Este documento presenta el caso clínico de una paciente de 76 años con diagnósticos previos de diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, enfermedad renal crónica y cirrosis. La paciente ingresó al hospital con edema generalizado y trastorno de conciencia. La evaluación mostró enfermedad renal crónica estadio 4, anemia crónica y cirrosis descompensada. El diagnóstico diferencial incluyó nefropatía diabética o hipertensiva complicada por cirrosis y anemia.

1. ARÉVALO GARCÍA, Danitza
DE LA CRUZ TIRADO, Víctor Eduardo
ESCUDERO FARRO, Randy
GARCÍA RAZURI, Milagros
MORALES CASTAÑEDA, Víctor

2. 
1. Fecha de Admisión al servicio: 26 de abril del 2013
Fecha de elaboración de la Historia clínica: 29 de
abril del 2013
Informante: Ana María Yengle Goicochea (hija) y
paciente
ANAMNESIS

3. 
Nombres y Apellidos: Eroila Goicochea de Yengle
Edad: 76 años Sexo: Femenino Raza: Mestiza
Grado de instrucción: Primaria completa
Lugar de Nacimiento: San Pablo – Cajamarca
Procedencia: Pacasmayo – La Libertad
Domicilio actual: Calle José Olaya 33
FILIACIÓN

4. 
1. Edema generalizado
2. Trastorno de conciencia
MOLESTIA(S) PRINCIPAL (ES)

5. 
Tiempo de enfermedad: 20 días.
Forma de inicio: insidioso
Curso: progresivo
ENFERMEDAD ACTUAL

6. Paciente con Dx. de Diabetes Mellitus tipo 2, hace 40 años con
tratamiento regular de Metformina 1 TAB VO/24h y Glibenclamida 1
TAB VO/24h; Hipertensión Arterial, hace 10 años con tratamiento
regular de Losartán 1 TAB VO 50 mg/24h; Enfermedad renal crónica,
hace 1 año; Anemia crónica, hace 7 meses con tratamiento de transfusión
sanguínea (2 unidades) y Cirrosis hace 2 semanas sin tratamiento.
20 d.a.a, la paciente presentó edema en 2/3 distal de los miembros
inferiores que está incrementado al despertar por las mañanas sin signos
de flogosis; además, presentó somnolencia que perdura 2 días. Por lo
que es llevada de emergencia al hospital I EsSalud Pacasmayo y es
tratada con furosemida, sin presentar mejoría.
SITUACIÓN PROBLEMÁTICA

7. 15 d.a.a. paciente es transferida a Chocope por persistencia del
edema. En dicho nosocomio, se le realiza un hemograma donde se
obtiene como resultado una Hb de 6 mg/dl, siendo tratada con dos
unidades de sangre y furosemida EV, presentando leve mejoría,
por lo que es dada de alta.
8 d.a.a. el edema progresa a todo el miembro inferior y es llevada
al hospital I EsSalud – Pacasmayo, permaneciendo en observación
y luego de 5 días es transferida al hospital de EsSalud – Chocope.
3 d.a.a. el edema va en aumento llegando a miembros superiores
por lo que es tratada con furosemida, y reaparece somnolencia
hasta el día del abordaje.
Al abordaje, la paciente presenta ascitis y edema de miembros
inferiores.

8. EXAMEN FÍSICO
SOMATOMETRÍA
SIGNOS VITALES
PESO: 53 kg
TALLA: 1.57 m.
P.A:140/70mmHg
T:36.2°C
FR: 20rpm
FC: 64 lpm

9. APRECIACIÓN
GENERAL
PIEL Y ANEXOS
Paciente somnolienta, postrada en
decúbito dorsal a 45° aprox., AREG ,
AREN, AREH
Palidez ++/+++
Piel descamativa en borde lateral en pie
Humedad disminuida en ambas
plantas de pies
Equimosis en ambos brazos.
Escara en tobillo derecho
TEJIDO CELULAR
SUBCUTANEO
• Edemas en 2/3 distal de miembros
inferiores de consistencia blanda con
distribución homogénea, pálida, de
origen matutino sin disminución al
reposo, signo de fóvea presente de
grado 3 y sin signos de flogosis.

10. ABDOMEN
Inspección:
Palpación:
Percusión:
Auscultación:
• Abdomen globuloso
• Ruidos hidroaéreos
disminuidos
• Onda ascítica.
• Se palpa hígado 1 cm aprox. debajo
del reborde costal.
• AH: 12 cm, no esplenomegalia,
APARATO
RESPIRATORIO
APARATO
CARDIOVASCULAR
Conservado

11. 
LABORATORIO
Orina
completa
Bioquímica
Sérica
Proteínas 0,5gr/L
Glucosa 128mg/dl
Creatinina 1,9 mg/dl
Hemoglobina 6,6 gr/dl

12. 
1. TFGe: 27,32 ml/min/1,73m2 (MDRD-4)
2. Edema en MMII.
3. PA: 140/70mmHg
4. Dx. de Diabetes Mellitus tipo 2, hace 40 años.
5. Dx. Hipertensión Arterial, hace 10 años.
6. Dx. Enfermedad renal crónica, hace 1 año.
7. Dx. Anemia crónica, hace 7 meses
8. Dx. Cirrosis hace 2 semanas.
9. Equimosis.
10. Somnolencia.
11. Ruidos hidroaéreos disminuidos
12. Presencia de onda ascítica.
13. Abdomen globuloso
14. Palidez en piel ++/+++
15. Piel descamativa en borde lateral en pie
16. Humedad disminuida en ambas plantas de pies
DATOS RELEVANTES

13. 
PROBLEMAS DE
SALUD
1. TFGe: 27,32
ml/min/1,73m
2 (MDRD-4)
2. Edema en
MMII.
3. PA:
140/70mmHg
4. Dx. de
Diabetes
Mellitus tipo 2,
hace 40 años.
5. Dx.
Hipertensión
Arterial, hace
10 años.
6. Dx.
Enfermedad
renal crónica,
hace 1 año.
7. Dx. Anemia
crónica, hace 7
meses
8. Dx. Cirrosis
hace 2
semanas.
9. Equimosis.
10. Somnolencia.
11. Ruidos
hidroaéreos
disminuidos
12. Presencia de
onda ascítica.
13. Abdomen
globuloso
14. Palidez en piel
++/+++
1. Enfermedad Renal
crónica, estadio 4 según
MDRD-4 simplificada
(1,2,3,4,5,6,7,14)
2. Anemia crónica
(6,7,10,14)
3. Cirrosis (8,9,10,12,13)
4. Hipertensión Arterial
estadio 1 (3,5)
5. Diabetes Mellitus tipo 2
(4)

14. 
HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA
1. Enfermedad Renal
crónica, estadio 4
según MDRD-4
simplificada
2. Anemia crónica
3. Cirrosis
4. Hipertensión Arterial
estadio 1
5. Diabetes Mellitus tipo
2.
1. Nefropatía diabética
descompensada por cirrosis
y complicada con anemia
crónica.
HIPÓTESIS DIFERENCIAL
2. Nefropatía hipertensiva
descompensada por cirrosis y
complicada con anemia
crónica.

15. NEFROPATÍA
CRÓNICA
son
Enfermedades
DIFERENTES
PROCESOS
FISIOPATOLÓGICOS
Se acompañan
anormalida
des
Función Renal
Deterioro de la
TFG
INSUFICIENCIA
RENAL
CRÓNICA
Proceso de
disminución
irreversible,
intensa e
incesante
N° de
Nefronas

16. ENFERMEDAD
RENAL
CRÓNICA
Es una
Patología
FUNCIONAL
ESTRUCTURAL
Evidencia de daño renal(con
o sin disminución de su
función)
>3
meses
Manifiesta
cambios
Composición de
sangre
Composición de
orina
Alteraciones en las
pruebas de imagen
Función Renal
Disminuida(con o sin
daño renal)
TASA DE FILTRACIÓN
GLOMERULAR (TFG) [< 60
ml/min/1.73 m2
≥3
meses
Modification of Diet in Renal Disease Study y Guías de Práctica clínica
Manejo de Enfermedad Renal Crónica - EsSalud

17. 
Estadio Descripción TFG (ml/min/1.73 m2)
1 Daño renal con TFG normal o alta ≥ 90
2 Daño renal con disminución leve de la
TFG
60 – 89
3ª Disminución moderada de la TFG,
bajo riesgo
45 – 59
3b Disminución moderada de la TFG,
alto riesgo
30 – 44
4 Disminución severa de la TFG 15 – 29
5 Falla renal < 15 (o TRR)
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA MANEJO DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA -
ESSALUD
ESTADIOS DE ERC
- Función renal disminuida, con TFG < 60ml/min/1.73 m2 presente por ≥ 3
meses, con o sin evidencia de daño renal.
- Los pacientes con TFG ≥ 60 ml/min/1.73 m2 y sin evidencia de marcadores
de daño renal (proteinuria/microalbuminuria u otros), no deben ser
considerados como portadores ERC y no requieren ser sometidos a
investigaciones adicionales.

18. FACTORES DE
SUSCEPTIBILIDAD
Edad > 55años
Historial
familiar de ERC
Reducción de la
masa corporal.
Bajo peso al
nacer.
Minorías
étnicas o
raciales Bajos ingresos
económicos y bajo
nivel de educación.
Incrementan
susceptibilidad al daño
renal.

19. Factores de Inicio
Diabetes
Hipertensión
Arterial
Enfermedades
autoinmunes
Infecciones
sistémicas
ITU Litiasis renal,
Uropatias
obstructivas,
nefrotoxicidad por
drogas,
enfermedades
hereditarias.
Inician directamente el
daño renal

20. Factores de Progresión
Proteinuria alta
Presión arterial
elevada
Glicemia no
controlada en
diabeticos.
Tabaquismo. Dislipidemia.
Causan empeoramiento y
declinación del daño y
funcionamiento después
del inicio de ERC

21. Factores de Estadio
Terminal
Dosis de
Diálisis bajas
(kt/V)
Acceso vascular
temporal
Anemia
Hipo
albuminuria.
Fósforo sérico
elevado
Referencia
tardía.
Incrementan la
morbilidad y
mortalidad en falla
renal

22. 
 Examen completo de orina
 Hemograma completo
 Bioquímica de orina: (urea y creatinina)
 AGA
 Ecografía renal
 Perfil hepático
 Perfil lipídico
 Hemoglobina glucosilada
Plan de Ayuda Diagnostica

23. 
TRATAMIENTO
Clase Medicamento Dosis
inicial
(mg/día)
Frecuencia Dosis
objetivo
(mg/día)
Frecuencia
IECA Enalapril 10mg 2 vez/día 10-40mg 1-2 veces día
BRA Losartan 25-50 1 vez/día 80-
180mg
1 vez día

24. 
 Decúbito dorsal aprox < 45°
 Dieta blanda , hiposódica(4g/d),hipoproteica(0.8-1
g/Kg/d)
 Caminata 30 min por 5/semana
 Transfusión: 1 unidad de paquete globular
 Furosemida E.V. 40mg/24h
 Espironolactona 50mg /12h
 Glibenclamida 5mg antes del desayuno
 Lactulosa 30 -45 ml/dia
TRATAMIENTO