La historia clínica pediátrica: herramienta científica y legal

UCEVA Harold E. Peñaranda
martes, 30 de marzo de 2021
LA HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA
HAROLD EDUARDO PEÑARANDA TASCÓN

HERRAMIENTA
 CIENTIFICA
 LEGAL (llenar preceptos: Veraz, clara, pertinente y Ordenada)
- Debe ser Única, Integrada, Acumulativa y Cronológica.
- Siempre a disposición, para permitir una permanente evaluación
y revisión crítica por parte de los profesionales encargados.
- Debe ser siempre registrada con letra clara y legible por parte de
cualquier persona.
HISTORIA COMO DOCUMENTO
( conocer )
-Los registros médicos computarizados van a permitir un análisis estadístico
para predecir qué tratamientos son más efectivos.- Temple Grandin.

HERRAMIENTA
 CIENTIFICA
 LEGAL Veraz, claridad, pertinente Orden:
-
HISTORIA COMO DOCUMENTO
la H C llena aspectos médicos estandarizados en forma internacional
CC ( Causa de consulta) EA (Enfermedad actual) Antecedentes, Personales.
Familiares Revisión de Signos y Síntomas por sistemas examen físico
sistemático, Proceso diagnostico: impresión o impresiones diagnósticas
diagnóstico, Plan de estudios si el caso lo amerita; plan de tratamiento
especificado, registrar posibles complicaciones y variaciones,
indicaciones que debe seguir el paciente para lograr el resultado previsto.
Asentimiento informado no “ CONSENTIMIENTO INFORMADO ”
"no trato a quien no conozco”.
( conocer )

 Asistencial. ***
 Docencia.
 Investigación
 Monitor de la calidad.
 USO COMO MECANISMO DE
Evaluación, planificación de gestión sanitaria y
Administrativa
 Fx jurídica MD --- PACIENTE
( O Su REPRESENTANTE)
FUNCIONES

Diferencias - adulto:
-Forma de Identificación ( RN: hijo de hija de )
 Antecedentes personales - NO PATOLOGICOS
 Interrogatorio e interrogatorio por aparatos y sistemas
( a los padres o acudiente)
 Apropiado interrogatorio mixto hasta los 12 años
 Exploración física
 OTROS:
 Ejemplo: Edad Dentro del primer mes: Días
Dentro de los primeros meses de nacido: Meses y Días
Dentro de los primeros años Años y Meses
LA HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

Consideraciones especiales
EL RECIEN NACIDO

Nomenclatura gestacional, C.P.N. cuantos? . Screening infeccioso y No infeccioso
- INFECCIONES MATERNAS previas o durante el embarazo
Toxoplasma CMV VIH LUES Estreptococo Grupo B
- Patología desarrollada durante la gestación no dependiente del screening
- Vacunación materna durante la gestación - Patología No infecciosa
Ejemplo: madre con LUPUS o HIPOTIROIDEA
Nomenclatura gestacional: G - P- C-A - V- M -Mo
G = numero de embarazos
P = numero de partos
C = numero de cesáreas
A = abortos
V = vivos
M = muertos después del nacimiento
Mo= Mortinatos, Obitos fetales que terminaron en parto
Ejemplos: G5 P3-A1-C1-V5-Mo 0
G4 P2 A 1 C0 V2 Mo 0
Antecedentes Prenatales

• Parto y características.
• Respuesta del RN al nacer:
puntaje de APGAR
• Si Patología: CUAL ??
Dificultad respiratoria cual fue su escala de dificultad respiratoria
• Dificultades al Nacer
Reanimación
Que de especial tuvo la reanimación
Post natal : Ictericia Neonatal -Temprana
-Tardía
-Leve - Grave
– a) uso de oxígeno ** COMO **
– b) ventilación asistida ? ** COMO **
– c) intubación
– d) Medicamentos
Antecedentes Perinatales

PUNTUACION DE APGAR

CEFALO - CAUDAL
Medidas antropométricas
especiales
EXAMEN FÍSICO RN

EXAMEN FÍSICO RN

EXAMEN FÍSICO MUÑON UMBILICAL

CEFALO - CAUDAL TALLA
especiales
EXAMEN FÍSICO RN

CEFALO - CAUDAL TALLA - PESO
especiales
EXAMEN FÍSICO RN

CEFALO - CAUDAL
especiales TALLA PESO
PERIMETRO BRAQUIAL
EXAMEN FÍSICO RN

miércoles, 31 de marzo de 2021
CEFALO - CAUDAL
especiales TALLA PESO
PERIMETRO BRAQUIAL
EXAMEN FÍSICO RN

Consideraciones especiales
En el Lactante

Forma de Identificación ( Ya Debe tener registro civil N U I P )
 Antecedentes personales - NO PATOLOGICOS
 Interrogatorio e interrogatorio por aparatos y sistemas
( a los padres o acudiente)
 Apropiado interrogatorio mixto hasta los 12 años
 Exploración física
 Ejemp: Edad Dentro del primer mes: Días
Dentro de los primeros meses de nacido: Meses y Días
Dentro de los primeros años Años y Meses

Nomenclatura gestacional, C.P.N. cuantos? . Screening infeccioso y No infeccioso
- INFECCIONES MATERNAS previas o durante el embarazo
Toxoplasma CMV VIH LUES Estreptococo Grupo B
Antecedentes Personales No Patológicos
- - Prenatales
- - Peri-natales
- - Postnatales inmediatos
- Resultados del tamizaje
- - Desarrollo psicomotor y dentición
- Fino
- Grueso
- Lenguaje
- Social/Adaptativo
- Alimentación
- Estancia en guarderías, escuela
Antecedentes

• CEFALO - CAUDAL
• Medidas antropométricas con aparatos de precisión
Tallimetro - Balanzas adecuadas para las diferentes edades – otros
CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Todo debe ser adecuadamente registrado Veracidad Claridad Pertinencia
EXAMEN FÍSICO RN

•MODELOS
URGENCIAS
CONSULTA AMBULATORIA
SALAS DE HOSPITALIZACIÓN

• MODELOS
URGENCISA
CONSULA AMBULATORIA
SALAS DE HOSPITALIZACIÓN

HISTORIA CLINICA PEDIATRICA
Encabezamiento
No deben faltar dato alguno
Ayuda franca de las historias computarizadas
(arrastran todos los datos desde su ingreso)
Preconsulta ( TRIAGE)
Interrogatorio: Directo, Indirecto, Mixto
Registrar Quien responde (acompañante)

Composición
Familiar
43 32
9 5 3

Composición
Familiar
“TIPICA” 35 25
9 5 3

Composición
Familiar
Compleja
Familia
multinuclear
EXTENDIDA
43 32
9 5 3
63
27
20
57

43 32
9 5 3
63
27
20
57
Composición
Familiar
Compleja
Familia
multinuclear
FRAGMENTADA

Habitus Externo ( Apariencia general )
• Signos Vitales (Siempre en un minuto )
• Somatometria
• Cabeza y cuello
• Tórax
• Abdomen
• Genitales
• Extremidades
• Neurológico
• Musculoesquetico
• Piel y anexos
Facies
Estado de hidratación
Movimientos
Aleatorios y simétricos de las 4 extremidades
Postura
Flexión son normales, relajación anormales(Neonato)
Reactividad a estímulos
Percentiles Peso/Talla
Talla/Edad
IMC
Perímetro cefálico
Perímetro abdominal
Exploración Física

HISTORIA
COMO
SE VE
EN EL
SISTEMA

-Los registros médicos computarizados van a permitir un análisis estadístico
para predecir qué tratamientos son más efectivos.- Temple Grandin.

HISTORIA COMO
SE VE
EN EL REGISTRO
(Lo que se imprime)

HISTORIA COMO
SE VE
EN EL REGISTRO
ESCRITO

HISTORIA COMO
SE VE
EN EL REGISTRO
ESCRITO
H CLINICA DEL SERVICIO
DE URGENCIAS

HISTORIA COMO
SE VE
EN EL REGISTRO
H CLINICA D EL SERVICIO
DE URGENCIAS

HISTORIA COMO SE VE EN EL REGISTRO
H. CLINICA DEL SERVICIO DE URGENCIAS

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