas como poblacionales
 En México, desde 1989 a la fecha se han tamizado en la
SSA 4 052 782 niños con la detección de 1 576 casos
(1:2,572); Sin embargo, para hablar con certeza de la
verdadera frecuencia de la enfermedad tendríamos que
contar con una cobertura total, es decir, practicarles la
prueba a todos los RN sin excepción y con cero fallas de
localización.

33. CLASIFICACIÓN
 Según su localización, esporádico o hereditario, permanente
o transitorio.
 Hipotiroidismo congénito primario: insuficiencia en la
síntesis de hormonas tiroideas por alteración primaria de la
glándula tiroides.
 Hipotiroidismo congénito central: cuando el trastorno está
localizado en la hipófisis (déficit de TSH u hormona
estimulante de la glándula tiroides) se denomina secundario;
o en el hipotálamo (déficit de TRH) se denomina terciario.
 Hipotiroidismo congénito periférico: producido por
resistencia generalizada de los tejidos diana a las hormonas
tiroideas, síndrome de resistencia a las hormonas tiroideas,
defecto del transporte celular de las hormonas tiroideas y
defecto del metabolismo de las hormonas tiroideas.

34.  DE ORIGEN MATERNO: bajo nivel socioeconómico y
educativo de los padres, desnutrición, deficiencia de
yodo en la mujer en edad fértil y embarazada. Ingesta en
el embarazo de amiodarona, salicilatos,
difenilhidantoina y otras sustancias que intervienen con
la absorción de tiroxina.
NEONATALES:peso al nacer mayor a 3, 500 o menor a 2,
500, mayor incidencia en gemelares, prematuridad,
género femenino, exposición al yodo, alteraciones
congénitas.

35.  Los signos y síntomas que pueden presentarse durante el primer mes de vida son:
 Fontanela posterior mayor a 1 cm
 Fontanela anterior amplia
 Ictericia prolongada
 Piel seca o moteada
 Hernia umbilical
 Distensión abdominal
 Hipoactividad
 Hipotermia
 Facie tosca
 Succión débil y lentitud en la ingesta
 Llanto ronco de poca intensidad
 Signos de alarma para valorar daño neurológico:
 Recién nacido: cabeza constantemente hacia atrás, tono muscular bajo.
 3 meses: persistencia de manos empuñadas, atrapamiento del pulgar, antebrazos en
pronación.
 5 meses: piernas juntas y difíciles de separar, falta de rodamiento.
 A cualquier edad reflejos anormales, retraso en la conducta del desarrollo

36.  La mayoría de los efectos del hipotiroidismo son fáciles
de contrarrestar.
 La tiroxina generalmente se administra.
 Una vez que el paciente comienza a tomar este
medicamento se hacen exámenes de sangre de forma
regular para constatar que los niveles tiroideos estén
dentro de un rango normal.
 Levotiroxina – Tiroxina (T4):
 Hipotiroidismo neonatal 25-50 mg durante el primer
año.
 Demás grupos de edad 3-5 mg/kg/día

37.  Los niños con hipotiroidismo congénito sin tratamiento
presentan un desarrollo mental retrasado y pueden
desarrollar un trastorno del desarrollo (llamado
cretinismo). Los efectos típicos de un hipotiroidismo en
la infancia son:
 Alteraciones del habla
 Retraso en el crecimiento (tamaño corporal menor)
 Retraso en la madurez (edad de huesos y dientes)
 Retraso mental y psíquico (retraso en la evolución de los
niños)
 Sordera

38. Es una alteración del metabolismo de la biotina. Se debe
a la deficiencia de la enzima biotinidasa. Esto da lugar a
una deficiencia múltiple en carboxilasas. Sus
consecuencias metabólicas características son debidas al
papel de las carboxilasas, sustancias que intervienen en
la gluconeogénesis, es decir, la síntesis de glucosa, en la
síntesis de ácidos grasos y en el catabolismo de los
aminoácidos.

39.  La incidencia de la enfermedad a nivel mundial se estima
que es 1:110000 para la deficiencia total y 1:60000 para
la deficiencia parcial.
La deficiencia de biotina se caracteriza por una
encefalopatía metabólica de inicio agudo, retraso
psicomotor, convulsiones refractarias a tratamiento
antiepiléptico, hipotonía, alopecia, rash cutáneo y
alteraciones del sistema inmunológico en aquellos
pacientes con una deficiencia grave de biotina sin
tratamiento administrado. Una vez los problemas de
visión, la pérdida de cabello y el retraso madurativo
están presentes, son irreversibles aunque iniciemos el
tratamiento con la biotina.

40.  El tamizaje neonatal de la deficiencia de biotinidasa se
justifica por el hecho de que el diagnóstico y
tratamiento tempranos son fundamentales para evitar
un daño irreversible del sistema nervioso central y la
muerte provocada por la acidosis metabólica, por lo que
también es importante considerar el diagnóstico de la
enfermedad en casos con una presentación clínica
compatible.

41.  Cuando el bebé comienza a alimentarse, las proteínas
de la leche se degradan y liberan todos los aminoácidos.
Algunos (isoleucina, valina y leucina) no se degradan
bien, debido a la deficiencia de biotina. Tampoco
funciona bien la gluconeogénesis. Esto puede causar
hipoglucemias, con elevación de cuerpos cetónicos y
acidemia láctica.

42. Si el déficit es total, pueden aparecer:
 vómitos
 rechazo del alimento
 convulsiones
 dermatitis (probablemente debida al defecto de síntesis
de ácidos grasos)
 flacidez muscular
 erupciones en la piel
 pérdida del cabello
 pérdida de audición

43.  El tratamiento de la enfermedad con dosis de biotina
entre 5 y 20 mg/día, puede resolver y revertir muchos
de los síntomas clínicos; Si el tratamiento es tardío, las
deficiencias auditivas, visuales o de desarrollo físico y
mental pueden ser irreversibles, aún después de la
terapia con biotina.

44. CONCEPTO
 La galactosemia clásica es una enfermedad hereditaria
(autosómica recesiva) del metabolismo de los hidratos
de carbono ocasionada por una deficiencia enzimática,
lo que resulta en la acumulación de los metabolitos
galactitol y galactosa-1-fosfato (Berry, 2014). Etiología
Error innato del metabolismo clínicamente heterogéneo
en el cual se encuentran más de 165 mutaciones en el
gen GALT.

45.  No se conoce la prevalencia general. La incidencia anual
de la galactosemia clásica está estimada en 1/40,000-
1/60,000 en los países occidentales. La incidencia
parece ser variable en otros grupos étnicos con una tasa
más alta descrita en la población de nómadas
irlandeses, debido probablemente a la consanguinidad.
En Estados Unidos es de 1:67,279 (NNSGRCSN, 2006).
En México, el IMSS reporta una frecuencia de 1:59,158
(Delgado-González E, 2013). Clasificación (Berry GT,
2014).

46.  Deficiencia de galactoquinasa (GALK). Únicamente se
presenta la formación de cataratas debido a la
acumulación de galactitol en el cristalino. No hay
afectación de hígado, riñones o cerebro. Se caracteriza
por un aumento de galactosa y galactitol en plasma y
galactosuria.

47. Deficiencia de UDP-galactosa 4-epimerasa (GALE). Se
pueden no mostrar síntomas o presentar síntomas
parecidos a los de la galactosemia clásica. En ambos
casos se produce una acumulación de UDP-Galactosa y
Galactosa 1-fosfato.

48.  Deficiencia de galactosa 1-fosfato uridiltransferasa
(GALT). Se presentan letargo, rechazo al alimento y
manifestaciones tóxicas generales incluyendo vómitos y
diarreas, pérdida de peso, ictericia, hepatomegalia,
ascitis y la formación de cataratas entre otros debido a
la acumulación de galactosa, galactitol y galactosa 1-
fosfato en los tejidos. También hay un aumento de
galactosa y galactitol en plasma, galactosuria e
hiperaminoaciduria.

49.  Convulsiones.
 Insuficiencia hepática y hepatomegalia.
 Trastornos en la sangre (tales como hemólisis y coagulopatías
diversas) que pueden causar choque o la muerte.
 Hipoglucemia y altos niveles de amoníaco que pueden llevar al
coma.
 Por otra parte, niños con galactosemia leve que necesiten
tratamiento y no lo reciban pueden presentar algunos síntomas
como:
 Cataratas a temprana edad.
 Retraso mental leve o retrasos en el aprendizaje.
 Problemas y retrasos en el habla (denominado dispraxia verbal).
 Descoordinación motora (ataxia), manifestado como inestabilidad
al andar.
 Retrasos en el crecimiento.

51.  Mediante el tamizaje neonatal o bien, en base a la
sospecha clínica, se demuestra una acumulación
de galactosa y Gal-1-P en suero y orina del paciente.
 La demostración del defecto enzimático en eritrocitos y
el estudio genético permiten el consejo genético y
el diagnóstico prenatal, si se requiere.

52.  La dieta del niño con galactosemia se basará en la
restricción de leche y sus derivados (deben sustituirse
por una fórmula exenta en lactosa). Además, debido a
que la galactosa está presente en otros alimentos de
forma libre o ligada, se restringirán también: vísceras y
algunas verduras, frutas, frutos secos y legumbres
durante la primera infancia.

53. CONCEPTO
 Las pruebas de tamiz neonatal sirven para detectar a
recién nacidos portadores de alguna patología
endocrina, infecciosa o errores del metabolismo, antes
de que la enfermedad se manifieste y para prevenir, de
ser posible, alguna discapacidad física, mental o la
muerte.

54.  La prueba consiste en realizar una punción y toma una
muestra de sangre en papel filtro que se obtiene del
talón del recién nacido y debe hacerse dentro de los
primeros cinco días de vida.