Charla intolerancia al ejercicio y miopatias

1. INTOLERANCIA AL
EJERCICIO

3. CANSANCIO (EXTREMO)
MIALGIAS
CALAMBRES
PARESIA O DEBILIDAD
CONTRACTURAS
COLURIA

5. INTOLERANCIA AL
EJERCICIO
MIOPATÍAS
METABÓLICA
S
GLUCOGENOSIS
TRASTORNOS DEL
METABOLISMO LIPÍDICO
MITOCONDRIALES
PURINAS
OTRAS
MIOPATÍAS
DISTROFIA MUSCULAR CINTURAS
(LGMD)
1. DISTROFINOPATÍAS
- DM tipo Becker/Duchenne
- S. calambres/mialgias
2. CAVEOLINOPATÍAS (LGMD 1C)
3. DISFERLINOPATÍAS (LGMD 2B)
4. FKRP (LGMD 2I)
MIOPATÍAS CONGÉNITAS
- Agregados tubulares
- Multicore
M. ENDOCRINAS
- Distiroideas
- Acromegalia
- Hiperparatiroidismo

6. DISTROFINOPATÍAS
 Duchenne-Becker:
◦ Recesivas ligadas a X
◦ Fenotipo variable
◦ Becker:
 Calambres musculares y mioglobinuria inducidos por
ejercicio: síntoma inicial
 Varones en la infancia-adolescencia
 Dolor en las piernas durante y tras el ejercicio
 Duración ejercicio: inconsistente
 Calambres nocturnos en gemelos tras ejercicio inhabitual
 Mioglobinuria leve
 Hipertrofia de gemelos, marcha sobre 1º dedo
 Debilidad ausente o leve al inicio: extensores cadera
 Niveles de CK: ↑ ↑ ↑ (x100)
 Mejoría de la clínica con la progresión de la enfermedad

7. DISTROFINOPATÍAS
 Duchenne-Becker:
◦ Portadoras DMD (mujeres):
 Dolor en gemelos tras ejercicio excesivo
 Hipertrofia asimétrica de gemelos
 Ausencia de debilidad muscular

8. DISTROFINOPATÍAS
 Síndrome calambres-mialgias:
◦ Mutación distrofina
◦ Afectación predominante varones
◦ Calambres, mialgias y mioglobinuria franca
con ejercicio físico
◦ Predominio en miembros inferiores
◦ CK ↑ ↑ ↑
◦ No debilidad muscular (Becker)
◦ ±Hipertrofia de gemelos
◦ Biopsia puede ser normal
◦ No cardiopatía (Becker)

9. OTRAS LGMD
 LGMD 1C (CAVEOLINOPATÍAS)
 LGMD 2B (DISFERLINOPATÍAS)
◦ Confusión con miopatías inflamatorias
(biopsia, RM)
 LGMD 2I (FKRP)
◦ Una de las más frecuentes

10. OTRAS LGMD
 Menos frecuentes:
◦ LGMD 2A (CALPAINOPATÍA)
◦ SARCOGLICANOPATÍAS:
 LGMD 2D (α SARCOGLICANOPATÍA)
 LGMD 2C y 2E (β, γ SARCOGLICANOPATÍAS):
rabdomiolisis

11. MIOPATÍAS CONGÉNITAS
 Agregados tubulares:
◦ Esporádica o AD
◦ Infancia-edad adulta
◦ Varones > Mujeres
◦ Molestias musculares que empeoran con el
ejercicio: dolor muscular, contracturas,
calambres
◦ Duración de hasta 36 horas
◦ Brazos > Piernas
◦ Debilidad: ausente o mínima
◦ CK aumento leve, sobre todo tras ejercicio
◦ EMG normal o miopático
◦ Diagnóstico: biopsia

12. MIOPATÍAS CONGÉNITAS
 Multicore (Titin):
◦ Autosómica recesiva
◦ Miopatía congénita: debilidad muscular
progresiva con retraso del desarrollo
◦ Contracturas musculares: rigidez espinal,
articulaciones, cervical
◦ Atrofia de MMSS, pseudohipertrofia MMII
(muslos, gemelos)
◦ Miocardiopatía dilatada severa: muerte
súbita

13. MIOPATÍAS METABÓLICAS
Glucógeno
Glucosa
Glucogenolisi
s
Piruvato Lactato
Glucolisis
Ácidos grasos
Carnitina
CPT-I
CPT-II
Acetil-CoA
Ciclo de
Krebs
Cadena respiratoria
(fosforilación oxidativa)
ATP
Acyl-carnitin-
translocasa

14. MIOPATÍAS METABÓLICAS
 Características generales:
◦ Afectación muscular predominante (altos
requerimientos)
◦ Ejercicio
◦ Mayor parte de los defectos parciales:
 Edad adulta
 Síntomas musculares aislados
 Clínica similar

15. Glucogenosis
 Almacenamiento en hígado y músculo
esquelético
 Alteración enzimática en
glucogenogénesis, glucogenolisis o
glucolisis
 Clínica muy variable
 14 identificadas
 Herencia: AR excepto deficit fosfo-
glicerato-kinasa (PGK) y fosforilasa-B-
kinasa (ligadas a X)

16. Glucogenosis
 Características generales:
◦ Intolerancia a contracciones estáticas o
isométricas/ejercicio físico intenso
◦ Aparición de los síntomas en los primeros
10 minutos de la actividad física
◦ “Crisis musculares”: contracturas, fatiga
prematura, rabdomiolisis, mioglobinuria

18. Glucogenosis
 Características generales:
◦ Segunda ventana:
 Típico: McArdle
 No ocurre en otras glucogenosis (tipo VII o
deficit de PFK o Tarui; tipo VIII o deficit de
fosforilasa-b-kinasa y tipo X o déficit de fosfo-
glicerato-mutasa), miopatías mitocondriales ni
trastornos del metabolismo de lípidos
 Ingesta de glucosa previa al ejercicio:
 Empeora los síntomas en el déficit de PFK (fenómeno
de “fuera de ventana”).
 Mejora los síntomas en la enfermedad de Mc Ardle.

19. Glucogenosis
 Características generales:
◦ Anemia hemolítica (aumento de BI y
reticulocitos):
 Glucogenosis con genes de expresión parcial en
eritrocitos: déficit de PFK, PGK (tipo IX) y aldolasa A
(tipo XII).
◦ Retraso mental o demencia:
 Glucogenosis tipo IV: muy frecuente
 Déficit PGK
 Déficit de aldolasa A
◦ Test de lactato anómalo (basal normal, no
aumento con el ejercicio).
◦ Hipoglucemia cetósica
◦ Hepatomegalia, insuficiencia hepática

20. Glucogenosis
 Glucogenosis tipo V (Mc Ardle):
◦ Déficit de miofosforilasa
◦ Disfunción muscular episódica y
mioglobinuria
◦ Es el más frecuente de las alteraciones de
HC
◦ Intolerancia a contracciones musculares
estáticas o isométricas/ejercicio dinámico
intenso
◦ “Crisis musculares” reversibles: fatiga
prematura, contracturas, rabdomiolisis con
aumento de CK y mioglobinuria. Alivio con
reposo
◦ Segunda ventana: mejoría de la tolerancia al
ejercicio si reposo y reinicia tras 10 minutos

21. Glucogenosis
 Glucogenosis tipo II (Pompe):
◦ Déficit de maltasa ácida
◦ Forma tardía: debilidad muscular proximal
establecida, progresiva
◦ Insuficiencia respiratoria precoz
◦ Intolerancia al ejercicio: poco relevante en la
clínica
 Glucogenosis tipo III (Cori-Forbes):
◦ Debilidad distal
◦ Miocardiopatía
◦ PNP
◦ Infancia: hepatomegalia, hipoglucemia, retraso
del desarrollo que mejora en la adolescencia

22. Trastornos metabolismo
lípidos
 Características generales:
◦ Energía principal en reposo y durante
períodos prolongados de ejercicio a baja
intensidad
◦ Defectos:
 Déficit de carnitina, CPT I o II
 Defectos en la beta-oxidación de AG
 Alteraciones en el almacenaje de AG
 Alteraciones de la Lipina-1
◦ Herencia: AR
◦ Clínica:
 Afectación cardíaca, hepática y cerebral (formas
severas, debut en la infancia)
 Formas leves, de debut en la edad adulta,
miopáticas

23. Trastornos metabolismo
lípidos
 Generalidades:
◦ Síntomas que aparecen con ejercicio prolongado
(más de 10 minutos), pero también con:
 Fiebre-infecciones
 Ayuno prolongado
 Elevada ingesta de grasas
 Exposición al frío
 Estrés emocional
 Anestesia general
 Fármacos: diazepan, ibuprofeno
◦ No contracturas ni calambres
◦ Hipoglucemia hipocetósica
◦ Historia familiar de muerte súbita
◦ Episodios similares a Sd. Reye

24. Trastornos metabolismo
lípidos
 Déficit de CPT II (Di Mauro)
◦ Lipidosis más frecuente
◦ Inicio 6-20 años (hasta los 50 años)
◦ Ataques de mialgias, rigidez muscular o
debilidad asociados a mioglobinuria
◦ Ataques agudos con efectos de hasta varias
semanas
◦ Asintomáticos entre ataques
◦ Rabdomiolisis puede ser severa:
 Insuficiencia renal aguda (mioglobinuria)
 Insuficiencia respiratoria

25. Trastornos metabolismo
lípidos
 Defectos beta-oxidación:
◦ En general enfermedad multisistémica de
inicio en la infancia.
◦ Déficit de VLCAD (deshidrogenasa de
VLCA): indistinguible de déficit de CPT II.
◦ Defecto en proteína trifuncional
mitocondrial (TFP): PNP, retinosis
pigmentaria.

26. Trastornos metabolismo
lípidos
 Defectos beta-oxidación:
◦ Aciduria glutárica tipo II:
 Metabolismo anormal de AG, AA y colina
 Debilidad muscular progresiva
 Miopatías por depósito de lípidos
 Déficit secundario de CoQ10
 Pueden responder a riboflavina o suplementos
de CoQ10

27. Trastornos metabolismo
lípidos
 Defectos beta-oxidación:
◦ Déficit de CoQ10:
 Miopatía proximal
 Fatiga prematura, debilidad
 Niveles elevados de CK y lactato

28. Miopatías mitocondriales
 Características generales:
◦ Herencia compleja (materna, AR, AD, ligada
a X)
◦ Exagerada intolerancia al ejercicio: fatiga
prematura (ejemplo, subir un piso de
escaleras)
◦ Desproporcionada a la debilidad
◦ Alivio tras el reposo
◦ Pesadez o quemazón sujetiva de los
músculos con el esfuerzo
◦ No rigidez, calambres ni fenómeno de
segunda ventana

29. Miopatías mitocondriales
 Características generales:
◦ Test de lactato: elevado en reposo y
respuesta exagerada tras ejercicio
◦ Suele haber debilidad muscular y
afectación multisistémica
◦ Grupo reducido: sólo intolerancia al
ejercicio y mioglobinuria
 Frecuente confusión con síndrome de fatiga
crónica y fibromialgia
 Biopsia necesaria para el diagnóstico: fibras
rojo rotas.

30. METABOLISMO PURINAS
 Déficit de MADA (mioadenilato
desaminasa): gen AMPD1
◦ Dudoso papel patogénico (2% biopsias
musculares).
◦ Intolerancia al ejercicio: calambres,
rabdomiolisis
◦ Clínica con ayuno, infecciones
◦ CK basal: normal
◦ Test lactato: aumento lactato, no de amonio
◦ EMG puede ser normal
◦ Diagnóstico: biopsia e inmunohistoquímica

31. Pruebas complementarias
 Test de semi-isquemia y ejercicio:
◦ Sospecha de glucogenosis
◦ Protocolo:
 Aguja en superficie antecubital del brazo
 Muestra en reposo: lactato, piruvato, CK y amonio
 Inflar manguito de PA hasta justo por encima de la
TAD
 Contracciones musculares con la mano (1 por
segundo) lo más fuerte que puedan durante 1
minuto.
 Detener si calambres
 Tras el ejercicio:
 Determinación de CK
 Lactato, piruvato y amonio a los 1, 2, 3, 5 y 10 minutos

33. GLUCOGENOSIS TIPO V (MCARDLE)

34. Pruebas complementarias
 Evaluación general:
◦ Sangre:
 CK (reposo, durante los episodios)
 Lactato, piruvato, LDH, transaminasas, ácido úrico
 Hemograma, electrolitos, glucosa
 Ca, P
 Carnitina (total y libre)
 Cuerpos cetónicos
 Mioglobina
 H. tiroideas, PTH, GH (descartar causas
secundarias)
◦ Orina:
 Mioglobina
 Cuerpos cetónicos

35. Pruebas complementarias
 Evaluación específica:
◦ Cardíaca: EKG, ecocardio
◦ Defectos metabolismo lípidos:
 Carnitina en plasma (libre, total)
 Ácidos grasos libres en suero, acylcarnitinas
 Glucosa, amonio, cuerpos cetónicos
 Ratio ácidos grasos libres-cuerpos cetónicos
 Ácidos dicarboxílicos en orina
 Acylglicinas y ácidos orgánicos en orina
 Inmunohistoquímica en fibroblastos
 EMG y estudios de conducción nerviosa
 Estudios bioquímicos y/o moleculares

36. Pruebas complementarias
 Evaluación específica:
◦ Glucogenosis:
 Bilirrubina, recuento de reticulocitos
 EMG y estudios de conducción nerviosa
 Biopsia de piel y músculo para histología e
inmunohistoquímica
 Estudios moleculares y/o bioquímicos

37. Pruebas complementarias
 Evaluación específica:
◦ Mitocondriales:
 Evaluación sistémica
 Lactato en LCR
 Ácidos orgánicos en orina
 EMG y estudios de conducción nerviosa
 Biopsia muscular y de piel para estudio
histológico e inmunohistoquímica
 Estudios bioquímicos y/o moleculares

38. INTOLERANCI
A AL
EJERCICIO
Alta
intensidad
(<10 min)
Baja
intensidad
(>10 min)
Calambres
Mialgias
Mioglobinuri
a
2ª ventana
Reposo: CK normal o ++. Lactato normal
Ejercicio: no aumento de lactato. Amonio ++, CK
++++
Test genético: PYGM
Biopsia muscular: déficit de miofosforilasa
McArdle
(tipo V)
Los HC
previos
empeoran los
síntomas
Anemia
hemolític
a
Biopsia muscular:
déficit de PFK
Retraso mental
Debilidad proximal
Biopsia muscular:
déficit de PGK
Tarui, tipo
VII (PFK)
Tipo IX
isoforma A
(PGK)
Biopsia muscular: déficit de PGAM
Tipo X
(PGAM)
Debilidad
proximal
Biopsia
muscular:
COX-
negativa y
RRF
Estudio genético DNAmt muscular,
especialmente genes del complejo 1 o
cyt b
Enfermedad
mitocondrial
Enfermedad
multisistémic
a
Biopsia
muscular con
RRF y déficit de
COX
DNAmt cadena
respiratoria,
screening de
DNAn
Dolor muscular,
debilidad transitoria,
mioglobinuria
recurrente
CK basal
normal
Estudio genético CPT
Biopsia muscular: normal
Aumento de acyl-carnitinas de cadena larga
en suero, carnitina libre normal o baja
Cultivo fibtoblastos: déficit de VLCAD
Aumento de 3-hidroxi-acyl-carnitinas de
cadena larga en suero
Aciduria dicarboxílica
Cultivo de fibroblastos: déficit en la beta-
Déficit de
CPTII
Déficit de
VLCAD
Déficit de
TFP
+
+
-
+
-
aislada
Ayuno, frío,
infección,
anestesia

40. Solución!