Realizar un Mapa de Riesgo para la prevención de Úlceras Por Presión (UPP) permitiría conocer dónde se producen los riesgos de desarrollar UPP, analizar sus causas y consecuencias, e implantar soluciones que minimicen su aparición. El Mapa de Riesgo estratificaría los pacientes por niveles de riesgo, identificaría unidades y servicios con mayor riesgo, y facilitaría la gestión y seguimiento de medidas preventivas.

1. ¿Es posible confeccionar un Mapa de
Riesgo para la prevención de las UPP?
M. P. Sánchez Rubio
R.M. Blanco Zapata
J.A. San Sebastián Domínguez
A. Martínez Galarza*
Grupo de trabajo prevención y tratamiento
UPP.
* Unidad de Epidemiología Clínica
Hospital Universitario Cruces.
M.J Castro Pereira
J. Guerra García
M.J. Monguilo Martitegui
E. Ortiz Yartu
k. Pérez del Pecho
I. Sánchez Domínguez

2. EL PARAGUAS DE LA SEGURIDAD
Hablar de seguridad de paciente ES ESTUDIAR el PROCESO
mediante el cual una organización proporciona atención y
cuidados seguros, se manifiesta por ausencia de lesiones
accidentales atribuibles al PROCESO.

3. Hablar de seguridad de paciente implica GESTIÓN ADECUADA DE
RIESGOS.
1. CONOCER DONDE se producen
2. CONOCER CUANTAS VECES se producen
3. ANALIZAR causas y consecuencias
4. TRANSFORMAR EN CONOCIMIENTO ÚTIL
5. MEJORA CONTINUA , buscar e implantar soluciones que
minimicen su aparición.
6. Tener en cuenta el COSTE-EFECTIVIDAD de las mejoras
propuestas.
EL PARAGUAS DE LA SEGURIDAD

4. UPP y SEGURIDAD
El Sistema de Salud en el ámbito de seguridad y calidad
demanda un plan integral , individualizado, en el abordaje de
la prevención y tto precoz de las UPP.
Creemos que hay que ir avanzando, identificando
unidades/servicios donde los pacientes por estar sometidos a
factores intrínsecos y/o extrínsecos tengan mayor riesgo de
desarrollar UPP.

5. UPP y SEGURIDAD
La seguridad del paciente no es solo una meta, sino, un modo de
trabajar que requiere estrategias de trabajo diversas y, ante todo,
perseverancia.

6. Situación de partida
Prácticas Seguras
Recursos
Formación
Indicadores
Protocolos

7. Situación de partida
Meta < 30%
Formación.
Comunicación.
Liderazgo.
Soporte
consulta.
RRMM.
Seguridad clínica.
Comunicación.
Conocimiento.
Liderazgo.
Recursos.
Transferencia
de la
formación.
Prevalencia.
Revisión.

8. PREVALENCIA
H. U. CRUCES
2009 - 2012
DATOS
PREVALENCIA AÑO 2009-2012
10,0%
11,8%
10,0%
8,1%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
Corte Prevalencia 11-15/05/09 Corte Prevalencia 17-21/05/10 Corte Prevalencia 16-20/05/11 Corte Prevalencia 21-25/05/12
64% (18 de 28) U.
Enfermería han
conseguido la meta de
disminuir en un 30%
los pacientes con UPP.
39% (11 de 28) han
conseguido 0% de
pacientes con UPP

9. ¿Y ahora qué?
Necesidad de una visión macro a nivel hospital, de
donde están los riesgos y estratificarlos.
Necesidad de una mejor operatividad a nivel micro
unidades/servicios, que facilite la gestión, la búsqueda
de soluciones su implantación y seguimiento.
Necesidad de definir por unidades/servicios el “riesgo
asumible”.

10. PROPUESTA
MAPA DE RIESGO

11. ¿Por qué?
Los estudios de prevalencia permiten compararte
contigo mismo. Tendencia
Los estudios nacionales, de momento, no permiten
conocer si nuestros resultados son aceptables o no.
Variabilidad.
Desconocemos en que márgenes aceptables nos
podemos mover.

12. ¿por qué, puntos débiles ?
Variabilidad escalas
medición riesgo
Variabilidad en los registros
Cultura registro-
notificación
Visión de la utilidad de los
datos.
Con quien me comparo

13. ¿por qué, puntos fuertes ?
Contamos con sistemas
informáticos de notificación
y registro, permiten conocer
la incidencia
Estratificación
pacientes por
niveles de riesgo
Estudios sistemáticos de
prevalencia.
Profesionales implicados.
Compromiso de la dirección

14. Propuesta
MAPA DE RIESGO

15. ¿QUÉ ES UN MAPA DE RIESGO?
Herramienta dinámica, y elaborada por
profesionales, que permite organizar la información
disponible (datos descriptivos e indicadores) y, por
lo tanto, posibilita el análisis periódico de los
riesgos a los que están expuestos los pacientes, la
programación de planes de intervención preventiva
y verificar su eficacia

16. ¿QUÉ ES UN MAPA DE RIESGO?
Representación grafica de las características y
elementos de un proceso y de las circunstancias con
probabilidad de producir un daño y sobre los cuales
se puede actuar para minimizar su impacto

17. FASES ELABORACION MAPA RIESGO
F 1 Conocimiento.
F 2 Análisis.
F 3 Intervención.
F 4 Evaluación.

18. Fase 1 conocimiento
• Constituir grupo de trabajo multidisciplinar
• Análisis de la situación (entorno, profesionales, actividades,
pacientes)
• Identificación de riesgos: elaboración listado riesgos potenciales,
mediante monitorización indicadores, incidencia, prevalencia.
– Mapa de factores de riesgo, identificación agente causal o
situación que entrañe alto riesgo, procedimientos, prácticas
inseguras
– Mapa de expuestos a riesgos, pacientes que por su condición
tienen más riesgo de sufrir EAs
– Mapa de daños, consecuencias en la salud derivadas de
incidentes o eventos adversos
Fuente de datos: cuadro de mando, memoria de actividad,
CMBD, GRD.

19. Fase 2 análisis
Identificar riesgos más relevantes
Priorizar
Planificar medidas de prevención
Fuente de datos: tormenta de ideas, grupo nominal, análisis de factores
contribuyentes (causa-raíz, diagrama causa-efecto, AMFE)

20. Fase 3 intervención
Aplicación de planes concretos e intervenciones
programadas

21. Fase 4 evaluación
Verificación de resultados de las intervenciones en
relación a los objetivos programados

22. ¿Para qué un MAPA DE RIESGO?
Abordaje integral.
Permite conocer donde estamos.
Conocer el posible riesgo asumible por parte
del servicio u organización.
Si las medidas aplicadas tienen el efecto
deseado.
Favorece la implicación de las personas.

23. Propuesta Mapa Riesgo
Descripción
riesgo
Localización
Servicio/uni
dad
Priorización riesgo Nivel de
riesgo %
Riesgo
asumible
P D C A Coste
efectividad
IG IA ID NPR Medidas
UPP Unidad 1
H manos Unidad 2
I.N.(Bact.
relacionada
con catéter)
…
I.N. (NAVM)
Medicación
Riesgo de
caídas
Herramienta
para definir
los ítems
Grupo de
Expertos
Grupo focal.
AMFE
Análisis causa-raíz
EPINE
ENVIN
EPEA
Registros ad
hoc
Sistemas de
notificación

24. Propuesta Mapa Riesgo
Descripción
riesgo
UPP: factores
Factores que
influyen
Priorización riesgo Nivel de
riesgo %
Riesgo
asumible
P D C A Coste
efectividad
IG IA ID NPR Medidas
F. de paciente Edad, Estancia,
GDR, tto
medicamentoso,
drogas
inotrópicas..
F. Ligados a la
organización
Ratio
F. formación
F. de Recursos Nº SEMP
F. Ligados a
tarea
Situaciones de
riesgo.
Actividades
Valor escala
de valoración

25. ACEPTACION NIVEL DE RIESGO
¿QUE NIVEL DE RIESGO ES ACEPTABLE?
Cuando el riesgo es reducido a niveles aceptables o es inevitable.
Cuando la relación riesgo/beneficio es claramente
desproporcionada.
Podremos disminuir mas/menos dependiendo del punto de
partida.
La tendencia ha de ser a cero.
Tendencia al menos igual al año anterior, nunca superior a la
media del hospital para unidades con pacientes con tipologías
similares (peso GDR)

26. Reflexiones
¿Es útil realizar un mapa de riesgo en relación a las
UPP en nuestras organizaciones?
¿Que nos puede aportar un M d R?
¿A nivel practico día a día puede mejorar la
práctica?. ¿Cómo?
Propuesta línea de trabajo: ENVUPP (estudio
nacional de vigilancia de UPP y heridas crónicas)

27. 1. Metodología para la gestión de riesgos en unidades y áreas clínicas. Unidad de Calidad Hospital
Universitario 12 de Octubre , Madrid 2006.
2. Carlos Aibar; Jesús M Aranaz. Seguridad del paciente y prevención de eventos adversos relacionados con la
asistencia sanitaria, Unidad 7. Ministerio de Sanidad y Consumo
3. Guía para elaborar un mapa de riesgos para la seguridad del paciente. http://www.saludinnova.com/ .Visitada
mayo 2013.
4. Soldevilla Agreda JJ, Torra i Bou JE, Verdú Soriano J,López Casanova P. 3er Estudio de Prevalencia de Úlceras
por Presión en España, 2009: Epidemiología y variables definitorias de las lesiones y pacientes. Gerokomos.
2011; 22(2):77-90
5. Morón Merchante J, Martín vega A, Hernández Pardo A, Albéniz Lizarraga C. Análisis de los indicadores de
Seguridad del Paciente de la Agency For Healthcare Research and Quality de los hospitales públicos de la
Comunidad de Madrid . aMedicina Clínica. 2010; 135(supl 1): 3-11
6. Curso “Gestión de riesgos y mejora de la seguridad del paciente”. Año 2010. Organizado por Agencia de calidad
del Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. http://www.seguridaddelpaciente.es/
7. Quesada C, Gracia R Enfermería Intensiva 2008:19(1)23-24
8. M Sol de Cristo Espinar Mapa de Riesgos dispositivos de Cuidados Críticos y Urgencias. Observatorio para la
Seguridad del Paciente. Consejería de salud, Agencia de calidad sanitaria de Andalucia
BIBLIOGRAFIABIBLIOGRAFIA

28. Recordatorio - Agradecimientos
Para obtención de certificación debéis enviar datos personales a
este mail.
olga.alonsotorre@osakidetza.net
Eskerrik asko/Gracias a:
Hospital Universitario Cruces
Javier Muñoz Delegado de MSD,
Sociedad Científica GNEAUPP.
por se encuentra bajo una Licencia Creative Commons Atribución-NoComercial-SinDerivadas 3.0 Unported.
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