Nutrición parenteral

1. Nutrición Parenteral

3. CONCEPTO
Aporte de nutrientes por vía
EXTRADIGESTIVA, ya sea una por
 VENA periférica o central
 la LÍNEA VENOSA en la hemodiálisis
 el PERITONEO en la diálisis peritoneal

4. NUTRICIÓN HOSPITALARIA
NUTRICION PARENTERAL
• La nutrición parenteral es la forma intravenosa de aportar un
soporte alimenticio, en aquellos pacientes que por distintas
circunstancias poseen un balance nitrogenado negativo (en el que
el aporte proteico es menor al consumo). El objetivo así será
mejorar el estado nutricional del enfermo, para acelerar su
curación.
• Su uso se restringe por sus
complicaciones añadidas, a
la existencia de un estado
catabólico o cuando su aparato
digestivo no funciona.

5. Nutrición parenteral
NPT
NE

6.  Su uso implica que la vía digestiva no es total o
parcialmente utilizable
 Los nutrientes iv. tienen características
especiales
 Eliminación proceso digestivo y hepático
 “Rotura” barrera cutánea > posibilidad de
infección
CARACTERISTICAS

7. NPT
• Técnica compleja
• Complicaciones :
- morbimortalidad
- prolongan estancia hospital
- aumentan costes
• Equipos especializados:
- minimizan / diagnóstico precoz
efectos 2os

8.  Valoración estado nutrición:
• Antropométricas
• Bioquímicos
 Cálculo / medición requerimientos
 Prescripción:
• Controles
• Complicaciones
 Modificaciones prescripción

9. NP: Indicaciónes
Cuando no es posible, está
contraindicada o no es suficiente la
NE

10.  Deberá ser utilizada cuando la función
intestinal esté gravemente
comprometida
 Cuando ha fallado la nutrición enteral
 Cuando por vía enteral no podamos
cubrir los requerimientos calórico-
proteicos
 Cuando la NE esté formalmente
contraindicada

11. Aquien administrar
Enfermo desnutrido o con riesgo de desnutrirse que no
puede cubrir sus necesidades por vía digestiva
Estado nutritivo: desnutrido o con riesgo de
desnutrición
Función gastrointestinal: intestino no
funcionante
Situación clínica: Actual y perspectivas
futuras
Duración de la terapia (> 5 días)

12.  Obstrucción intestinal distal (?)
 Sangrado gastrointestinal agudo
 Dolor y distensión abdominal
 Fístula intestinal de alto débito (> 500 ml/d)
 Diarrea intratable grave (> 1500 ml/d)
 Pancreatitis aguda grave (?)
 Fase inicial del Síndrome de Intestino Corto
 Inestabilidad hemodinámica grave
 TCE - Fase precoz (?)

13. Indicación como terapia Primaria
Efectividad probada
SIC
Fistula Enterocutanea
FRA
Fallo Hepatico (cirrosis)
Quemados (+ NE)
Efectividad no
probada
EII
Anorexia nervosa

14. Indicación como terapia de Soporte
Efectividad probada
Enteritis rádica
Enteritis quimioterápica
Perioperatoria en malnutridos
Pancreatitis Aguda & Grave
Efectividad no probada
Pancreatitis crónica
Perioperatoria en caquexia
cardiaca
VM con íleo

15. • Resección intestinal masiva. (> 70 %).
• Pacientes malnutridos o que clínicamente se prevé
malnutrición. En casos en los que no pueden
recuperar la función digestiva de 5 a 7 días.
• Pacientes con trasplante de médula ósea.
• Enteritis necrotizante.
• Malnutrición severa preoperatoria
• Pacientes con estrés moderado con disfunción
gastrointestinal. (cirugía mayor, politraumatizados,
quemaduras graves).
16
INDICACIONES

16. INDICACIONES
• Enfemedad de Crohn severa.
• Hiperemesis grave durante el embarazo. Pacientes
con náuseas y vómitos durante más de 7 semanas,
para asegurar el crecimiento y desarrollo fetal, a la
vez que se nutre a la madre.
• Quimioterapia intensa. La nutrición parenteral puede
prevenir o evitar que se agrave el estado de
malnutrición que se presente.
• Candidiasis intestinal grave en los enfermos con SIDA.
• Anorexia secundaria al estado médico del paciente.

17. ¿ CUÁNTO TIEMPO ?
Hasta que pueda ingerir por via ORAL-ENTERAL
CANTIDADES ADECUADAS a la patología
Cuando se decida FINALIZAR los tratamientos

18. Nutriciónparenteral
Tiposde sustratos energéticos
• Glucosa:
• Ahorra aminoácidos, con <2 g/kg se evita la cetoacidosis por >
lipólisis y se reduce el catabolismo proteico.
• >2g/Kg hiperglucemia, hiperosmolaridad, poliuria, esteatosis
grasa, retención de CO2…
• En diabéticos limitar el aporte a 150-200 g/día
• Lípidos:
• Sustrato energético, ácidos grasos esenciales y transportadores
de vitaminas liposolubles.
• Aporte mínimo del 5% y no más de 1,5 g/kg/día.
• Síndrome de la sobrecarga grasa (fiebre, cefalea, megalías,
citopenias e ictericia)
• Si TG> 500 mg/dl suspender su uso en NPT

19. Nutriciónparenteral
Tiposde sustratos energéticos
• Proteínas y aminoácidos:
• Dependen del estrés y del catabolismo
• 1 g/kg/día (1g de N = 6,25 g de proteínas)
• Estrés muy severo 1-2 g/kg/día
• Correcta proporción de kcal no proteicas
• Calcular el balance nitrogenado
• Aporte de AA esenciales.
• En el estrés otros AA se son esenciales (AA ramificados evitan el
catabolismo del músculo estriado)
• Glutamina: AA no esencial, en estrés > requerimientos
(promueve el trofismo de enterocitos). Diversos estudios apoyan
su utilización (TPH).

20. Nutriciónparenteral
Tiposde sustratos energéticos
• Requerimientos de oligoelementos y vitaminas:
• Oligoelementos: micronutrientes inorgánicos esenciales: zinc,
cobre, cromo, manganeso, selenio, yodo.
• El primer déficit en aparecer es el zinc
• Vitaminas:
• el complejo B se agota en una semana
• A, C y D en un mes.
• No se administra nunca vitamina K porque es inestable

21. Inicio Nutriciónparenteral
• Aporte progresivo, iniciar aportando 1/3 de las necesidades
calórico proteicas, aporte completo 4ª día.
• Evaluación inicial: % peso perdido, parámetros
antropométricos (pliegue tricipital, circunferencia muscular)
• Analítica inicial: bioquímica hepática con lípidos, perfil
proteico (albúmina, prealbúmina, transferrina, proteína de
retinol). En orina glucosuria, cetonuria, osmolaridad,
sedimento, urea, Na y K
• Semanalmente: balance N, lípidos y bioquímica hepática
• Mensualmente: zinc y cobre

22. CONTRAINDICACIONES

23. Nutriciónparenteral
Complicaciones
• Mecánicas: embolia grasa, trombosis…
• Metabólicas: sobrecarga de líquidos, sobrecarga de
glucosa, colestasis hepática, hepatopatía, hipercalciuría,
déficit de micronutrientes (ácidos grasos esenciales,
oligoelementos y vitaminas)
• Infecciosas: acontecen > 72 h, hemocultivos positivos en
sangre periférica y central.
• No hay evidencia qua apoye el uso de antibióticos
profiláctico.

24. Nutriciónparenteral
Contraindicaciones
• Hiperosmolaridad
• Hiperglucemia grave
• Anomalías electrolíticas graves
• Sobrecarga de volumen
• Sepsis o SIRS, (contraindicación relativa)

25. COMPLICACIONES
• Mantenimiento adecuado del acceso venoso (flebitis)
• Traslado del catéter a otros sitios
• Infección en el 5% de los casos

26.  Duración < 5 días
 Cirugía de Urgencia
 Pronóstico no mejorable con SN Agresivo
 Rechazo de otros tratamientos Médicos o
Quirúrgicos

27. Periféricas
Centrales
Antebrazo: Cubital
Radial
Brazo: Basílica
Cefálica
Subclavia
Yugular Interna
Femoral
VIAS

28. Acceso

29. CATÉTER CENTRAL DE ACCESO PERIFÉRICO

30. Acceso
Localización extremo catéter

31. ELECCION DEL CATÉTER

32.  Material de fabricación
 Tamaño:
 Grosor - (Diámetro ext./interno) (French/gauges)
 Longitud
 Número de luces
 Percutáneo, tunelizado, implantado
 Otros: valvulado, impregnados de antibiótico y/o antiséptico,
heparinizado etc.

33. Tunelizados
Silicona
> Duración
< Infecciones
VIAS CENTRALES : Material
Larga Duración ( > 30 días )
Silicona
Poliuretano
< Infección
< Cuidados
Cirugía

36. CATÉTERES DE LARGA DURACIÓN

37. TIPOS DE NUTRICIÓN
PARENTERAL

38.  NUTRICIÓN PARENTERAL CENTRAL
 NUTRICIÓN PARENTERAL PERIFÉRICA
• PARENTERAL PERIFÉRICA HIPOCALÓRICA

39. FORMULA PARENTERAL
1. Nutrición parenteral no periférica
2. Nutrición parenteral total
SE DIFERENCIAN EN:
• Contenido de glucosa y aminoácidos
• Fuente calórica (glucosa vs lípidos)
• Frecuencia de administración de lípidos
• Horario de infusión
• Complicaciones potenciales

40. NUTRICIÓN PARENTERAL CENTRAL
DEFINICIÓN
La que aporta todos los nutrientes por via venosa con
extremo central
INDICACIONES
 Necesidades nutricionales que requieren concentraciones de
nutrientes con osmolaridad > 800 mOsml/l
 Venas periféricas problemáticas

41. NUTRICIÓN PARENTERAL PERIFÉRICA
• Es un concepto de VÍA que además implica una
determinada OSMOLARIDAD.
• Es (puede ser) una nutrición COMPLETA porque tiene
macro y micronutrientes
DEFINICIÓN: NP con Osmolaridad < 800-1000 mOsm / l

42. PROS Y CONTRAS
Fácil acceso
Difícil canalización
Contacto extenso (longitudinal)
Tromboflebitis
Trombosis

43. INDICACIONES
Desnutrición moderada
Necesidad de NP < 7- 10 días
Falta acceso venoso central
Relación Riesgo/Beneficio negativo para la vía central
Complemento N.Oral o N.Enteral insuficiente
CONTRAINDICACIONES
NP prolongada
Desnutrición grave
Necesidades nutricionales elevadas
Pacientes con oliguria, fallo cardiaco, restricción líquida
Necesidades elevadas de electrolitos
Sin accesos periféricos

44. NUTRICIÓN PARENTERAL PERIFÉRICA HIPOCALÓRICA
(o parcial )
DEFINICIÓN
Mezcla iv con macro y micronutrientes, pero con una
cantidad de calorías baja, y que puede ser infundida por
via periférica (habitualmente sin grasas)
INDICACI0NES
En ingesta calórica oral o enteral inadecuada
CONTRAINDICACIONES
NP Normo o hipercalórica/proteica

45. TÉCNICAS DE ADMINISTRACIÓN

46. CONTINUA
24 h al día
Indicación :
• NP Hospitalaria
• NP Domiciliaria y con problemas de
sobrecarga de volumen
CÍCLICA
Durante el día o la noche
Indicación: NP a Domicilio
Contraindicación: Pérdidas muy elevadas
(fístulas)

47. NUTRIENTES
Hidratos de Carbono: Glucosa
Proteinas: Aminoácidos (estandar, especiales: Gln, Taurina,
Histidina ..)
Grasas: Emulsiones de ácidos grasos: LCT (w-9, w-6, w-3),
MCT, combinaciones
Vitaminas + Minerales + Elementos traza/oligolementos

48. DENSIDAD CALÓRICA
Hidratos de carbono = 4 kcal/g
Lípidos (grasas) = 9 kcal/g
Proteinas (aminoácidos) = 4 kcal/g
Proteinas (AAs) /6,24 = g de N2

49. 50:30:20 HdC:L:P
kcal totales
kcal p
kcal np
rel kcal:N2
 rel kcal totales: g N2 (150:1)
 rel kcal np: g N2 (130:1)

50. CONTROLES DE LA NPT
 Controles clínicos :
- constantes: tº; Fc; Fresp.; PVC...
- balances hídricos
 Controles bioquímicos
 Controles NPD / prolongada
 Peso (1 ó 2 x semana)
 Talla

51.  Diarios:
glucemias / glucosurias c/6 hrs hasta
estabilización
 Semanales o Bisemanales:
Hemograma; Na+ / K+ / Cl- / Ca2+ / P / urea /
creatinina
 Quincenales o Mensuales:
prot. viscerales; orina 24 hrs; g. venosa; perfil
hepático; t. protrombina; Mg2+ / Zn

52. COMPLICACIONES
Mecánicas: cateterización
Infecciosas: acceso venoso central y/o
manipulación de la bolsa
Metabólicas: nutrientes y situación
metabólica

53. Complicaciones mecánicas: inserción
catéter
 Neumotórax : < 4 %
 Malposición
 Lesión arterial (subclavia / carótida)
 Hemótorax / hemomediastino
 Lesión plexo braquial / conducto torácico
 Embolismo (aéreo / catéter)

54. Complicaciones mecánicas:
tardías (catéteres)
 Obstrucción (fibrinolíticos)
 Trombosis venosa / Tromboflebitis:
- enf. riesgo
- Eco - Doppler
 Desconexión accidental
 Pérdida accidental

55. Complicaciones infecciosas
(acceso venoso central)
 Profilaxis:
protocolo inserción / cuidados
 Origen infección:
mezcla NPT; piel; conexión/es;
hematógena
 Gérmenes:
staph. aureus/epidermis; BGN; Candida sp.

57. Complicaciones metabólicas (I)
 Bioquímicas:
- Hiperglucemia
- Hipoglucemia
- Estado hiperosmolar
- Déficit electrolitos
 Efectos 2os lípidos

58. Complicaciones metabólicas (II)
 Déficits micronutrientes / otros
 Síndrome realimentación
 Enf. hepato-biliar
 Enf. metabólica-ósea

59. Enfermedad hepato-biliar
 Colecistitis alitiásica (barro biliar):
 no ingesta oral
 Enfermedad hepática: esteatosis / colestasis intrahepática:
aumento transaminasas; GGT; f-alcalina
 exceso energía
Tto.: Intentar ingesta oral (mínima) / reducción calórica
/ metronidazol

60. Enfermedad metabólica-ósea
 En pacientes con NP largo plazo: osteomalacia / osteoporosis
 Dolores óseos ; fracturas (vertebrales)
 Balance negativo Ca2+
 Ratio molar Ca2+ / P en NPT (1:1 a 1.3:1)
 Mantener aporte vit. D en NPT (?)
 Fármacos: corticoesteroides; ciclosporina; tacrolimus, DPH;
heparina

61. Complicaciones de la NPT
Hiperglucemia, diselectrolitemia,
disfunción hepática
• Hipertrigliceridemia
• Aumento del BUN
• Sobrehidratación
Infección