NIH Y NAVM.pptx

Caso Clínico
Masculino de 73 años de edad, que ingresa a urgencias con cuadro clínico de 3 horas de evolución, caracterizado por dolor súbito
en hemitórax izquierdo, dolor abdominal en hipocondrio derecho intenso, irradiado a región infraescapular ipsilateral
atenuándose en posición genupectural. Al examen físico peso de 72 kg, talla, 1.68 m, presión arterial (sistólica/diastólica): 85/70
mmHg, frecuencia cardíaca: 120 por minuto, frecuencia respiratoria: 19 por minuto, palidez mucocutánea generalizada, fascies
álgica, matidez, abolición de murmullo vesicular y disminución de las vibraciones vocales bibasales, ruidos cardiacos
taquicárdicos, no soplos. Hay dolor a la palpación abdominal, con predominio en hemiabdomen derecho, además defensa
involuntaria a la palpación profunda. Se realizan paraclínicos, encontrándose: leucocitosis de 18.000/mm3 , bilirrubina total sérica
de 75 umol/L, y amilasas séricas de 912 ul/L, por sospecha de abdomen agudo quirúrgico se decide realizar laparotomía
exploratoria y terapéutica, en la cual se evidenció pancreatitis aguda necrotizante severa secundaria a colelitiasis, por lo cual se
realizó necrosectomía pancreática. Fue trasladado a UCI con ventilación mecánica.
Al ingreso a UCI paciente en monitoreo continuo, con ventilación asistida, se canaliza vía central yugular, soporte vasopresor con
norepinefrina 15 ml/hr, con nutrición parenteral.
En su día 17 de estancia hospitalaria presentó deterioro de condición clínica, en sus resultados de laboratorio destaca leucocitosis
33.980, LRA AKIN III y PAM 61 mmHg y norepinefrina a 25 ml/hr, hemocultivo reportó Pseudomonas aeruginosa sensible a
meropenem, se inició manejo antibiótico con este a dosis de 1 g IV c/12 horas. Los cultivos de secreción endotraqueal resultaron
positivos para Acinetobacter baumannii multirresistente con sensibilidad intermedia a tigeciclina, instaurándola a dosis de 50 mg
IV c/12 horas.
El paciente evoluciona hacia el deterioro, con mayor compromiso sistémico y sepsis falleciendo 2 días después debido a falla
multiorgánica.

Caso Clínico
o Masculino de 73 años de edad,
o Ingreso a UCI de quirófano, bajo ventilación mecánica después de episodio de pancreatitis
necrotizante, con aminas vasopresoras y catéter central :
o En su día 17° día de EIH en UCI presentó deterioro de condición clínica;
o Leucocitosis 33.980, LRA AKIN III, PAM 61 mmHg y norepinefrina a 25 ml/hr.
o Hemocultivo  P. aeruginosa sensible a meropenem, se inició manejo antibiótico con este a
dosis de 1 g IV c/12 horas.
o Cultivos de secreción endotraqueal positivos para Acinetobacter baumannii multirresistente
con sensibilidad intermedia a tigeciclina, instaurándola a dosis de 50 mg IV c/12 horas.
o El paciente evoluciona hacia el deterioro, con mayor compromiso sistémico y sepsis falleciendo 2
días después debido a falla multiorgánica.

¿Cuánto tiempo de iniciada la
ventilación mecánica es necesario
para considerar diagnóstico de
neumonía asociada a ventilación
mecánica?

¿Qué es?
Neumonía adquirida en el
hospital
Neumonía asociada a la ventilación
mecánica
48 horas o más
después de la
admisión.
proceso inflamatorio pulmonar de origen
infeccioso
48 horas o más
después de la
intubación
orotraqueal
Neumonía intrahospitalaria. Normativa de la Sociedad Espa˜nola de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). Actualización 2020 Antoni Torresa,b,c,∗, José Barberánd,
Adrian Ceccatoa,b,c, Ignacio Martin-Loechese, Miguel Ferrerf, Rosario Menéndezb,c,g y David Rigau

¿Qué es?
Neumonía asociada a la
atención médica
proceso inflamatorio pulmonar de origen
infeccioso
Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al. Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the
Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clin Infect Dis. 2016:
Neumonía asociada a >48 hrs en los 90 días
anteriores;
• Residencia en asilo
• Diálisis
• Cuidado heridas en el hogar
• Un familiar infectado con organismo MDR
La definición de HCAP
fue eliminado de las
Pautas del 2016 para la
neumonía nosocomial

¿Cuál es el porcentaje de mortalidad
por NIH y NAVM?

¿Cuál es su incidencia y
mortalidad?
• NIH: 2ª infección nosocomial más
frecuente.
• NAVM  1ª en UCI
• 1ª en mortalidad
Representan 22% de las
infecciones nosocomiales
Neumonía intrahospitalaria. Normativa de la Sociedad Espaola de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). Actualización 2020 Antoni Torresa,b,c,∗, José Barberánd, Adrian
Ceccatoa,b,c, Ignacio Martin-Loechese, Miguel Ferrerf, Rosario Menéndezb,c,g y David Rigau

¿Cuál es su incidencia y
mortalidad?
• Incidencia:
• NIH: 3.6 casos / 1000 días paciente
• NAVM: 5.8-18.3 casos / 1000 días de VM
Mortalidad NAVM: 20 a 50 %
Neumonía intrahospitalaria. Normativa de la Sociedad Espaola de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). Actualización 2020 Antoni Torresa,b,c,∗, José Barberánd, Adrian
Ceccatoa,b,c, Ignacio Martin-Loechese, Miguel Ferrerf, Rosario Menéndezb,c,g y David Rigau
• Mortalidad NIH en UCI: 36%
• Complicaciones graves 50%

NIH NAVM
Pacientes sin VM hospitalizados durante >48
hrs
Pacientes que reciben VM >48 hrs
Incidencia 3.63 casos por 1000 dias-paciente Incidencia de 5.8 18.3 casos/1000 días de VM
Menor tasa de diagnóstico etiológico (40%) Mayor tasa de diagnóstico etiológico (60%)
Mayor mortalidad para aquellos pacientes que
requieren VM posterior al diagnóstico
Menor mortalidad que aquellas NIH que
requieren VM.
Mayor mortalidad que NIH que no requieren
VM

¿Cuáles son los factores de riesgo
para NIH y NAVM y cuáles presenta
el paciente?

¿Cuáles son los factores de riesgo?
NAVM y NIH por MDR SARM Pseudomonas
• ATB IV en los últimos 90 días *
• >5 días de hospitalización antes
de desarrollar NAVM
• SDRA
• Terapia de sustitución renal
antes de NAVM
• X  estado de coma
• ?  Corticoesteroides
• Uso previo de ATB IV
• Inicio tardío
• Uso previo de ATB
• VM
• Enfermedad pulmonar
• Carbapenemicos,
cefalosporinas, quinolonas
Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al. Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated
Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American
Thoracic Society. Clin Infect Dis. 2016:

Intrínsecos
Enfermedades crónicas Hábitos tóxicos Inmunodepresión
Malnutrición Shock o hipotensión

Extrínsecos
Intubación traqueal Traqueostomía Hospitalización
Cirugía Mala higiene
Tratamiento inadecuado

4.- ¿Es similar la etiología en la
neumonía intrahospitalaria y en la
neumonía asociada al ventilador?

¿Cuál es la etiología?
Bacilos Gram- entéricos
P aeruginosa S.aureus
Hongos S.maltophilia
H.influenzae S.pneumoniae
Acinetobacter
Primeros días
E.Coli,K.Pneumoniae,
enterobacterias
Tardías
Causados mayormente por
cepas resistentes

¿Cuál es la patogenia?
Microaspiración Aerosoles Hematógena
Nosocomial pneumonia
Emili Díaz, Ignacio Martín-Loeches, Jordi Vallés??
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital de Sabadell, Corporació Sanitària Universitària Parc Taulí, CIBER Enfermedades Respiratorias, Sabadell, Barcelona, España

¿Cómo se produce la enfermedad?
Mecanismos de defensa
Cornetes y
vibrisas
Epitelio traqueobronquial
Reflejo nauseoso y
mecanismo de la tos
Macrófago alveolar

¿Cómo se produce la enfermedad?
Macrófago alveolar
Interleucina 1
Interleucina 8
Factor de necrosis tumoral
Factor estimulante de
colonias de granulocitos
Inflamación Reclutamiento Fuga alveolocapilar
Estertores Hipoxemia

¿Cómo se ve histológicamente?
Congestión y edema
Hepatización roja
Hepatización gris
Resolución

¿Cuáles son los síntomas?
Expectoración purulenta Fiebre Leucocitosis
Radiografía de torax
Hipoxemia Otros
Hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: Diagnosis, management, and prevention. CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE VOLUME 87 • NUMBER
10 OCTOBER 2020

¿Cuáles son los criterios de sospecha de NAV?
Criterios mayores
1.Fiebre >38.2 °
2.Secreciones purulentas
3.Infiltrado pulmonar
(radiografía de torax, TAC
torácica)
Criterios menores
1.Leucocitos > 12 000/ml
2.Leucopenia < 4 000/ml
3.Presencia de formas inmaduras
>10%
4.Hipoxemia (PO2/FiO2 < 250)
5.Aumento de >10% de FiO2
6.Inestabilidad hemodinámica
10 OCTOBER 2020

¿Cuál es el diagnóstico?
Radiografía de tórax Diagnóstico microbiológico
Lavado broncoalveolar
Tomografía de tórax
10 OCTOBER 2020

Determinar etiología
¿Muestreo invasivo
o no invasivo?
¿Cultivos cuantitativos o
semicuantitativos?
Ventajas y desventajas
ATS / IDSA se mantienen a favor de los hemocultivos para todos los pacientes con sospecha de
NIH. Y recomienda el muestre no invasivo con cultivos semicuantitativos.
Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al. Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical
Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clin Infect Dis. 2016:
Si los cultivos resultan por debajo del
umbral diagnóstico es necesario
continuar o suspender el ATB?

¿Cuál es el papel de los biomarcadores y CPIS
• PCT
• Strem-1
• Para decidir si iniciar o no la terapia
con antibióticos  no se recomienda
• Suspender o continuar antibióticos
puede ser útil asociados a criterios
clínicos
• PCR
• CPIS Score vs
Criterios clínicos
solos

¿Qué es el CPIS SCORE?
1. 36.5 - 38.4 °C
2. 38.5 - 38.9 °C
3.< 36.5 °C, > 39°C
inmaduras >500
1. 4000 - 11 000
2. < 4000 o > 11 000
3. 2 + formas
Leucocitos /mm
Temperatura Secreciones
1.< 14 secreciones
2.> 14 secreciones
3. 2 + purulencia
PaO2 /FiO2
1. > 240 o SDRA
2.<= 240 y no SDRA
Radiografía
1. Limpia
2. Infiltrado difuso o
en parches
3. Infiltrado localizado
Cultivo
1. Bacterias 0 - 1
2. Bacterias > 1
3.Bacterias en Gram

¿Cómo guiamos las opciones terapéuticas?
Todos los pacientes con sospecha HAP reciban cobertura para S aureus
sensible a la meticilina (MSSA) (piperacilina-tazobactam, cefepima,
levofloxacina, imipenem-cilastatina, o meropenem)
MRSA si tienen un alto riesgo de muerte, factor de riesgo para MRSA como
el uso previo de antibióticos intravenosos dentro 90 días, o están en una
unidad médico-quirúrgica o UCI donde más del 20% de los aislamientos son
resistentes a la meticilina o si la tasa es desconocida

¿Cuál es el tratamiento empírico en VAP?
SARM
Incluir cobertura para S. aureus, P. aeruginosa,y otros bacilos
Gram -
Vancomicina 15 mg/kg
cada 8-12 h
Linezolid 600 mg IV c/ 12h
MSSA Macrólido
Ceftriaxona 1-2 g / 8h
Ampicilina 1-2 g / 4-6h
Cefotaxima 1-2 g / 8h
Ertapenem 1 g / día
Claritromicina 500
mg
Azitromicina 1 g a
500 mg
Tobramicina

¿Cuál es el tratamiento?
B lactámico
Piperacilina /
tazobactam 4.5 g /6h
Cefepima 1-2 g /12h
Imipenem 500 mg /6h
M eropenem 1 g /8h
*Oxacilina, nafcilina o cefazolina
Grupo 2: alto riesgo de infección por gérmenes resistentes
P- aeruginosa, enterobacterias, MRSA
Ciprofloxacina Levofloxacina
400 mg /12 h 750 mg /día
Aminoglucósido
Amikacina 15 mg /kg
Tobramicina 1.7 mg /kg
B lactámico Azitromicina

P- aeruginosa, enterobacterias, MRSA

Fluoroquinolona
Grupo 1: bajo riesgo de infección por gérmenes resistentes
S. pneumoniae, H. influenzae, enterobacterias sensibles
Moxifloxacina 400 mg / día
Levofloxacina 750 mg / día
B lactámico Macrólido
Ceftriaxona 1-2 g / 8h
Ampicilina 1-2 g / 4-6h
Cefotaxima 1-2 g / 8h
Ertapenem 1 g / día
Claritromicina 500
mg
Azitromicina 1 g a
500 mg

Recomienda que todos los pacientes
reciban antibióticos activo contra
MSSA, P aeruginosa y otros bacilos
gramnegativos también deberían
recibir cobertura empírica de MRSA si
tienen cualquiera de los siguientes
factores de riesgo:
Uso de antibióticos
en los últimos 90 días, pacientes
hospitalizados en unidades
en el cual al menos 11% a 20% de S
aureus son resistentes a la meticilina,
o si la tasa de MRSA es desconocido
Todos los pacientes reciban
antibióticos activo contra MSSA, P
aeruginosa y otros bacilos
recibir cobertura empírica de MRSA
si tienen cualquiera de los
siguientes factores de riesgo:
• Uso de antibióticos en los últimos 90 días,
• Pacientes hospitalizados en unidades
• en el cual al menos 11% a 20% de S aureus son
resistentes a la meticilina
• Tasa de MRSA es desconocido

Infección por P. aeruginosa
•Doble terapia antipseudomonal es proporcionar un mayor espectro de actividad para los
pacientes en riesgo de infección por patógenos MDR
•Aminoglucósidos (p. Ej., Gentamicina, tobramicina, amikacina) no debe usarse como
monoterapia para HAP causado por P aeruginosa porque esta clase de drogas puede
exhibir penetración pulmonar deficiente y resultados clínicos inferiores

POLIMIXINA Y FÁRMACOS INHALADOS
Recomienda que todos los pacientes
reciban antibióticos activo contra
MSSA, P aeruginosa y otros bacilos
recibir cobertura empírica de MRSA si
tienen cualquiera de los siguientes
factores de riesgo:
• Las polimixinas (p. Ej., Colistina, polimixina B) son otra opción para gramnegativo
antipseudomona  solo en entorno donde hay experiencia local en su uso y donde hay
una alta prevalencia de MDR
• Terapia inhalatoria  agregar a la terapia sistemática a pacientes que son más
propensos a beneficiarse, como aquellos con organismos gramnegativos que solo son
susceptible a aminoglucósidos y colistina.

Duración del Tramiento
•Buena respuesta clínica  7-8 días frente a 14 días no se asociacon más recaídas, ni una mayor tasa de mortalidad
•Mala respuesta, complicaciones  pautas de duración superior a los 7-8 días, individualizar el tratamiento según la
respuesta clínica y biomarcadores.
•No hay evidencias cuando se emplean nuevos antibióticos o antibióticos de segunda línea.

¿Cuáles son los criterios de mejora?
Aclaración de infiltrados Cultivos cuantitativos
Colonización de secreciones

¿Cuál es la profilaxis?
Medidas generales Medidas adicionales

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