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Modelo y resultados Mayo 2010 DRA. Beatriz Heyermann AUGE
El debate del Auge ,[object Object]
¿Acceso universal o listado de prestaciones?
¿Sistema solidario o seguro portable?1. Instalar derechos de las personas 2. Cambiar el Modelo de Atención 3. Fortalecer la Salud Pública y la Atención Primaria de Salud 4. Corregir los problemas de: 		- acceso 		- oportunidad 		- calidad 		- protección financiera
...Cómo? Ley de  Autoridad  Sanitaria -Reestructurando  el sistema de Salud- Fortaleciendo  la Autoridad Sanitaria- Modificando  el modelo de atención- Aumentando  el financiamiento- Entregando a los chilenos y chilenas DERECHOS   LEGALES de Aseguramiento , Cobertura  y Atenciónpara  un grupoprogresivamentecreciente de problemas de salud Ley de  Financiamiento Ley de  Garantías Explícitas  (AUGE) Ley de  Deberes y  Derechos En trámite Ley de  ISAPRE
Leyes  ,[object Object]
 Financiamiento (Ley 19.888): Considera alza transitoria del IVA para financiar el Plan de Salud con Garantías Explicitas, para los beneficiarios del FONASA y el plan Chile Solidario, que busca ofrecer nuevas oportunidades de desarrollo e inserción social y productiva a las familias indigentes.
 Autoridad Sanitaria y Gestión (Ley 19.937): Fortalece las potestades de conducción sanitaria del Ministerio de salud, así como las de regulación y fiscalización, las que entrega a organismos especializados.
 Modificaciones a la Ley de Isapres, (Leyes 19.895 y 20.015), que incluye disposiciones relativas a la solvencia y transferencias de cartera (“Ley Corta”) y normas orientadas a perfeccionar el funcionamiento del sistema, relativas a adecuación de precios y beneficios, tabla de factores, Fondo interisapres de compensación de riesgos, registro de agentes de venta, entre otras (“Ley Larga”).
 Ley de Derechos y Deberes de las personas en salud (en trámite legislativo): Establece los derechos de las personas relativos a trato digno, asistencia espiritual, información, ficha clínica y la decisión informada. ,[object Object]
PRIMA FIJADA POR LEY Prima Universal: Valor que busca dar cuenta, en abstracto, del costo económico promedio, que para todos los beneficiarios de Isapre y de Fonasa tiene el conjunto de problemas de salud con garantías explícitas en un periodo de doce meses.  El costo esperado individual promedio pertinente resulta del cuociente entre el gasto total y el número total de beneficiarios Fonasa e Isapres, expresado en pesos.  el costo esperado por beneficiario no podría ser superior a CEI  =   ( Valor Aranceli x Cantidad de prestaciones)≤  3.06 UF 	        Nº beneficiarios (FONASA+ISAPRE) el costo esperado por beneficiario no podría ser superior a:  1,02UF			2,04 UF 			3,06 UF  anual DS 170			DS 228				DS 44/69 no podrá reajustarse en valores superiores al reajuste del “Índice General de Remuneraciones por hora calculado por el INE”.
Monto cobrado a los beneficiarios por ISAPRE
LEY  19.966  MODIFICA :    Ley 18.469 regula el ejercicio del derecho constitucional a la protección de la salud y crea un Régimen de Prestaciones de Salud. Ley 18.933 	Establece la obligatoriedad para ambas entidades de otorgar a los beneficiarios las GES INSTRUMENTO DE REGULACIÓN SANITARIA ,[object Object]
Garantías explicitas :acceso, oportunidad, calidad y protección financiera
 Plan Nacional de Salud, los objetivos sanitarios, prioridades nacionales, necesidades de las personas y a los recursos de que disponga el país ,[object Object]
EL CAMINO DE LA REFORMA  DE SALUD Objetivos  Sanitarios Herramienta GES Instrumento de Planificación, priorizaciòn y respuesta  a los ciudadanos Administran: FONASA ISAPRE GARANTÍAS EXPLÍCITAS Acceso Oportunidad Calidad Protección Financiera Asegura Garantías Requisitos Modelo de Atención Enfasis en Promoción y Prevención Privilegia APS Atiende Garantías Componentes Red Asistencial Autoridad Sanitaria Recurso Humano Financiamiento Cooperación entre niveles Complementariedad Púb./Priv. Financiadas cápita ajustado Régimen contractual actual     Enfasis en Capacitación Solidaridad de riesgos y financiamiento Aporte fiscal POLÍTICA Y NORMAS FISCALIZA GARANTÍAS
GES PLAN DE ACCESO UNIVERSAL CON GARANTÍAS EXPLÍCITAS Garantías Explícitas Acceso Calidad Oportunidad Protección Financiera Componente de Salud Pública  Acciones colectivas o poblacionales  Acciones Individuales Componente de Salud de las Personas Prioridades con garantías máximas e intermedias + Acciones otorgadas en condiciones similares a las actuales
Las garantías explícitas en Salud (GES) ACCESO: Obligación de Fonasa e Isapres de otorgar determinadas prestaciones de salud a todos sus beneficiarios.   OPORTUNIDAD: Tiempos máximos de atención para prestaciones prioritarias en la atención del problema de salud.   CALIDAD: Estándares adecuados para la correcta atención de salud, entregada por prestadores institucionales acreditados y especialistas certificados.   PROTECCIÓN FINANCIERA: Límite máximo al gasto de bolsillo que puede ocasionar a la familia la atención del problema de salud.
Proceso de formulación AUGE
GARANTÍAS UNIVERSALES AUGE : PRIORIZACIÓN Problemas  de Salud Lo más frecuente Lo más grave Lo más caro Factibilidad Capacidad de oferta del sistema  Recursos disponibles Intervenciones  Efectivas  DEBATE Y CONSENSO SOCIAL GARANTÍAS EXPLÍCITAS
El AUGE  SE  CONSTRUYE  PRIORIZANDO... 1. Listado de problemas 2. Magnitud (Prevalencia e incidencia)        3.Trascendencia (Mortalidad, AVISA) 4. Efectividad                      Baja            Media         Alta   5. Oferta                             InsufSufInsufSuf 6. Carga Financiera                        Costo/ Caso/ Año     en hogares   7. Consenso Social                         Alto   Medio   Bajo    8.GARANTÍAS           Actuales              MAYORES
El proceso del AUGE : DISEÑO Prioridades Sociales  Costo esperado individual Carga enfermedad  Costo -efectividad Capacidad de oferta Brechas DEFINICIÓN DE LISTADO DE PROBLEMAS DE SALUD  Prestaciones asociadas: “canastas”                  Revisión de evidencia GUÍA CLÍNICAS Frecuencias y tasas de uso Demanda  esperada              Definición de patologías incorporadas SALUD PUBLICA Definición de garantías              REDES FONASA DECRETO Consultivo Auge: Asesorar al Ministro de Salud en el análisis, evaluación y revisión de las Garantías Explícitas en Salud y emitir opinión en aquellas materias en que sea requerido. Directorio AUGE CONSEJO CONSULTIVO SdS REDES FONASA SALUD PUBLICA
ESTUDIOS GES Estudio de carga de enfermedad: Análisis de la magnitud de los problemas de salud incorporados en las garantías explícitas en salud y de la efectividad de las intervenciones propuestas para cada uno de estos problemas. Estudio de priorización social de atención en salud: Propuesta para la determinación de patologías prioritarias propuestas en la implementación del plan auge considerando la participación ciudadana.  3.   Estudio de verificación del costo esperado individual por beneficiario del conjunto priorizado de problemas de salud con garantías explícitas”.
EN PARALELO... * TRABAJO CON COMISIONES DE ESPECIALISTAS PARA ANÁLISIS DEL PROBLEMA DE SALUD: Análisis y validación detallada de los procesos y procedimientos clínicos considerados necesarios para la adecuada implementación de las intervenciones, en un contexto de factibilidad realista y práctica satisfactoria en los subsistemas público y privado
El proceso del AUGE: DISEÑO Elaboración de Normas técnico Médico administrativas Criterios de excepción de garantías Criterios técnicos de cierre de casos SALUD PUBLICA REDES FONASA
El proceso del AUGE: IMPLEMENTACIÓN A) Diseño de redes GES B) Implementación de redes GES C) rediseño redes GES D) Evaluación y seguimiento de redes GES REDES  GES Y NO GES SUBSECRETARIA DE REDES FONASA SALUD PUBLICA
El proceso del AUGE: IMPLEMENTACIÓN Factibilidad Modelos de atención Modelos de Gestión GES Evaluar brechas  Cierre de brechas equipamiento Definiciones de Registro Cierre de brechas recursos humanos Difusión Capacitación equipos GES Proyecto Presupuestario Implementación de Pilotos Flujogramas Propuesta de modificaciones a las garantías SUBSECRETARIA DE REDES FONASA SALUD PUBLICA
¿CUÁLES SON LOS REQUISITOS PARA ACCEDER AL GES ? Ser beneficiario definido para el problema de salud según decreto 	Acceder preferentemente a la Red a través de la APS  Problema de salud incluido en el decreto. Prestación incluida en el decreto debidamente prescrita Sospecha o confirmación diagnóstica, por profesional de la Red  Atención en la Red Asistencial, (salvo incumplimiento de G.E de Oportunidad)    Excepción garantía: “fundado en razones clínicas, el profesional tratante podrá no prescribir una o más de las prestaciones, cuando atendida la situación del beneficiario y el estado de la medicina en el país, las perspectivas  de éxito o sobrevida no hagan aconsejable la prestación correspondiente. Se establece el derecho de la segunda opinión, “a la que  se estará en definitiva”
El camino del AUGE 56 Piloto Régimen legal 25 2007 2008 2002 2005 2003 2006 2004 2010 2009 Decreto Nº 170 Decreto Nº 228 Decretos Nº 44 Y 69
 Garantías Explícitas en Salud:  Incorporación Progresiva Las  56 patologías identificadas corresponden al ,[object Object]
51% de los egresos hospitalarios del sistema público de salud en 1996,
60% de las defunciones en 1999 69 9 DFL 170 DFL 228 DFL  44/69 DFL Nº 1
DECRETOS Y LISTADO ESPECÍFICO DE PRESTACIONES (LEP) ,[object Object],Insuficiencia Renal Crónica Terminal, Cardiopatías Congénitas Operables, Cáncer Cervicouterino, Alivio del Dolor, Infarto Agudo del Miocardio, Diabetes Mellitus Tipo 1, Diabetes Mellitus Tipo 2, Cáncer de Mama, Disrrafias Espinales, Escoliosis, Cataratas, Artrosis de Cadera, Fisura Labiopalatina, Cáncer en Menores de 15 Años, Esquizofrenia, Cáncer de Testículo (Adultos), Linfoma en Adultos, VIH (Tratamiento triterapia), Infección Respiratoria Aguda, Neumonía, Hipertensión arterial esencial, Epilepsia No Refractaria, Salud Oral, Prematurez, Marcapaso. ,[object Object],Colecistectomía Preventiva, Cáncer Gástrico, Cáncer De Próstata, Vicios de Refracción, Estrabismo, Retinopatía Diabética, Desprendimiento de Retina, Hemofilia, Depresión, Hiperplasia de Próstata, Órtesis, Accidente Cerebrovascular, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, Asma Bronquial, Síndrome de Dificultad Respiratoria. ,[object Object],Tratamiento Médico Artrosis de Cadera Leve o Moderada, Tratamiento Médico Artrosis de Rodilla Leve o Moderada, Hemorragia por Aneurismas Cerebrales, Tumores Primarios SNC, Hernia Núcleo Pulposo Lumbar, Leucemia Adulto Aguda, Leucemia Adulto Crónica, Urgencias Odontologicas, Salud Oral Adulto, Politraumatizado Grave, Traumatismo Craneoencefálico Moderado o Grave, Trauma Ocular Grave, Fibrosis Quística, Artritis Reumatoide, Dependencia de Alcohol y Drogas, Analgesia del Parto, Gran Quemado, Hipoacusia Bilateral
Enfermedades del corazón y cerebrovasculares Cardiopatías Congénitas Operables IAM Marcapaso AVE Hemorragia cerebral Adulto Mayor Prótesis de cadera Neumonía Ambulatoria Vicios de refracción Ortesis Artrosis de cadera y rodilla Hipoacusia 56 problemas de Salud Enfermedades respiratorias IRA Asma Bronquial EPOC Accidentes Graves Gran Quemado Politraumatizado Grave TEC Trauma Ocular Grave Enfermedades crónicas Insuficiencia Renal Cronica Diabetes Mellitus 1 Diabetes Mellitus 2 HTA Artritis Reumatoidea Hemofilia VIH/SIDA Fibrosis Quística Epilepsia Enfermedades de la Visión Estrabismo Cataratas Retinopatía Diabética Desprendimiento de retina no traumático Cánceres Cervicouterino Mama Gástrico Infantiles Próstata Linfomas Leucemia Alivio del dolor y cuidados Paliativos Parto, prematurez y enf del recién nacido Analgesia del parto Prematurez (prevencion, hipoacusia, retinopatía, displasia broncopulmonar) Dificultad respiratoria del Recién Nacido Intervenciones quirúrgicas Vesícula Tu benigno de próstata Tu cerebral benigno Disrafias espinales Fisura labiopalatina Escoliosis Hernia Lumbar Salud Oral Integral en niños de 6 años Urgencia Odontológica Integral 60 años Salud Mental Depresión Consumo de Alcohol y Drogas en menores de 20 años Esquizofrenia
Incorporación de nuevos problemas y mejoramiento de garantías problemas de salud vigentes  Incorporación de nuevos pilotos Auge 2010 Esclerosis Múltiple Remitente Recurrente Hepatitis B Hepatitis C Piloto Auge 2008 Enfermedad  de Gaucher Artritis idiopática juvenil Asma Bronquial del adulto Epilepsia no refractaria del adulto Enfermedad de Parkinson Hernia de la pared abdominal Prevención secundaria de IRCT Piloto Auge 2009: 8.Displasia luxante de caderas 9.Atención Odontológica Integral de la Embarazada Mantención de los 56 problemas de salud vigentes Decreto Nº 44. Mejoramiento en 37 problemas de salud vigentes Decreto Nº 44. + GES VIGENTE DECRETO Nº 44
AUGE 80 Régimen  legal Modificaciones legales ( prima) Estudios 2007-2008: Carga Enfermedad : Marzo 2008 Prioridades Sociales Costo efectividad: junio 2008 Capacidad de las redes Verificación de costo esperado* 40 Nuevas Guías clínicas (30) Priorización PS 24 GES  nuevos para llegar a 80 Definición Garantías PS GES 80 Nuevos Pilotos   Garantías vigentes  + piloto auge 2008 (nº 7) 2008 2010 2009 *obligatorio de acuerdo a la ley
Etapas del proceso clínico. Uso de protocolo clínico Uso de protocolo clínico Uso de protocolo clínico Criterios de inclusión según protocolo t t t Sospecha Diagnóstica Confirmación. Diagnóstica Tratamiento Seguimiento CALIDAD OPORTUNIDAD ACCESO Registro  SIgges Registro  Sigges Registro  SIgges PROTECCIÓN FINANCIERA
Algoritmo de Ejecución GES Pesquisa  (Tamizaje o screening masivo o focalizado) Promoción y Prevención Confirmación Diagnóstica (exámenes o procedimientos efectivos) = caso confirmado  (calidad técnica) Seguimiento y Rehabilitación (calidad técnica y continuidad) Tratamiento: Conjunto de Prestaciones efectivas (calidad técnica) Sospecha diagnóstica (caso  sospechoso),  Identificado por pesquisa, consulta morbilidad o control (calidad técnica) Nivel Primario Tiempo de Espera Indicador (Oportunidad - Accesibilidad Indicadores de Resultados Nivel Secundario Tratamiento: conjunto de prestaciones efectivas (calidad técnica) Seguimiento y Rehabilitación (calidad técnica y continuidad) Confirmación diagnóstica (examenes o procedimientos efectivos ) = caso confirmado) (calidad técnica) Especialidades Ambulatorias Diagnóstico, Atención Inmediata y Derivación si corresponde Urgencias Indicadores de Resultados Tiempo de Espera Indicador (Oportunidad - Accesibilidad Confirmación diagnóstica (examenes o procedimientos efectivos ) = caso confirmado) (calidad técnica) Tratamiento: conjunto de prestaciones efectivas (calidad técnica) Seguimiento y Rehabilitación (calidad técnica y continuidad) Nivel Terciario Atención Hospitalaria Garantías AUGE:   Oportunidad:  Tiempos máximos de espera para   Para confirmación diagnóstica en los diferentes niveles de atención (a partir del caso sospechoso)  y   Para iniciar tratamiento completo en los diferentes niveles (a partir del caso confirmado). Calidad: Conjunto de prestaciones efectivas para la resolución integral del problema y los requisitos de calidad en su entrega.
FLUJOGRAMA - Modelo
EQUIPOS  GES :  COORDINADOR O ENCARGADO GES Asegurar la continuidad de la atención del usuario en la red definida.  Vigilancia activa de las garantías en un modelo de redes (prever y resolver) Evaluación de las brechas y aseguramiento de recursos para la producción de servicios directos e indirectos de la Red, respecto al GES y velar por el adecuado uso de los recursos existentes ENCARGADO DE GESTIÓN DE CONTINGENCIAS Articular un sistema de resolución de contingencias que vele por el cumplimiento de garantías del GES. EQUIPO GES COORDINADOR DE INFORMACIÓN Y RECLAMOS DE LOS USUARIOS Asegurar la información a la comunidad y los beneficiarios de las garantías explícitas y sus derechos y obligaciones, así como el ciclo de  reclamos GES  y su resolución. MONITOR DE REGISTRO SIGGES Asegurar la calidad y oportunidad de la información asociada al SIGGES y el registro confiable y oportuno.  LOS EQUIPOS GES SE HAN REPLICADO EN LOS ESTABLECIMIENTO DE LA RED, PERMITIENDO UN LENGUAJE COMUN  Y UN MEJORAMIENTO DE LA ATENCION, CENTRADA EN EL USUARIO
LAS RESPONSABILIDADES DE LOS CENTROS CENTRO DE REFERENCIA NACIONAL CENTRO DERIVADOR ,[object Object]
Contar con un Plan de contingencia para cubrir la demanda “ a todo evento”
Equidad en la asignación de cupos
Contar con mecanismos de coordinación con centros derivadores
Protocolos  de derivación y contraderivación conjunto con los derivadores
Referentes
Hospedaje pacientes y acompañantes
Mejoramiento  continuo de la calidad: evaluación, seguimiento y plan de  mejora continua
Proyectos de inversión
Capacitación del recurso humano
Colaboración en capacitación de centros derivadores
Desarrollo de especialistas.
Informes y coordinación con los centros derivadores
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Coordinar agenda y traslado con receptor
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Presentación ges dra. heyermann

  • 1. Modelo y resultados Mayo 2010 DRA. Beatriz Heyermann AUGE
  • 2.
  • 3. ¿Acceso universal o listado de prestaciones?
  • 4. ¿Sistema solidario o seguro portable?1. Instalar derechos de las personas 2. Cambiar el Modelo de Atención 3. Fortalecer la Salud Pública y la Atención Primaria de Salud 4. Corregir los problemas de: - acceso - oportunidad - calidad - protección financiera
  • 5. ...Cómo? Ley de Autoridad Sanitaria -Reestructurando el sistema de Salud- Fortaleciendo la Autoridad Sanitaria- Modificando el modelo de atención- Aumentando el financiamiento- Entregando a los chilenos y chilenas DERECHOS LEGALES de Aseguramiento , Cobertura y Atenciónpara un grupoprogresivamentecreciente de problemas de salud Ley de Financiamiento Ley de Garantías Explícitas (AUGE) Ley de Deberes y Derechos En trámite Ley de ISAPRE
  • 6.
  • 7. Financiamiento (Ley 19.888): Considera alza transitoria del IVA para financiar el Plan de Salud con Garantías Explicitas, para los beneficiarios del FONASA y el plan Chile Solidario, que busca ofrecer nuevas oportunidades de desarrollo e inserción social y productiva a las familias indigentes.
  • 8. Autoridad Sanitaria y Gestión (Ley 19.937): Fortalece las potestades de conducción sanitaria del Ministerio de salud, así como las de regulación y fiscalización, las que entrega a organismos especializados.
  • 9. Modificaciones a la Ley de Isapres, (Leyes 19.895 y 20.015), que incluye disposiciones relativas a la solvencia y transferencias de cartera (“Ley Corta”) y normas orientadas a perfeccionar el funcionamiento del sistema, relativas a adecuación de precios y beneficios, tabla de factores, Fondo interisapres de compensación de riesgos, registro de agentes de venta, entre otras (“Ley Larga”).
  • 10.
  • 11. PRIMA FIJADA POR LEY Prima Universal: Valor que busca dar cuenta, en abstracto, del costo económico promedio, que para todos los beneficiarios de Isapre y de Fonasa tiene el conjunto de problemas de salud con garantías explícitas en un periodo de doce meses. El costo esperado individual promedio pertinente resulta del cuociente entre el gasto total y el número total de beneficiarios Fonasa e Isapres, expresado en pesos. el costo esperado por beneficiario no podría ser superior a CEI = ( Valor Aranceli x Cantidad de prestaciones)≤ 3.06 UF Nº beneficiarios (FONASA+ISAPRE) el costo esperado por beneficiario no podría ser superior a: 1,02UF 2,04 UF 3,06 UF anual DS 170 DS 228 DS 44/69 no podrá reajustarse en valores superiores al reajuste del “Índice General de Remuneraciones por hora calculado por el INE”.
  • 12. Monto cobrado a los beneficiarios por ISAPRE
  • 13.
  • 14.
  • 15.
  • 16. Garantías explicitas :acceso, oportunidad, calidad y protección financiera
  • 17.
  • 18. EL CAMINO DE LA REFORMA DE SALUD Objetivos Sanitarios Herramienta GES Instrumento de Planificación, priorizaciòn y respuesta a los ciudadanos Administran: FONASA ISAPRE GARANTÍAS EXPLÍCITAS Acceso Oportunidad Calidad Protección Financiera Asegura Garantías Requisitos Modelo de Atención Enfasis en Promoción y Prevención Privilegia APS Atiende Garantías Componentes Red Asistencial Autoridad Sanitaria Recurso Humano Financiamiento Cooperación entre niveles Complementariedad Púb./Priv. Financiadas cápita ajustado Régimen contractual actual Enfasis en Capacitación Solidaridad de riesgos y financiamiento Aporte fiscal POLÍTICA Y NORMAS FISCALIZA GARANTÍAS
  • 19. GES PLAN DE ACCESO UNIVERSAL CON GARANTÍAS EXPLÍCITAS Garantías Explícitas Acceso Calidad Oportunidad Protección Financiera Componente de Salud Pública Acciones colectivas o poblacionales Acciones Individuales Componente de Salud de las Personas Prioridades con garantías máximas e intermedias + Acciones otorgadas en condiciones similares a las actuales
  • 20. Las garantías explícitas en Salud (GES) ACCESO: Obligación de Fonasa e Isapres de otorgar determinadas prestaciones de salud a todos sus beneficiarios.   OPORTUNIDAD: Tiempos máximos de atención para prestaciones prioritarias en la atención del problema de salud.   CALIDAD: Estándares adecuados para la correcta atención de salud, entregada por prestadores institucionales acreditados y especialistas certificados.   PROTECCIÓN FINANCIERA: Límite máximo al gasto de bolsillo que puede ocasionar a la familia la atención del problema de salud.
  • 22. GARANTÍAS UNIVERSALES AUGE : PRIORIZACIÓN Problemas de Salud Lo más frecuente Lo más grave Lo más caro Factibilidad Capacidad de oferta del sistema Recursos disponibles Intervenciones Efectivas DEBATE Y CONSENSO SOCIAL GARANTÍAS EXPLÍCITAS
  • 23. El AUGE SE CONSTRUYE PRIORIZANDO... 1. Listado de problemas 2. Magnitud (Prevalencia e incidencia) 3.Trascendencia (Mortalidad, AVISA) 4. Efectividad Baja Media Alta 5. Oferta InsufSufInsufSuf 6. Carga Financiera Costo/ Caso/ Año en hogares 7. Consenso Social Alto Medio Bajo 8.GARANTÍAS Actuales MAYORES
  • 24. El proceso del AUGE : DISEÑO Prioridades Sociales Costo esperado individual Carga enfermedad Costo -efectividad Capacidad de oferta Brechas DEFINICIÓN DE LISTADO DE PROBLEMAS DE SALUD Prestaciones asociadas: “canastas” Revisión de evidencia GUÍA CLÍNICAS Frecuencias y tasas de uso Demanda esperada Definición de patologías incorporadas SALUD PUBLICA Definición de garantías REDES FONASA DECRETO Consultivo Auge: Asesorar al Ministro de Salud en el análisis, evaluación y revisión de las Garantías Explícitas en Salud y emitir opinión en aquellas materias en que sea requerido. Directorio AUGE CONSEJO CONSULTIVO SdS REDES FONASA SALUD PUBLICA
  • 25. ESTUDIOS GES Estudio de carga de enfermedad: Análisis de la magnitud de los problemas de salud incorporados en las garantías explícitas en salud y de la efectividad de las intervenciones propuestas para cada uno de estos problemas. Estudio de priorización social de atención en salud: Propuesta para la determinación de patologías prioritarias propuestas en la implementación del plan auge considerando la participación ciudadana. 3. Estudio de verificación del costo esperado individual por beneficiario del conjunto priorizado de problemas de salud con garantías explícitas”.
  • 26. EN PARALELO... * TRABAJO CON COMISIONES DE ESPECIALISTAS PARA ANÁLISIS DEL PROBLEMA DE SALUD: Análisis y validación detallada de los procesos y procedimientos clínicos considerados necesarios para la adecuada implementación de las intervenciones, en un contexto de factibilidad realista y práctica satisfactoria en los subsistemas público y privado
  • 27. El proceso del AUGE: DISEÑO Elaboración de Normas técnico Médico administrativas Criterios de excepción de garantías Criterios técnicos de cierre de casos SALUD PUBLICA REDES FONASA
  • 28. El proceso del AUGE: IMPLEMENTACIÓN A) Diseño de redes GES B) Implementación de redes GES C) rediseño redes GES D) Evaluación y seguimiento de redes GES REDES GES Y NO GES SUBSECRETARIA DE REDES FONASA SALUD PUBLICA
  • 29. El proceso del AUGE: IMPLEMENTACIÓN Factibilidad Modelos de atención Modelos de Gestión GES Evaluar brechas Cierre de brechas equipamiento Definiciones de Registro Cierre de brechas recursos humanos Difusión Capacitación equipos GES Proyecto Presupuestario Implementación de Pilotos Flujogramas Propuesta de modificaciones a las garantías SUBSECRETARIA DE REDES FONASA SALUD PUBLICA
  • 30.
  • 31. ¿CUÁLES SON LOS REQUISITOS PARA ACCEDER AL GES ? Ser beneficiario definido para el problema de salud según decreto Acceder preferentemente a la Red a través de la APS Problema de salud incluido en el decreto. Prestación incluida en el decreto debidamente prescrita Sospecha o confirmación diagnóstica, por profesional de la Red Atención en la Red Asistencial, (salvo incumplimiento de G.E de Oportunidad) Excepción garantía: “fundado en razones clínicas, el profesional tratante podrá no prescribir una o más de las prestaciones, cuando atendida la situación del beneficiario y el estado de la medicina en el país, las perspectivas de éxito o sobrevida no hagan aconsejable la prestación correspondiente. Se establece el derecho de la segunda opinión, “a la que se estará en definitiva”
  • 32. El camino del AUGE 56 Piloto Régimen legal 25 2007 2008 2002 2005 2003 2006 2004 2010 2009 Decreto Nº 170 Decreto Nº 228 Decretos Nº 44 Y 69
  • 33.
  • 34. 51% de los egresos hospitalarios del sistema público de salud en 1996,
  • 35. 60% de las defunciones en 1999 69 9 DFL 170 DFL 228 DFL 44/69 DFL Nº 1
  • 36.
  • 37. Enfermedades del corazón y cerebrovasculares Cardiopatías Congénitas Operables IAM Marcapaso AVE Hemorragia cerebral Adulto Mayor Prótesis de cadera Neumonía Ambulatoria Vicios de refracción Ortesis Artrosis de cadera y rodilla Hipoacusia 56 problemas de Salud Enfermedades respiratorias IRA Asma Bronquial EPOC Accidentes Graves Gran Quemado Politraumatizado Grave TEC Trauma Ocular Grave Enfermedades crónicas Insuficiencia Renal Cronica Diabetes Mellitus 1 Diabetes Mellitus 2 HTA Artritis Reumatoidea Hemofilia VIH/SIDA Fibrosis Quística Epilepsia Enfermedades de la Visión Estrabismo Cataratas Retinopatía Diabética Desprendimiento de retina no traumático Cánceres Cervicouterino Mama Gástrico Infantiles Próstata Linfomas Leucemia Alivio del dolor y cuidados Paliativos Parto, prematurez y enf del recién nacido Analgesia del parto Prematurez (prevencion, hipoacusia, retinopatía, displasia broncopulmonar) Dificultad respiratoria del Recién Nacido Intervenciones quirúrgicas Vesícula Tu benigno de próstata Tu cerebral benigno Disrafias espinales Fisura labiopalatina Escoliosis Hernia Lumbar Salud Oral Integral en niños de 6 años Urgencia Odontológica Integral 60 años Salud Mental Depresión Consumo de Alcohol y Drogas en menores de 20 años Esquizofrenia
  • 38. Incorporación de nuevos problemas y mejoramiento de garantías problemas de salud vigentes Incorporación de nuevos pilotos Auge 2010 Esclerosis Múltiple Remitente Recurrente Hepatitis B Hepatitis C Piloto Auge 2008 Enfermedad de Gaucher Artritis idiopática juvenil Asma Bronquial del adulto Epilepsia no refractaria del adulto Enfermedad de Parkinson Hernia de la pared abdominal Prevención secundaria de IRCT Piloto Auge 2009: 8.Displasia luxante de caderas 9.Atención Odontológica Integral de la Embarazada Mantención de los 56 problemas de salud vigentes Decreto Nº 44. Mejoramiento en 37 problemas de salud vigentes Decreto Nº 44. + GES VIGENTE DECRETO Nº 44
  • 39. AUGE 80 Régimen legal Modificaciones legales ( prima) Estudios 2007-2008: Carga Enfermedad : Marzo 2008 Prioridades Sociales Costo efectividad: junio 2008 Capacidad de las redes Verificación de costo esperado* 40 Nuevas Guías clínicas (30) Priorización PS 24 GES nuevos para llegar a 80 Definición Garantías PS GES 80 Nuevos Pilotos Garantías vigentes + piloto auge 2008 (nº 7) 2008 2010 2009 *obligatorio de acuerdo a la ley
  • 40. Etapas del proceso clínico. Uso de protocolo clínico Uso de protocolo clínico Uso de protocolo clínico Criterios de inclusión según protocolo t t t Sospecha Diagnóstica Confirmación. Diagnóstica Tratamiento Seguimiento CALIDAD OPORTUNIDAD ACCESO Registro SIgges Registro Sigges Registro SIgges PROTECCIÓN FINANCIERA
  • 41. Algoritmo de Ejecución GES Pesquisa (Tamizaje o screening masivo o focalizado) Promoción y Prevención Confirmación Diagnóstica (exámenes o procedimientos efectivos) = caso confirmado (calidad técnica) Seguimiento y Rehabilitación (calidad técnica y continuidad) Tratamiento: Conjunto de Prestaciones efectivas (calidad técnica) Sospecha diagnóstica (caso sospechoso), Identificado por pesquisa, consulta morbilidad o control (calidad técnica) Nivel Primario Tiempo de Espera Indicador (Oportunidad - Accesibilidad Indicadores de Resultados Nivel Secundario Tratamiento: conjunto de prestaciones efectivas (calidad técnica) Seguimiento y Rehabilitación (calidad técnica y continuidad) Confirmación diagnóstica (examenes o procedimientos efectivos ) = caso confirmado) (calidad técnica) Especialidades Ambulatorias Diagnóstico, Atención Inmediata y Derivación si corresponde Urgencias Indicadores de Resultados Tiempo de Espera Indicador (Oportunidad - Accesibilidad Confirmación diagnóstica (examenes o procedimientos efectivos ) = caso confirmado) (calidad técnica) Tratamiento: conjunto de prestaciones efectivas (calidad técnica) Seguimiento y Rehabilitación (calidad técnica y continuidad) Nivel Terciario Atención Hospitalaria Garantías AUGE: Oportunidad: Tiempos máximos de espera para Para confirmación diagnóstica en los diferentes niveles de atención (a partir del caso sospechoso) y Para iniciar tratamiento completo en los diferentes niveles (a partir del caso confirmado). Calidad: Conjunto de prestaciones efectivas para la resolución integral del problema y los requisitos de calidad en su entrega.
  • 43. EQUIPOS GES : COORDINADOR O ENCARGADO GES Asegurar la continuidad de la atención del usuario en la red definida. Vigilancia activa de las garantías en un modelo de redes (prever y resolver) Evaluación de las brechas y aseguramiento de recursos para la producción de servicios directos e indirectos de la Red, respecto al GES y velar por el adecuado uso de los recursos existentes ENCARGADO DE GESTIÓN DE CONTINGENCIAS Articular un sistema de resolución de contingencias que vele por el cumplimiento de garantías del GES. EQUIPO GES COORDINADOR DE INFORMACIÓN Y RECLAMOS DE LOS USUARIOS Asegurar la información a la comunidad y los beneficiarios de las garantías explícitas y sus derechos y obligaciones, así como el ciclo de reclamos GES y su resolución. MONITOR DE REGISTRO SIGGES Asegurar la calidad y oportunidad de la información asociada al SIGGES y el registro confiable y oportuno. LOS EQUIPOS GES SE HAN REPLICADO EN LOS ESTABLECIMIENTO DE LA RED, PERMITIENDO UN LENGUAJE COMUN Y UN MEJORAMIENTO DE LA ATENCION, CENTRADA EN EL USUARIO
  • 44.
  • 45. Contar con un Plan de contingencia para cubrir la demanda “ a todo evento”
  • 46. Equidad en la asignación de cupos
  • 47. Contar con mecanismos de coordinación con centros derivadores
  • 48. Protocolos de derivación y contraderivación conjunto con los derivadores
  • 50. Hospedaje pacientes y acompañantes
  • 51. Mejoramiento continuo de la calidad: evaluación, seguimiento y plan de mejora continua
  • 54. Colaboración en capacitación de centros derivadores
  • 56. Informes y coordinación con los centros derivadores
  • 58. Cumplimiento de protocolos de derivación
  • 59. Coordinar agenda y traslado con receptor
  • 60. Pertinencia en la derivación
  • 63. Traslado de pacientes con calidad y oportunidad
  • 65. Traslado oportuno post alta del centro referencia
  • 66. Coordinación agenda de controles y traslados
  • 68. Planificación de actividades para mejorar la derivación
  • 69.
  • 70. LO BUENO DEL AUGE Expansión de RRHH Equipos GES en todos los establecimientos Mayor Inversión en equipamiento Definición de redes GES Revisión de los procesos de atención Registro de proceso clínico de personas en la red, no de datos estadísticos Guías de práctica clínica Trabajo en red Beneficiarios a junio 5.219.000 Plazos acotados para resolución Oportunidad Información al usuario Acceso Segunda opinión Protección financiera Calidad
  • 71. MORTALIDAD TOTAL (IAM) Y EN GRUPOS ESPECIFICOS *p<0.003 *p<0.01 * *p<0.003 * IMPACTO DEL PLAN AUGE EN EL TRATAMIENTO DE PACIENTES CON INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO CON SDST EN HOSPITALES CHILENOS Pabla Campos, Carolina Nazzal, R Corbalán, J Bartolucci, P Sanhueza, JC Prieto en representación del Grupo GEMI Sociedad Chilena de Cardiología y Cirugía Cardiovascular
  • 72. Paciente hospitalizada Abril 2008. Curanilahue. SS Arauco Antofagasta, 28 de marzo 2008, operado de endoprotésis de cadera, 73 años
  • 73. DISTRIBUCION PORCENTUAL DE LOS CASOS DE CANCER INVASOR SEGUN ESTADIO AL DIAGNOSTICOCHILE 2004 a 2006 % Fuente: Servicios de Salud/Unidad de Cáncer/MINSAL MINSAL.Unidad de Cáncer-Matrona Marta Prieto
  • 74. DISTRIBUCION PORCENTUAL DE LA INCIDENCIA DE CANCER DE MAMA EN EL SISTEMA PUBLICO, SEGÚN ESTADIO Fuente: Pauta de Eval. SS .Unidad de Cáncer-Matrona MSP Marta Prieto
  • 75. N° DE PERSONAS INGRESADAS POR AÑO PROG.NACIONAL C. PALIATIVOS MINSAL 1995 - 2006 N° AÑOS Fuente: programa Cáncer MINSAL Consolidados 28 Servicios de Salud sector público
  • 76. Personas Atendidas (casos) AnualmenteN= 8.592.891 a Dic 2009
  • 77. Incidencia anual Algunas Quirúrgicas GES
  • 81. Incidencia HTAN= 1.732.277 (DEIS 1.400.000)
  • 82. Casos Piloto GES 2008acumulado 2009
  • 83. Atenciones realizadas en los tiempos definidos en el decreto Garantía de Oportunidad
  • 84. Indicadores asociados a Garantías: Definiciones Se mide principalmente la garantía de oportunidad Cumplimiento de Garantías: se entiende por garantías cumplidas aquellas realizadas en los tiempos definidos por el decreto, las realizadas con posterioridad al plazo del primer prestador, las que aún están vigentes, las exceptuadas y las cerradas. El indicador se calcula sobre el total de las garantías del periodo estudiado Garantías retrasadas: aquellas que no evidencian registro de hito o prestación trazadora en el SIGGES El compromiso de Gestión GES mide trimestralmente un indicador relacionado a los tiempos en los cuales los prestadores realizan una determinada prestación, la cual tiene asociada una garantía de oportunidad en el marco del GES: % de ajuste a los tiempos establecidos en el decreto para el primer prestador
  • 85. INDICADOR: Ajuste a los tiempos establecidos para el primer prestador Corresponde al cumplimiento de los plazos establecidos por el primer prestador, para aquellas atenciones que se asocian a una garantía de oportunidad GES en cada uno de los problemas de salud garantizados Se calcula sumando las realizadas dentro de los tiempos establecidos (cumplidas en el SIGGES) a las exceptuadas en el periodo y dividiendo por el total de garantías otorgadas en el periodo estudiado
  • 86. Atencionesrealizadas en los tiemposgarantizados (%) País cortessemestrales 2005-2010
  • 87. Atenciones realizadas según el ajuste al tiempo definido en el decreto (distribución %)
  • 88. Número de Atenciones con garantía de oportunidad
  • 89. Atenciones realizadas dentro de los tiempos definidos en el decreto (%)
  • 90. Atenciones con garantía de oportunidad por problema de salud (n>50.000 atenciones)
  • 91. Atenciones Garantizadas dentro de los tiempos definidos en el decreto (%)
  • 92.
  • 93.
  • 94.
  • 95.
  • 96.
  • 97.
  • 98. MODELO de GESTIóN DE GARANTíAS
  • 99.
  • 100. Encargados GES SS y/o SDM, SDA
  • 102. DIRED
  • 103.
  • 105. Encargado GES del Servicio y/o SDM y SDA
  • 107. Invitados: DR FONASA, DIGERACasos GES complejos que exceden capacidad de resolución del Servicio SEGUNDO NIVEL DIRECTORIO DE GESTION GES SERVICIOS SALUD Plan es de acción Resolución otro SS CASOS retraso o incumplidos Compra Servicios PRIMER NIVEL CASOS incumplidos ESTABLECIMIENTOS DE SALUD Resolución Interna, Externa, Compra CM Gestión Clínica Gestión de reclamos Gestión de casos GES CASOS CON retraso CASOS en riesgos que exceden capacidad resolutiva
  • 108.
  • 109. Cupos
  • 111. Condiciones de entregaSERVICIO DE SALUD Ordenes de Atención COMPROMISO DE GESTION CONVENIO DE COMPRA PRESTADOR PRIVADO PRESTADOR PUBLICO
  • 112.
  • 113. Gestión del reclamo ( reclamo como herramienta de gestión)
  • 114. No existencia de garantías de diagnóstico especialmente en :
  • 115. IRCT
  • 119. artrosis de cadera y/o rodilla
  • 121. Falta de medios diagnósticos APS
  • 122. Dificultad en la atención en algunos tramos etáreos: ejemplo artrosis de cadera y/o rodilla en personas 55 y más años endoprotésis de cadera en personas 65 y más años
  • 123. Dificultad en acceso de grupos extrema ruralidad o sectores aislados geográficamente
  • 124. Falta de pertinencia de la derivación de APS a secundario en algunos problemas de salud; observado en: Esquizofrenia (70% pertinencia de derivación) Vicios de refracción Cataratas Uso de interconsultas “GES” para conseguir “fast track”
  • 125.
  • 126. Inadecuado uso de excepción de garantías y cierre de casos
  • 127. Falta de cierre de casos por descarte
  • 128. Inadecuado uso de IPD (retardo en elaboración de IPD, cuando el caso parte de “caso confirmado”)Incumplimiento de garantías GES de carácter “administrativo” Cumplimientos de garantías “administrativos”
  • 129.
  • 130. Recarga laboral personal administrativo:
  • 131. Alto número de garantías que registrar
  • 132. Gran volumen de registro
  • 133. Falta de personal administrativo para la digitación
  • 134. Resistencia médica para llenado de formulariosDesincentivo al registro Errores “forzados” Subregistro Falta de información
  • 135.
  • 136. Alta rotación de equipos administrativos GES
  • 137. Dificultad para llenar cargos clínicos: ejemplo psiquiatras adultos e infanto juveniles, anestesistas, otorrinolaringólogos,reumatólogos,hematooncólogos
  • 138. Aumento de la compra de servicios
  • 139.
  • 140. Se requiere actualizar, explicitar, difundir, publicar las redes
  • 141.
  • 142. Cambios Cambios Generales (artículos generales y EMP) Cambios específicos en problemas de salud Cobertura (grupo de edad, criterios de inclusión) Prestaciones (tamizaje, tratamientos) Garantías de oportunidad (tiempos) Modelo: Prematurez, cataratas Agrega problemas de salud 13 Generales 70 Específicos Total 83 cambios + 10 problemas Nuevos
  • 143.
  • 145. 8 EMP
  • 147. 2 aumento de metas
  • 149. 1 elimina prestación
  • 150. 1 Nueva obligación
  • 151. 71 Problemas de salud
  • 152. 22 Cambios en canastas /prestaciones (agrega o ajusta)
  • 156. 3 Cambia criterios de inclusión
  • 157. 14 Cambios en definición del problema y listas de patologías
  • 159. 1 Problema se divide en 4
  • 160. 10 Nuevos problemas de salud
  • 162.
  • 163.
  • 164. Recién nacidos: se elimina la condición de plazo de 15 días (hasta los 28)
  • 165. Lactante: se elimina la ultrasonografía de caderas
  • 166. Niños y Niñas : de entre 2 y 5 años pasa a 4 años
  • 167. Personas de 15 y Más: cambia cobertura de 15% a 25%
  • 168. Mujer: pasa de 50 a entre 50 y 54; aumento cobertura de 20 a 25%; mamografía cada 3 años
  • 169. Obligatoriedad para el seguro de informar a los cotizantes de las prestaciones comprendidas en el exámen, su frecuencia, periodicidad y de la red de atención
  • 170.
  • 171.
  • 174. Consumo de AlcoholTodos los controles 2º Muestra VDRL Test de Tolerancia (PTG) Test de ELISA (VIH) 24 -28 sem 32-34 sem 3º Muestra VDRL Parto 4º Muestra VDRL