Modelo de Caso clinico para estudiantes de enfermeria.

1. REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA
EDUCACIÓN SUPERIOR
INSTITUTO UNIVERSITARIO DE TECNOLOGÍA READIC
(UNIR)
CABIMAS – EDO ZULIA
ALUMNOS:
Perozo Maria; C.I: 25.941.152
Valle Andres; C.I: 25.190.400

2. DATOS PERSONALES:
Nombre: M.E.A.N
Sexo: Femenino
C.I: 13.561.548
Fecha y lugar de nacimiento: C 10/11/1976
Edad: 37 años
Nacionalidad: V
Estado civil: S
Grado de instrucción: B
Ocupación: A.C
Rol familiar: M
Religión: C
Numero de historia: 227649
Dirección: Cabimas, Barrio 1 de Mayo
INFORMACIÓN RELACIONADA CON EL INGRESO
Fecha de ingreso: 03/04/2014
Motivo de admisión: Dolor abdominal
Diagnóstico inicial: Vaginosis bacteriana
Diagnóstico definitivo: Vaginosis bacteriana

3. Valoración inicial:
Paciente de 37 años de edad VI gesta III paras y II cesárea quien consulta el día
de hoy por presentar dolor abdominal tipo contracciones uterinas las cuales han
ido aumentando de intensidad previa y duración motivo por el cual se decide su
ingreso.
Antecedentes de salud personales:
Menarquia a los 13 años
Primera relación sexual a los 17 años
Ha tenido dos maridos
VI gesta: III paras y II cesaría
Antecedentes familiares:
Madre fallecida a causa de una anemia crónica.
Padre alcohólico
Tío con hijos gemelos

4. Fisiopatología
Vaginosis Bacteriana: Es el nombre que se le da a una afección que ocurre a
las mujeres en la cual el equilibrio bacteriano normal en la vagina se ve
alterado y en su lugar ciertas bacterias crecen de manera excesiva en
ocasiones va acompañado de flujo vaginal, dolor, mal olor, picazón(prurito),
ardor.
La vaginosis bacteriana es una infección vaginal más frecuente en las mujeres
en edad de procrear
Signos y sintomas
Ardor, inflamación, irritación, enrojecimiento, flujo vaginal blanco, gris o
transparente
Resumen Cronológico
Recibo usuaria femenina de 37 años de edad en el área de obstetricia.
Se observa coherente y orientada en tiempo espacio y persona con vía
periférica permeable, con hidratación parenteral, se le cumple órdenes médicas
más cuidados de enfermería y queda bajo observación

5. Prueba diagnostica
Examen De Laboratorio Valor Real Valor Referencial Interpretación
WBC 6,6*10 λ g/l 5,0 - 10 normal
HGB 8.5 g/dl 11.0 – 16.0 anemia moderada
HCT 27.7 % 37.0 – 50.0 anemia
PLT 165*10λ g/l 150 - 450 valor normal

6. Medidas Terapéuticas
Medicamento ¿Qué Es? Indicaciones Mecanismo De Acción Efectos Se Secundarios
Divadilan
Ev C/12 Horas
Drogas Xanticas Amenaza de parto pre
termino
Produce vasodilatación por un efecto
directo sobre el músculo liso vascular,
principalmente en los vasos del
Músculo esquelético y con escaso efecto
en los vasos del músculo cutáneos. Sus
efectos están en parte
Relacionados a estimulaciones beta-
adrenérgica. No se conoce totalmente el
mecanismo.
Su efecto relajante del músculo liso
uterino es responsable de sus efectos de
demora del parto prematuro. Pero,
Por su mecanismo ejerce efectos crono
trópico e inotrópico positivo en el
corazón.
En algunos casos puede aparecer
taquicardia y descenso de la presión
arterial, mareos y sensación de asfixia;
Síntomas que desaparecen rápidamente
disminuyendo la dosis.
Ranitidina
50mg Ev - C/12
Antiulseroso
Ulcera, reflujo
gastroesofágico
Antagoniza los receptores h2 de la
histamina de las células parietales del
estómago. Inhibe la secreción
estimulada y basal de ác. Gástrico y
reduce la producción de pepsina.
Aumenta complicaciones infecciosas por
infección generalizada en pacientes en
estado crítico (comparado con
sucralfato). Poco frecuentes: dolor
abdominal, diarrea, estreñimiento,
náuseas, vómitos, calambres
abdominales.
Ácido Fólico
1amp. Ev - Od
Es una vitamina del
grupo b(b9) Anemia
Factor vitamínico. Interviene como
cofactor en síntesis de nucleoproteínas y
en eritropoyesis.
Anorexia, náuseas, sabor amargo,
irritabilidad, confusión.

7. Vitamina C
1amp. Ev- Od
Antioxidante
Producción de colágeno y
cicatrización de herida
Anemias megaloblásticas causadas por
carencia de ácido fólico. Profilaxis de
pacientes dializados. Anemia hemolítica.
Hemólisis, esofagitis, mareos, fatiga,
náuseas, vómitos, obstrucción intestinal,
hiperoxaluria, insuficiencia renal. Con la
ingestión prolongada: nefrolitiasis y litiasis
vesicular.
Complejo B
2cc Ev – Od
Vitamina b6 Desarrollo cerebral durante el
embarazo
Interviene con cada uno de sus
componentes en las diversas fases del
metabolismo de los carbohidratos, las
proteínas y los lípidos en los que cada
vitamina tiene su acción biológica
específica. No se almacenan en el
organismo por lo que requieren de
consumo frecuente para conservar la
saturación de los tejidos.
Durante el tratamiento han sido
reportados:
Incremento en la AST, rubor, prurito,
diarrea, cefalea, dolor abdominal,
dispepsia, náuseas, vómito, arritmias,
hipotensión ortostática, necrosis hepática,
rabdomiolisis, disminución de los niveles
de ácido fólico, parestesias, colapso
cardiovascular, coloración anormal de la
orina, hipotensión, reacciones de
hipersensibilidad, anafilaxia, depresión,
parálisis de nervios periféricos,
dermatomiositis y progresión de las
cataratas.
Diclofenac
1 Amp Ev – C/8 Sos
Analgésico
antinflamatorio
Reducir inflamación, dolores,
cólicos menstruales
Inhibe la biosíntesis de prostaglandinas
Cefalea, mareo; vértigo; náuseas, vómitos,
diarreas, dispepsia, dolor abdominal,
flatulencia, anorexia; erupción; irritación
en el lugar de aplicación (rectal); reacción,
dolor y induración en el lugar de iny. (IM).
Lab: aumento de transaminasas séricas.
Metronidazol
1 Ovulo Vaginal Od
Antibiótico Tratamiento de vaginitis
producida por tricolomas
Infecciones por anaerobios.
Antiprotozoario: amebiasis intestinal y
extraintestinal, giardiasis, trichomoniasis.
Ginecología: Triconoma vaginalis,
Gardnerella vaginalis (tratamiento local)
Náuseas, vómitos, sabor metálico,
cefaleas, anorexia, diarrea, boca seca,
glositis, estomatitis, neuropatías, rash,
neutropenia reversible.

8. Plan De Acción
Identificación del paciente: M.E.A.N N° de historia: 227649
Dirección: Barrio 1 de mayo, Cabimas Teléfono: 04261625249
Inicio de implementación del plan: 03/04/2014 fecha de finalización: 21/04/2014
Diagnóstico de enfermería: Deterioro en el sistema genitourinario.
Relacionado con: Proceso infeccioso. Manifestado por: Secreción, olor fétido, inflamación, plurito.
Objetivos: Aliviar el dolor: sensación desagradable por estimulación de las terminaciones nerviosas.
Metas
Actuaciones de enfermería
(actividades realizadas)
Evaluación (resultados)
 Mejorara en un lapso de 72
horas.
 Monitoreo constante vitales
 Cateterización de vía periférica
 Administrar antiinflamatorio y
antibiótico terapia según orden
medica
 Recomendar a la usuaria
realizarse aseo genital por lo
menos tres veces al día
 Brindar comodidad y confort.
 El proceso que se le aplico al
usuario mejoro el deterioro en el
sistema gastrourrrinario en el
lapso de 72 horas.