historia clñinica

1. ENTREVISTA-HISTORIA CLINICA DE
INTERNACION
• UNIVERSIDAD PUBLICA DE EL ALTO
• DR. RONALD ABEL RUIZ GALINDO
• GESTION 2022

2. ENTREVISTA MEDICA
• HERRAMIENTA FUNDAMENTAL EN LA PRACTICA
CLINICA
• RECABA INFORMACION NECESARIA QUE
FUNDAMENTA UNA HIPOTESIS DIAGNOSTICA
• TIPOS DE ENTREVISTAS:
• ESTRUCTURADAS O DIRIGIDAS
• SEMIESTRUCTURADAS O SEMIDIRIGIDAS
• LIBRES O NO ESTRUCTURADAS (PSICOANALISIS)

3. FUNCIONES DE LA ENTREVISTA
MEDICA
• OBTENER INFORMACION
• DESARROLLAR UNA RELACION MEDICOPACIENTE
TERAPEUTICA
• EDUCAR AL PACIENTE

4. CARACTERISTICAS DE LA ENTREVISTA
• OBJETIVIDAD (RELATA DEL ACONTECIMIENTO)
• PRESICION (SER DETALLISTA)
• SENSIBILIDAD Y ESPECIFIDAD (CAPACIDAD DE
CAPTAR PUNTOS IMPORTANTES Y
DESCARTARLOS)
• REPRODUCIBILIDAD (GRADO DE CONCORDANCIA
ENTRE LOS RESULTADOS)

5. LA ENTREVISTA MEDICA -CUALIDADES
• REQUIERE:
• RESPETO (VALORES Y CREENCIAS)
• EMPATIA
• AUTENTICIDAD

6. ETAPAS DE LA ENTREVISTA
• PREPARACION
• RECEPCION
• DESARROLLO
• RESOLUTIVA

8. 8
DIRECTRICES QUE CONDICIONAN EL INTERROGATORIO:
1. Dejar que el enfermo exponga libremente sus molestias.
2. Intervención del médico
3. Escuchar con atención
4. Hacer las preguntas con orden lógico
5. Orientada a una intensión diagnóstica
6. Verdad o verdad a medias
7. El médico debe dar una sensación de seguridad
8. Interrogatorio continúa durante el examen físico

17. • Anámnēsis ἀnάmnhsiz de aná ἀνά (de
nuevo y hacia arriba) y mnēsis mnhsiz
(recuerdo o memoria). Literalmente
significa volver a recordar o rememorar
(traer de nuevo a la memoria).
Anamnesis

20. • En la actualidad y desde el año 1876 la
palabra anamnesis se utiliza también en el
lenguaje médico.
• La anamnesis es la información surgida
de la entrevista clínica proporcionada por
el propio paciente que apela tanto a
síntomas físicos como mentales, en el
caso de niños la entrevista se puede
hacer a los familiares cercanos.
Anamnesis

22. • Se trata del dialogo con el enfermo
sobre su enfermedad, para que el
medico tenga claro componente del
interrogatorio, es importante para
ambos, para establecer una correcta
relación entre ellos.
Anamnesis

23. • La anamnesis consta de las siguientes partes:
I. DATOS DE FILIACIÓN
II. MOTIVO DE CONSULTA
III. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
IV. ANTECEDENTES PERSONALES NO
PATOLÓGICOS
V. ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLÓGICOS
VI. ANTECEDENTES FAMILIARES
VII. ANAMNESIS POR SISTEMAS
Anamnesis

25. I. Datos de
Filiación
✔Nombre
✔Edad
✔Sexo
✔Procedencia
✔Raza
✔Profesión
✔Estado civil
✔No de teléfono
✔Residencia actual
✔Religión
✔Servicio
✔No de Cama
✔Fecha de
internación
✔Fecha de Historia
Clínica

28. I. Datos de
Filiación
✔APELLIDOS, Nombres. Se escribe el
apellido con mayúsculas, seguido de
una coma y el o los nombres con
mayúscula inicial, esto es muy
importante, porque existen nombres que
parecen apellidos y viceversa ejemplo
MIGUEL, Roberto; ROBERTO, Miguel;
AMADOR, Adrián, ADRIAN, Amador.

29. I. Datos de
Filiación
✔Edad. En los lactantes (se considera
lactante al paciente hasta el año de vida)
y en los menor de dos años se coloca la
edad en meses. Ejemplo:
8 meses (si no llega al año)
1 año y 6 meses (si supera el año)

30. I. Datos de
Filiación
✔Edad. Si es adulto se pone la
edad en años. Ejemplo 17 años.
✔Meses, semanas, días o años son
sustitutivos que no tienen
abreviatura, se ponen 8m, o 10ã.

34. I. Datos de
Filiación
✔Sexo. No es lo mismo sexo que
actividad sexual o que preferencia
sexual, en los datos personales
tenemos que poner el sexo biológico
del paciente MASCULINO o FEMENINO,
no hay abreviatura para éstos.

37. I. Datos de
Filiación
✔Sexo. En la mayoría de los países, los
hombres viven menos que las mujeres.
Como causas se citan la mayor incidencia
de enfermedades y defectos hereditarios,
forma de vida tensa, abuso de alcohol y
tabaco y condiciones biológicas, si bien es
cierto que las mujeres enferman con mas
frecuencia también lo es que se recuperan
con mayor rapidez.

38. I. Datos de
Filiación
✔Sexo. En el
varón, son
frecuentes los
procesos
coronarios,
respiratorios,
gástricos y
hepáticos
crónicos.

41. I. Datos de
Filiación
✔Sexo. En las
mujeres privan los
procesos biliares,
bocio anemia
hipocromica,
poliartritis crónica
primaria, distonia
neurovegetativa e
hipertensión
esencial.

44. I. Datos de
Filiación
✔Sexo. La frecuencia de litiasis urinaria es
triple en el varón, en lo que concierne a la
pielitis y pielonefritis, el predominio del sexo
varia según la edad; en la niñez existe igual
proporción en ambos sexos desde a los 15
años es predominante en el sexo femenino
(vida sexual activa) y a los 50 años
predomina en el sexo masculino por
problemas prostáticos.

46. I. Datos de
Filiación
✔Procedencia

47. I. Datos de
Filiación
✔Raza

48. I. Datos de
Filiación
✔Profesión

49. I. Datos de
Filiación
✔Estado civil

50. I. Datos de
Filiación
✔No de teléfono

51. I. Datos de
Filiación
✔Residencia actual

52. I. Datos de
Filiación
✔Religión

53. I. Datos de
Filiación
✔Servicio

54. I. Datos de
Filiación
✔No de Cama

55. I. Datos de
Filiación
✔Fecha de internación

56. I. Datos de
Filiación
✔Fecha de Historia Clínica