Nutrición parenteral en pacientes quirúrgicos. Cirugía general Hospital Naval

1. NUTRICIÓN PARENTERAL
EN EL PACIENTE
QUIRÚRGICO
MR1 Aguirre Gonzales Melissa M.
Cirugía General
Hospital Naval

2. RESERVAS CORPORALES DE ENERGÍA
 FUENTES DE ENERGÍA
 Carbohidratos, Proteínas, Lípidos
CARBOHIDRATOS
 Glucógeno hepático y muscular
 Rendimiento:Glucosa = 4 kcal/g
PROTEINAS: Fuente importante de energía --------- Pérdida
funciones esenciales
LÍPIDOS: 9 kcal/g

3. VITAMINAS Y MINERALES
VITAMINAS:
Vitaminas liposolubles (A, D, E) hasta 5 veces DDR
Vit C y complejo B: hasta 10 veces DDR (escasa
toxicidad)
Vitamina K semanalmente
MINERALES:
Mg, P, y Ca
Zn y Cu

4.  Paciente quirúrgico:
su enfermedad de base
el tiempo de evolución de la misma
el estrés metabólico al que se somete al organismo en relación al tipo
de cirugía.
 Puesto que derivará probablemente en un balance nitrogenado
negativo, con el consiguiente aumento del riesgo de
complicaciones.

5. La nutrición parenteral (NP) se ha convertido
en un método de alimentación seguro, fiable y
en
ocasiones, imprescindible para evitar la
aparición de desnutrición o mantener un
adecuado estado nutricional en muchos tipos
de pacientes.
La primera vez que se usó: 1967 en una niña
con atresia casi completa de intestino delgado
( resección intestinal + anastomosis
duodenoíleal)

6. OBJETIVOS DEL SOPORTE
NUTRICIONAL
 APORTAR LA ENERGÍA SUFICIENTE PARA LOS
PROCESOS METABÓLICOS, MANTENIMIENTO DE LA
TEMPERATURA CORPORAL Y REPARACIÓN TISULAR.
 APORTAR EL SUSTRATO NECESARIO PARA LA
SÍNTESIS PROTEICA.
 APORTAR COMPLEMENTOS VITAMÍNICOS Y DE
MINERALES.

7. VALORACIÓN DE LA
DESNUTRICIÓN
 DATOS SUBJETIVOS
 Fuerza muscular, capacidad ventilatoria, deseos de comunicación,
agilidad.
 HISTORIA DIETÉTICA
 PARÁMETROS ANTROPOMÉTRICOS
 PESO: Grasa + músculo
 PLIEGUES CUTÁNEOS: depósitos grasos
 Tricipital (PT), subescapular (PS), bicipital, suprailíaco
 Grasa corporal total
GCT (Kg)= 0,135 x peso + 0,373 x PT + 0,389 x PS - 3,967
 PERÍMETRO BRAQUIAL
 CIRCUNFERENCIA MUSCULAR DEL BRAZO: masa proteica

8. VALORACIÓN DE LA
DESNUTRICIÓN
 PARÁMETROS BIOQUÍMICOS
 ÍNDICE CREATININA / ALTURA: buen índice de desnutrición
calórico-proteica
 PROTEINAS VISCERALES
Albúmina (20 d), transferrina (8-10 d), prealbúmina (2-3 d),
proteina ligada a retinol (10-12 h).
 EXCRECIÓN URINARIA DE NITRÓGENO
 PARÁMETROS INMUNOLÓGICOS
 INMUNIDAD HUMORAL : linfocitos B
 INMUNIDAD CELULAR: recuento de linfocitos, test cutáneos
de hipersensibilidad retardada ( tuberculina, candidina, etc)

11. INDICACIONES DEL SOPORTE
NUTRICIONAL
 Individuos bien nutridos que no han recibido alimentación en 5-7
días. Deficits significativos de las reservas corporales pueden aparecer
en 7 - 10 días, pero el soporte nutricional debe comenzar antes de que
las funciones biológicas se vean comprometidas.
 Pacientes desnutridos. Un descenso del peso corporal igual o mayor al
10% implica un aumento del riesgo de complicaciones.
 Cualquier enfermedad, traumatismo, sepsis, técnica quirúrgica o
complicación postoperatoria en la que se prevea que el paciente va
a estar 10 días o mas sin comer.
 Enfermedades catabólicas (quemaduras, sepsis, pancreatitis)
 Albúmina sérica <3 g/dL en ausencia de estados inflamatorios

12. INDICACIONES NUTRICIÓN PARENTERAL
 En el periodo preoperatorio (7 a 10 días antes de la intervención) en
pacientes con malnutrición grave que no toleran la vía oral o la nutrición
enteral (Grado A).
 Pacientes postoperados con malnutrición que tengan alguna
contraindicación (tracto gastrointestinal no funcionante) o inadecuada
tolerancia a la nutrición enteral (Grado A).
 Pacientes con complicaciones postquirúrgicas que comprometen la
función del tracto gastrointestinal (por ejemplo: íleo paralítico, dehiscencia
de sutura, peritonitis, fístulas digestivas de alto débito etc.) y por lo tanto
sea improbable el inicio de la nutrición oral o enteral en la siguiente
semana (Grado A).
 Pacientes con fallo gastrointestinal prolongado: síndrome de mala-
absorción o síndrome de intestino (Grado C).
 Se debe considerar la combinación de NE y NP en aquellos pacientes en
quienes no sea posible alcanzar más del 60% de los requerimientos
energéticos por vía enteral en no más de una semana (Grado C).

13.  Pacientes que no pueden comer
Neoplasias de cabeza y cuello
Obstrucción del tubo digestivo
Fístulas traqueoesofágicas
Síndrome de intestino corto
Pancreatitis necrohemorrágica
Enteritis actínica
Abscesos intraabdominales
Complicaciones postoperatorias
Prematuros
Insuficiencia digestiva crónica

14. INDICACIONES NUTRICIÓN
PARENTERAL
 Pacientes que no deben comer
 Fístulas enterocutáneas
 Enf. de Crohn activa
 Ileo postoperatorio prolongado
 Pancreatitis aguda grave
 Traumatismos pancreáticos
 Ascitis pancreática
 Quilotórax
 Pacientes que no comen lo suficiente
 Hipermetabolismo (politraumatizados, quemados)
 Desnutrición preoperatoria
 Infecciones graves
 Radio y quimioterapia
 I.R.A.

15. TÉCNICAS DE ALIMENTACIÓN ARTIFICIAL
 ALIMENTACIÓN PARENTERAL
 AP total por vía central
 AP por vía periférica
 Aminoácidos
isotónicos
 Sistema lipídico
* < 10 días
* < 2000 cal/día
* Buena red venosa
superficial

17. VENTAJAS
NPP
rápida disponibilidad del acceso venoso
un manejo sencillo
reducción del coste.
NPT
Entre las ventajas de la NPT destaca la consecución más precoz del aporte
total de los nutrientes
No se asocia al riesgo de broncoaspiración como en el caso de la NE
Posibilidad de individualizar aún más la nutrición en situaciones que pueden
requerir una restricción de volumen, de sodio o de potasio o en situaciones
que requieren el aporte de aminoácidos específicos

18. Desventajas de la NPT
Neumotórax
Punción arterial al colocar la vía
Trombosis venosa profunda
Mayor riesgo de bacteriemia
Fungemia
complicaciones metabólicas:
Incluyendo la hiperglucemia
exceso o deficiencia de micro o macronutrientes.

20. Conclusiones
El paciente quirúrgico es un paciente sometido a un importante estrés
metabólico, con tendencia a un balance nitrogenado negativo, por lo que
sus requerimientos energéticos oscilan entre 25 y 30 kcal/kg/día,
resultando indispensable que un 20% de los mismos sean aportados en
forma de proteínas.
• Varios métodos de cálculo de requerimientos nutricionales se
encuentran disponibles, siendo válidos todos ellos. En el caso de
pacientes con pesos extremos se recomienda utilizar el peso ajustado en
el cálculo de los requerimientos.
• La Nutrición enteral siempre debe ser la primera opción cuando el tracto
gastrointestinal está funcional y anatómicamente integro.
• La Nutrición parenteral periférica es una opción en el soporte nutricional
postquirúrgico ante dificultades técnicas para acceder al sistema venoso
central o en la transición de NPT a ingesta oral y viceveresa. No se
recomienda su uso rutinario en pacientes con estrés moderado o severo o
en malnutridos dado que su aporte proteico puede ser insuficiente.

21. La Nutrición parenteral total es una herramienta útil en los pacientes
quirúrgicos que requieren ayuno prolongado (>7 días), reposo intestinal o
que no alcancen los requerimientos nutricionales con nutrición enteral.
Por lo tanto, no debe de ser administrada de forma habitual en el
postoperatorio inmediato de cirugía mayor gastrointestinal.
• En los pacientes postquirúrgicos se recomienda utilizar emulsiones
lipídicas de tercera generación.
• La glutamina es un aminoácido esencial condicionado cuyos
requerimientos aumentan significativamente durante las situaciones de
estrés grave. Los pacientes con intervenciones mayores se beneficiarían
de su suplementación en la NP dado que puede disminuir la
morbimortalidad asociada.

24. BIBLIOGRAFÍA
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