DEMENCIA Y DELIRIUM

1. CURODE PSICOGERIATRÍA
DRFERNANDO TREVIÑO DELCAMPO
MEDICOESPECIALISTAPSIQUIATRIA ADULTOS Y SUB-ESPECIALIDADEN PSIQUIATRIA INFANTIL
Y LA ADOLESCENCIA.
UNAM.
MANEJO DE AGITACIÓN EN
DELIRIUM Y DEMENCIAS

2.  El paciente agitado es una urgencia
hospitalaria frecuente e importante, de
consecuencias potencialmente graves
e incluso fatales.
 Su manejo presenta algunas
dificultades, ya que generalmente se
trata de un paciente escasamente
colaborador.
Muñoz Ávila J, Martínez Grueiro M, Montero Pérez FJ, Jiménez Murillo
L. Manejo en urgencias del paciente agitado. En: Medicina de Urgencias
y Emergencias. Guía Diagnóstica y Protocolos de Actuación.
2ª ed. Madrid: Harcourt SA; 2002. p. 609-14.

3.  La agitación psicomotriz es un síndrome,
un conjunto de signos y síntomas psíquicos,
que clásicamente se ha englobado en los
trastornos de la conación o conducta
motora, por hiperactividad, situándolos en el
polo opuesto a la inhibición psicomotriz y
constituye uno de los cuadros de
presentación mas frecuente en salas de
urgencias.
Muñoz Ávila J, Martínez Grueiro M, Montero Pérez FJ, Jiménez Murillo
L. Manejo en urgencias del paciente agitado. En: Medicina de Urgencias
y Emergencias. Guía Diagnóstica y Protocolos de Actuación.
2ª ed. Madrid: Harcourt SA; 2002. p. 609-14.

4.  Es necesario distinguir agitación
de agresividad o violencia.
 Existe una tendencia a
menospreciar el enfoque
diagnostico de estos cuadros y
atribuirles inmediatamente un
origen psiquiátrico.
Manejo inicial del paciente agitado
VÍCTOR FERNÁNDEZ GALLEGO1, EDUARDO MURCIA PÉREZ2, JUAN SINISTERRA
AQUILINO3,
CARMEN CASAL ANGULO4, MARÍA CARMEN GÓMEZ ESTARLICH1

5. La agitación ocurre en el 10% de los
pacientes que acuden a las instituciones
psiquiátricas de urgencia en donde se
estima:
 11 al 50% de los pacientes con TCE
 Hasta el 67% de los pacientes en delirium
 Y en el 93% en pacientes con demencia.
Manejo inicial del paciente agitado
VÍCTOR FERNÁNDEZ GALLEGO1, EDUARDO MURCIA PÉREZ2, JUAN SINISTERRA
AQUILINO3,
CARMEN CASAL ANGULO4, MARÍA CARMEN GÓMEZ ESTARLICH1

6. El síndrome de agitación psicomotriz NO constituye
en si mismo una enfermedad , sino una conducta
que puede ser la manifestación de una gran
variedad de trastornos.
Muñoz Ávila J, Martínez Grueiro M, Montero Pérez FJ, Jiménez Murillo
L. Manejo en urgencias del paciente agitado. En: Medicina de Urgencias
y Emergencias. Guía Diagnóstica y Protocolos de Actuación.
2ª ed. Madrid: Harcourt SA; 2002. p. 609-14.

7. POSIBLES CAUSAS…….
 Puede deberse a 3 grandes grupos:
 Síndrome confusional o síndrome
cerebral agudo.
Ts. Psicóticos no asociados a delirium.
Ts. NO psicóticos con agitación no
asociados a delirium.
Manejo inicial del paciente agitado
VÍCTOR FERNÁNDEZ GALLEGO1, EDUARDO MURCIA PÉREZ2, JUAN SINISTERRA
AQUILINO3,
CARMEN CASAL ANGULO4, MARÍA CARMEN GÓMEZ ESTARLICH1

8. ABORDAJE
 En general, la secuencia necesaria de
actuación ante un paciente agitado
será la siguiente:
1. Control de la conducta.
2. Evaluación del paciente.
3. Tratamiento.
Manejo inicial del paciente agitado
VÍCTOR FERNÁNDEZ GALLEGO1, EDUARDO MURCIA PÉREZ2, JUAN SINISTERRA
AQUILINO3,
CARMEN CASAL ANGULO4, MARÍA CARMEN GÓMEZ ESTARLICH1

9. PACIENTE
AGITADO.
MEDIDAS DE
SEGURIDAD
CONTENCIÓ
N VERBAL
CONTENCI
ÓN FÍSICA
ANAMNESIS
EXPLORACIÓN
PRUEBAS
COMPLEMENTARI
AS
I. DX.
ABORDAJE
ESPECIFICO
CONTENCIÓN
FARMACOLÓGIC
A
Persiste
agitación.
Ts. Mental
subyacente.
Ansiedad.
(Ts.
Adaptativo)
Ts. Orgánico.

10. MANEJO DE AGITACIÓN EN DELIRIUM

11. DELIRIUM
 Aunque existen descripciones sobre Delirium
desde Hipócrates, este ha tomado relevancia
clínica en las ultimas tres décadas.
El Delirium se define como un estado confusional agudo con
alteraciones en atención y cognición, es una causa común de
morbimortalidad en pacientes de edad avanzada.

12. DELIRIUM
 Fisiopatología:
 Alteraciones en síntesis, degradación o
liberación de neurotransmisores.
 La hipoxia o lesiones isquémicas son
consideradas como causa de Delirium.

13. DELIRIUM
 Prevalencia e incidencia:
 Es una patología frecuente en personas
mayores, se ha reportado que se presenta
entre el 33 a 66% .
 Su prevalencia en admisión en unidades
medicas varía entre el 10 al 31%.
 Los pacientes quirúrgicos son los que se
encuentran en mayor riesgo.(17-74%)

14. DELIRIUM
 En asilos y casas de asistencia se ha
encontrado que un alto porcentaje de
los pacientes internados presentan
delirium.
 214 personas 71% delirium tras
internamiento, 555 persistía al mes y 25%
a los 3 meses.

15. DELIRIUM
 Consecuencias:
En pacientes hospitalizados alarga
el tiempo de estancia, incrementa
las complicaciones, causa deterioro
en la función y causa deterioro
cognitivo persistente y aumenta la
mortalidad.

16. DELIRIUM
 D: DRUGS
 E:EYES, EARS,
EMOTIONS.
 L:LOW OXYGEN STATES.
 I: INFECTION
 R:RETENTION
 I: ICTAL
 M:METABOLIC
 S: SUBDURAL

17. MANEJO
1. Personal capacitado.
2. Estudio sistematizado en
búsqueda de delirium.
3. Manejo interdisciplinario.
4. Abordaje geriátrico (evitar
iatrogenias).
5. Medidas no farmacológicas.

18. MANEJO
 Manejo no farmacológico
 Mantener al paciente en
observación constante.
 Permitirle pararse o moverse,
acompañado para evitar lesiones.
 Utilizar medidas lo menos invasivas
dentro de lo posible.

19. MANEJO: MEDIDAS PREVENTIVAS
 Factor de riesgo:
Intervención.
 Deterioro cognitivo:
Programa terapéutico de
actividades.
 Actividades de estimulación
cognitiva.
 Programa de orientación a
la realidad:
 Tabla de orientación.
 Horario.
 Comunicación
reorientadora.
 Inmovilización: Movilización
 Minimizar equipos que
inmovilizan.
 Privación de sueño
Estrategias de reducción
del ruido.
 Ajustar el horario de las
intervenciones en el
paciente respetando el
sueño:
 Reajustar medicaciones,
procedimientos, toma.
 De constantes y actividad
de enfermería.
 Protocolo no farmacológico

20. MANEJO: MEDIDAS PREVENTIVAS
 Medidas psicoactivas:
Restringir su uso a lo
estrictamente necesario.
 Sedantes, Anticolinérgicos.
 Reducir la dosis. Sustituir
por las alternativas menos
tóxicas.
 Déficit visual: Proporcionar
las ayudas visuales.
 Proporcionar equipos de
adaptación:
 Luces junto al timbre,
interruptores.
 Déficit auditivo:
 Proporcionar utensilios
amplificadores.
 Proporcionar ayudas
auditivas.
 Comunicación cuidadora.
 Deshidratación: Detección
precoz y repleción del
volumen.
 Forzar ingesta hídrica,
valorar fluidoterapia iv.

21. MANEJO FARMACOLOGICO
TIPO MEDICAMENTO POSOLOGIA COMENTARIOS
ANTIPSICOTICO
TIPICO
HALDOL 0.25 a 0.5 mg bid
con dosis de
rescate 0.25 a
0.5mg
Riesgo de
síntomas extra
piramidales
Vigilancia de QT
ANTIPSICOTICO
ATIPICO
RISEPRIDONA
OLANZAPINA
QUETIAPINA
O.5 bid
2.5 a 5mg od
25mg bid
Vigilancia QT
BENZODIACEPIN
AS
LORAZEPAM 0.5 a 1mg Supresión
alcohólica
Parkinson

22. Diagnóstico de
delirium
Manejo
sintomático
Medidas no
farmacológicas
Tratamiento
farmacológico
Identificar
causa
Manejo de la
causa

23. MANEJO DE AGITACIÓN EN DEMENCIA

24. SÍNTOMAS NEUROPSIQUIÁTRICOSEN DEMENCIA
 Agresividad.
 Inquietud.
 Apatía.
 Depresión.
Agresividad e Inquietud en combinación se refiere a Agitación.
 Aparecen en estadios avanzados.
•Majic T, Pluta J.P, Mell T. (2010) The Pharmacotherapy of Neuropsychiatric Symptoms of Dementia. Deutsches
Arzteblatt International 107, 320-327.

25. •Majic T, Pluta J.P, Mell T. (2010) The Pharmacotherapy of Neuropsychiatric Symptoms of Dementia. Deutsches
Arzteblatt International 107, 320-327.

26. DEFINICIÓNDE AGITACIÓN
 “Actividad motora excesiva asociada a tensión
interna” .
DSM-
III.
 Agitación verbal.
 Factores causales.
 Comunicación afectada.
 “Estado de excitación, desagradable, que
experimentan los pacientes con Demencia tipo
Alzheimer”.
Hurley y cols
•Kong E.H. (2005) Agitation in dementia:concept clarification. Journal of Advanced
Nursing 52, 526-536.

27.  Cohen-Mansfield describe características
de agitación:
 Representa una serie de conductas.
 Lo juzga un espectador.
 No es exclusivamente disruptivo.
 Ocurre en pacientes con y sin Demencia.
 No es un resultado de Demencia.
 Puede observarse sin llegar a relacionarse
con un estado emocional.
•Kong E.H. (2005) Agitation in dementia:concept clarification. Journal of Advanced
Nursing 52, 526-536.

28.  Síndromes de agitación.
 Agitación física agresiva.
 Agitación física no agresiva.
 Menor comorbilidad.
 Deterioro cognitivo.
 Síndrome de agitación verbal.
 Mujeres.
 Daño cognitivo.
 Mayor número de enfermedades médicas.
 Presencia de dolor.
 Menor capacidad funcional.
 Tendencia a ánimo depresivo.
•Cohen-Mansfield J, Libin A. (2005) Verbal and physical non-agressive agitated behaviors in elderly persons with dementia:
robustness of syndromes. Jorunal of Psychiatric Research 39, 325-332.

29.  Cinco características de Agitación en
Demencia:
 Excesivo.
 Inapropiado.
 Repetitivo.
 No-específico.
 Observable.
•Kong E.H. (2005) Agitation in dementia:concept clarification. Journal of Advanced
Nursing 52, 526-536.

30. AMBIENTE
RESTRICCIÓN
RELACIÓN
INTERPERSONAL
PACIENTE
MALESTAR
MALA
INTERPRETACIÓN
NECESIDADES NO
SATISFECHAS
AGITACIÓN CONSECUENCIAS:
•PACIENTE
•CUIDADOR
•OTRAS
•Kong E.H. (2005) Agitation in dementia:concept clarification. Journal of Advanced
Nursing 52, 526-536.

31.  Ansiedad en
Demencia.
 38% en Alzheimer.
 72% en Demencia
vascular.
 Incrementa
mortalidad.
 Reduce
funcionalidad.
 Estado interno.
•Twelftree H, Qazi A. (2006) Relationship between anxiety and agitation in dementia. Aging &
Mental Health 10, 362-367.
 Agitación en
Demencia.
 70-90%.
 Institucionalización.
 Incrementa uso de
medicamentos.
 Estado conductual.

32. ¿Es la agitación en paciente con demencia una expresión
de ansiedad?
•Twelftree H, Qazi A. (2006) Relationship between anxiety and agitation in dementia. Aging &
Mental Health 10, 362-367.
Agitación incluye mayor
sintomatología que
aquella sólo relacionada
con ansiedad.

33. MANEJO DE AGITACIÓN EN DEMENCIA
DIAGNÓSTIC
O DE
DEMENCIA
INFORMAR PROBABILIDAD DE PROBLEMAS
CONDUCTUALES Y POSIBLES
INTERVENCIONES
RIESGO DE
DELIRIUM
PRESENCIA DE PROBLEMAS
CONDUCTUALES
VALORAR POLIFARMACIA E
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
INTERVENCIONES AMBIENTALES Y
NO FARMACOLÓGICAS
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
MONITORIZACIÓN
CONTINUA
•Salzman C, Jeste D, Meyer R.E. (2008) Elderly Patients with Dementia-Related Symptoms of Severe Agitation and
Aggression: Consensus Statement on Treatment Options, Clinical Trials and Methodology, and Policy. Journal of Clinical
Psychiatry 69, 889-898.

34. MANEJONO FARMACOLÓGICO
 Identificar causas reversibles.
 Dolor.
 Enfermedad médica.
 Aburrimiento.
 Soledad.
 Depresión.
 Estresores sociales y ambientales.
•Salzman C, Jeste D, Meyer R.E. (2008) Elderly Patients with Dementia-Related Symptoms of Severe Agitation and
Aggression: Consensus Statement on Treatment Options, Clinical Trials and Methodology, and Policy. Journal of Clinical
Psychiatry 69, 889-898.

35. MANEJO NO FARMACOLÓGICO
 Contacto social.
 Actividades recreativas.
 Modificación del ambiente.
 Entrenamiento de cuidador.
 Terapia combinada.
 Terapia conductual.
 INTERVENCIÓN SENSORIAL.
•Kong E.H, Evans L.K, Guevara J.P. (2009) Nonpharmacological intervention for agitation in dementia: A systematic
review and meta-analysis. Aging & Mental Health 13, 512-520.

36.  Se encontró que la intervención
sensorial tiene moderada eficacia en
reducir agitación en el adulto mayor con
Demencia.
 Aromaterapia.
 Baño termal.
 Música relajante.
 Masaje de manos.
•Kong E.H, Evans L.K, Guevara J.P. (2009) Nonpharmacological intervention for agitation in dementia: A systematic
review and meta-analysis. Aging & Mental Health 13, 512-520.

37.  Se realizó un estudio que compara:
 Intervenciones no farmacológicas.
 Uso de haloperidol, trazodona y placebo.
No hubo diferencia significativa en el resultado, pero si menos
efectos adversos.
•Salzman C, Jeste D, Meyer R.E. (2008) Elderly Patients with Dementia-Related Symptoms of Severe Agitation and
Aggression: Consensus Statement on Treatment Options, Clinical Trials and Methodology, and Policy. Journal of Clinical
Psychiatry 69, 889-898.

38. MANEJO FARMACOLÓGICO
 Algunos estudios indican que el uso de
medicamentos antipsicóticos para el tratamiento
de agitación aceleran el deterioro cognitivo.
McShane y cols 1997.
•Twelftree H, Qazi A. (2006) Relationship between anxiety and agitation in dementia. Aging &
Mental Health 10, 362-367.

39.  Antipsicóticos:
 Empeoran función cognitiva.
 Somnolencia.
 Infección de tracto urinario.
 Síntomas extrapiramidales.
 Marcha anormal.
 Síndrome metabólico.
 Hiperlipidemia.
 Diabetes mellitus tipo 2.
Mayor sensibilidad a efectos adversos.
Demencia por cuerpos de Lewy.
Muerte por eventos cardiovasculares y por infección.
Demencia vascular.
•Kong E.H, Evans L.K, Guevara J.P. (2009) Nonpharmacological intervention for agitation in dementia: A systematic review
and meta-analysis. Aging & Mental Health 13, 512-520.
•Salzman C, Jeste D, Meyer R.E. (2008) Elderly Patients with Dementia-Related Symptoms of Severe Agitation and
Aggression: Consensus Statement on Treatment Options, Clinical Trials and Methodology, and Policy. Journal of Clinical
Psychiatry 69, 889-898.

40. Usar antipsicóticos sólo cuando los síntomas
son severos, persistentes, recurrentes o no se
observa respuesta a otras intervenciones.
•Salzman C, Jeste D, Meyer R.E. (2008) Elderly Patients with Dementia-Related Symptoms of Severe Agitation and
Aggression: Consensus Statement on Treatment Options, Clinical Trials and Methodology, and Policy. Journal of Clinical
Psychiatry 69, 889-898.

41.  Algunos estudios sugieren mayor
efectividad en el tratamiento de
agitación y agresividad con el uso de:
 Risperidona.
 Olanzapina.
 Quetiapina.
•Salzman C, Jeste D, Meyer R.E. (2008) Elderly Patients with Dementia-Related Symptoms of Severe Agitation and
Aggression: Consensus Statement on Treatment Options, Clinical Trials and Methodology, and Policy. Journal of Clinical
Psychiatry 69, 889-898.

42. Manejo farmacológico
 Se han utilizado otros medicamentos,
cuyos resultados han sido
inconsistentes:
 Trazodona.
 Anticomiciales.
 ISRS.
 Benzodiacepinas.
 Potenciadores cognitivos.
•Salzman C, Jeste D, Meyer R.E. (2008) Elderly Patients with Dementia-Related Symptoms of Severe Agitation and
Aggression: Consensus Statement on Treatment Options, Clinical Trials and Methodology, and Policy. Journal of Clinical
Psychiatry 69, 889-898.

43. •Majic T, Pluta J.P, Mell T. (2010) The Pharmacotherapy of Neuropsychiatric Symptoms of Dementia. Deutsches
Arzteblatt International 107, 320-327.

44. RESISTENCIAA TRATAMIENTO
 Clozapina.
 Útil en pacientes que no responden a otros
agentes.
 Efectos colaterales presentes.
 No de suficiente gravedad para descontinuar
tratamiento.
 No se encontró efecto en cognición.
 Dosis inicial 12.5mg por la noche y si es
tolerada se agrega misma dosis por la
mañana.
 Incremento de 12.5mg cada 3 a 5 días.
 Dosis máxima utilizada 50mg/día.•Lee H.B, Hanner J.A, Yokley J.L. (2007) Clozapine for Treatment-Resistant Agitation in Dementia. Journal of Geriatric
Psychiatry and Neurology 20, 178-183.

45. GRACIAS