soporte nutricional en paciente quirúrgico

1. SOPORTE NUTRICIONAL EN EL
PACIENTE QUIRÚRGICO
Catalina Medarde Caballero
FIR-2 H. U. San Cecilio
Granada

2. INDICE
DESNUTRICIÓN Y CIRUGÍA
PACIENTE QUIRÚRGICO
¿POR QUÉ ES NECESARIO EL SOPOTE NUTRICIONAL EN
ESTOS PACIENTES?
SOPORTE NUTRICIONAL PRE Y POSTOPERATORIO
¿CÓMO IDENTIFICAR AL PACIENTE QUE NECESITA
SOPORTE NUTRICIONAL?
TIPO DE SOPORTE NUTRICIONAL
¿QUÉ VÍA EMPLEAR?
FÓRMULAS ESPECÍFICAS

3.  Recomendaciones ESPEN, ASPEN,
SENPE con distintos grados de
evidencia.
 ESPEN: Última actualización año
2009, no existen actualizaciones más
recientes.
 En muchos puntos no hay consenso.
 Recomendaciones ≠Práctica real

4. DESNUTRICIÓN Y CIRUGÍA

5. Debido a esto, los pacientes malnutridos se encuentran en riesgo de presentar
complicaciones infecciosas y cardiorrespiratorias, que conllevan una mayor
morbimortalidad y prolongación de la estancia hospitalaria.
De todo ello se deduce la importancia de la intervención nutricional como
parte del tratamiento de los pacientes posquirúrgicos, inclusive aquellos con
buen estado nutricional previo, ya que la alteración de la situación nutricional
por el estrés quirúrgico y la enfermedad crítica será un condicionante de la
mala evolución posterior.
La CIRUGÍA constituye el origen
de una serie de cambios
inflamatorios y metabólicos
profundos que tienen como
objetivo primordial garantizar la
adecuada defensa del organismo
y priorizar las vías metabólicas
hacia productos de utilidad en la
fase aguda de la enfermedad.
Pacientes propensos a
alteraciones del estado
nutricional debidas no sólo a la
propia cirugía, sino también a la
patología de base, el periodo de
ayuno y las complicaciones del
postoperatorio.

6. Más frecuente en cirugía que
afecta al TGI, especialmente el
alto y sobretodo las
neoplasias.
DESNUTRICIÓN
COMPLICACIONES
Entorpece la
respuesta inmune
Modifica la respuesta
inflamatoria
Síntesis
Regeneración de tejidos
Lucha contra la infección
DÉFICIT EN LA INGESTA
Disfagia, clínica abdominal
PÉRDIDAS
Hemáticas
Líquidos orgánicos
MALABSORCIÓN
Por inflamación,
enfermedad maligna
estadío tumoral, medicación, procedimiento quirúrgico…
Susceptibilidad a infecciones
Curación herida quirúrgica
comprometida
Úlceras de decúbito
Sobrecrecimiento bacteriano TGI
Cambios metabólicos e inflamatorios

7. IL 1,6 y TNF alfa
Cambios metabólicos
Liberación de hormonas y citoquinas
inflamatorias
Glucagón
Catecolaminas
Cortisol
Renina … Aa y AG libres
 Hiperglucemia y
resistencia a la insulina
Excreción de
N urinario si no existe
aporte exógeno de aa
Síntesis proteínas reactantes fase aguda, células blancas,
fibroblastos, colágeno y otros componentes celulares necesarios
para la correcta cicatrización.
Glucogenolisis
Lipolisis
Rápida proteolisis
Se producen pérdidas nitrogenadas de
10-15 g/día en intervenciones no
complicadas, lo que supone una pérdida
importante de masa celular corporal,
sobretodo si se prolonga en el tiempo.

8. Resistencia a insulina
Hiperglucemia postoperatoria insulina
 Disminución de la morbimortalidad
Los pacientes con marcada resistencia a insulina no toleran el soporte sin
desarrollar hiperglucemia.
Tras cualquier tipo de cirugía se desarrolla insulinorresistencia. Su severidad
se relaciona con el tipo de operación y ciertas complicaciones, como la sepsis.
Suele durar 2-3 semanas (incluso tras cirugía no complicada).
Es independiente del estado nutricional previo. MEDIDAS
para evitarla
Analgesia, anestesia epidural y ADMINISTRACIÓN
PREOPERATORIA DE CARBOHIDRATOS en lugar de ayuno
preoperatorio.
¿cuándo?
La noche previa
+ 2h antes
Cambios
metabólicos

9. EL PACIENTE QUIRÚRGICO
Agresión
Cambios
metabólicos
Influyen tanto la cirugía como las
prácticas perioperatorias de rutina
Respuesta
inmune,
recuperación
CATABOLISMO
Liberación de hormonas y citoquinas
Para la recuperación
y curación de herida
quirúrgica es
necesario un estado
ANABÓLICO.

10. Para minimizar el estado catabólico: reducir el estrés de la cirugía.
¿Cómo?
Programa ERAS (Enhanced recovery After Surgery)
Protocolo FAST-TRACK (cirugía colorrectal)
Recomendaciones ASA (Asociación Americana de Anestesiología)
Comprenden:
OBJETIVOS DEL SOPORTE NUTRICIONAL PERIOPERATORIO
Minimizar el balance proteico negativo y evitar la desnutrición y
depleción de reservas energéticas, para mantener la masa muscular, la
función inmune y cognitiva y mejorar la recuperación postoperatoria.
- Preparación y medicación postcirugía.
- Balance hídrico.
- Analgesia y técnicas anestésicas.
- SOPORTE NUTRICIONAL
- Movilización…

11. SOPORTE NUTRICIONAL
PERIOPERATORIO:
EL PRE Y EL POSTOPERATORIO

12. POST
operatorio
PRE
operatorio
INTERRUPCIÓN DE LA
INGESTA
Reestablecimiento lo más
temprano posible
Comenzar el soporte en las
primeras 24-48h
Lo mejor: NE ó NE+NP si
no se cubren
requerimientos.
Evitar largos periodos
de ayuno
Líquidos hasta 2h antes
Sólidos hasta 6h antes
(grado A)
Recomendar
suplementos (domicilio)
si no se cubren las
necesidades con
ingesta oral
Carga previa de HC
El ayuno perioperatorio es innecesario en muchos casos

13. PREOPERATORIO
CIRUGÍA PROGRAMADA=se busca ingesta oral temprana
CIRUGÍA NO PROGRAMADA=se busca reconversión del estado crítico
-Mantener o mejorar el estado
nutricional previo a la agresión.
- Disminuir la morbimortalidad
perioperatoria.
- Prevenir la desnutrición
postoperatoria.
- Prevenir depleción en estados
hipercatabólicos.
OBJETIVOS
Costoso
Prolonga tiempo estancia
hospitalaria
PACIENTES QUE PUEDEN BENEFICIARSE DEL SOPORTE NUTRICIONAL
PREOPERATORIO:
 Pacientes muy desnutridos.
 Pacientes con alto riesgo de desarrollar desnutrición (neoplasia, edad, tipo de
cirugía programada…)

14. ¿Qué hacer en pacientes muy malnutridos?
Debe iniciarse el soporte nutricional
por lo menos 10-15 días antes.
Retrasar la cirugía si fuera necesario.
Si malnutrición severa NP.
Si malnutrición menos severa, evitar: no beneficio, prolonga
hospitalización, mayor coste.
P.P. 10–15% en 6 meses
BMI <18.5 kg/m2
SGA Grado C
Albúmina < 30 g/l (sin IR)
 domiciliario
 más barato
asegurar toma
Sustratos inmunomoduladores
específicos
NE
¿NP ó NE?

15. En la práctica quirúrgica se aconseja aplicar protocolos
que aseguren la ingesta oral en un periodo de 1 a 3
días. Por tanto, no habría lugar para la nutrición
artificial perioperatoria. Solamente una minoría de
pacientes se beneficiaría de dicha terapia, y serán
aquellos que presenten riesgo de desarrollar
complicaciones postquirúrgicas.
POSTOPERATORIO

16. ¿Cuándo es necesario el soporte nutricional artificial?
– Si ingesta oral perioperatoria contraindicada durante >7 días.
– Ingesta oral < 60% aporte durante > 10 días.
POSTOPERATORIO
Para los pacientes que requieren nutrición artificial post-operatorio,
la NE ó la combinación de NE+NP es la primera opción.
Considerar
ostomía
durante la
cirugía
 Nuevas técnicas anestésicas y
postoperatorias:
rápida recuperación ingesta oral
En pacientes con complicaciones
postoperatorias que alteran la
función gastrointestinal y que no
pueden recibir y absorber
cantidades adecuadas de
alimentación por vía oral/enteral
en al menos 7 días.
La NP en pacientes
bien nutridos/con
ingesta oral NO
SUPONE NINGÚN
BENEFICIO
(Grado A)

17. Entonces…
¿EL PACIENTE NECESITA EL SOPORTE
NUTRICIONAL?
y, si éste fuera necesario,
¿CUÁL SERÍA SU COMPOSICIÓN?

18. ¿CÓMO IDENTIFICAR AL PACIENTE QUE
NECESITA SOPORTE NUTRICIONAL?
Paciente desnutrido
- Historia clínica, farmacológica y
nutricional.
- Examen físico.
- Medidas antropométricas.
- Datos de laboratorio.
VALORACIÓN NUTRICIONAL
Riesgo de complicaciones
postcirugía
-Tipo de cirugía
- Actividad inflamatoria
Métodos de cribado nutricional.
En pacientes hospitalizados se usa el NRS (Nutritional Risk Screening)
o bien la VGS (Valoración Global Subjetiva)

19. Aparato digestivo anatómica y funcionalmente intacto
Alteraciones mecánicas de la DEGLUCIÓN:
-Lesiones traumáticas de cabeza y cuello.
-Cirugía maxilofacial y ORL.
-Estenosis parciales del esófago.
Procesos patológicos específicos con INGESTA imposible o insuficiente
-Quemados, sepsis, politraumatizados sin lesiones digestivas.
-Anorexia, caquexia (tumores) y SIDA.
- Cirugía no digestiva o preparación para la cirugía.
- Cáncer extradigestivo.
Aparato digestivo ANATÓMICAMENTE ALTERADO y funcionalmente intacto
-Resecciones parciales de intestino.
- Síndrome de intestino corto.
- Fístulas de intestino delgado.
- Postquirúrgico de cirugía digestiva alta: esófago, estómago, páncreas.
Aparato digestivo anatómicamente intacto y FUNCIONALMENTE ALTERADO
- Síndrome de malabsorción, pancreatitis aguda grave, EII grave o recidivante, fístulas externas
biliar o pancreática.
Riesgo de complicaciones
postcirugía
CIRUGÍAS CON MAYOR RIESGO DE MALNUTRICIÓN

20. EL PACIENTE QUIRÚRGICO
ONCOLÓGICO Grupo de pacientes con alto riesgo de
desnutrición. El riesgo de
desnutrición aumenta debido a:
 El propio tumor. Consumo de
nutrientes, producción de
citoquinas proinflamatorias.
Tumores GI.
 Reacción sistémica inflamatoria
mantenida.
 Quimio y radioterapia: afectan a
las células del TGI, disminuye la
ingesta por mucositis, pérdidas por
diarrea y vómitos.
 Síndrome de anorexia-caquexia
que responde sólo parcialmente al
soporte nutricional.
Riesgo nutricional en cirugía oncológica
Factores de
riesgo
Riesgo alto
Localización
tumoral
Cabeza y cuello
Estómago, esófago y
páncreas
Grado de
agresión
Cirugía radical con intención
curativa
Ayuno
postoperatorio
Cirugía del aparato digestivo
Complicaciones
agudas
Malnutrición energético-
proteica previa
Cirugía radical digestiva
Complicaciones
crónicas
Cirugía radical digestiva
Más frecuente en patología gastrointestinal,
pulmón o próstata y menos frecuente en
tumores de mama o hematológicos.

21. Paciente desnutrido
VALORACIÓN
NUTRICIONAL
VALORACIÓN DE LA INGESTA DIETÉTICA
Cuestionarios que valoran la ingesta. Se prefiere el método recordatorio de 24
horas.
Consiste en una entrevista con la finalidad de recordar y anotar los alimentos y
las bebidas consumidos en las últimas 24 horas. Infravalora la ingesta.
EXAMEN FÍSICO
Consiste en una valoración de la fuerza muscular, presencia de deshidratación,
acumulación de líquidos y examen de tejidos de rápido crecimiento.
VALORACIÓN ANTROPOMÉTRICA
Incluye la valoración del peso, la talla, el IMC, porcentaje de peso perdido,
pliegues cutáneos y composición corporal.
DATOS DE LABORATORIO: hematología y bioquímica.
Valorar la serie roja y linfocitos, albúmina, prealbúmina, transferrina y colesterol
entre otros.

22. VALORACIÓN
NUTRICIONAL
Consta de una primera
valoración con 4 preguntas
sencillas. Si alguna tiene
respuesta afirmativa se pasa
a la segunda parte del test.
Esta segunda parte
valora aspectos
relativos al estado
nutricional del
paciente así como a
la gravedad de su
enfermedad.
Se obtienen dos
puntuaciones que
se suman al final.
> 3
Paciente en
riesgo
nutricional

23. VALORACIÓN
NUTRICIONAL
Valoración subjetiva global
Cuestionario estructurado
validado para la mayor parte
de la población, basado en la
interpretación clínica y en
algunos síntomas y parámetros
físicos.
Es un buen indicador de
malnutrición y puede predecir
la evolución del paciente.
Es un parámetro fiable de
desnutrición al ingreso.
VALORACIÓN GLOBAL SUBJETIVA

24. Necesidades
energéticas
Distribución
de nutrientes
Tipo de
fórmula
El paciente necesita soporte nutricional…
¿y ahora qué hacemos?
DEFINIR LAS CARACTERÍSTICAS DEL SOPORTE

25. Necesidades energéticas
ECUACIÓN DE HARRIS-BENEDICT
Estima el gasto calórico en reposo o tasa metabólica basal (TMB).
Varones TMB (kcal)=66+13,7P+5T–6,8E
Mujeres TMB (kcal)=655+9,6P+1,8T–4,7E
P = peso (kg); T = talla (cm); E = edad (años)
1
Para determinar el gasto calórico total
de energía, se deben aplicar a la TMB
los factores de corrección, según el
grado de actividad y de estrés.

26. Necesidades energéticas
1
FORMA EMPÍRICA
Cálculo rápido de los requerimientos energéticos en función del
grado de estrés:
25 Kcal/Kg/día en pacientes muy poco estresados.
30 Kcal/Kg/día en pacientes moderadamente estresados.
35 Kcal/Kg/día en pacientes muy estresados.
40 Kcal/Kg/día en pacientes severamente estresados con
requerimientos extra muy elevados (ej. grandes quemados).
NO estrés Estrés LEVE Estrés MODERADO Estrés GRAVE
1750 cal 2050 cal 2150 cal 2430 cal
Evitar la SOBREALIMENTACIÓN, aumenta el gasto energético, el
consumo de oxígeno y la producción de dióxido de carbono.
Especialmente importante en pacientes con funciones cardiaca
y respiratoria alteradas.
SOBREALIMENTACIÓN
complicaciones metabólicas y sépticas.
Nutriciones parenterales disponibles en la Farmacia del H.U. San
Cecilio según el grado de estrés:

27. HIDRATOS DE CARBONO
El aporte de glucosa como sustrato energético se ajustará para mantener la
glucemia en 140-180 mg/dl. Recurrir a la insulina para glucemias superiores.
Importante evitar la sobrenutrición. No sobrepasar los 4 g/kg/día de Glu iv.
En NP se aporta como dextrosa y en NE como azúcares más complejos y con bajo
índice glucémico.
PROTEÍNAS
Para minimizar la pérdida de nitrógeno se recomienda un aporte diario de
nitrógeno equivalente a 1,5 g/kg de peso ideal (20% GMB) (grado B)
El aporte proteico oscilará entre 1,2-1,5 g/kg/día.
En NP se aportan soluciones de aminoácidos estándar. Puede enriquecerse con
AACR, arginina, glutamina. En NE se emplean proteínas intactas.
Reparto de nutrientes
2 Reparto de
nutrientes en el
paciente quirúrgico:
20:30:50%
(P:L:HC) (grado C)

28. Reparto de nutrientes
2
Reparto de
nutrientes en el
paciente quirúrgico:
20:30:50%
(P:L:HC) (grado C)
LÍPIDOS
 Aporte AG esenciales
 Mantienen la estructura de las membranas celulares
 Modulan señales intracelulares
Lípidos vs. HC: - Menor efecto sobre:
Termogénesis, lipogénesis, liberación de insulina, producción
de CO2 y glucemia.
- Aportan energía en menos volumen.
El aporte diario de 0,7-1,5 g/kg/día es seguro y bien tolerado.
Sólo si hay hipertrigliceridemia (>400mg/l) se retirará o disminuirá su aporte.
Se prefiere la emulsión lipídica que incluye mezcla de triglicéridos
de cadena media (MCT) y triglicéridos de cadena larga (LCT).
Hasta del 40%
según la situación
del paciente

29. Tipo de fórmula
3
SUSTRATOS INMUNOMODULADORES
NUTRICIÓN ESTÁNDAR/INDIVIDUALIZADA
El más utilizado
Sin embargo, la NE precoz es efectiva y
bien tolerada, con disminución de las
complicaciones infecciosas, mejoría en la
cicatrización de las heridas y menor
estancia hospitalaria.
Por tanto, la NP se debe emplear sólo
si existe contraindicación absoluta en
la utilización del TGI o como
complementaria si no se cubren
requerimientos nutricionales.
SOPORTE ENTERAL/PARENTERAL

30. SOPORTE ENTERAL
¿Cuándo? No hay ingesta oral / no cubre requerimientos.
Preferente
La NE se administrará por sonda cuando no pueda iniciarse oral: cirugía en cáncer
de cabeza y cuello o gastrointestinal, trauma severo, malnutrición severa.
Comenzar con ritmo lento: 10-20 ml/h por la limitada tolerancia intestinal.
Recomendada yeyunostomía/sonda naso-yeyunal para pacientes en los que se
ha realizado cirugía abdominal mayor.
¿Qué fórmula necesita el paciente?
En la mayoría: fórmula estándar.
Obstrucción intestinal
Shock
Isquemia intestinal
Iniciar 5-7 días antes
de la cirugía y
continuar 5-7 días
postoperatorio tras
cirugía no complicada.
Uso de fórmulas
inmunomoduladoras:
salvo

31. Nutrientes no esenciales
SUSTRATOS INMUNOMODULADORES
condicionalmente esenciales
GLUTAMINA
ARGININA
AG OMEGA 3
NUCLEÓTIDOS
Situación
de
ESTRÉS
Los requerimentos
superan la síntesis
endógena.
Regulan las
funciones GI,
inmune y
hormonal

32. Los efectos son más
consistentes en pacientes con
trauma severo, quemados y
sometidos a cirugía mayor. De
éstos, especialmente el
paciente desnutrido previo al
evento quirúrgico.
El uso de arginina podría mejorar la
respuesta de las células T y aumentar la
fagocitosis.
En pacientes postoperados de cáncer, los
suplementos de arginina aumentan la
respuesta de los linfocitos T e incrementan
el número de linfocitos CD4.
Es además precursor de NO y participa en
la cicatrización (síntesis de colágeno).
Los AG omega 6 son el sustrato
básico en la formación de ácido
linoleico, que produce ácido
araquidónico, favoreciendo la
producción de metabolitos
proinflamatorios. La adición de
AG omega 3 limita este efecto
proinflamatorio
farmaconutrición
Reducción de las
infecciones y la
estancia hospitalaria

33. Aa no esencial más abundante.
Empleado como nutriente por células de rápida
proliferación (enterocito y células del sistema inmune).
Sus niveles plasmáticos se ven alterados en situaciones de estrés, alterando la
integridad de la barrera intestinal, aumentando la permeabilidad y favoreciendo
las infecciones.
Las soluciones habituales de aa no contienen glutamina.
Puede disminuir la morbimortalidad en pacientes críticos.
La dosis recomendada es de 0,2 a 0,5 g/kg/día durante 5-10 días. Están
contraindicados en acidosis metabólica e insuficiencia hepática.
Su uso conjunto con el resto
de inmunonutrientes parece
mejorar la respuesta
inmune.

34. NUTRICIÓN PARENTERAL
Indicaciones exclusivas y/o prioritarias
Dificultad o incapacidad para utilizar el tracto digestivo.
• Postoperatorio inmediato de:
- Cirugia mayor digestiva (gastrectomia total, esofaguectomía,
duodenopancretectomía, colectomía total por colitis ulcerosa o por
enteritis radiógena, cistectomía).
- Cirugía de tipo medio (resecciones de colon)
• Complicaciones en el postoperatorio
- Ileo paralítico, dehiscencia de sutura, peritonitis, fístulas digestivas
(yeyuno proximal, yeyuno distal de alto débito, duodenales, biliares).
• Obstrucción del aparato digestivo, de tipo benigno o neoplásico
- fallo intestinal: síndrome de mala absorción, síndrome de intestino
corto (pacientes con resección intestinal superior al 75%, con permanencia de
60 cm o menos de intestino, son candidatos a NP domiciliaria ciclíca.

35. Trasplante hepático
Resecciones intestinales
CIRUGÍA DIGESTIVA:
• ESOFAGECTOMÍAS,
GASTRECTOMÍAS
• FÍSTULAS DIGESTIVAS
PROXIMALES
• RESECCIONES INTESTINALES
• PANCREATECTOMÍAS
• TRASPLANTE HEPÁTICO
NE POR
YEYUNOSTOMÍA
*Técnica de
administración
progresiva
(que sea suficiente
y a su vez evite
diarrea)
NPT
* Añadiendo pequeñas
dosis diarias de NE
para evitar la atrofia
intestinal
Resecciones intestinales amplias
NE monomérica
o polimérica sin
residuo
*Técnica de
administración
continua
NEprecoz
POR SNG
POSTOPERATORIO
NEUROQUIRÚRGICO
NE
POR SNG * Riesgo de broncoaspiración
Si se prolonga
GASTROSTOMÍA
Esofagectomías,
gastrectomías
Fístulas proximales
Cirugía pancreática

36. ¿NUTRICIÓN ESTÁNDAR O
INDIVIDUALIZADA?
• FALLO CARDÍACO. Restricción de volumen y de sodio.
• FALLO RENAL CRÓNICO + Oliguria. Restricción de volumen y de sodio y
potasio. No recomendada restricción de proteínas/N. Suplemento en calcio
y vitamina D.
• FALLO HEPÁTICO. No restringir proteínas. Se pueden administrar de forma
segura hasta 1.5 g/kg peso.
• FALLO INTESTINAL/FÍSTULAS ALTAS. Alteraciones metabólicas y
electrolíticas: suplementación con electrolitos (Na, Mg), vitaminas, y
oligoelementos (pueden emplearse NP estándar y suplementarlas).
• FALLO RESPIRATORIO. Disminuir HC incrementando LCM.
Puede recurrirse a nutrición estandarizada en la mayoría de las
ocasiones, SALVO:

37. CONCLUSIONES
 En la mayoría de los casos no será
necesario el soporte nutricional.
 Un buen estado nutricional
perioperatorio disminuye las complicaciones
y el tiempo de ingreso, y mejora la
recuperación.
 Identificar pacientes y cirugías con mayor
riesgo nutricional.
 Siempre que sea posible se recurrirá a NE.

38. GRACIAS