MINSA

1. Oficina de Gestión de la Calidad y Derechos de las Personas
INSTITUTO DE GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD-IGSS
M.C. RICARDO DEXTRE BAZALAR
Coordinador Técnico de la Unidad Funcional de Gestión de la Calidad
GESTIÓN DEL RIESGO PARA LA
SEGURIDAD DEL PACIENTE

2. CONTENIDO
1. INTRODUCCIÓN
2. GESTIÓN DE RIESGOS ASISTENCIALES
3. SISTEMA DE NOTIFICACIÓN DE EVENTOS ADVERSOS
4. ANÁLISIS DE RIESGOS
5. BUENAS PRACTICAS ASISTENCIALES
6. APLICATIVO DE GESTIÓN DEL RIESGO PARA LA SEGURIDAD DEL
PACIENTE
7. ACCIONES INMEDIATAS

3. Reunión Técnica de Gestión de la Calidad y Derechos de las Personas
INTRODUCCIÓN
• El abordaje de la gestión de los riesgos asistenciales ha sufrido
un impulso notable en los últimos años desde la publicación
del ya conocido informe “Errar es Humano”, de manera que la
dimensión “seguridad del paciente” ha pasado a ocupar un
lugar preferencial en las políticas de salud de todos los
sistemas de salud en el mundo.
• La tasa de eventos adversos en los hospitales de diferentes
sistemas de salud a nivel internacional, se ha estimado entre
el 4 y el 17%, de los que alrededor de un 50% han sido
considerados como “evitables”. Estos estudios se han
realizado en EEUU, Australia, Gran Bretaña, Dinamarca, Nueva
Zelanda, Canadá, Francia, y España entre otros.

4. Reunión Técnica de Gestión de la Calidad y Derechos de las Personas
INTRODUCCIÓN
• En el estudio Iberoamericano de Efectos Adversos (IBEAS) del
cual Perú formó parte, el mismo que buscó determinar la
prevalencia de eventos adversos en hospitales de Perú,
Argentina, Costa Rica, Colombia y México. Involucró a 58 centros
y el análisis de un total de 11.555 pacientes hospitalizados. La
prevalencia de EA fue de 11,85%. Los EA detectados estuvieron
relacionados con los cuidados en un 13,27%, con el uso de los
medicamentos en un 8,23%, con infección nosocomial en un
37,14%, con algún procedimiento en un 28,69% y con el
diagnóstico en un 6,15%. El 62,9% de los EA aumentaron el
tiempo de hospitalización una media de 16,1 días, y un 18,2% de
los EA causaron un reingreso. Un 60% de los EA se consideraron
evitables.

5. Reunión Técnica de Gestión de la Calidad y Derechos de las Personas
GESTIÓN DE RIESGOS ASISTENCIALES
a.- Pasar de un Enfoque a personas hacia un Enfoque al sistema.
b.- Claves del cambio
Son fundamentalmente cuatro las transiciones necesarias a abordar para
convertir organizaciones inseguras en organizaciones seguras:
– Del mito de la perfección a la conciencia de falibilidad.
– Del Sistema que facilita la aparición del error al Sistema que previene la
aparición del error.
– De la Buena Práctica aleatoria e individual a la Buena Práctica sistemática
y organizativa.
– De disponer de algunas Barreras bien diseñadas, aunque no siempre
funcionan a disponer de Barreras diseñadas, implantadas y efectivas en la
prevención del error.

6. Reunión Técnica de Gestión de la Calidad y Derechos de las Personas
PREVENCIÓN DE EVENTOS ADVERSOS
1) Gestionar los riesgos, rastreando las debilidades del sistema
que puedan dar lugar a un EA (análisis proactivo de riesgos) y
realizando una investigación competente de los incidentes
(análisis de causas).
2) Monitorizar la aparición de eventos adversos.
3) Incorporar a los procesos las medidas preventivas que se han
demostrado eficaces en la bibliografía, y en definitiva.
4) Rediseñar los procesos incorporando las barreras que pueden
minimizar la aparición de esos EA.

7. Reunión Técnica de Gestión de la Calidad y Derechos de las Personas
MODELO DE GESTIÓN DE RIESGOS CENTRADO EN LA
PERSONA
El modelo responsabiliza de los eventos adversos a errores
profesionales determinados por la falta de atención, la
desmotivación, olvidos, descuidos, actitudes negligentes o
imprudentes.
Es un modelo punitivo y de aseguramiento, basado en las
medidas disciplinarias, la caza de culpables, amenazante, y que
imposibilita la comunicación abierta y el conocimiento a partir
de la experiencia.

8. Reunión Técnica de Gestión de la Calidad y Derechos de las Personas
MODELOS DE GESTIÓN DE RIESGOS CENTRADOS EN EL
SISTEMA
• Errar es humano, el error posible.
• El error es consecuencia de una serie de múltiples factores
asociados.
• El origen de los eventos adversos está en la interacción de
factores sistémicos.
• El sistema ha de dotarse de barreras que protejan a los
usuarios de la aparición de eventos adversos.
• Ante el error lo importante es analizar cómo y por qué
fallaron las defensas, no perseguir y castigar a los culpables.

9. Reunión Técnica de Gestión de la Calidad y Derechos de las Personas
MODELOS DE GESTIÓN DE RIESGOS CENTRADOS EN EL
SISTEMA
Modelo de Queso Suizo de James Reason

10. Reunión Técnica de Gestión de la Calidad y Derechos de las Personas
ENFOQUE SISTÉMICO EN LA GESTIÓN DE RIESGOS
• Reconocer errores, aprender de ellos y actuar para mejorar.
• Compartir información sobre eventos adversos.
• Entender que los errores están relacionados principalmente
con el sistema en el que se trabaja (situación, estructura y
funcionalidad de la organización).
• Promover la comunicación de eventos adversos.
• Detectar precozmente el evento adverso, analizar causas y
diseñar planes de actuación para prevenir su recurrencia.
• Entender que la seguridad del paciente debe formar parte de
las estrategias, objetivos y líneas de trabajo.

11. Reunión Técnica de Gestión de la Calidad y Derechos de las Personas
“SIETE PASOS” EN SEGURIDAD DEL PACIENTE
La Agencia Nacional para la Seguridad del paciente (NPSA) del
Sistema Nacional de Salud (NHS) del Reino Unido ha descrito
siete pasos esenciales para desarrollar una organización segura:
1. Construir una cultura de seguridad.
2. Fomentar el liderazgo del equipo de personas.
3. Integrar las tareas de gestión de riesgos en la práctica cotidiana.
4. Promover la información de eventos adversos.
5. Involucrar y comunicarse con los usuarios y los ciudadanos.
6. Aprender y compartir lecciones de seguridad.
7. Implementar soluciones para prevenir daños.

12. Reunión Técnica de Gestión de la Calidad y Derechos de las Personas
MAGNITUD Y COSTOS EN SEGURIDAD DEL PACIENTE
• La incidencia acumulada hace referencia al número de
pacientes que sufren un evento adverso en el periodo de
estudio (durante el proceso asistencial, hospitalización, etc.).
Esta incidencia, para estudios realizados en hospitales de todo
el mundo occidental, se encuentra entre el 3 y el 16%
(diferencias atribuibles a distintas metodologías y falta de una
taxonomía común). Se calcula que el 50% de estos eventos
adversos pueden prevenirse.
• La densidad de incidencia se define como el número de
eventos adversos que se originan por día de hospitalización y
se halla entre el 4,9 y 7,4 por 100 pacientes/ día de estancia
(considerando eventos adversos moderados o graves).

13. Reunión Técnica de Gestión de la Calidad y Derechos de las Personas

14. Reunión Técnica de Gestión de la Calidad y Derechos de las Personas
AMFE: Análisis Modal de Fallos y Efectos

15. Reunión Técnica de Gestión de la Calidad y Derechos de las Personas
ACR: Análisis de Causa Raíz

16. Reunión Técnica de Gestión de la Calidad y Derechos de las Personas
SISTEMAS DE NOTIFICACIÓN DE EVENTOS ADVERSOS
HERRAMIENTAS DE ESTUDIOS DE EVENTOS ADVERSOS
INDIVIDUAL COLECTIVO PREVENCIÓN
PROSPECTIVOS
Valoración de
riesgo.
Vulnerabilidad del
paciente.
Análisis Modal de
fallos y efectos.
Primaria
RETROPECTIVOS
Sistemas de
notificación y
registro.
Análisis de Causa
Raíz
Sistemas de
vigilancia
epidemiológica.
Secundaria

17. Reunión Técnica de Gestión de la Calidad y Derechos de las Personas
SISTEMAS DE NOTIFICACIÓN DE EVENTOS ADVERSOS

18. Reunión Técnica de Gestión de la Calidad y Derechos de las Personas
ANALISIS DE RIESGOS – MAGNITUD Y TRASCENDENCIA

19. Reunión Técnica de Gestión de la Calidad y Derechos de las Personas
ANALISIS DE RIESGOS – MAGNITUD Y TRASCENDENCIA

20. Reunión Técnica de Gestión de la Calidad y Derechos de las Personas
ANALISIS DE RIESGOS – POSIBILIDAD DE PREVENCIÓN
 La factibilidad científica, por medio de un análisis de la
evidencia disponible sobre los métodos de prevención.
 La factibilidad económica y el coste-oportunidad de las
actividades dirigidas a la prevención, aspecto que
necesariamente hay que valorar, a fin de hacer un uso
eficiente y efectivo de los recursos.

21. Reunión Técnica de Gestión de la Calidad y Derechos de las Personas
ANALISIS DE RIESGOS – PLANES DE CONTROL
• Planes de erradicación, centrados en la eliminación de todos aquellos factores que
pueden contribuir a la aparición de un evento adverso claramente evitable, de
acuerdo al conocimiento disponible, factibilidad económica, por ejemplo:
programas para prevención de transfusiones erróneas, protocolos dirigidos a evitar
el olvido de cuerpos extraños en el curso de intervenciones quirúrgicas, etc.
• Planes de reducción, dirigidos a controlar aquellos aspectos que pueden reducir de
forma significativa la aparición de eventos adversos no evitables por completo. Por
ejemplo, Protocolos de prevención de infecciones asociadas a catéter, caídas de
pacientes, errores de medicación, etc.
• Planes de mitigación, encaminados a minimizar las posibles consecuencias de la
aparición de un evento adverso, actuando precozmente sobre el mismo, por
ejemplo: Programas de actuación ante un paro cardio respiratorio, revisión del
coche de paro.

22. Reunión Técnica de Gestión de la Calidad y Derechos de las Personas
ANALISIS DE RIESGOS – PLANES DE CONTROL

23. Reunión Técnica de Gestión de la Calidad y Derechos de las Personas
FLUJOGRAMA PARA LA ELABORACIÓN DE LOS PLANES
DE CONTROL DE RIESGOS

24. Reunión Técnica de Gestión de la Calidad y Derechos de las Personas
FLUJOGRAMA PARA LA ELABORACIÓN DE LOS PLANES
DE CONTROL DE RIESGOS

25. Reunión Técnica de Gestión de la Calidad y Derechos de las Personas
BUENAS PRÁCTICAS ASISTENCIALES
A sabiendas de que no existe el riesgo cero en el ámbito de las
prestaciones de salud, una buena práctica asistencial o práctica
clínica segura es aquella que se apoya en la mejor evidencia
disponible y que procura prevenir, minimizar o eliminar el riesgo
asociado a dicha práctica.
Se hace necesario identificar los procedimientos más seguros y
eficaces, cerciorarnos de que se aplican a quienes realmente los
necesitan, y que se hace de manera correcta.
Cualquier nueva práctica introducida entre las prestaciones de
salud debe haber demostrado seguridad y efectividad y el
conocimiento sobre esas prácticas y ser trasladada a los
profesionales que la van a realizar.

26. Reunión Técnica de Gestión de la Calidad y Derechos de las Personas
BUENAS PRÁCTICAS ASISTENCIALES
1. Higiene correcta de manos.
2. Protocolización de la identificación correcta de pacientes.
3. Valoración del riesgo de sufrir úlceras por presión y establecer medidas
preventivas.
4. Áreas seguras de preparación de los medicamentos, que deben
etiquetarse y almacenarse de forma estandarizada.
5. Aplicación de metodología de enfermería en la realización de planes de
cuidados del paciente.
6. Protocolos específicos para determinadas actividades e intervenciones
relacionadas con la seguridad del paciente.
7. Lista de verificación de Seguridad de la Cirugía.

27. Reunión Técnica de Gestión de la Calidad y Derechos de las Personas
BUENAS PRÁCTICAS ASISTENCIALES
8. Adecuada transmisión de la información y comunicación (comunicación
efectiva): verificación de prescripciones verbales, uso de abreviaturas
estandarizadas, transmisión comprensible de cambios en la medicación,
sistemas informatizados de prescripción, mejora de la comunicación con
pacientes y cuidadores y en los procesos con riesgo de discontinuidad
asistencial.
9. Valoración del riesgo de sufrir Trombosis Venosa Profunda y
Tromboembolismo Pulmonar, y establecer medidas preventivas.
10. Formación específica y experiencia del profesional asignado a los
servicios y áreas críticas.
11. Evaluación del riesgo de aspiración de los pacientes ingresados.
12. Protocolización de los procedimientos de contención mecánica.
13. Participación activa de los farmacéuticos en los procesos de utilización de
medicamentos.

28. Reunión Técnica de Gestión de la Calidad y Derechos de las Personas
SEGURIDAD DEL PACIENTE EN LA ATENCIÓN AMBULATORIA Y LA
ATENCIÓN PRIMARIA
• Asesorar y apoyar la prescripción y seguimiento de pacientes crónicos
polimedicados.
• Informatizar las consultas para que se facilite y asegure el trabajo
administrativo y la comunicación entre niveles.
• Mejorar la comunicación con el paciente y su grado de implicación en la
autogestión de su seguridad y cuidados.
• Fomentar la comunicación e interacción entre atención primaria y
especializada, así como entre la atención ambulatoria y la hospitalaria,
implementando herramientas y cauces específicos.
• Fomentar el uso de los planes de cuidados de enfermería específicos en todos
los niveles, así como informes de continuidad de cuidados en los pacientes
que son dados de alta hospitalaria. Estos planes de cuidados deben mantener
coherencia metodológica y funcional entre ambos niveles, por lo que es
importante diseñar y difundir herramientas comunes al nivel hospitalario
como ambulatorio.

29. Reunión Técnica de Gestión de la Calidad y Derechos de las Personas
SEGURIDAD DEL PACIENTE Y LA ATENCIÓN HOSPITALARIA
• Registro adecuado en la Historia Clínica.
• Seguridad de la Atención en la Unidad Productora de Servicios de Salud.
• Identificación Correcta del Paciente.
• Prevención de la Fuga de Pacientes.
• Seguridad en la Medicación.
• Prevención de la Caída de Pacientes y uso de la contención mecánica.
• Seguridad Sexual.
• Prevención y Reducción del Riesgo de las Úlceras por Presión.
• Prevención del Suicidio y de las Autolesiones.
• Bioseguridad
• Adecuado funcionamiento y manejo de los equipos biomédicos.

30. Reunión Técnica de Gestión de la Calidad y Derechos de las Personas
APLICATIVO GESTIÓN DEL RIESGO PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
OFICINA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD Y DERECHO DE LAS PERSONAS
OODD: SELECCIONE
DIRECTOR GEN/EJEC:

31. Reunión Técnica de Gestión de la Calidad y Derechos de las Personas

32. Reunión Técnica de Gestión de la Calidad y Derechos de las Personas

33. Reunión Técnica de Gestión de la Calidad y Derechos de las Personas

34. Reunión Técnica de Gestión de la Calidad y Derechos de las Personas

35. Reunión Técnica de Gestión de la Calidad y Derechos de las Personas

36. Reunión Técnica de Gestión de la Calidad y Derechos de las Personas
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