DIAGNOSTICO Y TTO DE LITIASIS COLEDOCIANA

1. LITIASIS COLEDOCIANA
 RESIDENCIA DE CIRUGIA GENERAL 2020
 HOSPITAL CENTRO DE SALUD ZENÓN SANTILLÁN
 MENA JULIETA

2. INTRODUCCIÓN:
 Es la presencia de un cálculo en la vía
biliar extrahepática, desde el inicio del
conducto hepático común hasta la
ampolla de Vater.
 En países occidentales 15% de la
población presenta colelitiasis, entre
ellos entre un 5 y 15% presentan litiasis
coledociana asociada.
 Es más común en: pacientes de sexo
femenino, embarazadas, adultos
mayores, pacientes con niveles
elevados de lípidos en sangre.

3. ETIOLOGIA
PRIMARIA SECUNDARIA
• Formación de novo en la vía biliar (2
años libres de síntomas desde la cirugia
biliar previa)
• Factores litogénicos ( estasis biliar,
disfunción de la papila)
• Asociadas a colelitiasis
• Migración de cálculos de la vesícula a
la vía biliar
• Residual ( dentro de los 2 años de la
colecistectomía)

4. DIAGNÓSTICO
LABORATORIO
MÉTODOS DE
IMÁGENES
COMPLEMENTARIOS
CLÍNICA

5. CLINICA
• 50 % sintomáticos
• 30 % asintomáticos
• 20 % manifestaciones de
complicaciones graves:
- PANCREATITIS
- COLANGITIS

6. LABORATORIO
 GB normales o leucocitosis
 Hiperbilirrubinemia , a expensas de la bilirrubina directa .
 GGT y FAL elevadas.
 GOT Y GPT normales o elevadas.
 Prolongación del tiempo de protrombina.

7. ESTUDIOS DE IMÁGENES COMPLEMENTARIOS
METODOS “ SUGESTIVOS” DE LITIASIS
 ECOGRAFÍA
 TAC
METODOS DE CONFIRMACIÓN
 COLANGIORESONANCIA MAGNETICA
 ECOGRAFIA ENDOSCOPICA
 CPRE
 COLANGIOGRAFIA
INTRAOPERATORIA

8. ECOGRAFIA TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA
•Alta sensibilidad y especificidad para
detectar dilatación de la vía biliar
(>6mm) ( signo indirecto de la
presencia de litiasis coledociana)
• S 15-40% y E 95% para detectar
litiasis coledociana .
•S 70% y E 95% para detección de
dilatación de la vía biliar.
•Especialmente útil para la detección
de complicaciones ( pancreatitis o
abscesos hepáticos en el contexto de
una colangitis) y para diferenciar una
obstrucción de origen litiasico de otro
proceso neo formativo.

10. MÉTODOS DE CONFIRMACION DIAGNÓSTICA
COLANGIO RESONANCIA MAGNÉTICA ECOENDOSCOPIA
• S 90% Y E 95% para detectar litiasis
coledociana.
•Ventajas: permite visualizar el
diámetro de la vía biliar, el numero de
cálculos, su ubicación, detalles de la
vía biliar intrahepática, variantes
anatómicas.
•Desventajas: alto costo, baja
disponibilidad, imposibilidad de realizar
intervenciones terapéuticas
• S del 94 a 98%
•Poco desarrollado en nuestro medio.
•Ventajas: permite realizar biopsias en
caso de obstrucción maligna de la vía
biliar
•Desventajas: no permite realizar
procedimientos terapéuticos.

12. MÉTODOS DE CONFIRMACION DIAGNÓSTICA
CPRE COLANGIOGRAFIA INTRAOPERATORIA
•S del 95%
•Ventajas: posibilidad de realizar
procedimientos diagnósticos ( toma de
biopsias) como terapéuticos para
drenar la vía biliar.
•Desventajas: estudio invasivo, no
exento de complicaciones: pancreatitis
, hemorragia ,colangitis y perforación
duodenal.
•S 99% Y E 99%
•Puede realizarse por vía transcística,
transparieto hepática o tras la punción
e inyección de contraste con aguja fina
a través de la vesícula, conducto cístico
o colédoco.

14. FACTORES PREDICTORES DE RIESGO DE
PRESENTAR LITIASIS COLEDOCIANA
• Bilirrubina sérica >4 mg/dl
• Presencia de litiasis coledociana diagnosticada por
ecografía.
• Manifestaciones clínicas de colangitis aguda
MUY FUERTES
• Bilirrubina sérica entre 1,8 a 4 mg/dl
• Colédoco dilatado en ecografía
FUERTES
• Edad mayor de 55 años
• Anormalidades del perfil hepático distintas a la
hiperbilirrubinemia.
• Litiasis vesicular/pancreatitis
MODERADOS
American Society for Gastrointestinal Endoscopy

15. ESTRATIFICACION DE RIESGO
• Al menos un predictor muy fuerte
• 2 predictores fuertes
ALTO RIESGO
• 1 predictor fuerte
• Al menos 1 predictor moderado
MODERADO RIESGO
• No presenta ninguno de los predictores.
BAJO RIESGO
American Society for Gastrointestinal Endoscopy

16. DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
 Cáncer de vía biliar
 Tumor de Klatskin
 Estenosis de vía biliar
 Quiste coledociano
 Enfermedad ulcero péptica
 Colecistitis aguda
 Disfunción del esfínter de Oddi.

17. TRATAMIENTO
EN 1 SOLO TIEMPO EN 2 O MÁS TIEMPOS
QUIRÚRGICO:
LAPAROSCÓPICO
ABIERTO
COMBINADO
ENDOSCÓPICO QUIRURGICO
QUIRURGICO ENDOSCÓPICO

18. TRATAMIENTO EN 1 SOLO TIEMPO
 LAPAROSCOPIA+ CIO+ INSTRUMENTACIÓN DE LA VIA BILIAR
- TRANSCÍSTICA
- COLEDOCOTOMIA
- LAPAROSCÓPICA MANO ASISTIDA
 LAPARO- ENDOSCOPIA ( “ RENDEZ VOUS”)
 CONVERSIÓN A CIRUGÍA ABIERTA

19. COLANGIOGRAFIA INTRAOPERATORIA/
MIRIZZI-GRAFÍA
 Puede ser estática o dinámica.
 Puede realizarse : por punción con aguja fina o por cateterización.
 CIO “ÚTIL” : es aquella que permite definir
 Anatomía de la via biliar ( intra y extrahepática, anatomia y desembocadura del
conducto cístico)
 Localizacion, número y tamaño de los cálculos
 Si están libres o impactados.
 El estado de la papila.

20. “CÁLCULO DIFÍCIL”
PASIBLES DE TRATAMIENTO
ENDOSCÓPICO
NO DEBEN DEJARSE PARA VIA
ENDOSCÓPICA , DEBEN
TRATARSE QUIRÚRGICAMENTE

21. INSTRUMENTACION DE LA VIA BILIAR POR
VÍA TRANSCÍSTICA
INDICACIONES
CALCULOS •N° menor a 4
•Tamaño = al cístico
•Condición : flotantes
•No intrahepáticos
CISTICO Dilatado o dilatable
COLÉDOCO No megacoledoco
PAPILA Permeable

22. RECURSOS PARA LA INSTRUMENTACIÓN TRANSCISTICA
 CANASTILLA
 PINZAS DE RANDALL Y MAZARIELLO.
 FLUSHING :
- Litiasis de < 3mm
- Depende de la condición de la
papila y de su respuesta al uso de
glucagón o hioscina EV

23. INSTRUMENTACION DE LA VIA BILIAR POR
VÍA TRANS COLEDOCIANA
INDICACIONES
CÁLCULOS •CUALQUIER N°,
TAMAÑO, CONDICIÓN
COLÉDOCO > A 8MM
PAPILA CUALQUIER CONDICIÓN

24. COLEDOCOTOMÍA
¿ CÓMO ABRIR EL COLÉDOCO?
 EN FORMA TRASVERSA
 AMPLIACIÓN: AVASCULAR
 FAVORECE UNA ANASTOMOSIS L-L
 MENOS HEMORRAGICA
 NO ISQUEMIA
 MENOS ESTENOSIS

25. RECURSOS PARA LA COLEDOCO- LITOTOMÍA
 FLUSHING
 ESPONTÁNEO
 COMPRESIÓN
 DORMIA
 BALÓN
 PINZAS/ GRASPERS
 VIDEO- COLEDOSCOPIA

26. ¿CÓMO TERMINAR LA EXPLORACIÓN DEL
COLÉDOCO?
 CIERRE CON KEHR
 CIERRE PRIMARIO :
- SIN DRENAJE
- CON DRENAJE: TRANSCÍSTICO
TRANSPAPILAR

27. CRITERIOS DE MIRIZZI PARA CIERRE
PRIMARIO DEL COLÉDOCO
 VIA BILIAR LIBRE DE OBSTRUCCION
 NO HISTORIA DE PANCREATITIS , NO COLANGITIS
 COLÉDOCO > 8MM
 PAPILA PERMEABLE.
¿ CÓMO SE REALIZA? SUTURA CONTINUA DE VYCRIL 3/0

28. Existen tres grupos de factores que intervienen en la selección del tratamiento de
una litiasis coledociana:
•Dependientes del paciente
•Dependientes del cirujano
•Dependientes de la institución

29. HOSPITAL ITALIANO DE BUENOS AIRES
 8283 pacientes, desde 1991 con colecistectomías laparoscópicas
 865 (10,4%) fueron portadores de litiasis coledociana asociada.
 67% fue sospechada en el preoperatorio por marcadores clínicos de laboratorio o de
imagen.
 El 33% restante es la suma de casos insospechados.
 87% de los casos la vía de abordaje fue transcistico, la cual resultó efectiva en el 92%
de los casos.
 En 11% de eligió la coledocotomia como abordaje primario y como primera alternativa
ante el fracaso del abordaje transcistico.
 1% precisó anastomosis biliodigestiva que se realizo por laparoscopia.
 3 % la resolución fue por vía abierta ante el fracaso de las técnicas antes mencionadas

30.  94% de los casos se resolvieron por via laparoscópica, morbilidad 6 %, mortalidad de
0,2%.
 Concluye que el abordaje totalmente laparoscópico se puede aplicar:
 Paciente con riesgo operatorio adecuado.
 Cuando es realizado por cirujanos con experiencia y práctica en este tipo de
cirugías.
 En instituciones que cuentan con todo el equipamiento e instrumental necesarios.

31.  El abordaje combinado resulta ideal para aplicar en pacientes de alto riesgo operatorio
donde no quiere prolongarse la anestesia (añosos, comorbilidades, colangitis grave) y
en comunidades o instituciones que no cuentan con cirujanos con adecuado
entrenamiento y práctica en los procedimientos laparoscópicos, ni con los medios
tecnológicos e instrumentales necesarios.

32. “Ambos abordajes presentan la misma eficiencia para el manejo de la colelitiasis y coledocolitiasis
en cuanto al tiempo quirúrgico, éxito en la extracción de lito, días de hospitalización,
complicaciones postoperatoria y conversión a cirugía abierta, sin embargo, el abordaje
laparoscópico es favorable, ya que disminuye el número de eventos anestésico-quirúrgicos y el
número de ingresos hospitalarios”

33. BIBLIOGRAFIA
 Revista del Hospital El Cruce 2016(18):30-47. ISSN: 1852-3759
https://repositorio.hospitalelcruce.org
 Tazuma S. Gallstone disease: Epidemiology, pathogenesis, and classification of
biliary stones (common bile duct and intrahepatic). Best Pract Res
Clin.Gastroenterol.2006; 20(6): 1075-83.
 Attasaranya S, Fogel EL, Lehman GA. Choledocholithiasis, ascending cholangitis,
and gallstone pancreatitis. Med Clin North Am. 2008; 92(4): 925-60, x.
 Maple J T, Ben-Menachem T, Anderson M A. et al.The role of endoscopy in the
evaluation of suspected choledocholithiasis. Gastrointest Endosc. 2010;71(1):1–
9. [PubMed] [Google Scholar]
 J. Browning, J. Sreenarasimhaiah.Colelitiasis. Sleisenger & Fordtran.
Enfermedades digestivas y hepáticas. Fisiopatología, diagnóstico y tratamiento,
8.a ed., pp. 1387-1418
 Clases teoricas del curso anual de MAAC- Dr Sergio Bustos Navarrete. 2019

34. MUCHAS GRACIAS