Historia clínica y consentimiento informado
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Este documento define la historia clínica y el consentimiento informado. Explica que la historia clínica es un registro escrito y organizado de la atención brindada a un paciente que incluye datos de identificación, antecedentes, exploración física y exámenes. También define el consentimiento informado como un proceso de comunicación entre el personal médico y el paciente donde se informa sobre riesgos y se respeta la autonomía del paciente. Finalmente, identifica los tipos de consentimiento y la información que debe ser provista al paciente.
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- 1. ERIKA SELENE CUEVAS ZIZALDRA La historia clínica y el consentimiento informado
- 3. DEFINICIONES “Es el registro escrito y organizado de las actividades desarrolladas durante el proceso de la atención brindada por enfermedad y fomento de la salud a una persona, sus alteraciones y evolución de los tratamientos recibidos dentro de una unidad clínica a través de todo su ciclo vital’ (OPS) Documento medico – legal, confidencial que describe la enfermedad de manera secuencial inteligible, y cronológica; cuya síntesis y análisis puede elaborarse un diagnostico.
- 4. Partes de la historia clínica
- 5. DATOS DE IDENTIFICACION • Nombre • Edad • Sexo • Estado civil • Ocupación • Lugar de origen • Residencia actual • Domicilio • Teléfono • Fecha de ingreso • Fecha de estudio • Nacionalidad • Servicio
- 6. DATOS DE IDENTIFICACION Edad • Considerar edad por la existencia de patologías prevalentes en diferentes edades. sexo • Prevalencia de enfermedades dependiendo del sexo. Estado civil Ocupación • Interesa si esta casado • Si tiene hijos • Medio familiar • Por enfermedades adquirida • y/o lesiones ocurridas en el medio laboral
- 7. Lugar de origen y residencia actual • Interesa por algunas patologías ligadas a ciertos países y ciertas zonas. Domicilio y telefono • patologia geografica* y contacto con el paciente o con familiares de este.
- 8. Anamnesis
- 9. PADECIMIENTO ACTUAL Descripción cronológica y detallada de los signos y síntomas que el paciente nos refirió en el motivo de la consulta, así como otros que pudieran aparecer, inclusive datos negativos.
- 10. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS En este inciso se interroga al paciente por cada uno de sus sistemas, con la finalidad de hacer un diagnostico sin dejar pasar algún otro padecimiento o complicación
- 11. EXPLORACIÓN FÍSICA • Se basan en las estructuras de la cabeza, cara, cuello y cavidad bucal.
- 12. EXAMEN FISICO • Inspección general • Cabeza • Cuello
- 14. CABEZA
- 15. CUELLO
- 18. DEFINICION • El consentimiento informado es la expresión tangible del respeto a la autonomía de las personas en el ámbito de la atención médica y de la investigación en salud. El consentimiento informado no es un documento, es un proceso continuo y gradual que se da entre el personal de salud y el paciente y que se consolida en un documento.
- 19. ¿Que es ? • Mediante el este documento el persona de salud le informa al paciente competente, en caludad y en cantidad.
- 20. objetivos • Reconocer y respetar el derecho de autonomía de los pacientes • Promover la participación del paciente en su proceso de atención en salud. • Optimizar la relación equipo medico- paciente.
- 23. QUE INFORMAR • Respecto a los riesgos • Riesgos previstos y de comun ocurrencia • Riesgos previstos de escasa ocurrencia que por las condiciones propias del paciente lo hacen mas susceptible de ocurrencia • Riesgos graves: Debe dejarse por escrito
- 24. Bibliografía • FLAH, Lily (2002). Confidencialidad, uso y abuso de la historia clínica. En VV.AA., Sorokin, Patricia (Coordinadora). Bioética: entre utopías y desarraigos.Buenos Aires: Ad-Hoc. • PATITÓ, José A.(2000). Medicina Legal.Buenos Aires, Centro Norte. • VV.AA., Historia Clínica del Adolescente y Formularios Complementarios. Organización Panamericana de la Salud y Centro Latinoamericano de Perinatología – Salud de la Mujer y Reproductiva, Publicación CLAP/SMR Nº1579.
Notas del editor
- EN CONCLUSION ES UN DOCUMENTO MEDICO- LEGAL CONFIDENCIAL QUE REGISTRA LA INFORMACION CONCERNIENTE A LA SALUD DEL PX, LAS ENFERMEDADES PADECIDAS, SUS ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES, SUS TRATAMIENTOS PREVIOS, Y SUS RESULTADOS DE SALUD Y ENFERMEDAD DURANTE TODO EL CICLO VITAL DEL PX. OPS* Organización Panamericana de la Salud
- Edad Ej. Cardiopatias congenitas en niños Hipertension arterial en adultos Enf. De transmision sexual en jovenes y adultos jovenes Sexo ej. Lupus eritematoso sistemico en mujeres Gota en hombres
- Antecedentes heredo-familiares Considerar las patologias padecidad por sus ascendientes, descendientes y colaterales, es convivientes en caso de enfermedades transmisibles. Antecedentes no patologicos Se refiere al medio que habita, habitos, etc.. Antecedentes patologicos Se refiere a todas las enfermedades que puede haber padecido el paciente.
- DIGESTIVO RESPIRATORIO CIRCULATORIO URINARIO GENECCOOBSTETRICO HEMATICO Y LINFATICO ENDOCRINO NERVIOSO MUSCULO ESQUELETICO PIEL, MUCOSA Y ANEXOS
- Se emplean metodos, tecnicas y pruebas especificas en estas.
- SEXO EDAD CONSTITUCION ACTITUD MARCHA ESTADO DE LA CONCIENCIA FACIES
- El documento escrito solo es el resguardo de que el personal medico ha informada y de que el paciente ha comprendido la información.
- Desde una prespectiva etica, clinica y juridica, la figura del consentimiento informado tiene como objetivos Reconocer y respetar el derecho de autoomia de los pacientes, lo que constituye no solo una exigencia juridica sino por sobre todo una exigencia ETICA Promover la participacion del paciente en su proceso de atencion en salud. LO QUE SIG. QUE COMPARTE RESPONSABILIDADES Y ASUME RIESGOS. Optimizar la relacion equipo medico- paciente. El px que posee una adecuada comunicación de la informacion y posibilidad de participacion queda mas satisfecho con la atencion sin tener en cuenta unicamente los resultados.
- a. Derecho a la información: la información brindada al paciente debe ser clara, veraz, suficiente, oportuna y objetiva acerca de todo lo relativo al proceso de atención, principalmente el diagnóstico, tratamiento y pronóstico del padecimiento. De la misma manera es importante dar a conocer los riesgos, los beneficios físicos o emocionales, la duración y las alternativas, si las hubiera. El proceso incluye comprobar si el paciente ha entendido la información, propiciar que realice preguntas, dar respuesta a éstas y asesorar en caso de que sea solicitado. Los datos deben darse a personas competentes en términos legales, edad y capacidad mental. En el caso de personas incompetentespor limitaciones en la conciencia, raciocinio o inteligencia; es necesario conseguir la autorización de un representante legal. Sin embargo, siempre que sea posible, es deseable tener el asentimiento del paciente. b. Libertad de elección: después de haber sido informado adecuadamente, el paciente tiene la posibilidad de otorgar o no el consentimiento, para que se lleven a cabo los procedimientos. Es importante privilegiar la autonomía y establecer las condiciones necesarias para que se ejerza el derecho a decidir.
- Implicito Es cuando el paciente indica con su comportamiento el deseo de someterse a cierto procedimiento o tratamiento. Por ej. El consentimiento de una venopuncion esta implicito en la accion de subirse la manga y extender el brazo El explicito puede ser dado verbalmente o por ESCRITO Diferido: cuando se trata px incapaces Requisitos Previa deterimnacion de los intereses del paciente Impacto y riesgos del tx Necesidad y urgencia del tx Edad y madurez del menor Efectos beneficiosos comprobados Riesgos estadisticos informados.