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CASO PROBLEMA
ABRIL, 2022.
UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA
HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CARACAS
CÁTEDRA DE CLÍNICA Y TERAPÉUTICA QUIRÚRGICA
D SERVICIO DE CIRUGÍA IV
Expositores:
Dra. Gineth Guerrero
Dra. Geraldyn Jaime
Residentes de 2do año.

NOMBRE: E.B.
EDAD: 65 años
N.H: 000000

MOTIVO DE CONSULTA
Referida de centro publico por servicio de oncología.

ENFERMEDAD ACTUAL
Se trata de paciente femenina de 65 años de edad, natural de Bocono Edo. Trujillo,
procedente de los Teques, sin antecedentes patológicos conocidos, cuyo familiar
refiere inicio de enfermedad actual el día 08/03/2022 en horas de la madrugada,
caracterizado por presentar dolor abdominal de aparición brusca en epigastrio, de
moderada intensidad, de carácter punzante, sin irradiaciones, sin acalmia,
concomitante un (1) episodio de hematemesis con coágulos, por tal motivo acude a
facultativo donde es ingresada e indican estudios de imágenes, en vista de
hallazgos es referida al servicio de oncología medica, quienes sugieren evaluación
por nuestro servicio

Litiasis vesicular diagnosticada en el año 2016.
Niega quirúrgicos
ANTECEDENTES GINECO OBSTETRICOS:
Menarquia: 11 años, ciclos regulares,eumenorreicos, 5/28
Sexarquía: 20 años, NPS: 1, IIIG, IP, 2A, Ultima Citología:
hace 5 años (no documentada). Menopausia: 50 años
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Madre fallecida (diabetes mellitus)
Padre Fallecido (accidente de transito)
Hermana menor fallecida (insuficiencia renal)
Hermana mayor fallecida (tumor cerebral – metástasis a pulmón)

Micciones: 4 veces / día, orinas claras, sin disuria.
Evacuaciones: 1 vez / día, bristol 3, sin moco, ni sangre.
Peso inicial: 85 kg.
Peso actual: 73,200 kg.
Perdida de peso: 11,8 kg en 40 días aproximadamente.

Ecosonograma abdominal: 08/03/2022 vesícula biliar plenificada de
paredes delgadas, con múltiples imágenes ecorefrigentes en su interior, la
mayor de 6,96mm, colédoco normal, riñón derecho leve dilatación del
sistema calicial, sin ecorrefrigencias.
Diagnósticos ecográficos:
1. Caliectacia renal derecha.
2. Litiasis vesicular múltiple.
3. Patrón gaseoso aumentado?

09/03/2022 VALOR REFERENCIA
Leu 12.400 mm³ 4000-10000
Neu 87,8% 50-70
Hb 7,9 g/dL 11-16
Hcto 26,7% 37-50
Plaq 141.000 150000-450000
Se transfunden 2 UDS
de concentrado
globular

Ecosonograma abdominal: 14/03/2022. Hígado: eco patrón
heterogéneo, tamaño normal de vías biliares intra y extra hepáticas,
colédoco 4.1 mm, vena porta 12mm, sin imágenes de LOE. Vesícula con
múltiples imágenes hiperecogenicas que dejan sombra acústica posterior.
Se evidencia escaso liquido libre en cavidad. Bazo: tamaño 160 mm,
localización y eco patrón normal.
1. Enfermedad hepática parenquimatosa difusa: hígado de aspecto CI.
2. Síndrome de hipertensión portal: ascitis escasa mas esplenomegalia.
3. Litiasis vesicular múltiple.

Endoscopia digestiva superior: 14/03/2022
Esófago: desde los 12 cm de arcada dentaria, se evidencian dilataciones venosas violáceas de
gran tamaño que no desaparecen con la insuflación, en hora 12, 1, 3, 6, 7, 9, y 11, las de hora 1, 7
y 9, con presencia de manchas rojo cerezo en su superficie.
Estomago – cuerpo: mucosa congestiva dispuesta en patrón de mosaico, hacia curvatura mayor
se evidencian 2 lesiones elevadas, subpediculadas, de aproximadamente 8 mm con mucosa
similar a la circundante. Se toma biopsia. Fundus: mucosa congestiva dispuesta en patrón de
mosaico, hacia curvatura menor se evidencia 1 dilatación venosa, violáceas, tortuosas, que se
extienden desde esófago.
Diagnósticos endoscopico:
1. Varices esofágica grandes con signo de riesgo.
2. Varices esofagicas GOV1.
3. Lesiones isp en cuerpo gástrico mas toma de biopsia.

Biopsia gástrica 15/03/2022
• Adenocarcinoma gástrico difuso, poco diferenciado, con células en anillo de
sello ulcerado.
• Abundante material fibrino hemático leucocitario correspondiente al lecho
ulceroso
• Hiperplasia faveolar.
• Hemorragia reciente.
Patología NO tumoral
• Gastritis crónica severa con actividad.
• Presencia de bacilos de H. pilory.

Informe inmunohistoquimico 15/03/2022.
Hallazgos inmunohistoquimicos de lesión del cuerpo gástrico, compatible con:
• Adenocarcinoma de tipo intestinal de origen gastrointestinal.

Endoscopia digestiva superior: 21/03/2022
Esófago: desde los 20 cm de arcada dentaria se evidencian dilataciones venosas violáceas de
gran tamaño que no desaparecen con la insuflación en hora 12, 1, 3, 6, 7, 9, y 11, las de hora 12,
3, 6 y 9 con presencia de manchas rojo cerezo en su superficie, por lo que se realiza ligadura
endoscópica, sin complicaciones.
Estomago - cuerpo: mucosa congestiva dispuesta en patrón de mosaico, hacia curvatura mayor
se evidencian 2 lesiones elevadas, sésiles, de aproximadamente 8mm con mucosa similar a la
circundante. Se toma biopsia. Fundus: mucosa congestiva dispuesta en patrón de mosaico, hacia
curvatura menor se evidencia 1 dilatación venosa, violáceas, tortuosas, que se extienden desde
esófago.
1. Varices esofágica grandes con signo de riesgo mas ligadura endoscópica
2. Varices esofágicas GOV1
3. Gastropatía portal en fundus
4. Lesiones 0-is

Sangre oculta en heces: 25/03/2022.
Resultado: Positivo 3+++.
.
Sangre oculta en heces: 31/03/2022.
Resultado: Positivo 1+.

28/03/2022 VALOR REFERENCIA
Leu 2.570 mm³ 4000-10000
Neu 65,2% 50-70
Hb 9,4 g/dL 11-16
Hcto 31,1% 37-50
Plaq 109.000 150000-450000

Especiales: 30/03/2022
Alfafetoproteina: 1,02 pmol/L
CEA: 1,54 ng/ml
CA19-9: 6,0 Ul/ml

TOMOGRAFIA DE TORAX, ABDOMEN Y PELVIS 06/04/2022.
Conclusión:
• Bandas de aspecto fibrotico laminar a nivel de las bases pulmonares.
• Infiltrados infecciosos bronconeumonicos en la base pulmonar derecha.
• Hígado de aspecto cirrótico.
• Ascitis.
• Esplenomegalia.
• Quiste simple cortical renal izquierdo.
• Mioma calcificado a nivel uterino.

Endoscopia digestiva superior: 12/04/2022.
Esófago: desde los 24 cm de arcada dentaria se evidencian 5 cordones varicosos violáceos, en
hora 3,5,7,9,11 de gran tamaño tortuosos desaparecen con la insuflación con presencia de
manchas rojo cerezo en su superficie, se procede a realizar ligadura endoscópica de cordones en
hora 3,5,7,9 sin evidencia de complicaciones inmediatas, evidenciándose que en la variz de hora 3
se extiende hacia cámara gástrica.
Estomago - cuerpo: mucosa de aspecto normal, fundus: mucosa de aspecto normal, hacia
curvatura menor se evidencia 1 cordón varicoso violáceo, de mediano tamaño que no se modifica
con la insuflación.
1. Varices esofágica grandes con signo de riesgo mas ligadura endoscópica.
2. Varices esofágicas GOV1 sin signos de riesgo.
3. Gastropatía portal en antro.

20/04/2022 VALOR
REFERENCIA
Leu 4.600 mm³ 4000-10000
Neu 57% 50-70
Hb 10,2 g/dL 11-16
Hcto 31,7% 37-50
Plaq 151.000 150000-
450000
20/04/2022 VALOR
REFERENCIA
Glic 99 mg/dl 70 – 110
Urea 21 mg/dl 15 - 45
Creat 0,8 mg/dl 0,4 – 1,4
Acid Urico 4,5 mg/dl 1,5 – 7,0
20/04/2022
Pt 1,42
Ptt 0.3

20/04/2022 VALOR
REFERENCIA
Proteínas T 7.0 gr/dl 6,0 – 8,5
Albumina 3,7 gr/dl 3,5 – 5,1
Globulina 3,3 gr/dl 2,2 – 3,6
Relación A/G 1,12 gr/dl 1.0 - 1,9
20/04/2022 VALOR
REFERENCIA
Bilirrubina T 1.0 mg/dl 0,0 – 1,2
Bilirrubina D 0,3 mg/dl 0,0 – 0,4
Bilirrubina I 0,7 mg/dl 0,0 – 0,8
Fosfatasa A 172 U/L 65 – 300
TGO 12 U/L 0 – 38
TGP 23 U/L 0 – 40
Calcio 9,7 mg/dl 8,5 – 10,5
Fosforo 3,4 mg/dl 2,5 – 4,5
Sangre oculta en heces: 20/04/2022
Resultado: Positivo 3 +++

FC: 88 LPM FR: 18 RPM TA: 120/75 mm Hg Peso: 73.200 kg Talla: 1.55 m IMC: 30,5 Kg/m².
CARDIOPULMONAR: Sin alteraciones.
ABDOMEN: globoso a expensas de panículo adiposo, RsHsPs, blando, deprimible, doloroso a la palpación
profunda en hipocondrio derecho, epigastrio, mesogástrico, se palpa masa en región umbilical, de 2x2cm
aproximadamente que protruye con maniobra de valsalva, reductible. Sin signos de irritación peritoneal, sin
visceromegalias.
ANO: permeable, paredes lisas, no se palpan masas ni tumoraciones, presencia de heces en ampolla, dedil de
guante.
EXTREMIDADES: simétricas, eutróficas, sin varices, edema grado I
NEUROLÓGICO: conservado.
21/04/2022

1. Ca gástrico.
1.1 Adenocarcinoma de tipo intestinal según clasificación de lauren .
(T1,N0,M0) estadio IA según AJCCN 2017.
2. Cirrosis hepática.
3. Varices esofágica grandes con signo de riesgo mas ligadura endoscópica.
4.Gastritis crónica severa por H. pilory.
5.. Litiasis vesicular.
6. Obesidad mórbida grado I.
7. Hernia umbilical.

PLAN
 Ultrasonido endoscópico
 Solicitar HER2 y PDL1
 Laparoscopia: estatificación peritoneal y citología de liquido ascítico.
 Estudio de liquido ascítico (Calculo de GAS-A).
 Estadificar correctamente
 Posterior evaluación para decidir conducta.

 Quinto cáncer más común en todo el mundo.
 7,7% de todas las muertes por cáncer.
 Adenocarcinoma: 95% de Cáncer gástricos.
 Linfomas, sarcomas, carcinoide y carcinomas escamosos: 5 %.
 Localización más frecuente antro gástrico.
EPIDEMIOLOGÍA.
Mocan, L. Manejo quirúrgico del cáncer gástrico: una revisión sistemática.J. Clin. Medicina. Napoca,Rumania 2021,
Molina, R et al. Cáncer de estómago. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. España.. 2017;12(32):1904-10

 2/3 de los casos en Asia (43% en China).
 Más frecuente en hombres que en mujeres, 2:1.
 La supervivencia a 5 años.
 70 %: ca gástrico resecado en estadio I o menor.
 30 %: estadio IIB y posteriores.
 En Estados Unidos, ha disminuido a 1.5% cada año durante los últimos 10 años. Mas común
en países subdesarrollados.
EPIDEMIOLOGÍA.
Molina, R et al. Cáncer de estómago. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. España.. 2017;12(32):1904-10
Mocan, L. Manejo quirúrgico del cáncer gástrico: una revisión sistemática.J. Clin. Medicina. Napoca,Rumania 2021,

 Inflamación crónica asociada a infección por Helicobacter pylori.
 Dieta: ingesta excesiva de alimentos ricos en sal, ahumados y conservados en
vinagre; bajo consumo de alimentos antioxidantes.
 Factores hereditarios: Cáncer Gástrico Hereditario, mutación del gen de la E-
Cadherina (jóvenes, en segunda o tercera década de la vida 38 años, con variedad
difusa o indiferenciada).
FACTORES DE RIESGO
García, C.Update in diagnosis and treatment of gastric cáncer. Departamento de Cirugía. Clínica Las Condes 2015.
Reza, A et al. Risk Factors for Gastric Cancer: A Systematic Review 2018

 Gastritis crónica por H. pylory.
 Anemia perniciosa.
 Gastritis crónica atrófica.
 Metaplasia intestinal.
 Esófago de Barret.
 Otros factores (adenomas gástricos, el antecedente gastrectomía subtotal previa.)
FACTORES DE RIESGO
García, C.Update in diagnosis and treatment of gastric cáncer. Departamento de Cirugía. Clínica Las Condes 2015.
Reza, A et al. Risk Factors for Gastric Cancer: A Systematic Review 2018

Lauren y Jarvi (1965):
 Tipo Intestinal o bien diferenciado : forma (hongo), estructuras papilares y tubulares,
su precursor es la gastritis atrófica; antro gástrico, metástasis a hígado, en varones >
60 años y tiene mejor sobrevida.
 Histologicamente: células cilíndricas, con borde en cepillo y elementos calificiformes.
CLASIFICACIÓN
Churango, K et al. Relationship between histological type according to tumor localization in advanced resectable gastric
adenocarcinoma and its impact on survival to 5 years. Instituto Regional de Enfermedades Neoplásicas - IREN Norte. 2008 – 2013

Lauren y Jarvi (1965):
 Tipo difuso o pobremente diferenciado: disposición solida, células aisladas o en grupos,
células en anillo de sello, su precursor es las gastritis superficiales, cuerpo gástrico,
metástasis a peritoneo; prevalente en mujeres, jóvenes y es de peor pronóstico.
 Histológicamente: Estructuras glandulares en su superficie, con células redondeadas
pequeñas, aisladas.
 Mixto
CLASIFICACIÓN

CLASIFICACIÓN POR ESTADIAJE: De acuerdo a la
extensión del tumor y su aspecto macroscópico.
 Cáncer temprano (Early cancer): mucosa o
mucosa y submucosa, metástasis regionales,
“cáncer mucoso” “cáncer in situ” tiene el
carácter de infiltrante o invasivo
CLASIFICACIÓN

 Cáncer temprano (Early cancer):
CLASIFICACIÓN
TEMPRANO I
TEMPRANO IIA
TEMPRANO III
TEMPRANO IIIB

CLASIFICACIÓN POR ESTADIAJE
CÁNCER AVANZADO: compromete las capas muscular propia. Borrmann en 1926
 Tipo 1 o Borrmann I polipoide
 Tipo 2 o Borrmann II ulcerado
 Tipo 3 o Borrmann III ulcerado infiltrante
 Tipo 4 o Borrmann IV infiltrante difuso
 Tipo 5 Borrmann V cáncer avanzado no clasificable.
CLASIFICACIÓN
Espejo, H et al. Clasificación de los Adenocarcinomas de estómago REV. GASTROENTEROL. PERÚ 2003; 23: 199 - 212

CLASIFICACIÓN
Espejo, H et al. Clasificación de los Adenocarcinomas de estómago REV. GASTROENTEROL. PERÚ 2003; 23: 199 - 212

CLASIFICACIÓN
Paris (2003): Endoscópica para el cáncer gástrico temprano
revista colombiana de gastroenterologia Versión impresa ISSN 0120-9957 Rev Col Gastroenterol vol.28 no.3 Bogotá julio/septiembre. 2013

(OMS) 5 subtipos histológicos
 Tubular: más común y forma una masa luminal gástrica fungiforme.
 Papilar: común y hace metástasis en hígado.
 Mucinoso 10% de los cánceres gástricos y se compone 50% de moco extracelular en la
histología.
 Carcinomas poco cohesivos.
 Carcinoma de células en anillo de sello.
CLASIFICACIÓN
Johnston, F et al. Actualizaciones en el manejo del cáncer gástricoCÁNCER GASTROINTESTINAL (J MEYER, EDITOR DE SECCIÓN 2019)
Agresivos con invasión linfovascular.

 Estadificación (AJCC/UICC) (TNM) 2017 8va. Edición
• Clínica (cTNM).
• Resección sin tratamiento previo (pTNM)
• Posneoadyuvante (ypTNM)
• Subdivisión de la estadificación ganglionar
pN3a (7 a 15 ganglios metastásicos regionales)
pN3b (>15 ganglios metastásicos regionales)
Mocan, L. Manejo quirúrgico del cáncer gástrico: una revisión sistemática.J. Clin. Medicina.2021,
CLASIFICACIÓN

Tis—la mucosa.
T1—submucosa.
T2—capa muscular.
T3—subserosa.
T4—serosa/estructuras adyacentes
N0—(0+) ganglios linfáticos.
N1—(1– 2+)
N2—(3–6+),
N3—(>7+)
pN3a (7 a 15 ganglios metastásicos regionales)
pN3b (>15 ganglios metastásicos regionales)
M0—sin metástasis.
M1—metástasis a distancia o carcinomatosis.
CLASIFICACIÓN

• Etapa 0: TisN0M0.
• Estadio IA: T1N0M0.
• Etapa IB: T2N0M0.
• Estadio II:T1N2M0/T2N1M0/T3N0M0.
• Estadio IIIA: T3N1M0/T4N0M0.
• Estadio IIIB: T3N2M0.
• Etapa IV: T3N1-3M0/T1-3N3M0/T1-4N0-3M1
CLASIFICACIÓN

 Pérdida de peso.
 Náuseas.
 Emesis.
 Anorexia.
 Saciedad temprana.
 Dispepsia.
 Dolor epigástrico.
DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO
 Masa abdominal
 Nódulo de Virchow.
 Nódulo de Sister Mary Joseph.
 Plataforma de Blumer.
 Endoscopia digestiva alta y biopsia de lesiones sospechosas.
 Ecografía endoscópica (EUS) sensibilidad y especificidad 85%
 Tomografía computarizada (TC).

DIAGNOSTICO
 Laparoscopia: estatificación peritoneal del cáncer gástrico.
 Visualización de la superficie peritoneal.
 Biopsia de lesiones sospechosas.
 Evaluación de enfermedades microscópicas mediante citología.
 Mal pronóstico por recurrencia peritoneal.
 Terapia sistémica, estudios de estatificación y la laparoscopia diagnóstica (Eliminación de
la enfermedad peritoneal): cirugía curativa.
La citología peritoneal positiva: M1 y no se recomienda la cirugía como tratamiento inicial.

TRATAMIENTO
Resecable
Estadio 0
Resecable
Estadio IA
Gastrectomia
subtotal o total
Resección
endoscópica

TRATAMIENTO
Resecable
Estadio IB
Estadio II
Estadio IIIA
Estadio IIIB
Estadio IV
Gastrectomía subtotal o total mas
quimioterapia/quimioradioterapia
preoperatoria mas quimioradioterapia
postoperatoria.
 Quimioterapia.
 Resección paliativa.
 Stents endoscópico.
 By-pass.
 Apoyo paliativo.

 Resección quirúrgica completa es la única oportunidad de curación.
 NCCN recomiendan márgenes brutos de 4 cm.
 Las cirugías clásicas: gastrectomía total y gastrectomía subtotal.
 Linfadenectomía conjunto con la gastrectomía. D2
 NCCN: un mínimo de 15 ganglios linfáticos.
 Gastrectomía laparoscópica y robótica para el cáncer gástrico.
TRATAMIENTO

 Aumento patológico de la presión en el sistema portal por aumento de la resistencia al
flujo.
 20 cm de agua o 15 mm de Hg o gradiente mayor de 5 mm de Hg en relaciona a la
presión de la vena cava inferior.
Johkarith, F et al. Actualizaciones en el manejo de Hipertensión portal 2018

• Colaterales portosistémicas y varices esofagogástricas.
• Hemorragias digestivas por rotura de varices y gastropatía hipertensiva.
• Ascitis y transtornos de la función renal.
• Esplenomegalia e hiperesplenismo.
• Encefalopatía hepática.

 La etiología más frecuente: cirrosis hepática.
 50% de los pacientes cirróticos presentan varices esofágicas, 30%
experimentaran un episodio de sangrado en los 2 primeros años
postdiagnóstico.
 Riesgo de sangrado: tamaño de la variz y el grado de disfunción hepática.
 El cese espontáneo del sangrado: 30% de los casos.
 Mortalidad: 40%.
 Riesgo de recidiva; el 70% presentarán un nuevo episodio en el primer año tras
el sangrado inicial
EPIDEMIOLOGIA

 Hipertensión portal extrahepática (o prehepática) obstrucción entre el hilio hepático y el
bazo, cavernomatosis o degeneración cavernomatosa de la porta.
 Hipertensión portal intrahepática (o hepática) hepatopatías primarias o secundarias.
 Hipertensión portal suprahepática (o poshepática) obstrucción parcial o total de una o
ambas venas hepáticas..
CLASIFICACION

 Esplenoportografía: esplenomanometría en la pulpa esplénica. Presion normal es de 10
cm de agua puede elevarse en la hipertensión portal a 50 o más cm de agua.
 Esplenoportografía percutánea: Es retrógada, mediante cateterización
transparietohepática de la rama derecha de la vena porta. Tras la inyección de contraste
se obtiene la representación directa.
VISUALIZACION DEL S. VENOPORTAL

 Arteriografía selectiva: Inyección de contraste en el tronco celíaco y en la arteria
mesentérica superior, permite visualizar el eje esplenoportal.
• Trombosis portal o intenso flujo retrógrado.
• Grado 1, perfusión hepática normal.
• Grado 2, sólo se rellenan las raices portales intrahepáticas.
• Grado 3, sólo se opacifica el tronco portal.
• Grado 4, no se visualiza el tronco portal.
VISUALIZACION DEL S. VENOPORTAL

 1964 por Child y Turcotte: estratificar el riesgo quirúrgico en pacientes con
descompensación portal. Posteriormente modificada por Pugh en el año 1972
Child CG, Turcotte JG. Surgery and portal hypertension. In: The liver and portal hypertension. Edited by CG Child. Philadelphia:
Saunders 1964:50-64

1973 por el Dr. Sugiura.
 Ligadura de las venas penetrantes del esófago distal y del fondo gástric.
 Inicialmente, la sección del esófago, anastomosis término-terminal, piloroplastia,
esplenectomía y vagotomía selectiva.
TÉCNICA DE SUGIURA
Rico, J et al. Sugiura modificado: una alternativa para pacientes no cirróticos con trombosis de la vena porta extrahepática y
sangrado variceal recurrente. Médica epidemióloga, Instituto de Investigaciones, Centro Médico Imbanaco; Cali, Colombia
2021

 Falla de la anastomosis del esófago.
 Tasa de mortalidad significativa.
 Técnica de Sugiura modificada: 1) devascularización de la curvatura menor y del esófago
distal; 2) ligadura de los vasos cortos; 3) devascularización de la curvatura mayor.
TÉCNICA DE SUGIURA
2021

 Falla de la anastomosis del esófago.
 Tasa de mortalidad significativa.
 Técnica de Sugiura modificada:
1) Devascularización de la curvatura menor y del esófago distal.
2) Ligadura de los vasos cortos.
3) Devascularización de la curvatura mayor.
Control de más del 80 % del resangrado a 5 años.
TÉCNICA DE SUGIURA
2021

ARTICULO DE REVISION
La quimioterapia neo y adyuvante mejoran el resultado, la terapia multimodal es el
tratamiento de elección en el estadio IB y superiores.
Si R0 es técnicamente factible, la gastrectomía distal es la indicada para lesiones
distales, la gastrectomía total lesiones proximales.
La gastrectomía laparoscópica puede ser realizada por cirujanos experimentados.

El cáncer gástrico generalmente tiene un mal pronóstico por su diagnostico en etapa avanzada.
En enfermedad metastásica o localmente avanzada, la terapia sistémica proporciona paliación,
mejor supervivencia y calidad de vida.
Los biomarcadores, HER2, (PD-L1), ha tenido un impacto significativo en la práctica clínica y la
atención al paciente con terapias dirigidas.

Laparoscopia permite la estatificación peritoneal del cáncer gástrico, con visualización de la
superficie peritoneal, toma Biopsia de lesiones sospechosas y evaluación de enfermedades
microscópicas mediante citología.
Ante citología peritoneal positiva: M1 y no se recomienda la cirugía como tratamiento
inicial.
Se debe indicar Terapia sistémica, seguido de estudios de estatificación y la laparoscopia
diagnóstica, toma de decisión de cirugía curativa.

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