Caso clínico

1. REVISIÓN DIAGNÓSTICA Y
TERAPEUTICA
A PROPÓSITO DE UN CASO
R3. DR. EDWARD DÍAZ
R2. DRA. ROSA SALAZAR
R1. DR. HÉCTOR AGUIRRE
Valle de la pascua , Marzo 2024

2. Paciente : J.N.L Sexo: Masculino Edad: 58 Años
Enfermedad actual:. Se trata de paciente masculino de 58 años de edad, natural y procedente de la localidad, con
antecedentes patológicos de base Diabetes Mellitus tipo 2, diagnosticada hace 20 años , Hipertensión Arterial Sistémica
diagnosticada hace 16 años, cardiopatia hipertensiva desde hace 6 meses aproximadamente con tratamientos irregular es, y
enfermedad renal cronica sin terapia de sustitución renal. Quien refiere inicio de enfermedad actual el día 20/09/2023
cuando presenta edema en miembros inferiores, de carácter ascendente, clínica que se mantiene en el tiempo para el día
18/11/2023 se asocia disnea de moderados a leves esfuerzos que evoluciona a ortopnea y disnea paroxística nocturna,
concomitantemente tos seca sin predominio de horario por lo cual acude a nefrólogo quien evalúa e indica tratamiento con
diurético de asa tipo furosemida 40 mg (8 a.m) y 20 mg (4 p.m) VO y espinorolactona 25 mg BID VO, presentando mejoría
parcial. Para el 20/01/2024 por exacerbación de la disnea, deciden llevar a consulta privada con Cardiólogo quien evalua y
evidencia paraclinicos que reporta albumina en 3,1 y decide referir a este centro de salud para administración de la misma,
donde se evalúa y por no tener criterios para la administración de la misma es referido a nefrólogo tratante,, el 21/02/2024
por presentar nuevamente exacerbacion de la Disnea acude a facultativo de su localidad donde cuantifican cifras tensionales
elevadas 200/110 mmhg administran furosemida 40mg EV STAT y por no evidenciar mejoría clínica deciden referir a
nuestro centro hospitalario donde se evalúa y ingresa..
Motivo de consulta: Disnea y edema en miembros inferiores
Estimulo Iatrotrópico: Disnea

3. ANTECEDENTES FAMILIARES:
 Madre: Fallecida (CA No especifica) Hace 18 años
 Padre: Fallecido (IAM) Hace 17 años
 Hermanos: 3 Vivos (APS)
 Hijos: 0
ANTECEDENTES PERSONALES:
 Diabetes Mellitus tipo 2 diagnosticada hace 20 años en tratamiento con Glibenclamida 5 mg VO OD, Metformina
500 mg VO OD (Tratamiento irregular).
 Hipertensión arterial sistémica diagnosticada hace 16 años en tratamiento irregular con Biocort (Olmesartan
medoxomilo + Hidroclorotiazida (40 mg – 12,5 mg) BID. Nifedipino 30 mg VO BID.
 Cardiopatía hipertensiva diagnosticada hace 6 meses en tratamiento irregular con Bisoprolol 5 mg OD, Furosemida
40 mg (8 a.m) y 20 mg (4 p.m) VO y Espinorolactona 25mg BID VO
 Enfermedad Renal Crónica hace 6 meses aproximadamente, tratada con 1000 UI Semanales de Eritropoyetina
VSC durante 4 semanas, Ácido fólico y hierro 1 Tab VO OD lo cual cumplió durante un mes, actualmente sin
terapia de sustitución renal
 Quirúrgicos: Refiere fimosis en la niñez que conllevó a la realización de circuncisión.
 Físura anal con posterior resolución quirúrgica (Esfínterectomía) No precisa tiempo ni causa
 Traumatismo: Niega
 Hospitalizaciones anteriores: Refiere hospitalización domiciliaria por Insuficiencia cardíaca en Septiembre 2023
(16 días) No precisa tratamiento recibido.
 Alérgicos y esquema de inmunizaciones: Niega alergias a medicamentos. Refiere Esquema de inmunización
incompleto, no documentado. Refiere 3 dosis inmunización para SARS - COV 2 (Verocell).
 Transfusiones : Niega transfusiones de hemoderivados.
 Refiere nexo epidemiológico con personas sospechosas o confirmada para SARS - COV 2
 Niega nexo epidemiológico reciente con pacientes con TBC
 Niega exposición a biomasas tipo humo de leña

4. HABITOS PSICOBIOLOGICOS:
 Hábitos Cafeicos: 1 taza tipo negro eventual
 Hábitos Alcohólicos: Refiere en eventos sociales (Whisky) sin llegar a estado de embriaguez
 Hábitos Tabáquicos: Niega
 Nutrición: 3 vez al día balanceada con proteína animal
 Descanso: Sueño reparador 8 horas diarias.
 Aseo: 3 veces al día
 Ilícitos: Niega
 Escolaridad:TSU Electricidad
 Ocupación: Comerciante
 Refiere consumo de líquido de forma excesiva
 Orientación sexual: Homosexual (Número de parejas no precisa).

5. EXAMEN FUNCIONAL:
 Pertinentes Positivos:
Refiere aumento de peso (10 kg aproximadamente), lesiones en miembros
inferiores hipercrómicas, edema en miembros inferiores, tos seca sin predominio de
horario, no persistente, disnea de leve a moderados esfuerzos, palpitaciones, dolor
torácico, ortopnea, disnea paroxística nocturna, flatulencias, oliguria.
 Pertinentes Negativos:
Niega Polifagia, Poliuria, Polidipsia, fiebre, hematomas, equimosis,
petequias, hemoptisis, epixtasis, expectoración, dolor abdominal, pirosis, melena,
hematoquexia, hematemesis, piruria, nicturia, disuría, tenesmo vesical, hematuria,
mialgias, altralgias, cefalea, convulsiones, disminución de la agudeza visual.

6. EXAMEN FISICO DE INGRESO A LA EMERGENCIA
Signos vitales: - TA :160/60 mmhg - TAM : 93,33 mmhg - FC: 105 x1 - FR: 23 x1 - SPO2 :95 %
-FIO2: 21 % - TEMP:37º - Peso:108 Kg.
Piel y Anexos: Fototipo cutáneo III según escala de fitzpatrick ,se evidencia palidez cutánea mucosa
generalizada, anasarca, turgor y elasticidad aumentados, se evidencian máculas hipercrómicas en miembros
inferiores, llenado capilar <3 seg.
Cabeza: Normocefala, cabello normoimplantado, se evidencia canicie, sin tumoraciones ni reblandecimientos.
Ojos: Globos oculares simétricos, pupilas isocoricas normoreactivas a la luz sin secreciones.
Naríz-. Tabique nasal centrado, fosas nasales permeables sin secreción.
Boca: Comisura labial simétrica, mucosa oral húmeda, lengua móvil, se evidencia edentula parcial ausencia de
molares.
Oídos: Pabellones auriculares normoimplantados, conductos auditivos externos permeables sin secreciones.
Cuello: Cilíndrico, movimientos activos y pasivos conservados, PVY a 6 cm por encima del ángulo de Louis,
cadena ganglionar no visible, no palpable. Tiroides grado 0.

7. EXAMEN FISICO DE INGRESO A LA EMERGENCIA
Cardiopulmonar: Tórax simétrico hipoexpansible, Ruídos cardíacos ritmicos,
taquicárdicos, sin soplo ni galope precisados. Ápex no visible, palpable en 6to espacio
intercostal con línea axilar anterior, Ruidos respiratorios presentes en ambos hemitorax con
agregados tipo crepitantes bilaterales, de tercio medio a base.
Abdomen: Globoso a expensas de líquido ascítico, RsHsPs, no impresiona dolor a la
palpación superficial y profunda. Puño percusión renal bilateral negativa puntos ureterales
altos y medio negativos. Signo de la oleada (+).
Genitales: De aspecto y configuración masculinos.
Extermidades: Simétricas, eutróficas, móviles, con edema grado IV, sin varices.
Neurológico: Consciente, orientado en tiempo, espacio y Persona, lenguaje claro y
coherente , fuerza muscular 5/5 ROT: II/IV Glasgow 15/15pts RO:4 PTS RV:5 PTS RM:6
PTS Total 15 pts.. Sensibilidad superficial y profunda conservada.
.

8. DIAGNOSTICOS DE INGRESO A LA EMERGENCIA
1.) Emergencia hipertensiva expresada en Insuficiencia cardíaca C/F
IV/IV según NYHA con FEVI 50 % (2023)
1.1.) Cardiopatía hipertensiva clínicamente dilatada.
1.2.) Hipertensión Arterial Sistémica Estadio 2
2.) Diabetes Mellitus tipo 2 metabolicamente compensada (154 mg/dl)
3.) Anemia moderada grado II (9.8 gr/dl) Normocítica / Hipocrómica
4.) Disproteínemia:
4.1) Hipoalbuminemia leve (3.02)
5.) Trastorno Hidroelectrolitico: Hipokalemia leve (3.3 meq/L)

9. EVOLUCION DURANTE LA HOPITALIZACION:
Paciente que ingresa el día 21/02/24 en emergencia adulto a cargo del Servicio de medicina Interna en el contexto de
descompensacion de Insuficiencia cardiaca recibiendo terapéutica con diurético de asa, oxigenoterapia y antihipertensivo,
insulinoterapia . Posteriormente es evaluado por Cardiología decidiendo asociar SGLT2 tipo empaglifozina a dosis de 12.5mg OD. En
virtud de paciente persistir con cifras tensiónales elevadas deciden asociar Nitrato de igual forma aumentar antihipertensivo Valsartan
Dosis 160 BID. Para el dia 22/02/24 por no evidenciar mejoria se aumenta dosis máxima de Valsantan 320mg OD. En ese mismo
orden de ideas teniendo que paciente tiene mas de 3 meses con exámenes que reportan proteinuria en orina, cursando con
disproteinemia, aumento de azoados de forma sostenida ademas de ecografia que reporta hallazgos sugestivos de enfermedad
parenquimatosa renal se reajusta diagnósticos asociandose Síndrome Cardiorenal tipo 5 dado por cardiopatía hipertensiva
clínicamente dilata descompensada en IC C/F III/V Y diabetes mellitus tipo 2 cursando con enfermedad renal diabética estadio 3b
según KDIGO Reagudizada con TFG 50.2 ml/min. Paciente que mejora cifras tensiónales 140/80mmHg por lo cual se decide ir
disminuyendo dosis de nitratos hasta omitirla mejorando de igual forma diuresis tenido disminución de edema aun persistiendo disnea.
Para el día 26/02/24 se asocia 2 episodios de fiebre cuantificados en 39 C por lo cual se hace enfasis en identificar foco infecioso,
realizándose rx de torax que reporta patologico por lo cual se asocia diagnostico de IRB asociada a cuidados médicos por lo cual se
decide subir a piso 6 para continuar planes diagnósticos y terapéuticos. El día 27/02/24 paciente presenta 1 episodio de fiebre
cuantificada en 38.5 C que atenúa con medios fisicos y se autolimita, y se asocian evacuaciones bristol 7 de moderada cantidad en #5,
sin sangre ni moco. Para el día 28/02/29 se recibe coproanalisis que reporta patologico asociandose diagnostico de Parasitosis
intestinal por entamoeba hystolitica y blastocystis spp asociandose terapeutica con metronidazol 500mg EV C/8h. Para el dia 29/02/24
paciente presenta cifras tensionales 80/60 ademas de deterioro del estado neurologico de paciente y paraclinicos los cuales son
psugestivos para SOFA positivo, por lo cual se decide canalizar via central y uso de norepinefrina , asociandose diagnostico de shock
septico punto de partida focos multiples ( respiratorio y gastrointestinal) Para el dia de hoy 03/03/2023 paciente mejora cifras
tensionales 120/60 y patron respiratorio encontrandose hemodinamicamente estable

10. EXAMEN FISICO ACTUAL
SIGNOS VITALES: TA: 130/70mmHg TAM: 90 mmHg FC:69x’ FR:19x’ SPO2: 99% FIO2: 40%
TEMP:37°C
- PIEL Y ANEXOS: Fototipo cutáneo tipo III según la escala de fitzpatrick, normotermico, normohidratado,
turgor y elasticidad aumentada, se evidencia ictericia generalizada, con máculas hipercrómicas en miembros
inferiores, piel apergaminada, con presencia de lesión secundaria tipo úlcera en región lumbo-sacra de 4 cm
aproximadamente de bordes irregulares sin secreción no sobreinfectada, llenado capilar <3 seg
- CABEZA: Normocéfalo, normoconfigurado, cabello normo implantado, no se palpan tumoraciones ni
reblandecimiento.
- OJOS: Globos oculares simétricos, pupilas isocoricas normorreactivas al reflejo fotomotor y consensual. Se
evidencian escleras ictéricas.
- OIDOS : Pabellones auriculares simétricos, normoimplantados, conductos auditivos externos permeables, sin
presencia de secreciones.
- NARIZ: Tabique nasal centrado , fosas nasales permeables, sin secreciones aparentes.
- BOCA: Labios simétricos, lengua móvil, centrada, mucosa oral húmeda, edentula parcial , no se evidencian
aftas bucales.
- CUELLO: Móvil, centrado, movimientos activos y pasivos conservados, pulso venoso yugular con tope
oscilante a 5 cm por encima del ángulo de Louis, tráquea centrada, tiroides grado 0, cadena ganglionar no
visible, no palpable, pulso carotideo simétrico en amplitud y frecuencia.

11. -CARDIOPULMONAR: Tórax simétrico, normoexpansible, se evidencia cáteter venoso de vía
central subclavia totalmente funcional, ápex no visible, palpable en 5to espacio intercostal con
línea medio clavicular, Rs, Rs, Ps en ambos hemitoráx con agregados tipo crepitantes bilaterales,
de tercio medio a base, escasos, Rs, Cs, Ps, rítmicos, normofonéticos sin soplos ni galopes.
-ABDOMEN: Globoso, a expensas de líquido ascitico, RsHsPs, blando, no impresiona dolor a la
palpación superficial y profunda, Puntos ureterales superiores y medios (-) puño percusión renal
bilateral(-) .Signo del témpano positivo, signo de la oleada positivo, no visceromegalias.
- GENITALES: De aspecto y configuración normal, con presencia de circuncisión, y sonda
vesical conectada a bolsa de Urogat totalmente funcional.
-EXTREMIDADES: Simétricas , eutróficas, se evidencia edema grado II en miembros inferiores,
pulsos periféricos presentes, simétricos en frecuencia y amplitud..
.
- NEUROLOGICO: Consciente , orientado en tiempo espacio y persona ,lenguaje claro y ,
coherente, reflejo fotomotor y consensual presentes, Sensibilidad superficial y profunda
conservada, Escala de Daniels V/V, reflejos osteotendinosos II/IV,, Escla de Glasgow 15/15 pts.
Signos meníngeos (-)

12. MEDICAMENTOS DOSIS/VIA INTERVALO
FECHA DE
INICIO
FECHA DE
CULMINACION
Furosemida 40 – 40 – 20 mg EV C/ 8 horas 21/02/2024 29/02/2024
Meropenem 1 Gr EV C/ 8 horas 28/02/2024
Vancomicina 500 mg EV C/ 12 horas 28/02/2024
Metronidazol 500 mg EV C/ 8 horas 28/02/2424
Valsartan 320 mg VO OD 22/02/2024 29/02/2024
Nifedipino 30 mg VO BID 23/02/2024 29/02/2024
Espinorolactona 50 mg VO OD 26/02/2024 28/02/2024
Clortalidona 25 mg VO OD 24/02/2024
Carvedilol 3.125 mg VO BID 23/02/2024
Gluconato de calcio 10 cc EV OD 22/02/2024
Dexametasona 8 mg EV OD 26/02/2024
Albúmina Humana 1 Fco EV OD Por 5 dósis 01/03/2024
Insulina Cristalina 10 Und EV SOS Glicemia > 180 21/02/2024
FLUJOGRAMA DE MEDICAMENTOS

13. FLUJOGRAMA DE PARACLINICOS
Parámetro 16/02/24 23/02/24 23/02/24 26/02/24 27/02/24 01/03/24 02/03/24
Hemoglobina 9.8 10 9.0 9.9
Hematocrito 31.4 31.8 28.8 31.7
Leucocitos 8.200 14.300 38.400 43.800
Segmentados 71 81 88 90
Linfocitos 29 19 12 10
Plaquetas 279.000 321.000 265.000
Glicemia 118 107 106 104 178 336
Urea 37.9 48.4 48.3 101.2 121.9 100.4
Creatinina 1.14 1.51 1.51 3.16 3.81 3.12
Ácido úrico 7.9
Proteínas T 6.13 6.12 6.12 5.71 5.41
Albúmina 3.02 3.09 2.68 2.30
Globulina 3.11 3.03 3.03 3.10
Relación A/G 0.97 1.02 0.74

14. Parámetro 16/02/24 23/02/24 23/02/24 26/02/24 27/02/24 01/03/24 02/03/24
F. Alcalina 322.9
Sodio 152.2 145.2 152.6
Cloro 105.2 100.9
Potasio 3.3 3.8 3.3 5.1
PCR 6.1
TGO 19 61 38
TGP 22 64 40
Bilirrubina T 1.98 3.93 3.54
Bilirrubina D 0.43 1.96 1.84
Bilirrubina I 1.55 1.97 1.70
Colesterol 190
Triglicéridos 116
Fibrinógeno 227
Dímero - D + 1.6 289.8

15. Parámetro 16/02/2
4
23/02/24 23/02/24 26/02/24 27/02/24 28/02/24 01/03/24 02/03/24
LDH 289.5 363.7
Ferritina +12.8
IgM Para Sars
Cov 2
Negativo
IgG para Sars
Cov 2
Positivo
PT 15.5
PTT 40.9
Hepatitis B Negativo
Hepatitis C Negativo
HIV Negativo
Procalcitonina 9

16. Coproanalisis
Examen Macroscopico
Color Marron
Aspecto Heterogeneo
Consistencia Blanda
Moco Presente
Sangre Neg
Residuos alimenticios Neg
Examen Microscopico
Leucocitos Neg
Hematies Neg
Ex Directo
Chromistas Blastocystis spp de forma granular <
5 XC
Protozoarios Quistes de E. Histolytica
FECHA: 29/02/2024

17. EXAMEN DE ORINA
FECHA: 17/02/2024
ANALISIS FISICO
COLOR : Amarillo
REACCION Alcalina PH: 6.5 Acido
DENSIDAD:1.020 ASPECTO :Turbio
ANALISIS QUIMICO
GLUCOSA: Negativo
PROTEINAS: Positivo ( 4 +)
HEMOGLOBINA: Positivo (1 +)
BILIRRUBINA: Negativo
NITRITOS: Negativo
ANALISIS MICROSCOPICO
LEUCOCITOS: 3-5 XC
BACTERIAS: Moderadas
CELULAS EPITELIALES: Escasas
HEMATIES: 9-12 XC
MUCINA: Moderada
CILINDROS: Presentes
CRISTALES: Uratos amorfos moderados XC
LEVADURAS: No se observan
PARÁSITOS: No se observan

18. Electrocardiograma
- RITMO: Sinusal
- FC: 78 x1
- PR: 0.16 seg
- QRS: 0.08 seg
- QT: 0.36 seg
- QTC: 0.41 (Bazetth)
- EJE: 0°
- TRAZO: Sugiere
inversión de onda T en DI,
aVL.
FECHA: 19/01/2024

19. - RITMO: Sinusal
- FC: 88 x1
- PR: 0.12 seg
- QRS: 0.04 seg
- QT: 0.32 seg
- QTC: 0.39 (Bazetth)
- EJE: +30°
- TRAZO: Sugiere
inversión de onda T en DI,
aVL.
FECHA: 24/02/2024
Electrocardiograma

20. - RITMO: Sinusal
- FC: 93 x1
- PR: 0.12 seg
- QRS: 0.04 seg
- QT: 0.28 seg
- QTC: 0.34 (Bazetth)
- EJE: +60°
- TRAZO: Sugiere
inversiones de onda T en
DI, DII,DIII, Avl,Avf, V3,
V4 Y V6
FECHA: 01/03/2024
Electrocardiograma

21. Ecosonograma Abdominal
FECHA: 17/02/2024
Signos Ecográficos Compatibles con:
 Hipoecogenecidad del parénquima
hepático edematoso
 Aumento de patrón gaseoso intestinal
 Enfermedad parénquimatosa Renal
grado II
 Microlitiasis renal bilateral
 Derrame pleural bilateral

22. Radiografía de Toráx
FECHA: 26/02/2024
Conclusión:
Radiografía de proyección
posteroanterior, de buena calidad,
rotada hacía la izquierda, poco
penetrada, inspirada, estructuras óseas
aparentemente indenmes, se evidencia
aumento de la trama broncohiliar a
predominio derecho, impresiona
redistribución de flujo es decir
congestión cardiovascular, botón
aórtico poco diferenciado, con aumento
de la silueta cardíaca, ángulos
costofrénicos y costodiafragmáticos
ligeramente borrados. ICT: No
medible.

23. Ecocardiograma
FECHA: 10/11/2023
Fracción de Eyección del
Ventrículo Izquierdo: 50 %