La paciente es una mujer de 65 años diagnosticada con diabetes mellitus tipo 2 hace 22 años que ingresa en el hospital debido a presentar hiperglucemia, letargia, vómitos y confusión. Tiene una herida en el dedo del pie que no ha sanado correctamente y fiebre. Padece obesidad, hipertensión arterial y presenta complicaciones crónicas de la diabetes como retinopatía y nefropatía. Requiere tratamiento para controlar los niveles de glucosa e insulina, curar la herida del pie y tratar la fiebre

1. GRUPO 7 CLÍNICA II
DIABETES MELLITUS

2. CASO CLÍNICO
Sra. Manuela, paciente de 65 años de edad diagnosticada de DM II
hace 22 años, ama de casa, vive con su marido de 70 años que se
recupera de AVC, sufrido hace 6 meses.
Tiene 2 hijos que no viven en el mismo municipio, conviven con sus
propias familias nucleares y trabajaban en horarios laborales
distintos. Mantienen buena relación con sus padres y se sienten
responsables del los cuidados que precisen.
Cuando su hija va a visitarla la encuentra adormilada, el esposo le
comenta que lleva así toda la mañana, que ha tenido 2 episodios de
vómitos y no reacciona normal cuando se le habla. Decide llevarla al
hospital, donde queda ingresada.
Enfermedad actual: Hace unos 20 días, se dio un golpe en el pie,
movilizando a su marido y se hizo una herida que apareció en el 4º
dedo del pie izquierdo, se pone betadine cuando se acuerda y cada
vez le duele más y se está haciendo más grande. Desde hace
varios días presenta poliuria y nicturia, bebe más de 3 litros de agua
al día, desde ayer presenta confusión y letargia, debilidad
progresiva.

3. Antecedentes patológicos de interés:
Hipertensión arterial (PA 160/90 mmHg).
Obesidad de tipo I (IMC = 32 Kg/m2). Diabetes Mellitus tipo 2
No alergias conocidas
Tratamiento médico: captopril 25 mg en desayuno.
hipolipemiante: sinvastatina 40 mg en cena. IAntidiabéticos orales:
metformina 850 mg en D, A y cena + insulina lantus (0,2 unidades
/kg/dia: 16 unidades a las 23 horas)
Valoración Física.
P. Arterial 105/ 65; Frc. 115 lpm. F.Resp. 28rpm. Tª 38,2º. Diuresís
osmóticas, 500cc en las 2 horas anteriores.
Datos analíticos relevantes al ingreso:
Glucosa 6,08 mg/dl; HbA1c: 12.5; Colesterol total: 235 mg/dl;
Colesterol HDL: 54mg/dl; Colesterol LDL: 95.5;Triglicéridos:
311mg/dl Na 150.6 mEq/l; Cl 98.7; K 5,2 mEq/l; Ca. 9.6; Mg 2.2;
Urea:27; Creatinina 1.0, osmolaridad sérica 350
mOsm; Obnubilada, desorientación temporo-espacial, poca
turgencia de piel y sequedad de mucosas. Se deciden su ingreso
para control metabólico del paciente.

4. 1. Complicaciones potenciales
agudas
 Hiperglucemia: aumento de glucosa en sangre.
◦ No producción de insulina (páncreas).
◦ Aparición cuerpos cetónicos (hígado).
◦ Acidosis metabólica.
 Hipoglucemia: disminución de la glucosa en sangre.
◦ Gran producción de insulina.
◦ Poco consumo de alimento.
◦ Realización de ejercicio físico.

5. Paciente con hiperglucemia
 Síntomas:
◦ Vomitos
◦ Letargia, adormilamiento, debilidad.
◦ Poliuria, nicturia.
◦ Aumento del consumo de agua.
◦ Mucosas secas; baja turgencia de piel.
◦ Heridas en los pies empeoradas.
 Valoración física:
◦ Elevados valores de glucemia y HbA1c;
colesterol total y trigliceridos; osmolaridad
sérica. Colesterol LDL al limite.

6. 2. Tratamiento médico en
situación aguda

7. Dirigido a mejorar PA, diuresis y
circulación
Insulina lantus, 0,2 u/kg  16 u
- Realizar controles de trombología y glucemia
- Dieta absoluta
- Insulina por perfusión intravenosa hasta
valores <250 mg/dl
- Administración de K
- Sonda naso-gástrica en caso de paciente
inconsciente
- Suero glucosalino cuando Na>150 mg/dl o en
hipertensión
- Si Na<150 administrar cloruro sódico

8. 3.COMPLICACIONES
CRÓNICAS DEL PACIENTE
DIABÉTICO

10. 1) COMPLICACIONES
MACROVASCULARES:
 Causa 80% de las muertes en diabéticos
 Predispone al AVC y al IM
 Factores de riesgo para enf.
Macrovascular:
HTA
Obesidad
Tabaquismo

11. Puede producir:
En mmii: Claudicación intermitente o
gangrena.
Isquemia en las arterias coronarias.
Trombosis cerebral.

12. 2) COMPLICACIONES
MICROVASCULARES
 Retinopatía: Afecta a casi todos los tipo 1 y
60% tipo 2.
- 1ª causa de ceguera en adultos
- Profilaxis:
◦ En DM tipo 1 examen oftalmológico 3 primeros
años y revisión anual.
◦ En DM tipo 2 examen al momento del
diagnóstico
◦ En el caso de embarazadas, revisión cada
trimestre.

13.  Tto:
◦ Endo-fotocoagulación
◦ Cirugía vitreoretiniana
◦ Lisinopril (IECA)

14.  Nefropatía: La IRC se presenta en el
50% de los tipo 1 con 10 años de
evolución y en el 90% con 20 años.
- Tto:
◦ Mejor control metabólico
◦ Dieta hipoproteica
◦ Cambio del estilo de vida
◦ Diálisis hemo y peritoneal
◦ Transplante renal

15.  Neuropatía: Afecta al 60% de los diabéticos. Puede
ser:
◦ Distal: Hiposensibilidad en mmii, dolor en pies y
piernas, sensación de hormigueo.
◦ Mononeuropatías: Afectación de los nervios
craneales y raíces de los torácicos.
◦ Amiotrofia: Afecta a los nervios pélvicos.
◦ Neuropatía autónoma: Afecta al sistema digestivo
(diarrea, incontinencia fecal), al sistema
cardiovascular (hipotensión ortostática) y al
sistema genito-urinario (Disfunción eréctil).

16. 4. TIPOS DE INSULINA
ANÁLOGOS DE LA INSULINA DE ACCIÓN RÁPIDA
INSULINA LISPRO
(HUMALOG)
Acción rápida: 5-15 min
Duración: 2-4 h.
Admón: justo antes o después de
las comidas.
> absorción: región abdominal y
aplicación calor
INSULINA ASPART
(NOVORRAPID).
Parecida a la LISPRO.
No afectan: disfunción hepática,
renal y obesos.

17. INSULINA GLULISINA
Actividad antiapoptótica
Mimetiza la secreción
endógena.
FORMULAS PREMEZCLADAS
Insulina Aspártica Bifásica.
Mezcla de Insulina Lispro.

18. ANÁLOGOS DE INSULINA DE ACCIÓN PROLONGADA
INSULINA GLARGINA
(LANTUS)
Vía s.c preferible por la
noche.
Sin picos durante casi
24h.
Acción: 1-2h después
de administrarse por
vía sc
INSULINA DETEMIR
Duración: 20h.
Se usa en combinación con
insulina de acción corta
antes de las comidas.
Intensificar auto-monitoreo
 3ª edad:
ins.hepatica/renal.

19. 5. ANTIDIABÉTICOS ORALES
REGULADORES SECRECIÓN INSULINA
SULFONILUREAS
Admón: 30 min antes de
las comidas.
DM I: Sin obesidad.
DM II: Obesidad ASOC
Hipoglucemiantes.
GLINIDINAS
Corta duración.
Evita hiperglucemias
postprandiales .
No provoca hiperglucemias entre
comidas

20. SENSIBILIZADORES DE LA ACCION DE LA INSULINA
BIGUANIDAS: METFORMINA
-Acción extrahepática.
- Efecto cardioprotector.
- TGs y LDL.
- DM II si no se controla con dieta, ejercicio, pacientes
obesos.
F. RETRASAN ABSORCIÓN INTESTINAL DE LA GLUCOSA
INHIBIDORES DE LA ALFA-GLUCOSIDASA: ACARBOSA
-Retrasan digestión HC.
- glucemias posprandiales y no las basales

21. 6. Valoración de la afectación
sensitiva y vascular periférica de
tu paciente
1.complicaciones crónicas :
Macroangiopatías
Afección de grandes vasos y de mediano calibre, por
el deposito de placas de ateroma, disminuyendo el
aporte de sangre a los tejidos, afectando a los
distintos órganos.
Pudiendo provocar:
Coronariopatías
Infartos o hemorragias
Insuficiencia renal
Arteriopatía periférica

22. Microangiopatías
1. Nefropatía diabética:
 Alteración renal en personas diabéticas
 Altos niveles de glucemia hacen que los
riñones filtren demasiada sangre, con una
pérdida proteica importante
 Los Riñones pierden capacidad de filtrado
manifestado por niveles elevados de
albumina en la orina, aumento de la
presión arterial y caída de la tasa de
filtración glomerular.

23. 2. Retinopatía diabética
 Lesión microvascular de la retina como
resultado de la hiperglucemia crónica
Se clasifican en dos:
Retinopatía no proliferativa: oclusión parcial de
los pequeños vasos de la retina pudiendo
provocar edema en la retina, hemorragia e
incluso alteración de la visión.
Retinopatía proliferativa: obstrucción de los
capilares de la retina, el paciente puede ver
puntos negros, puede provocar desprendimiento
de la retina e incluso pérdida de la visión.

24. 3. Neuropatía:
 Alteración neurológica.
 pérdida de sensibilidad protectora en las
extremidades inferiores.
 Riesgo de complicaciones que justifican la
amputación de las extremidades inferiores.
 Se clasifica en:
 Neuropatía sensitiva: afección bilateral de
manos y pies, incluye pérdida de sensibilidad,
sensibilidades anormales, dolor y parestesias,
atrofia de los pequeños músculos de las
manos y los pies, conduciendo a una
deformidad o a la limitación de movimientos
finos.

25.  Neuropatía autonómica: afección de los
nervios autónomos, pudiendo provocar
parálisis de la vejiga, impotencia, diarrea,
vómitos, hinchazón, gastroparesis.
4. Complicaciones tegumentarias
 Trastornos cutáneos
 Provocando dermopatías y necrobiosis
lipídica (rotura del colágeno de la piel).
 Lesiones rojo-amarillentas, con la piel
brillante transparente .

26. 2.Complicaciones agudas
Hiperglucemia:
 Escasa turgencia cutánea
 Sequedad membranas mucosas
 Taquicardia
 Hipotensión ortostática
 Letargia y Debilidad
 Globos oculares se reblandecen y hunden
 Dolor abdominal
 Anorexia
 Vómitos
 Respiraciones de kussmaul
 Olor dulce y afrutado de la cetona.

27. Hipoglucemia:
 Temblores.
 Hormigueo.
 Sudoración fría.
 Palpitaciones.
 Mareo.
 Ansiedad.
 Hambre
 Náuseas.
 Confusión mental.
 Somnolencia.
 Cefaleas.
 Visión borrosa.
 Cambios del comportamiento.
 Cansancio.
 Dificultad para expresarse.
 Convulsiones.

28. 7. Aplicación del Proceso
enfermero: Razona los Problemas
de colaboración y/o diagnósticos
enfermeros ante la situación
presentada.

29. PROBLEMAS DE COLABORACIÓN
Hiperglucemia secundaria a control deficiente
de la diabetes.
Herida en 4º dedo del pie izquierdo no curada
secundaria a golpe hace 20 días.
Fiebre secundaria a proceso
inflamatorio/infeccioso.

30. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
00001 Desequilibrio nutricional por exceso R/C aporte excesivo
de nutrientes en relación con el gasto M/P obesidad tipo I.
00046 Deterioro de la integridad cutánea R/C factores
mecánicos (cizallamiento o golpe...) M/P herida en 4º dedo del pie
izquierdo.
Cansancio en el rol del cuidador R/C cuidado de su marido
24h/día durante 6 meses M/P expresiones verbales de la paciente
sobre falta de tiempo libre y cansancio físico.
00079 Incumplimiento del tratamiento R/C falta de tiempo para
ella misma M/P hiperglucemia y sobrepeso.

31. Intervenciones problemas de
colaboración.
Problema de
colaboración
Intervención Actividad
Hiperglucemia 2ª a
control deficiente de la
diabetes
2120. Manejo de la
hiperglucemia
-Vigilar nives de
hiperglucemia en
sangre
- observar signos de
Hiperglucemia
- Adm.insulina
Herida en 4º dedo no
curada 2ª a golpe
3660. Cuidado de las
heridas
-Monitorizar
caract.heridas.
- Limpiar con solución
salina
- Aplicar vendaje a
propiado a herida
- Comparar y registrar
cualquier cambio
producido.

32. Problema de
colaboración
Intervención Actividad
Fiebre 2ª a proceso
inflamatorio /
infeccionso
3740. Tratamiento de
la fiebre
-Vigilar la
temperatura con más
frecuencia
- Administrar
medicación
antipirética si
procede.
- Administrar
medicación para
tratar la causa de la
fiebre.

33. 9 y 10.Intervenciones y actividades enfermeras
Manejo inefectivo del régimen terapéutico (00078)

35. Incumplimiento del tratamiento (00079)

37. Riesgo de deterioro de la integridad cutánea (00047).
RESULTADOS NOC: 1902: CONTROL DEL RIESGO
INDICADORES 190202: Supervisa diariamente los pies
190205:Adapta hábitos a control de riesgo (higiene diaria, jabón
adecuado, hidratación de la piel)
190209: Evita exponerse a los riesgos (tª del agua adecuada, corte
de uñas correcto, no andar descalzo, calzado o calcetín correctos)
INTERVENCIONES NIC: 1660: CUIDADO DE LOS PIES
ACTIVIDADES 166001: Instruyo y compruebo que puede inspeccionar diariamente los
pies en busca de grietas, lesiones, callosidades, edemas o deformidades
166002: Instruyo sobre la revisión diaria del calzado en busca de zonas
deterioradas o de presión
166003: Aconsejo utilizar calcetines de algodón y zapatos no sintéticos y
cerrados
166004:Aconsejo lavado diario de los pies con tª del agua a 37º y jabón
adecuado para la piel
166005: Aconsejo el secado interdigital
166006: Aconsejo la aplicación de lociones hidratantes
166007: Aconsejo cuidado de uñas correcto, utilizar limas de cartón
166008: Aconsejo no andar descalzo, ni utilizar fuentes de calor directo
166009: Remito al podólogo si fuese necesario

38. Riesgo de deterioro de la integridad cutánea (00047).
INTERVENCIONES NIC:3590: VIGILANCIA DE LA PIEL
ACTIVIDADES 359002: Observar su color, calor, pulsos, textura y si hay
inflamación, edema y ulceraciones en las extremidades.
359004: Observar si hay enrojecimiento y pérdida de
integridad de la piel.
359005: Observar si hay zonas de presión y fricción.
359006: Observar si hay infecciones, especialmente en las
zonas edematosas.
359007: Observar si hay zonas de decoloración y
magulladuras en la piel y las membranas mucosas.
359008: Observar si hay erupciones y abrasiones en la
piel.
359015: Instruir al miembro de la familia / cuidador
acerca de los signos de pérdida de integridad de la piel, si
procede.

39. BIBLIOGRAFÍA
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 NOC. Clasificación de Resultados de Enfermería. 4ª
edición 2009. Elsevier.
(consultado 2013, 17 de Mayo).