Este documento presenta el caso de un paciente masculino de 29 años que ingresó al hospital con síntomas de fiebre, dolor muscular y abdominal. Se diagnosticó con malaria no complicada causada por Plasmodium vivax. Sin embargo, su condición empeoró y desarrolló insuficiencia respiratoria y síndrome de distrés respiratorio agudo, requiriendo cuidados intensivos y soporte ventilatorio. Se sospecha de malaria complicada y posible infección bacteriana secundaria.

1. Clemente Tarriba Lezama MD
Estudiante postgrado de 1° año
Medicina Interna
Universidad del Sinú

2. Nombre: J. A. M.
Sexo: Masculino
Edad: 29 años
Natural de: Coco Tiquisio (Bolívar)
Residente en: Coco Tiquisio (Bolívar)
Ocupación: Conductor en mina
Escolaridad: Primaria completa
Raza: Mestiza
Estado Civil: Soltero
Ingreso: 04 Febrero 2014
Egreso: 17 Febrero 2013
Fuente de información: Paciente y hermana
Confiabilidad : Buena
I. DATOS PERSONALES

3. II. MOTIVO DE CONSULTA
Fiebre
III. ENFERMEDAD ACTUAL
Cuadro clínico de 6 días de evolución consistente en
sensación subjetiva de hipertermia en forma continua
asociada a sudoración profusa que se acompaña de mialgias
y artralgia intensas, cefalea holocraneana, con mejoría
parcial a la automedicación con acetaminofén, refiere que
consulta a centro de salud donde documentan
trombocitopenia con parcial de orina patológico iniciando
manejo con ciprofloxacina 500 mg vía oral cada 12 horas sin
mejoría clínica, 72 horas posteriores presenta dolor
abdominal tipo cólico de moderada intensidad a nivel
epigástrico no irradiado que se acompaña de deposiciones
líquidas abundantes no sanguinolentas, y vómitos de
aspecto alimenticio en número de 4 de moderada cantidad,
decide consultar a esta institución donde debido a la
persistencia de sintomatología dejan en observación para
solicitar paraclínicos y definir manejo según resultados

4. IV. ANTECEDENTES PERSONALES
• PATOLÓGICOS: Negativos
• QUIRÚRGICOS: Negativos
• FARMACOLÓGICOS: Negativos
• ALÉRGICOS: Negativos
• HOSPITALIZACIONES: Negativos
• TRANSFUSIONALES: Negativos
• HÁBITOS: Niega tabaquismo, niega consumo de sustancias
psicoactivas consumo de alcohol ocasional, hermana refiere
vida sexual promíscua, no tiene pareja estable

5. V. ANTECEDENTES FAMILIARES
Hipertensión arterial en ambos padres
VI. REVISION POR SISTEMAS
Niega palpitaciones, síntomas urinarios

6. VII. EXÁMEN FÍSICO
• APARIENCIA: Paciente sudoroso, álgico,
agudamente enfermo
TA
140/90 mm hg
FC
75 x min
FR
19 x min
T
39°C
PESO: 95
Kg
TALLA:
1.70 CM
IMC :
32

7. • CABEZA Y ORL : Mucosas húmedas, pupilas isocóricas
normorreactivas a la luz, escleras anictéricas, no se
observan ulceraciones en cavidad oral, faringe normal.
Piezas dentales completas en buen estado
• CUELLO: Móvil, sin masas, sin adenopatías, no soplos
carotídeos, sin ingurgitación yugular. No rigidez de nuca.
• TÓRAX: Simétrico, expansible, sin tirajes. Sonoridad
normal a la percusión. Ruidos cardíacos rítmicos, sin soplos
ni reforzamientos, no ruidos S3 o S4. murmullo vesicular
presente, sin ruidos agregados en ambos hemitórax sin
presencia de matidez.

8. • ABDOMEN: Peristaltismo presente 4 ruidos x minuto, no
soplos abdominales, blando, depresible, no hay dolor a la
palpación, no masas no megalias, no signos de irritación
peritoneal
• Osteomuscular: Pulsos radiales, pedios, tibiales
posteriores simétricos ++, llenado capilar menor de 2
segundos, sin edemas.
• Genitourinario: sin alteraciones
• Piel: sin lesiones
• SNC: Consciente, alerta, orientado en 3 esferas,
memoria conservada, sin signos meníngeos, pares
craneales normales, ROT ++/++++ sin déficit motor o
sensitivo aparente.

9. IMPRESIONES DIAGNÓSTICAS:
1. Síndrome febril en estudio
a. Malaria
b. Dengue con síntomas de alarma
c. Leptospirosis?

10. INTERCONSULTA POR MEDICINA INTERNA
04/02/14
Se trata de paciente joven, proveniente del sur de bolívar
trabaja como conductor en mina de oro, quien presenta
cuadro de 7 días de evolución con fiebre alta asociado a
sudoración profusa, intensas mialgias y cefalea, se inició
manejo como infección de vías urinarias sin mejoría clínica
pero el paciente niega síntomas urinarios podría tratarse
de bacteriuria asintomática se realiza gota gruesa que
reporta positivo para P. vivax por lo que se decide instaurar
manejo de primera línea con Cloroquina + Primaquina ya
que hasta el momento no hay datos de que indiquen
presencia de complicación, se realiza solicitud ante ente
distrital, se explica a familiares
Impresión diagnostica:
1. Síndrome febril secundario a malaria no complicada
por Plasmodium vivax

11. ÓRDENES MÉDICAS
1. Hospitalizar en sala general
2. Dieta normal
3. Cloroquina tableta 250 mg dar 4 tabletas vía oral
día 1 y 3 tabletas vía oral día 2 y día 3
4. Primaquina tableta 15 mg/día por 14 días según
esquema
5. Omeprazol capsulas 20 mg/día en ayunas
6. Parasitemia diaria
7. Transaminasas, bilirrubinas, controles de TP, TPT,
ionograma
8. Control de signos vitales y avisar cambios

12. EVOLUCION POR MEDICINA INTERNA
05/02/14
Paciente quien presenta evolución tórpida dado
por aparición de dificultad respiratoria,
temperaturas elevadas cuantificadas en 40 –
41°C con presencia de sangrado en encías escaso,
parasitemia de control en ascenso, decidiéndose
dada la necesidad de monitoreo continuo y de
progresión de la dificultad respiratoria trasladar a
unidad de cuidados intensivos, se ordena
radiografía de control y gasometría arterial se
explica a familiares, alto riesgo de complicaciones
FC: 110/MIN FR: 30/MIN SO2: 92% TA: 100/60

13. RADIOGRAFIA DE TORAX

14. ELECTROCARDIOGRAMA

15. PARACLINICOS
PARASITEMIA 1300
FIO2: 80%

16. INGRESO A CUIDADOS INTENSIVOS 05/02/14
Se trata de paciente joven se documenta parasitemia para
Plasmodium vivax, siendo necesario iniciar manejo con
esquema de primera línea: Cloroquina + Primaquina, con
evolución tórpida, dado por presencia de dificultad
respiratoria progresiva documentándose patrón de
ocupación alveolar generalizado a nivel radiológico,
elevación progresiva de tiempos de coagulación y disoxia
instaurándose criterios para malaria complicada se decide
entonces esquema de manejo según guías de manejo con
derivado de la artemisinina endovenoso, presentó vómito
sanguinolento por lo cual se inicia manejo con omeprazol
endovenoso para manejo de hemorragia digestiva alta, se
inicia corrección con vitamina k, soporte ventilatorio no
invasivo, dado el antecedente de vida sexual promiscua
ante complicación respiratoria severa se solicita realización
de Elisa para VIH, se explica a familiares alto riesgo de
intubación y de complicaciones fatales en el corto plazo
FC: 105/MIN FR: 33/MIN SO2: 94% TEMP: 39°C

17. IMPRESIONES DIAGNOSTICAS
1. Insuficiencia respiratoria aguda tipo 1
2. Síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA)
secundario grado moderado
3. Síndrome febril
A. Malaria complicada por Plasmodium vivax
Vs malaria mixta
4. Hemorragia de vías digestivas altas
5. Síndrome retroviral agudo
6. Obesidad

18. ORDENES MEDICAS
1. Ventilación mecánica no invasiva alternar con
mascara de reservorio
2. SSN pasar a 120 cc/hr IV
3. Artesunato amp 60 mg aplicar IV 220 mg
iniciales seguir 220 mg a las 12 y 24 hrs,
seguir a 220 mg/día por 7 días
4. Vitamina K amp aplicar 10 mg IV cada 24 hrs
5. Omeprazol infusión pasar a 8 mg/hr
6. Glucometrias C/6 hrs
7. Monitoreo estricto y continuo

19. ORDENES MEDICAS

20. EVOLUCIÓN UCI 06/02/14
Paciente crítico, hemodinámicamente inestable con
tendencia a hipotensión con requerimiento de soporte
vasopresor con noradrenalina, con falla respiratoria aguda
dependiente de soporte ventilatorio no invasivo, se decide
realizar intubación orotraqueal se adapta soporte
ventilatorio requiriendo parámetros altos por criterios
gasométricos y radiológicos de SDRA secundario por
malaria complicada hasta ahora por vivax, se optimiza
sedación con fentanilo y dexmedetomidina se instala
catéter venoso central, se evidencia aumento de infiltrado
alveolares densos bilaterales, mecánica ventilatoria
muestra distensibilidad disminuida, presión Plateau y pico
en limites altos de lo permitido continua terapia de
ventilación protectora se solicita terapia con
antimaláricos ante ente territorial. Presenta disfunción
multiorgánica, recibe vitamina k, para control de
prolongación de PT, azoados normales, electrolitos
normales.
TA: 90/50 FC: 110/min FR: 40/min T: 39° RU: 2.8 cc/kg/hr

21. RADIOGRAFIA DE TORAX 06/02/14

22. ORDENES MEDICAS
1. Intubación orotraqueal + VMI
2. NVO
3. Noradrenalina infusión pasar a 0.1 mcg/kg/min
4. Fentanilo infusión IV pasar a 100 mcg/hr
5. Dexmedetomidina infusión IV pasar a 0.5
mcg/kg/hr
6. Artesunato amp 60 mg aplicar IV 220 mg/día por
7 días
7. Omeprazol infusión a 8 mg/hr
8. Glucometrias C/6 hrs
9. Sistema de compresión neumática intermitente
en miembros inferiores
10. Monitoreo estricto y continuo

23. EVOLUCIÓN UCI 06/02/14
Paciente presenta desaturación y desacople ventilatorio, se
documentan signos de edema pulmonar por posible
sobrecarga hídrica, se suspende dexmedetomidina se inicia
midazolan en bolo y continuar infusión, se inicia
furosemida, se suspenden líquidos parenterales, se toman
gases arteriales que muestran hipoxemia marcada y
acidosis se reajustan modo y parámetros ventilatorios, se
cambia a modo de presión control, se aumenta peep y fio2
con buena respuesta. hemodinámicamente soportado,
persiste febril
TA 122/65 (82) FC 104 FR 28 SO2 95 RU: 0.5 CC/KG/HR
PVC: 14 CMMH2O

24. RADIOGRAFIA DE TORAX 06/02/14

25. EVOLUCIÓN UCI 07/02/14
Paciente en malas condiciones generales cursando con
disfunción multiorgánica bajo ventilación mecánica
invasiva controlado por presión, con altos parámetros y
sedación dual, manteniendo PaO2 >80, presión meseta <
35 , y disminución de los infiltrados alveolares, se ajustan
parámetros ventilatorios, buena saturación venosa de
oxígeno, con mejoría de los niveles de PVC y del ritmo
diurético tras inicio de furosemida endovenosa,
dependiente de noradrenalina para mantener presiones
arteriales medias > 65 mmhg, presenta fiebre persistente
(> 40°C), asociado a secreciones orotraqueales
mucopurulentas, y respuesta leucocitaria aumentada, se
sospecha otro foco séptico agregado, razón por la cual
teniendo en cuenta > 48 horas de estancia hospitalaria, se
decide iniciar esquema antimicrobiano con cefepime +
vancomicina, a la espera de reporte de cultivos para definir
conducta. Indicamos acetaminofén en dosis bajas como
antipirético y medios físicos, se ordena conteo de
parásitos diarios y nutrición enteral especializada para
paciente con patología pulmonar.

26. PARACLINICOS 07/02/14
TA: 130/60 FC: 100/MIN FR: 27/MIN SO2: 95%
PVC: 8 RU: 1.5 CC/KG/HR PARASITEMIA: 600

27. ORDENES MEDICAS
1. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA SEC A 2
2. SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO AGUDO GRAVE
SECUNDARIO
3. DISFUNCION MULTIORGANICA (VASCULAR – PULMONAR –
RENAL)
4. CHOQUE SEPTICO POR
A. MALARIA COMPLICADA POR PLASMODIUM VIVAX
B. OTROS FOCOS
5. HEMORRAGIA DE VIAS DIGESTIVAS ALTAS RESUELTA
6. OBESIDAD
7. LESION RENAL AGUDA
8. HIPOKALEMIA LEVE CORREGIDA

28. ORDENES MEDICAS
1. Ventilación mecánica invasiva modo PC
2. Nutrición enteral polimérica con suplemento para
paciente con alto índice respiratorio
3. Noradrenalina infusión pasar a 0.1 mcg/kg/min
4. Fentanilo infusión IV pasar a 100 mcg/hr
5. Midazolam infusión IV a 3 mg/hr
6. Artesunato amp 60 mg aplicar IV 220 mg/día por 7 días
7. Cefepime amp 1 gr c/8 hrs IV
8. Vancomicina amp 1 gr c/12 hrs IV
9. Omeprazol amp 40 mg c/12 hrs
10. Furosemida amp 10 mg c/6 hrs
11. Glucometrias C/6 hrs
12. Sistema de compresión neumática intermitente en
miembros inferiores
13. Monitoreo estricto y continuo

29. EVOLUCIÓN UCI 08/02/14
Paciente en malas condiciones generales cursando con
disfunción multiorgánica – SDRA secundario a malaria
complicada, bajo ventilación mecánica invasiva acoplado
con sedación dual, continúa en modo controlado, con
parámetros ventilatorios elevados, aún con hipoxemia sin
embargo con niveles de PO2>80 , requiriendo vasoactivo
para mantener presiones arteriales medias en metas, sigue
con fiebre persistente y secreciones orotraqueales
purulentas, se espera reporte de cultivos para definir
conducta, disminución de la parasitemia, seguimos con
ARTESUNATO como tratamiento de primera línea para
malaria complicada, niveles de hemoglobina estables,
diuresis conservada, azoados sin cambios, hipokalemia
leve, se ordena reposición. Queda en cuidados intensivos
por necesidad de monitoreo hemodinámico- ventilación
mecánica y vasoactivos. Pronostico malo. Se informa a
familiares.
TA: 126/75 FC: 90/MIN FR: 26/MIN TEMP: 39 PVC: 12 RU: 2.2 CC/KG/HR

31. PARACLINICOS 08/02/14
VIH 1-2: NEGATIVO (ELISA DE 3° GENERACIÓN)

32. EVOLUCIÓN UCI 10/02/14
Paciente en malas condiciones generales, cursando con
disfunción multiorgánica secundaria a choque séptico –
SDRA por malaria complicada, bajo ventilación mecánica
invasiva, presión plateau en metas y mejoría de la
distensibilidad y saturación arterial de oxígeno, gases
arteriales muestran PH Y PO2 en metas, se decide cambiar
modo ventilatorio a BILEVEL, dejamos con sedación
consciente con dexmedetomidina, con el fin de favorecer
contracción diafragmática, mayor reclutamiento alveolar y
evitar delirium, dependiente de noradrenalina para
mantener presiones arteriales medias >65 mmhg, persisten
picos febril aislados, urocultivo negativo pendiente
hemocultivos y de secreción orotraqueal, seguimos con
igual esquema antibiótico, niveles de potasio dentro de la
normalidad, no obstante recibe furosemida razón por la
cual seguimos con reposición iv, hemoglobina estable,
hipoalbuminemia leve, discreta elevación de
transaminasas, azoados estacionarios.

33. EVOLUCION UCI 10/02/14
TA: 114/72 FC: 103/MIN FR: 20/MIN SO2: 99%
PVC: 13 RU: 1.7 CC/KG/HR

34. EVOLUCIÓN UCI 12/02/14
Paciente en regulares condiciones generales, cursando con
diagnósticos anotados, bajo ventilación mecánica invasiva
acoplado, con mejoría de la hipoxemia, RASS de 0 y presiones
arteriales medias en metas, sin necesidad de soporte vasoactivo,
se ordena protocolo de extubación, el cual es satisfactorio, se
decide reclutar con ventilación mecánica no invasiva y
nebulizaciones, dejamos con sedación consciente y psicofármacos
para favorecer acople y disminuir delirium. Datos de respuesta
inflamatoria sistémica en modulación, leucocitosis en descenso,
disminución de los episodios febriles, cultivos negativos. Niveles
de hemoglobina estable, hipokalemia corregida, se suspende
reposición iv, azoados estables, diuresis en meta,. Continua
manejo en cuidados intensivos.
TA: 138/94 FC: 93/MIN FR: 24/MIN T:36.8 SO2: 100%
RU: 1.7 CC/KG/HR

35. PARACLINICOS UCI 12/02/14
PARASITEMIA: negativa

36. ORDENES MEDICAS
1. Lactato de ringer 40 cc/hr
2. Extubar
3. Nutrición enteral polimérica con suplemento para
paciente con alto índice respiratorio
4. Dexmedetomidina infusión IV pasar a 0.4 mcg/kg/hr
5. Artesunato amp 60 mg aplicar IV 220 mg/día por 7 días
6. Cefepime amp 1 gr c/8 hrs IV
7. Vancomicina amp 1 gr c/12 hrs IV
8. Omeprazol amp 40 mg c/12 hrs
9. Enoxaparina amp 40 mg SC al día
10. Glucometrias C/24 hrs
11. Monitoreo estricto y continuo

37. EVOLUCIÓN UCI 13/02/14
Paciente en regulares condiciones generales, en cuidados
intensivos, quien se encuentra en sus primeras 24 horas de
extubación, con irregular patrón respiratorio, hipoxemia en
gases arteriales e infiltrados en disminución en RX de tórax,
seguimos con oxígeno a alto flujo mas ventilación mecánica
no invasiva, con sedación cooperativa con
dexmedetomidina, sin episodios de agitación psicomotora,
datos de respuesta inflamatoria sistémica parcialmente
modulados, con leucocitosis pero afebril, en manejo
antibiótico de amplio espectro, niveles de potasio en el
límite superior, completa tiempo estimado de manejo para
uso de derivado de artemisina por lo que se suspende.
Presiones arteriales medias en metas, sin vasoactivos,
pronóstico reservado a evolución. Se informa a familiares
TA: 118/80 FC: 97/MIN FR: 24/MIN T: 37 PVC: 10
RU: 1.2 CC/KG/HR

38. PARACLINICOS UCI 13/02/14

39. EVOLUCIÓN UCI 17/02/14
Paciente en regulares condiciones generales, cursando con
diagnósticos anotados, con mejoría del cuadro clínico, sin
disnea, no requiriendo soporte ventilatorio, tolerando
oxigeno a medio ambiente, seguimos con terapia
respiratoria integral – incentivos respiratorios. llama la
atención leucocitosis y trombocitosis no asociada a fiebre
taquicardia o taquipnea, se decide continuar con igual
manejo antibiótico según evolución y datos de síndrome de
respuesta inflamatoria definir conducta, diuresis
conservada. por estabilidad del cuadro se considera
traslado a sala general. seguimiento por medicina interna,
se sugiere completar 14 días de manejo antimicrobiano
parasitemia control en 28 días
TA: 125/68 FC: 82/MIN FR: 20/MIN SO2: 100%
RU: 0.9 CC/KG/HR

40. PARACLINICOS UCI 17/02/14