Complicaciones neurológicas postoperatorias

Complicaciones
neurológicas
postoperatorias
Estudiante: Valery Escartín
8-958-1588
Cátedra de Cirugía General
X Semestre

Contenido
01
Introducción
02
Cambios en el estado
de conciencia
03
Enfermedad
cerebrovascular
04
Complicaciones
medulares
05
Convulsiones
06
Puntos claves

1. Introducción
Las complicaciones neurológicas postoperatorias son
entidades frecuentes cuya incidencia varía según la cirugía,
la edad, el tipo de anestesia usada y factores de riesgo
asociados. La etiología de dichas alteraciones se atribuye a
un origen multifactorial, destacando la aterosclerosis
aórtica, la hipoperfusión cerebral y el fenómeno
inflamatorio secundario a la propia técnica.
Sus consecuencias son potencialmente graves y su
morbilidad y mortalidad son altas.
El espectro de procedimientos cardiovasculares capaces de
provocar efectos adversos neurológicos es amplio, pues el
cerebro es particularmente vulnerable a la hipotensión,
hipoxia, embolismo y diátesis hemorrágicas, complicaciones
comunes de los procedimientos cardiovasculares, en
especial de la cirugía a corazón abierto.

02. CAMBIOS
EN EL ESTADO
DE CONCIENCIA

Disfunción cognitiva postoperatoria (POCD: Postoperative
cognitive dysfunction)
Su detección y evaluación
depende del análisis
comparativo mediante test
neuropsicológicos y de la
función cognitiva.
03
Deterioro de la capacidad
intelectual, usualmente
moderado.
01
Caracterizado por
trastornos de la memoria y
de la concentración.
02
La incidencia en cirugía no
cardíaca es de 25.5% en la
primera semana posterior a
la cirugía, del 9.9% a los 3
meses y del 1% al año.
04
Incidencias de 5.1 al 52.5% e
pacientes sometidos a
cirugía mayor, siento la
cirugía de cadera y aórtica.
05
Las estrategias preventivas
se deben aplicar a todo
paciente de riesgo, sobre
todo aquellos pacientes
mayores de 80 años.
06
Instituto Mexicano Del Seguro Social; Humberto J, Cordero M. Prevención y manejo de las complicaciones postoperatorias en cirugía no cardíaca en el adulto mayor.
2013.

Disfunción cognitiva postoperatoria (POCD: Postoperative
cognitive dysfunction)
Estrategias preventivas
En la valoración preoperatoria: Adecuada premedicación,
corrección de alteraciones metabólicas, selección
cuidadosa de los agentes anestésicos y medicamentos
utilizados en el perioperatorio, tomar en cuenta la
farmaceútica en el adulto mayor y evaluar la presencia de
deterioro cognitivo previo o demencia.
En el período perioperatorio: Evitar el uso de atropina y
escopolamina, uso cuidadoso de antihistamínicos,
mantener un adecuado equilibrio homeostático, reducción
de los factores que pueden influir en la función cerebral
(dolor, tiempo prolongado de operación/anestesia,
hipotensión).
En el postoperatorio: Proporcionar un adecuado manejo
del dolor, iniciar con fisioterapia lo más pronto posible y
contacto temprano con familiares.
Figura 1. Mecanismos etiopatogénicos de la disfunción
cognitiva postoperatoria
2013.

Delirium posquirúrgico
Estado de disfunción
mental que se
presenta con una
amplia gama de
síntomas
neuropsiquiátricos.
Se refiere a una
alteración de la
conciencia (reducción de
la claridad y conciencia
del entorno) y a un
cambio en la cognición
(defecto de memoria,
desorientación, lenguaje
y alteración de la
percepción).
Es especialmente frecuente
en los pacientes de edad
avanzada y sus causas son
multifactoriales. La
incidencia varía del 15 y el
53% dependiendo del tipo
de cirugía.
No está claro si el delirium
aumenta la mortalidad, se
asocia a una mayor
duración de la estancia
hospitalaria, a la
dependencia del
tratamiento y a una
disfunción cognitiva a
corto y largo plazo
Mortalidad
Definición
Características
Incidencia
Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL. Sabiston. Tratado de Cirugía: Fundamentos Biológicos de la Práctica Quirúrgica Moderna. 21a ed. Elsevier; 2022.

Delirium posquirúrgico
Factores de riesgo
Es multifactorial y hay muchas
hipótesis sobre su patogenia,
entre las que citan la
neuroinflamación por infección o
el estrés de la cirugía, las
alteraciones de la permeabilidad
de la barrera hematoencefálica,
la mala perfusión cerebral, los
desequilibrios en la actividad
neuroendocrina y de los
neurotransmisores, la atrofia
cerebral y la reducción de la
reserva cognitiva en los
ancianos. Los factores de riesgo
comprenden factores
relacionados con el paciente,
factores relacionados con la
enfermedad e intervenciones
que lo desencadenan.
Se presenta poco después de la
cirugía en la unidad de cuidados
postanestésicos y, en la mayoría
de los casos, en los 5 días
posteriores a la intervención. Los
síntomas son agudos, fluctúan
durante 24 h y suelen ser
reversibles.
Destacan alteración del sueño
con somnolencia diurna e
insomnio nocturno y la alteración
psicomotriz, con intervalos de
lucidez. Los síntomas son
hiperactivos, hipoactivos o
ambos.
Presentación
Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL. Sabiston. Tratado de Cirugía: Fundamentos Biológicos de la Práctica Quirúrgica Moderna. 21a ed. Elsevier; 2022.

Trastornos del medio interno y delirium
01 01
02
02
Delirium, convulsiones,
déficits focales y coma son
presentaciones frecuentes
del paciente con
hipoglucemia. La corrección
debe ser inmediata con un
bolo IV de 25 a 50 g de
dextrosa con la posterior
infusión continua IV de
dextrosa al 5%.
Hiponatremia: Comúnmente
asociada al síndrome de
antidiuresis inapropiada,
responde bien a la corrección
de factores desencadenantes
y a la restricción hídrica. Su
corrección no debe superar
los 10 mEq en las primeras 24
horas por la mielinólisis
central pontina.
Hipoglucemia: Puede
provocar una gran variedad
de síntomas y su incidencia
en el postoperatorio es más
frecuente en el contexto de
uso de insulina o
hipoglucemiantes orales,
pacientes alcohólicos y
enfermedad hepática.
Otras anormalidades
electrolíticas: Hipernatremia,
hipocalcemia,
hipomagnesemia,
hipercalcemia y la
hipofosfatemia, más
frecuente esta última en
pacientes con alimentación
parenteral.
Silva, E; Mazziotti, J; Reisin, R. Servicio de Neurología, Hospital Británico de Buenos Aires. Complicaciones perioperatorias en el anciano. Volumen 66 N°6. 2008

Otras causas de delirium
Sepsis
Es una causa común de delirium
en el postoperatorio del
paciente anciano; los niveles
elevados de catecolaminas, el
estado hiperdinámico e
hipercatabólico favorecen la
injuria encefálica del síndrome
confusional.
Los anestésicos inhalatorios
(isofluorano y halotano) se
acumulan en tejido adiposo y
pueden persistir por varios días.
La ketamina puede provocar
alucinaciones, pesadillas y gran
agitación. Los opioides, en
especial la meperidina y las
benzodiacepinas de vida media
larga (diazepam) son causas
relevantes.
Otros: Corticoides a altas dosis,
antihistamínicos, neurolépticos,
cimetidina y agentes
antiparkinsonianos.
Asociado a drogas

Método de evaluación de la confusión: Confussion Assessment Method (CAM)
Diagnóstico de delirium
CAM
Característica 1: Cambios en el
estado mental de inicio agudo
y curso fluctuante
Característica 2: Atención
disminuida
+
Cualquiera de las
siguientes
+
Característica 4: Alteraciones
en el nivel de conciencia
Característica 3: Pensamiento
desorganizado
DELIRIUM
2013.

Criterios de diagnóstico de delirium
Criterio 1: Comienzo agudo y curso fluctuante
Demostrado si tras preguntar a la familia o personal de enfermería se obtiene una respuesta afirmativa a las siguientes
preguntas:
¿Ha observado un cambio agudo en el estado mental habitual del paciente?
¿Esta conducta anómala fluctúa durante el día, es decir, tiende a iniciarse y progresar, o aumentar y disminuye de gravedad?
Criterio 2: Alteración de la atención
Respuesta positiva a la siguiente pregunta: ¿El paciente tiene dificultad para fijar la atención, por ejemplo, se distrae con
facilidad o tiene dificultad para seguir una conversación?
Criterio 3: Pensamiento desorganizado
¿Tuvo el paciente alteraciones del pensamiento, como divagaciones o conversaciones incoherentes, ideas ilógicas o difusas o
confundió a personas?
Criterio 4: Nivel de conciencia alterada
Este síntoma se demuestra por una respuesta diferente a “alerta” a la pregunta: ¿Generalmente consideraría el nivel de
conciencia del paciente como alerta (normal); vigilante (hiperalerta); letárgico (somnoliento pero fácilmente despertable);
semicomatoso (somnoliento pero difícilmente despertable) o comatoso (no despertable)?
2013.

Abordaje del delirium postoperatorio
Valoración prequirúrgica, donde se
contemple apartados de la valoración
geriátrica integral
¿Existen factores de riesgo para
delirium postoperatorio?
(Ver cuadro 1)
Cuadro 1
Factores de riesgo
● Edad mayor de 65 años
● Deterioro cognitivo o
demencia
● Polifarmacia
● Dependencia física
● Comorbilidades
● Enfermedad aguda grave
● Infecciones
● Anemia
● Deshidratación
● Alteraciones metabólicas
● Cirugía mayor
● Dolor no controlado
● Abuso de sustancia
(alcohol/BZD)
● Hipoxemia
Manejo convencional
prequirúrgico de paciente sin
factores de riesgo de delirium
postoperatorio
CAM negativo
Realizar intervenciones no
farmacológicas preventivas y
continuar monitorización según
evolución
SI
Intervenciones preventivas no
farmacológicas de delirium
postoperatorio. En pacientes de
alto riesgo usar haloperidol
profiláctico
¿Cumple con criterios para
delirium postoperatorio?
NO SI
CAM positivo
Valorar si el paciente es
susceptible de valoración
geriátrica integral
(Ver cuadro 2)

Búsqueda intencionada de factores
etiológicos del delirium postoperatorio:
Realizar BHC, química sanguínea, electrolitos
séricos, gasometría arterial, rx de
tórax/abdomen, cultivo de secreciones
Dar manejo específico a factor
etiológico de delirium
¿Se corrigió el delirium
postoperatorio?
SI
Proporcionar manejo no
farmacológico para
prevención, continuar
monitorización NO
Tratamiento de delirium
postoperatorio
Cuadro 2
Características de pacientes
quirúrgicos a quienes se debe
realizar valoración y seguimiento
geriátrico
● Edad >75 años
● Deterioro cognitivo o
demencia
● Episodios previos de
delirium
● Comorbilidades (presencia
de 2 o más enfermedades)
● Riesgo anestésico alto
(índice ASA III-IV)
● Polifarmacia
● Alteración de la movilidad
o deterioro funcional
● Déficits sensoriales
● Problemática social
● Reingresos repetidos
● Estancia prolongada en
cuidados intensivos
Tratamiento farmacológico: En
pacientes con riesgo de lesión
Haloperidol (IV, IM, VO)
Dosis: 0.5 mg cada 4 horas
Tratamiento no farmacológico:
En los pacientes sin situaciones
de riesgo
¿Se corrigió el delirium
postoperatorio?
NO
SI
SI

Diagnóstico diferencial de delirium y disfunción cognitiva
postoperatoria
Características Delirium postoperatorio Disfunción cognitiva postoperatoria
Debut Horas a días Semanas a meses
Aparición Aguda Subaguda
Duración Días a semanas Semanas a meses
Atención Alterada Alterada
Estado de alerta Alterado Normal
Reversibilidad Usualmente reversible Es reversible, sin embargo puede
cronificarse
2013.

Eventos cerebrovasculares
Earth
Earth is the third planet
from the Sun
Neptune
Neptune is the farthest
planet from the Sun
Planet Mercury is the
closest object to the Sun
Grupo susceptible
Eventos
Son mayormente
isquémicos y la fuente es
embólica, más que por
hipoperfusión cerebral,
hipovolemia o
hipotensión arterial.
03
01
02 06
Generalidades
Los eventos
cerebrovasculares
(isquemia cerebral aguda
y hemorragia cerebral)
ocurren con frecuencia de
entre el 0.3 y el 6%.
Cirugía cardíaca
En los procedimientos
cardiovasculares llegan al
14-15% y constituyen por
lo tanto una complicación
frecuente.
El paciente anciano es
susceptible por la edad y
la frecuente adición de
factores de riesgo
cardiovascular asociados.

Causas de eventos cerebrovasculares
Embolia
gaseosa
Síndrome de
hiperperfusión
Embolias
Las embolias
ateromatosas
ocurren
principalmente
durante el clampeo y
desclampeo de la
arteria aorta.
Las embolias
gaseosas se
producen más
comúnmente en
procedimientos
donde se realice
apertura de cámaras
cardíacas, canulación
vascular o
anastomosis
arteriales.
La posición sentada
en algunas cirugías
espinales, en especial
la laminectomía
cervical, aumenta el
riesgo de embolia
gaseosa. Teniendo en
cuenta que la
incidencia es alta se
debería realizar una
cuidadosa selección
perioperatoria de los
pacientes usando
ecocardiografía.
La hipercapnia, el
tiempo prolongado
de circulación
extracorpórea, la
hiperglucemia o
hiperextensión
cefálica se asocian a
una mayor tasa de
ACV postoperatorio.
Las complicaciones
más frecuentes de la
endarterectomía
carotídea son los
eventos cardíacos
(infarto y falla
cardíaca) y el ACV.
Primera causa de
hemorragia cerebral
y convulsiones
asociadas a
endarterectomía
carotídea. Las
características
clínicas incluyen
cefalea ipsilateral al
lecho quirúrgico,
convulsiones
motoras focales.
Habitualmente se
manifiestan en las
primeras 2 semanas.
ACV

Isquemia de la médula espinal
Clínica y
diagnóstico
Generalidades
Niveles afectados
03
01
02
Se manifiesta en forma aguda con dolor,
paraparesia, trastornos sensitivos con signo
de nivel y alteraciones de los esfínteres.
Hipotensión y embolismo son las causas más
comunes de isquemia medular. La resonancia
magnética es la mejor herramienta diagnóstica
mostrando cambios en T2, FLAIR y difusión
compatibles con lesión isquémica.
Es una complicación infrecuente, asociada
especialmente a cirugías de aorta,
discectomias lumbares y cirugías de escoliosis.
Los niveles torácicos bajos y lumbares son los
más afectados ya que representan el territorio
de circulación limítrofe y son perfundidos por
una sola arteria: arteria radicular magna o
arteria de Adamkiewicz.

Hematomas epidurales
Uso de heparina,
trombocitopenia,
insuficiencia renal
crónica, abuso de alcohol
e insuficiencia hepática.
Son una
complicación
infrecuente de la
anestesia
raquídea
Factores de riesgo
Causa

Otras complicaciones medulares
Cefalea post
punción dural
Se caracteriza por la
aparición de cefalea
frontal u occipital
asociada a la
sedestación o
bipedestación que
calma con la
posición supina.
Complicaciones
mecánicas
En cirugía raquídea son extensas y diversas
en cada nivel (cervical, torácico y lumbar);
la compresión mecánica iatrogénica, por
injertos óseos y por listesis secundaria a la
relajación anestésica son temidas y
aumentan el riesgo de plejía.
Miosis, ptosis
palpebral y
anhidrosis
ipsilateral, asociado
a la anestesia
epidural, en forma
transitoria.
Síndrome de
Horner

Convulsiones
Anestésicos
Muchos anestésicos son
capaces de bajar el umbral
convulsivo. El enfluorano
puede causar convulsiones
hasta varios días después de
su uso.
El etomidato, un inductor
anestésico, baja el umbral
convulsivo e induce
movimientos mioclónicos, y
es una causa común de
convulsiones en gerontes con
antecedentes de epilepsia.
La ketamina puede
producir convulsiones, en
especial si se asocia a
aminofilina. Los opioides
aumentan el riesgo de
convulsiones, siendo la
meperidina la más
frecuentemente asociada
con esta complicación.
Otros fármacos

Otras causas de convulsiones
Anormalidades
hidroelectrolíticas
La hiponatremia y la
hipercalcemia son las
anormalidades que más
frecuentemente se asocian a
convulsiones. La sepsis y la
hipertermia maligna son otras
causas de actividad
epileptiforme durante el
postoperatorio
Para su manejo inicial se
recomienda el uso de
benzodiacepinas (lorazepam) no
requiriéndose drogas
antiepilépticas posteriormente.
Abstinencia alcohólica
Abandono perioperatorio de
la medicación
Es otra causa frecuente de
convulsiones. La administración
de la medicación habitual puede
realizarse por vía nasoenteral y
algunas pueden ser
administradas por vía parenteral
(fenitoína, ácido valproico y
próximamente levetiracetam).

06. Puntos claves
Es importante reconocer cada
una de estas complicaciones
neurológicas para poder
darles tratamiento a tiempo y
disminuir la tasa de incidencia
y mortalidad.
Es primordial reconocer las
diferencias entre disfunción
cognitiva y delirium
postoperatorios para poder
dar un manejo correcto y
conocer sobre la
reversibilidad de cada una.
Una vez que se detecta el
delirium, se debe tener en
cuenta la seguridad del
paciente y realizar una
evaluación exhaustiva para
identificar posibles causas.
El accidente cerebrovascular
suele producirse en los 7 días
siguientes a la cirugía y se
presenta como un defecto
neurológico agudo.
Es primordial para todas estas
complicaciones el control de
enfermedades subyacentes,
como la diabetes,
hipertensión, enfermedad
arterial, dejar de fumar, entre
otros.
El tratamiento de las
convulsiones comprende la
monitorización de las
constantes vitales, la
prevención de la aspiración, la
obtención de un acceso
venoso, entre otros.

Referencias bibliográficas
● Instituto Mexicano Del Seguro Social; Humberto J, Cordero M. Prevención y
manejo de las complicaciones postoperatorias en cirugía no cardíaca en el
adulto mayor. 2013.
● Silva, E; Mazziotti, J; Reisin, R. Servicio de Neurología, Hospital Británico de
Buenos Aires. Complicaciones perioperatorias en el anciano. Volumen 66 N°6.
2008
● Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL. Sabiston. Tratado de
Cirugía: Fundamentos Biológicos de la Práctica Quirúrgica Moderna. 21a ed.
Elsevier; 2022.

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