1. ¿Son útiles los corticoides inhalados
para tratar las exacerbaciones
asmáticas en niños?
Álvaro Gimeno
Septiembre 2011

2. ¿CÓMO ACTÚAN LOS
CORTICOIDES ?

3. • Dos tipos de efecto:
1. Genómico: Receptores intracelulares. Se unen a
ADN y modifican transcripción. También acción
sobre mARN (postranscripción). Tarda de 6 a 24
horas.
2. No genómico: Receptores de membrana y
citoplasmáticos alteran función celular directamente.
Se inicia en escasos minutos.

4. VASCULARIZACIÓN DE LA VÍA AEREA Y ASMA
• Flujo sanguíneo aumentado (vasodilatación de
arteriolas de resitencia y neovascularización).
• Hiperreactividad vascular (α-adrenergico).
Disminución de respuesta vasodilatadora (β2).
• Aumento de permeabilidad vascular.
Mayor extravasación de leucocitos y células inflamatorias.
Engrosamiento de la mucosa
Mayor aclaramiento de medicación inhalada.

5. Efecto vasoconstrictor neurogénico (máx. a los 30 min. Duración 90 min)
Mayor rapidez de acción
Mejoran respuesta beta2

6. ¿QUÉ DICEN LAS GUÍAS?

7. 2010

11. ¿Qué otros estudios buscamos?
• Revisiones sitemáticas/metanálisis.
• Ensayos clínicos aleatorizados. Doble ciego.
• Que comparen:
– CI con CS.
– (CI+CS) con (placebo+CS).
• Que analicen como variable principal:
– Hospitalizaciones.
– “Revisitas” a urgencias.
– Tiempo en urgencias.
– Días de síntomas en domicilio.
– Efectos adversos.

12. REVISIONES SISTEMÁTICAS

13. Mayo 2003
• 7 estudios (3 pediátricos). 376 pacientes (CI:181; “no CI”:195 ).
• RESULTADOS:
– Reducción de ingresos comparado con placebo (NNT 4-12). No
significativo en niños ni si se compara con CS.
– Mejoría significativa de Pulmonary Score pero clínicamente poco
relevante (mejoría de entre 0,1 y 0,8 puntos sobre 12).
– No mejoría en función pulmonar.

14. • 17 estudios (11 pediátricos). 1133 pacientes (633 niños).
• Dos tipos de estudios:
– “Dosis múltiples (DM)” (≥3, separadas 30 minutos o menos).
– “Dosis única (DU)” (≤ 2, o separadas más de 30 minutos)

15. • INGRESOS (7 estudios, 601 pacientes):
DM vs placebo
DU vs placebo
DM vs CS
DU vs CS
• ↓ en “dosis múltiples (DM)” vs placebo.
Agrupado
– OR 0,26 (IC95% 0,12-0,54)
– NNT 10 (IC95%: 7-21).

16. • TASA DE ALTAS a las 2-3 horas (6 estudios, 545 pacientes):
DM vs placebo
CS+DU vs CS
DM vs CS
Agrupado
• ↓ en “dosis múltiples (DM)” vs CS: OR 6.14 (IC95% 3.39-11.16).
• También mejoría en FEV1 y en puntuación clínica, sobre todo con DM.

17. CONCLUSIÓN DE LOS AUTORES
Dosis cada 30 min durante 90-120 minutos producen un beneficio
precoz (primeras 1-2h) en las exacerbaciones asmáticas.

18. ESTUDIOS EN NIÑOS

19. CI vs placebo
Estudio Pacientes Intervención Resultados
N=44 (2-8 años)
Sung Pulmonary score: no diferencias imp.
Crisis mod-grave 2000µg bud nebul
1998 Tpo mejoría: 1h(1-2) bud / 2h(1-3h) placebo.
Prednisona 1mg/kg
Ingresos: RAR 0,23. NNT 4.
Shinghi N=60 (5-11 años) 1200µg/ bud MDI (400x3
cada 30min) Menor oxigenoterapia, hidrocortisona iv y tpo en
1999 Crisis moderada
urgencias.
Nuhoglu N=26 (5-15 años)
1000µg bud nebul Mejoría del PEF.
2005* Metilprednisolona iv
Estrada- 1000µg fluti nebul vs 1500µg Difererncias en escala clínica (0-10 puntos) a
N=150 (7-13 años)
Reyes fluti nebul vs placebo. los 90-120 min: 1500µg fluti: 0 ptos (placebo y
Crisis moderada 1000 µg fluti 1 pto)
2005
N= 67 (6-15 años) No diferencias en FEV1, oxigenación,
Bulent Budesonida 1gr (3 dosis
Crisis leve-mod tras tres hospitalización.
2005 cada h).+ 5 días c/12 h.
nebul de salbut. Necesidad de cortic orales 2/33 vs 7/34 (p=0,07)
N= 180 (2-18 años)
Bud (2mg x 2separados Mejoría Score clínico a las 2h: no diferencias.
Bryan Crisis mod-grave 30min) Tampoco en hospitalización, estancia en urg,
2011 3x salb+ipr + pred +4 días pred en domicilio. revisitas, efectos secundarios.
(2mg/kg)
*abstract

20. CI vs placebo
• En general los estudios en niños no han demostrado beneficio claro o
de escasa importancia clínica.
• Un estudio (Shinghi,1999) sí muestra mayor beneficio:
– Hospitalización 23% (7/30) en grupo placebo vs 0% en grupo intervención.
– Necesidad de O2 tras 2h de tto: 7 vs 15 (23 vs 50%).
¿?

21. CI vs CS
Estudio Pacientes Intervención Resultados
1600 µg bud / vs 2mg/kg prednisona
Volovitz N=22 (6-16 años) Score clínico a las 4h? Todos alta.
2 días
1998 Crisis mod-grave Indices de tos 2 sem similares.
+Pauta descendente en 4 días.
N=80 (2-12 años) Ingresos:1/41vs5/39. RAR: 0,10. NNT:9
Devidayal 2400µg/ bud neb(800x3 cada 30 min)
Crisis mod-grave Mayor estancia media. Mayor rapidez de
1999 / vs 2mg/kg prednisona
recuperación.
2000µg flut / vs 2mg/kg prednisona Mejoría FEV1: tras 4h el doble en grupo
Schuh N=100 (5-13 años)
+ 1000µg flut / vs 1mg/kg prednisona prednisona. Tras 8 días similar.
2000 Crisis grave
7días. Ingresos: RAR :-0,21. NNT:5
2000µg flunisonida FEV 1 (día 7)
Nakanishi N=58 (6-16 años)
/ vs 2mg/kg prednisona flunisonide: 77.3±10.6
2003 Crisis FEV1 25-80%
7 días. prednisona: 95.1±22.3
2000µg flut / vs 2mg/kg prednisona FEV1 mayor con pred entre las 4 y las 8 h.
Schu N=69 (5-17 años)
+ 1000µg flut / vs 1mg/kg prednisona No dif a las 48h.
2006 Crisis leve-moderada
5 días. Menores consultas posteriores con pred.

22. CI vs CS
• La mayor parte de los estudios en niños favorecen a los CS.
• Un estudio (Devidayal,1999) sí muestra mejor respuesta en CI:
– Menor hospitalización (0 vs 5 pacientes)
– Recuperación más rápida. Estancia media menor (1.2 a 4.6 h vs 0,9 a 10.1 h).
PORCENTAJE DE RECUPREACIÓN COMPLETA
100
98 98
80
82
60
67
54
40
20
18
0
0 1H 2H
BUDESONIDA PREDNISONA

23. ¿Son útiles los corticoides inhalados
para tratar las exacerbaciones
asmáticas en niños?
1. Hacen falta más estudios para poder recomendarlos
de forma rutinaria.
2. Las pautas de 3 dosis de 400-800mcg de budesonida
separadas 30 minutos asociadas a las nebulizaciones
de salbutamol parecen las más eficaces.
Álvaro Gimeno
Septiembre 2011

24. • 288 niños (6 a 18 años) con asma persistente leve :
– necesidad de β2 más de 2días a la semana.
– necesidad de β2 más de 2 noches al mes.
– 1-2 exacerbación en el último año (no en los últimos 3 meses ni con ingreso).
• Exclusión: FEV1<60%, historia de asma de riesgo vital.
• 4 ramas de tratamiento con beclometasona (Bc) 40µg/dosis
GRUPO MANTENIMIENTO RESCATE
COMBINADO Bc+Salb
Bc/12h
Bc DIARIA Pl+ Salb
Bc RESCATE Bc+Salb
Pl 12h
PLACEBO Pl+ Salb
• Seguimiento cada 4-8 sem durante 44 sem.

25. • Tiempo hasta primera exacerbación que precisa corticoide oral:
93%
84%
80%
80% 79% 66%
69%
70% 54%
58%
47%
• Razón de riesgo comparado con placebo para primera exacerbación
solo significativa estadísticamente en grupo Bc diaria:

26. • Porcentaje de fracaso terapéutico (necesidad de 2º ciclo
de prednisona en los 6 meses siguientes a primera
exacerbación).
GRUPO Fracasos/total NNT
COMBINADO 4/71 (5,6%) 6 (5-8)
Bc DIARIA 2/72 (2,8%) 5 (4-7)
Bc RESCATE 6/71 (8,5%) 7(5-8)
PLACEBO 17/74 (23%) ---
• No diferencias en días con asma controlada, FENO,
respuesta a metacolina ni calidad de vida.
• En grupos con Bc diaria crecimiento 1,1 cm menos que
placebo y Bc rescate.

27. CONCLUSIÓN DE LOS AUTORES
1. Los niños con asma persistente leve debe ser tratados con
corticoidse inhalados diarios.
2. Los corticoides inhalados asociados al salbutamol como
medicación de rescate pueden ser útiles para bajar un escalón
terapéutico reduciendo los efectos perjudiciales sobre el
crecimiento.