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1. Seguridad del Paciente y
Gestión del Riesgo en
Servicios de Salud
M. Vallejos V

2. “La Seguridad del Paciente se ha convertido
en una prioridad en los sistemas de salud de
todo el mundo ..”

3. INTRODUCCIÓN
 La seguridad del paciente constituye una actividad
compleja ya que en ella se conjugan los aspectos
propios de los sistemas sanitarios(institución,
organización, infraestructura, equipamiento…) y las
acciones humanas.
 No existen metodologías consensuadas capaces de
controlar todas las variables que influyen en la
seguridad y tampoco forma de garantizar la
ausencia de eventos adversos asociados a la
atención.

4. INTRODUCCIÓN
 En USA los errores relacionados con la atención en Salud
causan la muerte de 98.000 pacientes al año.
 En Canadá y Nueva Zelanda el 10% de los pacientes
hospitalizados sufren las consecuencias de errores
relacionados con la atención en Salud.
 A esto se suma las consecuencias económicas: aumento
de días de hospitalización, demandas judiciales, pérdidas
de ingreso, infecciones intrahospitalarias, discapacidades
y gastos médicos, causando pérdidas tanto para los
establecimientos, como para las familias de los
pacientes, traducidos en costos directos e indirectos de
las intervenciones. Revisión evidencia Public. ETESA-Minsal
2008

5. Estudios epidemiológicos sobre efectos
adversos en Hospitales
PAIS Autor- Año Nº de
Hospitales
Nº de
Pacientes
Incidencia de
Eventos
% Evitables
Adversos
EE.UU Brennan,1981 51 30199 3,8 27,6
Estudio de
Harvard
EE.UU Thomas, 2000 28 14565 2,9 27,4 – 32,6
Estudio UCTUS
Australia Wilson, 1995 28 14179 16,6 51,2
Estudio QAHCS
Reino Unido Vincent, 2002 2 1014 11,7 48,0
Dinamarca Schioler, 2001 17 1097 9 40,4
Nueva Davis, 2001 13 6579 11,3 37
Zelandia
Canadá Baker, 2004 20 3720 7,5 36,9
España Aranaz, JM, 24 5624 9,3 42,6
2006
Fuente: Aranaz JM, Albar1 C, Gea MT. Los efectos adverso en la asistencia hospitalaria. Una revisión crítica.
MedClin(Barc), 2004; 123 (1): 21-5 y Estudio Nacional sobre efectos adversos ligados a la hospitalización
(ENEAS 2005). Ministerio de Sanidad y Consumo Madrid, 2006

6. ESTIMACIÓN DEL TAMAÑO Y SEVERIDAD DEL
PROBLEMA
 El Estudio APEAS (Estudio de Eventos Adversos en Atención
Primaria) desarrollado en España es un estudio de prevalencia
muestra la siguiente información:
 96.047 pacientes que consultaron en los 48 centros
seleccionados pertenecientes a 16 Comunidades Autónomas
de España, concluye que el 70% de los eventos adversos (EA)
son evitables y lo son más (80%) cuanto mayor es su
gravedad.
 El origen de los EA son multicausales. En su origen están
comprometidos factores relacionados con el uso de fármacos,
la comunicación, con la gestión y con los cuidados.

8. TÓPICOS
 CULTURA DE SEGURIDAD
 SEGURIDAD CENTRADA EN EL PACIENTE
 TAXONOMIA
 SISTEMA DE VIGILANCIA
 SISTEMA DE NOTIFICACIÓN
 MANEJO DE CASOS

9. DIMENSIÓN DE LA CALIDAD ES LA SEGURIDAD DEL
PACIENTE
Nuestra cultura o “forma que tenemos de hacer las
cosas”
Valores, actitudes y comportamientos que caracterizan a
la organización.
Formar parte de la solución o parte del problema???
Es una cultura que se adhesiona a los cambios???, está
centrada en los procesos sin dañar a las personas???
Tiene Ud la oportunidad de aprender de sus errores????

10. Qué produce el anclaje para el
cambio de las personas, la
cultura, la información …

11. Cómo empezamos ??

12. FORTALEZAS
 Capital Humano
 Conocimiento de la Cultura Organizacional
 Necesidad sostenida de cambios
 Visión Sistémica
 Nuestros Usuarios

13. OPORTUNIDADES
 Mejoramiento Continuo
 Fortalecer el trabajo en equipo
 Fortalecer los liderazgos
 Centrarse en los procesos y no en las personas
 Encontrar satisfacción en nuestro propio trabajo
 Participación

14. AMENAZAS
 Resistencia al cambio
 Carácter impositivo
 Gestión Hospitalaria

15. “Si se quiere comprender lo invisible,
hay que penetrar tanto como sea
posible en lo visible”
Max Bekmann

16. Gestión de Seguridad
 Iniciativas de mejora y rediseño de los procesos de
atención
 Sistemas de notificación de incidentes
 Poner énfasis en la EVALUACIÓN de procesos
 Utilizar muy buenos Indicadores

17. Sistema de notificación de incidentes
 Estrategia clave para identificar problemas
Consenso:
Importancia de aprender de los errores.
Carácter constructivo y no punitivo.
Centrado en el proceso y no en las personas.
Constituyen oportunidades de mejora.
Contribuyen a la cultura de seguridad si se manejan bien.

18. Sistema de Notificación
 CARACTERÍSTICAS DESEABLES
 BARRERAS
2. *Énfasis en el aprendizaje
2. *Marco legal
3. *No punitivo
3. Temor a notificar
4. *Asegurar la confidencialidad
4. Carácter punitivo imperante
5. Terminología unificada
5. Deficiente cultura de Seguridad
6. Voluntario
6. Deficiente formación de
seguridad
7. Todo tipo de incidentes
7. Recursos insuficientes
8. Formato preferiblemente electrónico
9. ACR para incidentes graves
10.*Difundir recomendaciones
11.Desarrollar conciencia de prevención
del riesgo

19. Cómo llevar estos conceptos a la práctica
MONITORIZACIÓN
CICLO DE MEJORA
DE LA CALIDAD
IMPLEMENTAR
LA PRÁCTICA

20. Monitoreo de la calidad
 Indicadores centinelas de alto impacto en nuestros pacientes
y que tienen relación con la atención asistencial:
Prevención de errorres anestésicos
Prevención del dolor post operatorio
Prevención de caidas, Ulceras por presión, fallas de
identificación de pacientes, fallas de administración de
medicamentos, fallas de equipos críticos, fallas de entrega
oportuna de la atención……

21. DISEÑO
 Desarrollo de Protocolos de prácticas clínicas basadas en evidencia
que garanticen el resultado de la intervención
 Los Protocolos deben estructurarse en base a una escala de
valoración de riesgo y a actividades protocolizadas de prevención
acorde al riesgo.
MODELO DE ATENCIÓN CENTRADO EN LOS PROCESOS
ASISTENCIALES QUE HAN GENERADO RIESGOS IMPORTANTES EN
NUESTROS PACIENTES
6. Modelo de prevención de errores evitables asociadas a cuidados
médicos, obstétricos, quirúrgicos, asistenciales, de equipamiento
crítico, de infraestructura……

22. Modelo de Prevención de errores
 Genera un score de seguridad asociada a protocolos de
prevención
 Genera información permanente relacionada con el
riesgo de los pacientes y la estructura requerida para
dar una atención médca y de cuidados SEGURA

23. Modelo de Atención Transversal
 Valoración diaria del riesgo relacionado con el Nivel de
Cuidados que requiere cada paciente (uso de escalas)
Caídas UPP Traslado Contención Suicidio
3 1 3 3 3
ALTO RIESGO
Actividades de Prevención basadas en evidencia

24. Modelo de Atención Transversal
 Valoración de riesgo médico relacionado con la Seguridad de la
atención médica que requiere cada paciente de
ASA E.Preanest Prescripción M. Del Dolor Prev.. TEP
3 1 3 3 3
ALTO RIESGO
Actividades de Prevención basadas en evidencia

25. Mapa de Riesgo por Unidad, piso…
 % de paciente con alto riesgo de seguridad
 % de pacientes de riesgo moderado en seguridad
 % de pacientes con bajo riesgo de seguridad
 Definición de recursos médicos y de enfermería por
norma

26. Transformación de la Gestión
Hospitalaria
 Cambios en el Modelo de Atención en Salud
 Cambios en las Prácticas Clínicas
 Cambios en el desempeño de quienes proveen servicios
de salud

27. Gestión de la Seguridad
AERONAUTICA
SALUD
 Carácter normativo, obligatorio
 Carácter normativo
 Constituye un diseño de servicios
 Constituye un diseño de seguridad seguros, exentos de errores
 Compete a todo el equipo de salud  Compete a todo el equipo de
aeronáutica
 Requiere de inversión permanente
 Requiere de inversión permanente
 Requiere de capacitación continua
 Requiere de capacitación continua
 Requiere de evaluación y
monitoreo  Requiere de evaluación y monitoreo
 Da cuenta del desarrollo progresivo  Da cuenta del desarrollo progresivo
de una cultura de Seguridad de una cultura de Seguridad
 Genera Adhesión, consistencia y  Genera adhesión, consistencia y
credibilidad credibilidad.
AMBAS ESTÁN CENTRADAS EN EL USUARIO

28. Rasgos de una cultura de seguridad
• Reconoce que existen riesgos.
• Promueve un ambiente donde los individuos tengan libertad
para hablar de errores o de situaciones de riesgo sin ser
acusados o culpabilizados.
• Fomenta la colaboración entre profesionales de diferentes
estamentos para buscar soluciones.
• Existe voluntad explícita por parte de la organización para
asignar recursos
• Mide: cuantifica y monitoriza

29. Niveles de Madurez de una
Cultura de Seguridad
GESTIONAR EL RIESGO ES PARTE
CREADORA INTEGRAL DEL QUEHACER
ESTAMOS ALERTAS ANTE RIESGOS QUE
PROACTIVA C PUEDAN OCURRIR
O
N
F TENEMOS SISTEMAS PARA GESTIONAR EL
CALCULADORA RIESGO
I
A
ACTUAMOS SÓLO CUANDO OCURRE UN
REACTIVA N INCIDENTE
Z
A LA SEGURIDAD ES UNA PERDIDA DE
PATOLÓGICA TIEMPO
Parker D. Patient Safety. NPSA 2006, Birmingham, 2006

30. CAMBIOS NECESARIOS
DE…………………………..………………………………………A
 Conducta reactiva  Actitud proactiva
 Autoritarismo  Colaboración y construcción
 Individualismo
 Trabajo en equipo
 Actitud artesanal
 Estandarización de las prácticas
 Secreto y silencio
 Comunicación abierta y
transparencia
 Atención centrada en el  Atención centrada en el
profesional paciente

31. CAMBIOS NECESARIOS
DE…………………………..………………………………………A
 Focalizarse en la persona  Focalizarse en el proceso o
sistema que favorece el error
 Buscar culpables ¿quién,
qué y cuándo  Análisis de las causas ¿cómo??
 Conocimiento  Acción
 Reconocer el Problema  Ser parte de la solución

32. STOP

33. SE PUEDE SER PERFECTO???

34. BARRERAS PARA LA PERFECCIÓN
Formación

Memoria

Capacidad de procesar información

Fatiga

Estrés

Aspectos culturales

Medios inadecuados


35. Cómo actuar???

36. Análisis estructurado del manejo de
incidentes de seguridad
DIMENSIONAR EL PROBLEMA
IDENTIFICAR POSIBLES CAUSAS
CLASIFICAR Y PRIORIZAR LAS CAUSAS
DEFINIR INTERVENCIONES
EVALUAR LA CALIDAD
MONITOREAR

37. Consejos para prevenir el riesgo
No confíes en tu memoria

Simplifica los procesos

Estandariza procesos comunes, riesgosos y frecuentes

Utiliza Hojas de Chequeo

Recuerda que la Vigilancia pasiva o activa NO SIEMPRE ES

UN BUEN MEDIO DE CONTROL
El mejor control de los riesgos es efectuar

correctamente las medidas de prevención y chequear

38. Cómo iniciar las acciones de seguridad
Crear un grupo para el manejo de incidentes de

seguridad
Anunciar a toda la comunidad hospitalaria que existen

medios de notificación de Incidentes de Seguridad.
Recoger información de incidentes y luego hacer que

quien notifica verbalmente lo haga por escrito.
Revisar detalladamente las notificaciones de Incidentes

de Seguridad
Nombrar a un Jefe de Seguridad de los pacientes por

turno
Realizar por turno una “recorrida de seguridad”

diariamente

39. DIMENSIONAR EL PROBLEMA
Recuerde que sólo se analiza lo que está notificado

El análisis es sobre el problema , la situación e riesgo

ocurrida.
1.- La primera fase es:
LEER DETENIDAMENTE LO QUE DICE LA NOTIFICACIÓN

DEFINIR INMEDIATAMENTE SI LA NOTIFICACIÓN ALCANZÓ O

NO AL PACIENTE, SI HAY O NO HAY DAÑO

40. IDENTIFICAR POSIBLES CAUSAS
2.- Conocido el reporte actué de la siguiente manera:
SI ALCANZÓ AL PACIENTE Y PRODUJO DAÑO

CALIFIQUE EL DAÑO DE ACUERDO AL MAPA DE RIESGOS

USADO POR LA INSTITUCIÓN.
SI EL RIESGO DE QUE EL EVENTO SE REPITA ES ALTO O EL

DAÑO ES SEVERO COSIDERELO UNA EMERGENCIA A ATENDER
UBIQUE INMEDIATAMENTE AL EQUIPO INVOLUCRADO PARA

REUNIRSE CON ELLOS Y ANALIZAR LO SUCEDIDO
RECUERDE MANTENER LA CALMA Y LA TEMPLANZA


41. IDENTIFICAR LAS CAUSAS
3.- REUNIDO EL EQUIPO:
INICIE LA REUNION PRESENTANDO AL EQUIPO

PARTA SOLICITANDO A CADA INTEGRANTE DEL EQUIPO

INVOLUCRADO QUE LES RELATE “EL CÓMO PASO EL EVENTO”
ESCUHE SIN INTERRUMPIR

INTERRUMPA SÓLO CUANDO ALGUIEN QUIERA INTERVENIR

EN LA DECLARACIÓN DE QUIEN ESTÉ HABLANDO, PUES DEBE
EXPLICITAR QUE TODOS TENDRÁN SU TURNO PARA HABLAR ,
PERO SIN INTERRUMPIR
RECUERDE QUE NINGUN IMPLICADO QUE DA SIN
DECLARAR LOS HECHOS

42. IDENTIFICAR CAUSAS
Durante el relato sólo una persona del equipo de análisis

debe “escribir lo más importante del relato relacionado
con el PROCESO ERRÁTICO”.
Una vez que todos declaran la jefe de equipo abre la

posibilidad a los miembros del equipo de análisis HACER
PREGUNTAS CENTRADAS EN EL PROCESO A QUIENES
CORRESPONDA
Existe una norma, existe un procedimiento, esta rutina

es siempre igual, todos lo hacen igual, ……..
Aclaren dudas del proceso con los implicados

Soliciten a cada integrante del equipo PROPONGA las

medidas que a su juicio deberían cumplirse o
implementarse para que este hecho no se repita

43. Identificar causas
QUIEN ESCRIBE EL PROCESO Y DECLARACIONES ES QUIEN

CIERRA LA REUNIÓN, UNA VEZ QUE NO HAY MÁS
PREGUNTAS REFERENTES AL PROCESO
Se evalúa las condiciones de la gente del equipo

involucrado y se ofrece ayuda psicológica inmediata o
mediata, alejamiento por unos días del trabajo si es
necesario.
Se solicitan teléfonos o correos de contacto y se inicia el

proceso de cuidado y soporte diario con los funcionarios
por parte del equipo.

44. Identificar causas
4.- El equipo de Seguridad, con las declaraciones realiza lo
siguiente:
Hace una lista las posibles causas de error centradas en

el proceso.
Una vez que están descritas las causas las clasifica en

Organizacionales, Estructurales, Humanas o mixtas
El equipo propone medidas para eliminar las causas

El equipo emite el primer informe a Gerencia o Dirección

con las propuestas de solución y relato de los hechos
El jefe el equipo fija una segunda reunión con el equipo

implicado

45. Causas más comunes de errores a
Fallas relacionadas con:
Comunicación
Organizacionales
Entrenamiento y habilidades
Instalaciones, equipos e infraestructura
Evaluación de paciente
No aplicación de normas, procedimientos, o protocolos

46. ANÁLISIS DE CAUSAS
5.- El equipo de Seguridad se reúne con los implicados para
informarles del plan de prevención adoptado y la
participación activa que ellos han de tener en la
organización para transmitir la experiencia sufrida y las
medidas a instalar para la prevención.
Es este equipo quien hace la función de enseñar a prevenir
el error al resto de los equipos y ello debe ser
estrictamente vigilado.
Se realiza esta tarea a través de un compromiso escrito.
Será la supervisora y jefe del equipo quienes controlen que
la tarea se cumpla y luego de cumplida se notificará a la
Unidad de Calidad para hacer el “cierre del proceso”.

47. Con qué oportunidad frente a la
Notificación de un incidente???act
1.- Siempre se actúa de acuerdo a la PROBABILIDAD de que
el evento vuelva a repetirse y la severidad del daño,
2.- Siempre se actúa frente a un evento centinela definido
por la organización.

48. MATRIZ DE RIESGO

49. Eventos Centinelas
 Ulceras por Presión.
 Caídas de pacientes
 Errores en administración de medicamentos.
 Abandono de material quirúrgico en cirugía o
procedimiento invasivo.
 Error de administración de medicamentos.
 Falla de equipos criticos y endoscopicos durante
procedimiento

50. Caso 11 de Mayo 17:22
 Paciente consulta por “compromiso de su estado
general” en Admisión de Urgencia, está acompañado por
un hijo de más menos 25 años.
 Antecedentes del paciente:
 Varón 48 años, enfermedad respiratoria crónica
obstructiva, conciente, tranquilo, orientado.

51. 17:25
Es llamado por su nombre para control de signos vitales
Pulso: 92xmin., PA: 130/80, Temperatura axilar : 36ºC,
Frecuencia rspiratoria: 32xmin
EVA: “refiere no tener dolor , sólo molestias generales”

52. 17:30
 Paciente es evaluado por médico de selector de
demanda y lo clasifica como “Tipo 4”, que corresponde
a caso sin urgencia de atención y puede esperar hasta 4
horas, lo cual es informado al paciente vía diptico de
tiempos de espera.
 Tecnico paramédico,llama al familiar para informar
tiempo de espera y lo hace pasar a la sala de espera
para acompañar al paciente.

53. 19:30
 Pacientes que están en espera de atención en la sala de
Urgencias, se percatan que el paciente “permanece
dormido”, está sin compañía y muy pálido, por lo que se
acercan para despertarlo, pero no despierta, por lo que
se comunican con el guardia y avisan que hay un
paciente que no reacciona en sala de espera….
 Al momento sale a verlo un técnico seguido de un
médico portando una camilla, lo suben y lo trasladan al
ecuperados de la Unidad de Urgencia.
 19:47 horas, tras hacer maniobras de reanimación
consignan el fallecimiento del paciente.

54. 19:47
 Médico Jefe de turno informa del fallecimiento al hijo
20: 18 horas
 Equipos de televisión relatan en directo “muerte de
joven padre de familia en espera de atención, sin
recibir los cuidados necesarios”

55. ACR
 El paciente permanece en espera por 90 minutos,
periodo en el cual no es evaluado por ningún técnico ni
profesional y sufre un paro cardiorespiratorio
 Equipo de emergencia refiere que ni siquiera es posible
observar a distancia desde la sala contigua el estado de
los pacientes en espera, pues el tipo de ventanal no lo
permite.

56. ACR
 Los pacientes que esperan en sala atención de urgencia
diferida (SAUD) no son evaluados permanentemente por
personal competente, a pesar que el protocolo de
Selector de Demanda recomienda hacerlo al menos cada
dos horas.
 El equipo de Emergencia refiere que no cuentan con un
técnico para médico que esté evaluando
permanentemente la condición de los pacientes en sala
de espera, para prevenir incidentes relacionados con los
cambios de estado y compromiso de estos.

57. ACR
 Este paciente debió ser atendido de acuerdo a protocolo
por médico de atención de urgencia diferida, (Box
especial para evaluación de pacientes C4) y no haber
quedado en sala de espera de Urgencia
 El médico del SAUD, refiere que a esa hora estaba
sobrecargado de trabajo, pues por protocolo debe
atender pacientes NO PERTINENTES (C4 y C5) en espera
 Refiere que su turno se inició a las 14 horas y comenzó a
atender pacientes que esperaban desde las 8 de la
mañana.
 Las estadísticas muestran que atendió entre las 17 y 19
horas a 18 pacientes y hospitalizó a 2 de ellos (Promedio
6.6 minutos por paciente)


58. ACR
 El equipo de Emergencia refiere que cada vez es más
difícil dar este tipo de información al familiar , pues
permanentemente se ven agredidos de diversas formas
por pacientes y familiares.
 La institución no dispone de un lugar físico para dar a
conocer noticias difíciles a familiares y dar las
facilidades para que en ese lugar se reúna, se
comunique o espere a la familia.

59. ACR
 El equipo de Emergencia expone que es necesario tener
un protocolo de cómo actuar frente a este tipo de
incidentes para dar adecuadamente las noticias
difíciles.
 Ausencia de un protocolo de acción para dar noticias
difíciles en la Unidad de Emergencia.

60. Muchas Gracias