Este documento presenta la historia clínica de un paciente de 71 años que acudió al hospital por sangrado rectal de 3 meses de evolución. Se realizaron varias evaluaciones que detectaron hemorroides externas e internas, así como un tumor rectal de 5 cm. Una colonoscopia confirmó el tumor y enfermedad diverticular. Posteriormente, el paciente fue sometido a una resección local amplia con biopsia transquirúrgica que reveló un carcinoma in situ.
6. Rectorragia desde hace 3 meses, junto con la
evacuación.
Tacto rectal: Se aprecian 3 sacos hemorroidales externos a las
2, 3 y 4 horas, indoloros, esfínter externo normotónico, palpo
un trayecto vascular muy tortuoso, doloroso a las 9 hrs. Ampolla
rectal vacía , no palpo masas tumorales ni otras tortuosidades
vasculares, guante limpio.
ENVÍO A PROCTOLOGÍA
Medicina
General
Octubre/ 2020
EVOLUCIÓN
7. Inspección: Hemorroides externas tipo pliegue y vascular no
complicadas.
Tacto Rectal: Tono esfinteriano y calibre normal, inflamación
sobre paquetes hemorroidal internos,
Anoscopía: Eritema de paquetes principales grado II y áreas
aisladas de microtrombosis sin hemorragia ni despulimiento de
mucosa
MANEJO MÉDICO
PROCTOLOGÍA
Octubre/ 2020
EVOLUCIÓN
8. Inflamación anal, dolor y sangrado precedido por un cuadro de
estreñimiento y diarrea, además dolor abdominal en CII desde hace 6
meses.
EF: Región anal hemorroides grado IV con edema colateral.
Dx: Prolapso de mucosa, edema y hemorroides grado IV. Se reduce
completamente de manera manual.
MANEJO MÉDICO
PROCTOLOGÍA
Julio/ 2021
EVOLUCIÓN
9. EA: Heces líquidas, posteriormente sólidas y finalmente abundante gas
con una evolución de 8 meses. No había referido esta sintomatología en
citas previas.
EF: pliegues cutáneos en regiones posterior derecha y anterior.
Tacto: esfinter normotónico, mucosa con sensación polipoidea, guante
explorador con moco y restos hemáticos.
Anoscopía: secreción mucosa con estrías hemáticas. Hemorroides
grandes en cuadrantes principales.
COLONOSCOPÍA
PROCTOLOGÍA
Agosto/ 2021
EVOLUCIÓN
10. 01/09/2021
COLONOSCOPÍA
Adecuada preparación intestinal
Tumor de recto y canal anal.
• A 5 cm del margen anal se observa tumor sobreelevado de 5 cm de longitud, que abarca el 70%
de la circunferencia y ocupa el 20% de la luz intestinal, con mucosa de aspecto cerebroide,
friable y recubierta de moco, con presencia de vasos ectásicos e hiperemia
Enfermedad Diverticular de sigmoides
Resto de segmentos explorados sin alteraciones endoscópicas
22. Tamaño
Histología
Número
Recommendations for Follow-Up After Colonoscopy and Polypectomy: A Consensus Update by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. ASGE 2020
23.
24. Población
Especial
Resección incompleta:
• Repetir colonoscopía en 6 meses
Displasia de Alto Grado o Tis:
• Polipectomía (márgenes libres)
• Repetir colonoscopía en 3 meses
Cancer residual o invasión linfática
• Cirugía
Recommendations for Follow-Up After Colonoscopy and Polypectomy: A Consensus Update by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. ASGE 2020
