Generalidades de Apendicectomía. Lo mínimo que debe saber un R1 de cirugía

1. CARLOS ALTAMIRANO CANO
R1CG ISSSTE ZACATECAS

2. GENERALIDADES
 Embriológicamente aparece en la 8a semana de vida
embrionaria
 El tejido linfoide aparece en el apéndice unas 2 semanas
después del nacimiento.
Funciona como:
 Órgano linfoide para maduración de linfocitos B.
 Producción de inmunoglobulinas.
 Secreción de moco.

3. ANATOMÍA
 Formación diverticular.
 5-8 cm.
 Nacimiento en la
convergencia de las tenias
colónicas.
 A 2-3 cm debajo de la
válvula ileocecal

4. ANATOMÍA
La luz apendicular se comunica con
el ciego.
Sus relaciones:
Posterior es con el psoas ilíaco.
Anterior con la pared abdominal,
epiplón mayor y asas del ilion.

5. ANATOMÍA
Irrigación:
 Arteria apendicular y la
base puede recibir riego de
cecal anterior o posterior.
 La vena sigue el trayecto de
la arteria
Inervación:
 Se origina de T10 que limita de la
región periumbilical hasta el ciego y parte terminal del
colon

6. HISTOLOGIA
 La pared esta compuesta
por:
 Mucosa (misma que la colónica)
 Submucosa (rico en tejido linfoide)
 Muscular (circular y longitudinal)
 Serosa.

7. MEDIOS DE SOSTÉN
Su base:
p Tenia Epiplóica
p Tenia Mesocólica
p Tenia Libre
 Mesoapéndice

8. VARIANTES DE POSICIÓN
 Posición alta
 Posición media
 Paracecal o subcecal
 Paraileal
 Retrocecal
 Retroileal
 Anterioileal
 Derecha
 Pelvica
 Iliocecal

11. VARIANTES DE POSICIÓN
 Posiciones + frecuentes:
VRetrocecal (-65%)
VPélvica (-30%)
VSubcecal (-5%)
VPreileal (-2%)
VRetroileal (-1%)

12. APENDICITIS AGUDA
ANTECEDENTES HISTORICOS
 1581 Peritiflitis
 1736 Primera apendicectomía por Amyand.
 1886 Reginald Fitz entidad clínica que requiere TX quirúrgico.
 1889 Charles McBurney describe las manifestaciones clínicas, el punto de
hipersensibilidad máxima y la incisión.

13. DEFINICION
 Inflamación de la
apéndice cecal.
 Debido al bloqueo de la
luz y seguido de una
infección agregada.
 Es la causa mas común de
peritonitis localizada.

14. INCIDENCIA
 10% de la población
 Adulto joven mas frecuenta en la edad de los 20´s
 Relación H:M antes de la pubertad es de 1:1, durante la
pubertad es de 2:1 hasta 3:1
 El 84% de las apendicectomías son por alteración aguda
 Apéndices normales 16%

15. ETIOLOGIA
y Hipertrofia del tejido linfoide submucoso 60%
y Fecalitos 35% (fibra vegetal, entra y se pega de calcio y moco, crece y se impacta)
y Cuerpos extraños 5% (Áscaris, amebomas, semillas, huesos)
y Tumores 1%
yI mpacto de bario

16. APENDICITIS AGUDA
PATOGENIA
 Bloqueo proximal
 Acumulo de secreción
 Distensión
 Aumento de la presión
intraluminal
 Compromiso del drenaje
linfatico edema
 Multiplicación bacteriana y
paso por la pared
 Ingurgitación vénulas y
capilares
 Aumento en el flujo arteriolar
 Se supera la presión arteriolar
con compromiso vascular
 Infartos, necrosis y
perforación
 Ocurre en 48 hrs

17. APENDICITIS AGUDA
PATOGENIA
 BACTERIOLOGIA
WEscherichia coli 80%
WBacteroides fragilis 70%
WPseudomonas 40%
 Peptostreptococcus
 Bacteroides splanchnicus
 Lactobacilus

18. APENDICITIS AGUDA
CUADRO CLÍNICO
SÍNTOMAS
 Dolor abdominal que
inicia periumbilical y se
termina localizando en
FID (Dolor Migratorio)
4-6hrs
 Anorexia 90%
 Vómitos 70% Posterior al dolor
 Diarrea 10%
 Marcha claudicante

19. APENDICITIS AGUDA
CUADRO CLINICO
 Dolor Abdominal +
 Náuseas y Vómito +
 Fiebre = Tríada de
McBurney
 Hiperestesia cutánea +
 Resistencia muscular +
 Punto de Mc Burney =
 Triada de Dieulafoy

20. APENDICITIS AGUDA
CUADRO CLINICO
 Tacto rectal / Vaginal
 Hipertermia
 Dolor hacia FID
 Abombamiento en fondo
de saco de douglas
 Masa palpable

21. APENDICITIS AGUDA
EXPLORACIÓN FÍSICA
 Signos Vitales Taquicardia y febrícula
 Íleo Paralítico
 Signo de Aaron
 Signo de Blumberg
 Signo de Chutro
 Signo de Chase
 Signo de Cope (Psoas)
 Signo de Cope (Obturador)
 Signo de Dumphy
 Guenneau de Mussy
 Signo de McBurney
 Signo de Ott
 Signo de Rovsing
 Signo de Tejerina-Foter-
Ingam

28.  LABORATORIO
 Leucocitosis arriba de
10,000 con predominio de
polimorfonucleares
 Presencia de neutrofilia y
bandemia
APENDICITIS AGUDA
Diagnóstico
Química sanguínea con
retención de azoados
EGO: 25% con piuria,
albúmina y hematuria
Prueba serológica de
embarazo

29.  GABINETE
 USG apendicular,
sensibilidad 78-96%,
especificidad 85-98%
 Con engrosamiento de la
pared, distension luminal
formacion de abseso,
liquido libre
 TC apendicular
APENDICITIS AGUDA
Diagnóstico

30.  Placa simple de abdomen decúbito y
de pie
 Línea preperitoneal borrada
 Desviación de la columna a la
derecha
 Psoas borrado en el tercio inf.
 Niveles hidroaéreos
 Íleo segmentado
 Calcificación a nivel del apéndice
APENDICITIS AGUDA
Diagnóstico

31.  Gastrointestinal
C Úlcera Péptica Perforada
e Duodenitis
e Perforación intestinal
s Divertículo de Meckel
e Diverticulitis del Colon
e Ileítis Terminal
e Gastroenteritis
e Colecistitis Aguda
 Urinario
C Cólico Renal o Ureteral
1. Cistitis Aguda
2. Pielonefritis Aguda
 Subdiafragmática
C Neumonia Basal Derecha
 Ginecológico
C Embarazo Ectópico
o Salpingitis Aguda
a Rotura de Ovario / Folículo
EPIC
APENDICITIS AGUDA
Diagnóstico Diferencial

32.  Pared abdominal
C Hematoma Muscular
 Endócrina - Metabólica
b Cetoacidosis Diabética
b Porfiria Aguda
b Adenitis

33.  Hiperemia
 Edema
 Congestión
 Tensión
 No hay compromiso de
vasos
 Benigna, no requiere drenaje o antibióticos
APENDICITIS AGUDA
Fase I Catarral o Benigna

34.  Lo anterior mas:
 Exudados purulentos
 Natas de fibrina
 Las bacterias llegan a la
serosa
 El epiplón la cubre
APENDICITIS AGUDA
Fase II Purulenta o Abscedada

35.  Lo anterior mas:
 Compromiso con la arteria
apendicular
 Gangrena y necrosis
APENDICITIS AGUDA
Fase III Gangrenosa

36.  Hay perforación de los
sitios de necrosis
 El epiplón se adhiere para
sellar la perforación
APENDICITIS AGUDA
Fase IV Perforada

37.  QUIRÚRGICO
 Incisiones:
 McBurney (oblicua)
 Rockey-Davis transversa)
 Media (vertical)
 Battle o paramedia
derecha (vertical)
APENDICITIS AGUDA
TRATAMIENTO

38.  INCISIÓN
TRANSVERSA
Rockey-Davis
 5cm de longitud
 Obesos
 Excelente aspecto estético
 Apéndice retrocecal
APENDICITIS AGUDA
TÉCNICA QUIRÚRGICA

39.  INCISION MEDIA
 8-10 cm de longitud
 Cuando existe duda sobre un
Dx diferencial
 Apéndice abscedada
APENDICITIS AGUDA
TÉCNICA QUIRÚRGICA

40.  INCISIÓN OBLÍCUA
McBurney
 5cm de longitud
 Sobre el área del apéndice
 Apéndice retrocecal
APENDICITIS AGUDA
TÉCNICA QUIRÚRGICA

41.  Técnica anterógrada  Técnica retrógrada
EXTRACCION DELEXTRACCION DEL
APÉNDICEAPÉNDICE
APENDICITIS AGUDA
TÉCNICA QUIRÚRGICA

42.  Incisión Fascia
de Camper y
Escarpa
 Aponeurosis
oblicuo mayor
 Separa fibras
musculares
 Aponeurosis
posterior
APENDICITIS AGUDA
TÉCNICA QUIRÚRGICA

43.  Se pinza peritoneo
 Verifica ausencia de víscera
en las pinzas
 Se incide peritoneo
 Explorar cavidad abdominal
 Se localiza válvula ileocecal
o el ciego
APENDICITIS AGUDA
TÉCNICA QUIRÚRGICA

44.  Se identifica apéndice
cecal o su base
 Se extrae el apéndice
 Se protege herida
quirúrgica
APENDICITIS AGUDA
TÉCNICA QUIRÚRGICA

46.  Se visualiza y estudia
mesoapéndice
 Se pinza y corta
 Se liga mesoapéndice
con seda 00
APENDICITIS AGUDA
TÉCNICA QUIRÚRGICA

47.  Se fija base de la
apéndice entre dos
pinzas Kelly
 Se corta entre ellas
 Se retira apéndice del
campos quirúrgico
 Se liga en dos tiempos y/
o con un punto
transfictivo
APENDICITIS AGUDA
TÉCNICA QUIRÚRGICA

48. Técnica de Ochsner
Técnica de Anton Lilly
APENDICITIS AGUDA
TÉCNICA QUIRÚRGICA, MANEJO DEL MUÑÓN

49. Técnica de Parker Kerr
Técnica de Pouchet
APENDICITIS AGUDA
TÉCNICA QUIRÚRGICA, MANEJO DEL MUÑÓN

50.  Valoración de la
necesidad de colocar
drenaje
 Previa cuenta de material
y textiles
 Cierre por planos de
forma convencional
APENDICITIS AGUDA
TÉCNICA QUIRÚRGICA

51.  PREOPERATORIAS
 Perforación apendicular
 Peritonitis generalizada
 Choque séptico
 Absceso intraabdominal
 POSOPERATORIAS
 Absceso de pared
 Absceso residual o intra-
abdominal
 Hemorragia
 Fístula estercorácea
 Peritonitis
 Necrosis del ciego
APENDICITIS AGUDA
COMPLICACIONES

52.  Es un doble reto
 Diagnostico y tratamiento oportuno
 Sintomatología similar a los del
embarazo
 Leucocitosis
 Migración del apéndice
 Ultrasonografía
APENDICITIS AGUDA
EMBARAZO

53.  Menos del 10% corresponden a mayores de 60 a. pero el
50% de la mortalidad corresponde a este período
 Sintomatología que semeja otros males
 Tratados generalmente con medicamentos hasta que se
encuentran en malas condiciones
 La leucocitosis podría no estar presente
APENDICITIS AGUDA
ANCIANOS E INMUNOCOPROMETIDOS

54. Neoplasias
 Las neoplasias de la apéndice son raras, generalmente se
encuentran ya en el estudio histopatológico
 Las neoplasias benignas no tienen importancia clínica ya
que solo representan una etiología mas de apendicitis
 Las neoplasias malignas son de tres tipos:
Carcinoide, Adenocarcinoma y Mucoide.
APÉNDICE
OTRAS PATOLOGÍAS

55. Carcinoide
 0.5%, 45% de los carcinoides del intestino, 2.9%
presentan malignidad biológica por METS
 Tumores pequeños duros, circunscrita de color
amarillo pardo
 ¾ se encuentran en la punta 10% en la base
 Tratamiento es la apendicetomía, de ser necesario
colectomía y resección del mesenterio con ganglios
APÉNDICE
OTRAS PATOLOGÍAS

56. Adenocarcinoma
 Se denomina de tipo colónico por las características
 El tratamiento es colectomía con resección del mesenterio
 Pronostico similar al cáncer de colon
APÉNDICE
OTRAS PATOLOGÍAS

57. Mucocele
 Tumoración por dilatación quística de material mucoide
 Benigna
 Maligna es una adenocarcinoma papilar mucoso
 Puede presentarse de manera sincrónica un tumor mucinoso
de ovario
 Tratamiento quirúrgico
APÉNDICE
OTRAS PATOLOGÍAS

58. BIBLIOGRAFÍA
 Alvarado A. A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis.
Ann Emerg Med 1986;15(5):557.
 Davies GM, Dasbach EJ, Teutsch S. The burden of appendicitis-related
hospitalizations in the United States in 1997. Surg Infect 2004; 5(2):160.
 Hong JJ, Cohn SM, Ekeh AP, et al. A prospective randomized study of
clinical assessment versus computed tomography for the diagnosis of
actueacute appendicitis. Surg Infect 2003;4(3):231.
 Rao PM, Rhea JT, Novelline RA, et al. Effect of computed tomography of
the appendix on treatment of patients and use of hospital resources. N Engl
J Med 1998;338(3): 141.