Esencia y presencia

ANSIEDAD
ESENCIA Y PRESENCIA
Ideas para su solución

Agustín Arroyo García-Cervigón

ÍNDICE

0. Contexto y Epistemología
1. Concepto de ansiedad. Vivencias de los ansiosos.
2. Presencia de la ansiedad.
3. De la prevención al pánico.
4. Algunos aspectos básicos y fundamentales de mi concepto de ansiedad.
5. Ansiedad y adolescencia.
6. Ansiedad y educación.
7. Ansiedad y medios de comunicación.
8. Ansiedad y Política. (Algo sobre el Poder, las Ideologías y las Utopías).
9. Ansiedad y pensamiento lógico.
10. Ansiedad y Trabajo.
11. Ansiedad y Medicina.
12. Ansiedad e Informática
13. Ansiedad y El Saber Popular (incluye comentario sobre el refranero).
14. El negocio de la ansiedad.
15. Tratamiento de los ataques de pánico con o sin agorafobia.
16. Conceptos para el apéndice.

Ansiedad. Esencia y presencia

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PRÓLOGO

El sentido que se puede sentir
no es sentido eterno.
La palabra que se puede decir
no es palabra eterna.
Lao Tsé (Tao te King)

Este, no es un libro de autoayuda,¡es un libro que ayuda! Tampoco es un libro
científico, le faltarán muchas citas y los argumentos de autoridad.
Este libro lo escribo para que pueda ayudar con su lectura a las personas
ansiosas, a los no ansiosos, a las familias de los ansiosos y tal vez a los médicos no
psiquiatras, que si utilizan lo que aquí se dice unido a la medicación adecuada,
cuando esta sea conveniente, los resultados serán más rápidos, más eficaces, y los
logros muy superiores que con la aplicación del medicamento únicamente. Si algún
psiquiatra llegara a leerlo espero que aunque le parezca sencillo, y en gran parte obvio,
no encuentre en él muchas contradicciones con su práctica diaria.
Por dedicarme a la psiquiatría y por tener un formación básicamente
“cientificista”, siempre me había negado a escribir nada que no fuera excesivamente
serio, por eso este libro no nació antes; pero se han conjugado muchas cosas para que
tenga que ser escrito ahora: primero y fundamentalmente los pacientes, que me han
ido enseñando lo mucho que sufren y lo fácilmente que se les puede ayudar; también
me han decidido las estadísticas que citan a los trastornos por ansiedad como una de
las causas que más daño hace al hombre, y por fin el ordenador que tan cómodamente
permite corregir. Todo ello y algunas cosas más que ahora no recuerdo, han hecho
que empiece a recoger estas reflexiones sobre la ansiedad.
Creo que ya en la primera página se debe desvelar el secreto, si realmente es
tan importante la materia. Para mi la esencia de la ansiedad está en “la necesidad de
pedir a las situaciones más seguridad de la que la situación nos puede ofrecer”.
Por mi oficio me veo obligado a recoger estadísticas, cuadros clínicos, etc., todo
aquello que viene en los libros, pero dado que quiero que este “tratadito” sea de
divulgación, todo aquello, que por científico me vería obligado a citar, aquí lo voy a
limitar, recomendando otros manuales muy conocidos por los expertos, y parte de ello
irá recogido en los apéndices, que aún se pueden ampliar más con la bibliografía
citada al final.
Los apéndices que se refieren a la clínica y estadísticas no es necesario que los
lean más que los verdaderamente estudiosos y serios. Los que únicamente estén

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interesados en la esencia pueden saltárselos tranquilamente, pues creo de todo
corazón que la mayoría de lo que hay escrito, más que aclarar, confunde a los
verdaderos protagonistas de estas páginas y la confusión es una de las principales
sensaciones que generan y mantienen la ansiedad.
Los apéndices están copiados íntegramente de otros manuales, y yo
únicamente soy responsable de la selección, espero que no sea muy original, evitando
así las críticas desde el principio.
En el resto de los capítulos por el contrario sí espero ser bastante original y si
alguien se considera muy copiado, se deberá a mi ignorancia más que a mi intención,
lo que por otra parte ya se que no es excusa suficiente.
Todo lo que en adelante se puede leer e imaginar qué duda cabe que en gran
parte es mi conclusión de miles de entrevistas y de algunas menos lecturas, el
abordaje sí es personal, y los resultados de su aplicación espectaculares, aunque
como más de una vez se repite a lo largo de todo el texto, no creo que sea fácil su auto
aplicación, pero si se hace una aplicación frecuente de las ideas que van apareciendo
espero que al menos se puedan evitar muchos de los efectos perniciosos de algunos
tratamientos, de enseñanzas generalizadas y del sentido común.
Me parece que todo lo que va a seguir es exageradamente sencillo y simple, por
ello rogaría que no se lea para aprender sino para actuar, y pido perdón a los amigos
de lo oculto por no poder saciar una vez más su necesidad de métodos complicados,
sin embargo espero saciar con creces a los necesitados de complejidad y hasta aspiro
que lo que sigue pueda ser fuente de inspiración a algún ingenioso para nuevas
soluciones a otros trastornos.
Finalmente espero que después de leído el libro al menos quede clara una idea
con mayúsculas, que es un principio de mi epistemología: las leyes que rigen la
biología no están sujetas a la relación causa efecto, sino a las que rigen y permiten los
sistemas complejos, y para cambiar un sistema complejo no es necesario cambiar la
causa que no existe, o es imposible de descubrir, pero sí se pueden cambiar si
cambiamos alguno de sus componentes elementales, con frecuencia algún elemento
estructural.
Espero que los no iniciados no dejen aquí su aventura por este libro, todo debe
quedar suficientemente claro o habré fracasado rotundamente.


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CAPITULO CERO

CONTEXTO Y EPISTEMOLOGIA
¿Cuál es tu fin en la filosofía?
Mostrar a la mosca la salida del cazamoscas.
Wittgenstein (Philosophie I ,309)

Durante toda esta exposición me estaré moviendo a varios niveles, y aunque ya
he resaltado y resaltaré que a la biología no se le puede aplicar el paradigma
mecanicista de acusa efecto y sí se le puede aplicar las ideas que existen sobre las
teorías de los sistemas complejos, ahora quiero destacar que hay una coherencia
cuando vemos las expresiones de un mismo sistema a distintos niveles.
Bateson me enseñó que todo mensaje remite a otro mensaje de un orden
superior que es el contexto. Por ello he sentido la necesidad de elaborar este primer
capitulo cero, que es anterior y fundamento del desarrollo que voy a hacer sobre mi
concepto de ansiedad.
Jesús Ibáñez en sus trabajos sobre las perspectivas de investigación social, nos
señala tres perspectivas o niveles, la epistemológica, la estructural y la distributiva y
cómo cada una de ellas se corresponde con un nivel distinto de estudio de la realidad a
estudiar y cómo hay una coherencia entre los distintos niveles.
El distributivo se ocupa del estudio de los elementos que componen el sistema y
se corresponde con el concepto de técnicas que se aplican a determinados objetos de
estudio, sería lo que se hace o se puede hacer para resolver un problema, es el
conjunto de tareas, conjunto de consejos que los pacientes piden o los médicos
recomendamos. A este nivel no se plantean teorías explicativas sino soluciones, no
nos dice casi nada del problema en sí por lo que su extrapolación a otros problemas
aparentemente semejantes es sumamente arriesgado ya que no explican ninguno de
los pasos previos que el experto ha tenido en cuenta para diseñar las distintas tareas y
el no experto puede pasar por alto detalles fundamentales. Si en vez de un problema
biológico tuviéramos un problema mecánico podríamos decir que aplicando la técnica
correctamente seríamos infalibles. Las variaciones a este nivel en un sistema biológico
pueden ser casi infinitas y por ello la seguridad de encontrar la solución simplemente

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aplicando cada una de las soluciones al uso, es más bien escasa. En la práctica
trabajar a este nivel únicamente es una buena fórmula para inutilizar una buena técnica
pues pequeñas variaciones en su aplicación pueden tener grandes diferencias en sus
consecuencias.
Con el simple hecho de cumplir una tarea, de aplicar una técnica se suele
producir pocos cambios, podíamos casi decir que el sujeto sufriente se convierte en un
sujeto pasivo para resolver el problema.
El nivel superior al distributivo es el nivel estructural, es el nivel que nos habla de
las relaciones entre los distintos elementos del sistema y se corresponde con la teoría,
que no es más que una explicación de como funciona el sistema, sabemos que puede
haber distintas teorías para explicar un mismo problema y según la teoría que
utilicemos en su explicación tendremos que utilizar alguna de las técnicas coherentes
con dicha teoría.
Es importante destacar que para una misma teoría puede haber múltiples
técnicas y esto en los problemas mentales es fundamental tenerlo en cuenta ya que su
desconocimiento es la razón por la que se piensa que algún profesional debe estar
equivocado cuando distintos expertos aplican distintas técnicas
(consejos,
medicamentos, tareas, etc.). Si ambos profesionales pudieran comentar este hecho
entre sí, si ambos compartieran la misma teoría, estarían de acuerdo. Un ejemplo de
este nivel es como funciona la retórica del ansioso que veremos más adelante.
El último nivel es el corresponde a la perspectiva epistemológica, se refiere a
como funciona el sistema en su conjunto, y en relación con otros sistemas
relacionados, engloba las distintas dialécticas que se pueden dar en los distintos
niveles del sistema.
Todo sistema, célula, organismo, comunidad, etc., puede ser estudiado desde
cada una de estas perspectivas, por tanto se pueden obtener distintos resultados al
estudiar distintos sistemas, pero también al estudiar un mismo sistema desde distintos
niveles.
Entiendo por epistemología la forma en uno se acerca a la vida, es decir como
conoce lo que conoce, y además cómo se cuenta lo que conoce, con ello elabora sus
teorías y las va defendiendo, y como consecuencia de lo anterior actúa y al actuar
conoce y vuelta a empezar nuestro estar y vivir en el mundo, teniendo en cuenta que
en general la epistemología es autovalidante.
Bateson nos recuerda frecuentemente que todos tenemos nuestra propia
epistemología, aunque comúnmente, la ignoramos e incluso ignoramos que la
tenemos. Por creer que esta idea es fundamental es por lo que he buscado en mí y en
mis pacientes ansiosos cual es nuestra epistemología existente aunque habitualmente
ignorada, y desde esta premisa ha ido saliendo todo lo que sigue.
Quiero con un ejemplo sencillo y aplicándolo a la ansiedad reforzar todo lo que
he querido decir hasta ahora.


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Si consideramos los síntomas como los elementos del nivel distributivo, bastaría
con aplicar una técnica concreta para disminuir o quitar la ansiedad, podemos
administrar una pastilla como cuando se hace un tratamiento sintomático o prescribir
una tarea en un tratamiento conductista por ejemplo. ¿Con ambos remedios pueden
llegar a desaparecer los síntomas y por tanto la enfermedad? Sí, o al menos el
padecimiento.
A nivel estructural podríamos considerar cómo usa la retórica el ansioso.
Sabemos que la retórica es la ciencia de convencer, de persuadir.
Veamos, el ansioso se convence usando la retórica para buscar una explicación
que por ello no suele encontrar. Busca donde no está el problema. El ansioso intenta
demostrarse que su sensación es adecuada: si tiene síntomas tiene que ser por algo,
ya que todo tiene un por qué; si queremos intervenir a este nivel hagámosle ver que
está utilizando la retórica y cómo la está utilizando y aunque con frecuencia no
desaparezcan en seguida los síntomas -expresión de la ansiedad- al menos podemos
conseguir que no vea la clínica como una consecuencia adecuada y tal vez con el
tiempo le sea difícil estar ansioso y no le sea fácil hacer y buscar aquello que lo fija en
la ansiedad. Todo esto lo explicaré más adelante.
Sobre el nivel epistemológico es sobre el que versa gran parte del libro por tanto
tenga paciencia y léase al menos parte de los capítulos que vienen a continuación.
Mi epistemología, que a mi me gusta suponer que se encuadra dentro de un
constructivismo más o menos práctico, me ha valido para no aceptar todos los
descubrimientos como verdades eternas y por eso desde muy pronto en mi práctica
diaria empecé a sentir desdén por las técnicas y un gran atractivo por el escuchar e
imaginar y aprendí qué es la empatía, y cómo ser empático y sentirme libre para no
creer y por tanto no hacer aquello que algunos llaman ser ortodoxo. También me llevó
a leer epistemología, filosofía, sociología, a no aceptar las explicaciones
pseudológicas, y con ello descubrí la Retórica y como muchas teorías no eran más que
lo que Bateson llama principios dormitivos, que para entendernos serían explicaciones
que cuentan pero no explican , y que posiblemente no explican porque el objeto a
explicar no es explicable al nivel que se quiere explicar, pero como por arte de magia a
pesar de no explicar sí que tranquilizan mucho, y cosa curiosa tranquilizan más al que
lo dice que al que lo escucha, y como consecuencia lógica de todo principio dormitivo
si al que se lo cuentan no lo tranquiliza será porque no lo ha entendido. El remedio es
sencillo, repetirlo o relatarle un nuevo principio dormitivo, y así mientras uno tenga
imaginación. Con el tiempo si no satisface por lo menos aburre y ya sabemos lo
incompatible que es el aburrimiento con el deseo de saber y con la ansiedad. (Bateson
copia el concepto de principio dormitivo de una obra de Molière en la que un médico
que está siendo examinado refiere en un latín abigarrado que la adormidera produce
sueño por tener un principio dormitivo, todos se quedan tan satisfechos con la
explicación).
Hace tiempo descubrí el efecto tan rotundo de los refranes, que como sabemos
y tendré oportunidad de explicar más adelante, son elementos básicos en la retórica al
ser elementos de autoridad. Y con los refranes descubrí los contrarios y los
complementarios, aquellos que contradicen lo que dice el anterior (por ejemplo " de
más vale prevenir..... etc." " cada cosa a su tiempo") y con esto hallé que para que

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una intervención sea efectiva sería conveniente que se produzca al mismo nivel y de
ser posible utilizar un argumento que sin contradecir al que básicamente empleamos,
lo amplíe y modifique.
De los contructivistas en general y de Maturana en particular aprendí el
concepto de estructura biológica y autopoiesis entre otros. Por la estructura (aquí el
término no tiene el mismo significado que le atribuye J. Ibáñez) entiendo aquella parte
del sistema que permite, pero no obliga. La estructura es aquello que puede cambiar
manteniéndose el sistema, es decir si cambiamos la estructura cambiaremos las
posibilidades del sistema. Si cambiamos estructura por “estructura mental” también
podríamos decir que a una persona con una estructura determinada (por ejemplo
ansiosa) le va a estar permitido tener relaciones ansiosas, aunque no le obliga a ser
ansiosa, y por ello no siempre es ansiosa. De este concepto intuyo que si alguien hace
un cambio conveniente en su epistemología, las conductas ansiosas van a estar
dificultadas, e incluso podrían no estar permitidas. Creo que ésta es una de las partes
más importantes de mi epistemología, supone el cambio de una epistemología causal
a una epistemología cibernética.
Se usa el término de cibernética no por referirnos a algo relacionado con la
informática, se refiere a sistemas regulados, autorregulados, en general aplicados a
sistemas complejos, en general no mecánicos.
De las cualidades de los sistemas complejos, y las personas somos sistemas
complejos, se deriva el concepto antes señalado: “la biología permite, pero no obliga”,
sin embargo las personas ansiosas buscan relaciones de necesidad, relaciones
causales, y ambas cualidades sólo se dan en los sistemas mecánicos que se rigen por
las reglas de la física. Cuando alguien al estudiar o relacionarse con un sistema
complejo le pide las anteriores cualidades, toma conciencia de esa ausencia de
necesidad-seguridad y como ignora que esa ausencia no es por ser una cualidad de
ese sistema concreto, sino de todos los sistemas complejos en general, fantasea,
exige esa necesidad-seguridad, surgiendo en él la ansiedad por esa creencia y
exigencia.
No se resigna a aceptar las cualidades del mundo biológico que es y en el que
está inmerso.
Cuando un paciente, más si es un ansioso, va al médico lo que pide (exige) es
que lo provea de un cambio que impida la ansiedad, o lo que es lo mismo que de allí
en adelante una determinada alternativa (la ansiosa) sea imposible; lo que está
pidiendo es que lo dote de una determinada estructura que obligue a no tener una
determinada conducta o sentimiento que a pesar de ser humana, en él sea imposible.
Creo que esto significa proveer a un hombre de una estructura no humana, lo cual
parece que resulta imposible, y por tanto no creo que haya ningún tratamiento que
haga imposible la ansiedad, sin embargo si creo factible y deseable un cambio que
haga determinada alternativa menos frecuente, casi inusual, aunque posible si la
estructura del ser humano la permite, y es la estructura del paciente tratado, la que
hace más difícil, más rara la alternativa ansiedad.
Al ser el hombre un sistema que está en un medio, solamente son posibles los
cambios que son compatibles y coherentes en la estructura de ambos sistemas,

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hombre y medio, y por ello doy tanta importancia a nuestro medio, que abarcaría desde
la cultura, medio del pasado que nos llega a través de las enseñanzas, los refranes,
etc. como a nuestro medio en el presente, y desde esta concepción he desarrollado la
idea de presencia de la ansiedad, mucho más que la "presencia" desde el punto de
vista médico,(parecida sin ser equivalente a prevalencia) aunque, como no podía ser
menos, también la he mencionado.
En general hasta ahora, siempre que he leído sobre la ansiedad, ha sido en
referencia a temas médicos, sin embargo creo que la ansiedad está presente en
nuestra vida cotidiana con más frecuencia de la que la reconocemos, por ello hablo de
presencia de la ansiedad refiriéndome a todas aquellas situaciones en las que la
ansiedad esta presente, es activa y produce consecuencias.
De los teóricos de la comunicación he aprendido gran parte de lo que empleo en
toda la obra, destacando fundamentalmente a Watzlawick, del que utilizo tres
conceptos básicos que por ser a la vez títulos de sus obras me limito aquí a enumerar,
"la realidad inventada", , " el arte de amargarse la vida" y "lo malo de lo bueno". Creo
que no debo explicar más estos conceptos para poder leer todo lo que sigue con todas
sus posibilidades, ya que mis explicaciones quitarían aquellas posibilidades que el
lector pueda tener y a mi no se me han ocurrido, o como suele suceder por la síntesis
que supone todo lo escrito se dejan sin sugerir suficientemente.
También de la escuela de Palo Alto aprendí que con mucha frecuencia en la
solución está el problema y esto se da con especial frecuencia y relevancia en los
problemas por ansiedad, y en esta trampa no solamente está el ansioso y su familia,
sino además casi todos los expertos en salud mental y muchas de las teorías
psicológicas al uso. Por experiencia he visto que casi siempre la solución intentada
tanto en las terapias como por el propio paciente no podían ser útiles y por tanto
conseguían lo que se proponían y todo eso me llevó a buscar otras y nuevas
soluciones.
También a través de Wazlawick pero de Stolzenberg he aprendido el concepto
de trampa. Seria una trampa el conjunto de razonamientos, actitudes, conceptos etc.,
que cumplen dos requisitos, en primer lugar, alguno de ellos es demostrablemente
falso, y en segundo, algunos de estos razonamientos y actitudes impiden que sea
reconocida la falsedad de los mismos.
De Von Foerster he aprendido muchas ideas que utilizo empleo habitualmente
en la consulta, pero quiero destacar los conceptos de máquina trivial, que aquí lo
empleo como aquella máquina que implica la predecibilidad, y el de máquina no trivial
que aquí sería como no predecible. (Máquina trivial sería aquella que tendría las
mismas respuestas a iguales preguntas, mientras que la no trivial sería la máquina que
al cambiar ella misma con la experiencia podría dar respuestas distintas a las mismas
preguntas pero sin poder predecir de antemano el cambio efectuado).
Por su propia naturaleza los seres vivos y el hombre más que ningún otro, dada
su complejidad cerebral, tendría que comportarse con frecuencia como una máquina
no trivial, aunque normalmente nos comportemos como máquinas triviales, es decir
predecibles. Y es por ser predecibles en esas ocasiones por lo que la comunicación
resulta relativamente sencilla y rápida, pues de lo contrario si cada respuesta fuera

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imprevisible la comunicación sería casi imposible. Por otra parte si nos comportáramos
necesariamente siempre como máquinas triviales nuestras respuestas estarían
determinadas por las preguntas que se nos hiciesen y por tanto careceríamos de
libertad.
Nuestra estructura es de máquina no trivial.
También debo a Von Foerster las ideas, casi mandatos que él llama principio
estético y principio ético, el primero dice " para ver actúa" y el segundo " actúa de
manera que aumentes tus alternativas". Además de lo mucho que me identifico con
ellos, en su esencia son básicamente antiansiosos, los dos nos animan a actuar, algo
que el ansioso tiene mermado en gran parte, bien por miedo al riesgo de actuar, bien
por temor a equivocarse, y sin equivocarme mucho en estos dos modos de no actuar
incluyo, creo a casi todos los ansiosos, por supuesto también a los que no paran de
actuar sin hacer nada, siendo los maestros de este arte por excelencia: los obsesivos.
De Manfrida aprendí el uso y el abuso de la retórica y creo que aunque todavía
está por descubrir este gran arte del convencer, a mi me es útil como un modo sencillo
y práctico de acercarme al discurrir del ansioso.
Morín nos enseña cómo la lógica deductivo-identaria corresponde a la
mecánica y lo atómico, pero no sirve para la comprensión de lo complejo, sin embargo
esta lógica es útil en la práctica y sirve para superar lo incierto y lo ambiguo.
Pero separar lo cierto de lo falso y rechazar la confusión y el caos, se hace
desgraciadamente a costa de no poder comprender lo complejo y lo biológico, no nos
sirve para comprender aunque sirve para nuestras necesidades manipuladoras e
instrumentales, con frecuencia de una manera inconsciente.
Por fin de los pacientes y de la práctica aprendí casi todo lo que sé y lo que
sigue, y aunque ellos no tenían la intención de enseñármelo no tuvieron más remedio
que hacerlo, ya que son sumamente machacones en sus razonamientos, y aunque al
principio no los entendía bien, al cabo de los años me es imposible no comprenderlos.


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CAPITULO UNO

CONCEPTO DE ANSIEDAD. VIVENCIA DE LOS ANSIOSOS.
Es propio de mentes educadas
conformarse con el grado de precisión
que admite la naturaleza del asunto,
y no pedir exactitud
donde sólo es posible aproximación.
(Ética a Nicómaco, Aristóteles)

Este libro lo he ido redactando siguiendo, como hilo conductor, las experiencias
que se suelen dar en la relación real con el ansioso, todo el material que se presenta
ha surgido de las entrevistas con pacientes, de mis relaciones con personas ansiosas
no pacientes, de mis sensaciones ante situaciones ansiógenas y de como los demás y
yo hemos ido resolviendo esta situaciones.
Durante todo este relato hay un bamboleo de lo ansioso a lo no ansioso, de las
situaciones ansiógenas a las tranquilizantes, es como una conversación entre la parte
ansiosa y la tranquilizadora, pudiendo representar cada papel una misma persona,
distintas personas ( por ejemplo el paciente y el psiquiatra) o distintas opiniones o
situaciones, por lo que como en todo diálogo en unas partes hablará más lo ansioso,
es lo que pasa en este primer capítulo, en otras hablará más lo no ansioso, pero como
suele suceder en una conversación real, en todos los capítulos habrá algo de cada
parte.
En principio quiero ponerme en el lugar del ansioso y transmitir sus
experiencias, vivencias y sensaciones, que como ya pueden imaginar no es más que
aquello que escucho a través de sus palabras y sus gestos cuando cuentan lo que
sienten.
Quiero resaltar en primer lugar que la ansiedad es una situación de urgencia,
urgencia porque se vive como dramática, porque una vez pasado el momento ya no se
vive igual, ya no significa lo mismo, no porque el paciente no guarde recuerdo o no le
genere malestar el recuerdo sino porque una vez pasado el periodo de máxima
intensidad empieza a actuar la razón con más lucidez y ya no saben buscar ayuda
como la hubieran buscado antes, y hasta creo que cuando acuden a consulta no es
cuando peor están.


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Acuden cuando coincide su petición de ayuda, con el ofrecimiento de ayuda y de
esto podemos sacar una primera conclusión. Si pensamos que el trastorno ansioso es
susceptible de tratamiento, éste se debe ofrecer como una urgencia cuando el
paciente lo demanda, por ello aquí no son útiles las lista de espera, al contrario debía
haber ayuda especializada en las urgencias de los hospitales para este tipo de
problemas con más razón que para otros problemas psiquiátricos más graves. Los más
graves pueden esperar ya que mantienen su calidad, los ansiosos se trasforman y
pasada la urgencia es más difícil que sean tratados adecuadamente, tanto por parte
del experto que no lo ve claramente, como por parte del paciente que lo confunde,
pierde parte de su componente mental y se hace más físico y de ahí que la demanda y
el tratamiento se medicalice, pase a ser un problema médico orgánico lo que antes era
un problema mental.
Hay una segunda conclusión implícita: el hecho de que pasado el primer
momento ya no se sienta la necesidad de ayuda no significa que en un principio no la
necesitara, no significa que igual se "cura" el paciente en la lista de espera que con
tratamiento, significa que se trata de un trastorno autolimitado y recidivante como
ocurre con otras muchas enfermedades (piénsese en las alergias por contacto).
Durante esta urgencia tanto el paciente como la familia piden soluciones
urgentes, pero como suele suceder, las soluciones para una urgencia difieren o son
contradictorias con las soluciones a largo plazo. Nosotros sabemos esto, el ansioso no.
Por esto en este primer momento se debe aplicar a la vez que tratamiento de urgencia,
por ejemplos tranquilizantes, explicar y hablar enseguida de cual es su pensamiento
"normal" para poder trabajar después sobre esto. Esto lo explicare con detalle en el
capitulo dedicado al tratamiento.
En las entrevistas con los pacientes (seguimos en el momento de urgencia) lo
que destaca es la vivencia tan intolerable que supone la angustia. Aquí se debe
señalar al paciente que esa situación es limitada, no dura mucho, generalmente
minutos. Como casi todos los pacientes ya lo han pasado antes, es casi imposible ver
en consulta una primera crisis de angustia, los pacientes saben que siempre las crisis
han acabado bien, aunque la vivencia de cada nueva crisis es terrible porque siempre
creen que esa nueva crisis acabará en catástrofe.
Hay que explicar que esta enfermedad nunca acaba mal porque es autolimitada,
no porque el paciente, el azar, o el médico hayan hecho algo para que acabe bien y
aunque esto no es fácil aceptar de entrada, el paciente suele admitirlo. Según la
facilidad que demuestre para creérselo nos dará una idea de la evolución en el futuro.
Cuanto más acepte nuestros conocimientos, más fácil será que cambie su
epistemología.
El paciente que acepta que lo que le está pasando es un trastorno autolimitado
tan sólo por creérselo mejora, pero además se trata de una persona que acepta ideas
distintas de las suyas, básicamente acepta la idea de que las cosas puedan cambiar
sin tener que hacer nada personalmente, ya que está en el cuadro evolucionar hacía la
disminución o remisión de los síntomas y además si que puede haber ideas distintas
de las suyas, permite el diálogo entre ideas y como consecuencia de este diálogo


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pueden cambiarse las ideas iniciales, y este cambio es imprescindible para que algo
cambie en el futuro.
Al contrario, si el paciente cree que si la crisis de angustia o la ansiedad de sus
obsesiones no acaban mal es por aquello que él u otros hacen antes, durante o
después de la crisis, esos pacientes están impulsados a actuar o lo que es lo mismo a
evitar, presentándose por esto al menos dos consecuencias: la primera es que no
están dispuestos a escuchar y por tanto a cambiar , la segunda, que sufrirán las
consecuencias de este actuar o evitar, lo que podríamos llamar las consecuencias
secundarias de la ansiedad, a saber, la falta de productividad, aislamiento social,
pérdida de oportunidades afectivas y profesionales, etc. Si estas limitaciones son
intolerables serán éstas, más que la vivencia desagradable de la angustia, las que
harán que el paciente o la familia busquen ayuda profesional.
Pasado el primer momento de la aparición de angustia, o pasadas las sucesivas
crisis, el paciente, según creo y ellos admiten y manifiestan, no funciona como otras
personas.
Las características del funcionamiento (percepción, pensamiento y acción) de
los pacientes fuera de las crisis, de los sujetos ansiosos que nunca han tenido crisis e
incluso de la parte ansiosa que todos tenemos, serían las siguientes:
-

Hacen una montaña de un grano de arena.

-

Siempre tienen prisas.

-

No disfrutan del presente pues siempre están pensando en el futuro.

-

Por no saber estar en el presente pueden sentirse o ser vistos como
egoístas.

-

Tienen un afán desmedido de tener todo planificado y sufren cuando no se
cumplen sus planes aunque el cumplimiento no dependa de ellos.

-

Utilizan con frecuencia las palabras controlar y superar en contextos en los
que ambas palabras son inadecuadas pues no se refieren a sus propios
hechos y las aplican para sus pensamientos, sentimientos, deseos, etc., o a
los hechos ajenos que dependen totalmente de ellos, de su voluntad o actos
y por tanto no se les puede aplicar esa expresiones.

-

Utilizan con frecuencia perífrasis de necesidad. (Tengo que…, debo de….).

-

Viven en un mundo muy limitado, pues todo aquello que no abarcan con sus
manos (poder controlar) aunque puedan llegar con su vista o imaginación, lo
ven como peligroso e inseguro.

-

Pueden parecer, ellos no suelen creerlo, desconfiados, no tanto por su falta
de fe en los demás, como por su necesidad de tener ellos mismos que
controlar y "controlar" todo.


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-

Está muy presente la vivencia de miedo que no es más que otra cara de la
angustia.

-

Buscan seguridad en situaciones o fenómenos que no son exactos en si
mismos, por ejemplo en sus relaciones con los demás, en si sufren o no una
enfermedad, si van a acertar o no en la elección de esposo, trabajo, etc. y
con frecuencia eso lo viven como duda, ya que no tienen seguridad de las
consecuencias de su elección, como no podía ser de otra forma.

-

Con frecuencia no soportan la crítica o las correcciones, pues cuando se les
intenta matizar o se expresa desacuerdo con sus ideas, ellos lo entienden
como si les regañaran, como un ataque personal y en el peor de los casos
como una anulación.

-

Tienen dificultad para pedir o buscar ayuda, quieren ser autosuficientes,
tienen miedo a que se sepa o los vean como poco capaces, etc.

De la característica de “hacer una montaña de un grano de arena” suelen
derivarse al menos dos consecuencias: el sujeto sufre, piensa e invierte mucho
esfuerzo en cualquier acontecimiento que para otro es banal y por ello también agobia
a las personas más próximas y secundariamente su familia para evitarlo y evitarse
sufrimiento tienden a ocultarle muchos detalles de su alrededor, dándose un doble
aislamiento por evitación y por ocultamiento.
Siempre tienen prisas, hacen todo como si el mundo o la vida fuera a acabarse
enseguida, en parte creo que para acabarlo y así poder descansar, pero ignoran que
cada vez que acaban una tarea surge una nueva como por encanto, no suelen poder
estar quietos. Además estas prisas hacen que su vivencia del tiempo sea distinta que
la de otras personas allegadas, originando discusiones fácilmente evitables. En los
casos más graves esa necesidad de hacer todo enseguida puede originar lo contrario,
si no ven que pueden acabar rápido no se atreven ni a iniciar la tarea.
Por vivir siempre en el futuro no son capaces de saborear el presente perdiendo
con ello gran parte de las satisfacciones que tenemos el resto de las personas.
Además las emociones por desarrollarse y expresarse en lo analógico, sólo
pueden sentirse viviéndolas en el presente y sólo en el presente se puede sentir en
toda su intensidad la acción real o imaginada.
Si una meta o un deseo se cumple (con frecuencia los deseos pasan a ser
metas) no pueden disfrutarlo pues ya tienen preparada una segunda meta que no
saben si van a poder conseguir y empieza de nuevo el desasosiego.
Por no vivir en el presente" no están donde deben estar", se les puede
considerar despistados, poco atentos, poco amables, despegados, etc., calificativos
que odian y temen. Lo odian porque no es lo que son, y lo temen porque piensan que
si se despistan pueden cometer algún error (para ellos todos los errores son graves e
imperdonables) y para evitar estos despistes aumentan la atención con lo que están
más ansiosos y a más ansiedad menos posibilidad de atención.

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También el vivir en el futuro, que es lo que se llama anticipar, los lleva a intentar
prevenir, y para prevenir no se piensa en lo que hay, ni en lo que probablemente pueda
haber, se piensa en todo lo posible, pues generalmente cuanto más improbable (por
ejemplo si se trata de una enfermedad sería un cáncer) más peligroso si no se evita.
Este aspecto es fundamental en el concepto de riesgo, que cada vez esta
impregnando más nuestras actividades más cotidianas, y que nos llevan a no calcular
el costo de evitar ese riesgo, siendo con frecuencia “peor el remedio que la
enfermedad”. Este libro tuvo como antecedente un articulo que titule “de la prevención
al pánico” y que recojo integro en el capítulo tres, aunque en algunos aspectos esté
desfasado.
A este problema de confundir lo posible con lo probable se añaden dos nuevos
problemas: el primero es que se intenta evitar lo posible del futuro con los medios del
presente, hay una incoherencia entre medios y necesidades y el segundo es que se
genera una total inseguridad en la situación pues como todos sabemos hay pocos
profetas auténticos y menos futurólogos.
También es consecuencia de anticipar la necesidad de planificar y aquí hay
grandes diferencias con otras personas no ansiosas, no se planifica sobre lo probable
sino sobre lo posible, no sobre el deseo sino sobre el temor, no para conseguir lo
deseable, sino para evitar lo indeseable.
Cuando alguien planifica a corto plazo puede emplear programas, es decir un
conjunto sucesivo de tareas para conseguir un fin. Si se planifica a largo plazo es más
útil la estrategia es decir conjunto de actitudes que orientan en un sentido. Es
necesaria esta diferencia porque en la planificación a largo plazo suelen ocurrir dos
circunstancias que invalidan el programa, pueden aparecer imprevistos y por tanto no
incluibles en la tareas o bien al actuar cambiamos la situación inicial y por tanto hay
que aplicar distintas soluciones y salvo que la situación a planificar sea muy concreta y
totalmente controlable, a largo plazo y sobre circunstancias no controlables hay que
dejar margen a la improvisación, algo que el ansioso teme y con frecuencia no sólo es
necesario sino conveniente.
El ansioso en su afán del control absoluto no se conforma con la estrategia que
en sí es ambivalente; al precisar lo seguro se decanta por el programa en el que las
tareas son descritas con detalle, pero si el asunto a tratar no es previsible irán
apareciendo imprevistos que con la rigidez del programa no es posible cubrir y con ello
el desencanto de no haber podido cumplir lo planificado y por tanto frustración y
ansiedad.
Las palabras controlar y superar son frecuentes en sus conversaciones, pero en
una conversación fuera de la consulta las palabras solo tienen un significado relativo.
En una conversación normal se suele referir o discutir sobre el contenido teniendo
poco cuidado en la forma salvo que haya un error léxico grave. En la consulta la actitud
del psicoterapeuta es de escucha e indagación, se intenta entender lo explícito y lo
implícito y se debe tener mucho cuidado con determinadas palabras. Aquí debo
destacar el concepto “palabras performativas” que según Austin son las palabras que
hacen cosas. Como vemos controlar, superar, son palabras para hacer, llevan implícito
el dominio absoluto (controlar) o vencer en la confrontación (superar) y estos dos

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actos, dominar y vencer están implícitos en el ansioso como una necesidad casi
biológica hasta el punto de que en gran parte dirigen su vida y sus actos. Los no
ansiosos nos solemos conformar con inducir, influir, etc.
Cuando estas palabras se aplican en contextos que no están relacionados con
actos voluntarios y los utilizamos en contextos que tratan de sentimientos,
sensaciones, temores o deseos son absolutamente inadecuadas; controlar, superar
implican poder y querer algo, es decir capacidad y voluntad y estas dos cualidades no
se pueden aplicar salvo a aquellos aspectos de nuestra actividad que se relacionan
con nuestros actos más elementales; no podremos controlar un deseo, una
taquicardia, lo que piensan los demás de nosotros, una sensación como el miedo, etc.,
etc. Si no queda claro todo lo anterior escuchen a cualquier persona ansiosa y
acabarán entendiendo a qué me refiero.
Por el uso de perífrasis de necesidad su mundo esta dominado por situaciones
que al plantearlas como necesarias están exentas de libertad y posibilidades; pero
como las situaciones en sí están dotadas de posibilidades, o tenemos que mutilar las
situaciones para hacer imposible alguna de sus opciones o al tomar conciencia de la
imposibilidad de hacer todo lo necesario para que esas situaciones obliguen a
determinadas opciones, se crea una angustia doble: o nos quedamos sólo con las
situaciones donde todo es necesidad, y tenemos que vivir en un mundo estrecho e
imposible o percibir y asumir el riesgo cuando se dan posibilidades que no son
inevitablemente necesarias.
Los conceptos de seguridad y posibilidad están inversamente relacionados,
cuanto más posibilidades se pueden dar en una situación, menos seguridad hay que
se de una en concreto. Sabemos que el ansioso precisa seguridad por ello tiene que
renunciar a aquellas situaciones que ofrezcan muchas posibilidades.
Cuanto más amplia sea en espacio o en tiempo una situación más posibilidades
permitirá, por tanto las personas ansiosas huirán de aquellas situaciones que se
escapen del alcance de su mano. Casi podría decirse que no quieren ver más allá de
la punta de su nariz, porque cuando miran lejos, lo que suele ser muy a menudo,
toman conciencia del aumento de posibilidades, es decir de la disminución de
seguridad, y eso les da pavor. Al mirar lejos en tiempo y espacio, por la necesidad de
anticipar, sienten terror, siente miedo constantemente, y la única forma de no ser
consciente de la inmensidad que nos rodea sería meterse entre cuatro paredes, siendo
el ejemplo más frecuente y evidente el cuadro de agorafobia. Están en un espacio
pequeño cuando están en casa o actúan como ciegos cuando precisan compañía (un
lazarillo), cuando salen a la calle.
La confusión más dramática que sufre la persona ansiosa es que al ser
consciente de su necesidad de seguridad, creen que lo que les falta, su defecto, es
una falta de "seguridad en sí mismo".
Digo que es la confusión más dramática porque muchos pacientes por tener ese
error se someten a múltiples terapias para aumentar su confianza en sí mismos, leen
libros y tras sus constantes fracasos se sienten culpables o incompetentes por no ser
capaces, por no saber ser más seguros, culpables porque sus familiares y terapeutas
piensen o puedan pensar que existe alguna intención perversa que los guía para

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seguir ansiosos después del gran esfuerzo de todos para aumentar su confianza “en si
mismo”.
Es la confusión más dramática porque no sé, ni saben, que quiere decir
"seguridad en sí mismo", y al no saber su significado difícilmente se puede cambiar,
no sabe que tiene qué cambiar.
En un intento de definir que significa “seguridad en si mismo”, alguna psicología
ha optado por influir en el individuo, y según que tipo de ansiedad presente, se ha
intentado corregir con terapias del tipo de entrenamiento en habilidades sociales o
trabajar sobre la asertividad. Ambos tipos de actuaciones suelen hacer al paciente
“más seguro” y a la vez o menos ansioso.
Con el entrenamiento en habilidades sociales pueden disminuir los problemas
de fobia social, pero el resto de las ansiedades que el paciente presente.
Con la asertividad suelen conseguir que el individuo se sienta más seguro para
protestar, para decir “no”, pero en general no disminuye su ansiedad e incluso pueden
hacerle la vida más desagradable si tiene la mala suerte de cruzarse con otro asertivo
en su camino.
El problema del ansioso no es una necesidad de seguridad por falta de
seguridad en sí mismo, sino que lo que el ansioso precisa, necesita, es seguridad en
la situación.
La confusión surge en el lenguaje y se debe al hecho de considerar la seguridad
como una cosa y no como una sensación, al considerarla cosa, algo material, cuando
alguien necesita más cantidad de una cosa es porque no tiene suficiente de ello. Pero
la seguridad no es una cosa, es una sensación y por tanto para que uno sienta algo se
tiene que dar en una situación, en una relación, y en este caso es la situación la que no
ofrece, no permite, la cantidad de seguridad que la persona pide, la seguridad que la
situación permite depende de sus posibilidades y no de la persona que en esa
situación se encuentra. El costo que el ansioso paga por su ansiedad suele pagarlo
con frecuencia en aumentar la seguridad de la situación concreta cuya cantidad de
seguridad no esté dispuesto a admitir y por tanto quiera cambiar, pero
desgraciadamente con frecuencia es mayor la seguridad que el sujeto pide que la que
la situación aun modificada puede ofrecer.
Con frecuencia por tanto el medio más lógico, congruente y eficaz consiste en
enseñar a la persona cómo conocer la cantidad de seguridad que cada situación puede
ofrecer, y una vez conocida la acepte o evite la situación si puede.
Podemos aumentar el grado de precisión de una determinada situación
añadiendo límites, informaciones, etc., pero la necesidad de seguridad, de más
seguridad, seguirá existiendo mientras que la persona no se conforme con dicha
cantidad y siga pidiendo más.
Como consecuencia de este intento por aumentar la seguridad en la situación, o
el no aceptar la precisión que la situación ofrece, lleva a mucha gente a ver al ansioso
como desconfiado. La mayoría de las personas acepta la situación sin más, los

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ansiosos le dan vueltas para disminuir las posibilidades no deseables, es lo que los
demás entienden por desconfianza, no aceptan simplemente la situación normal sin
modificar.
Para los demás y para el ansioso esa necesidad de seguridad se ve , se vive
como miedo; no es más que una vivencia de peligro y toda aquella situación que
entraña inseguridad ( no suficiente seguridad) se vive como peligrosa y por tanto
susceptible de generar miedo. Veremos a lo largo del libro como se juega con este
concepto cuando se habla de seguridad en el trabajo, seguridad en el diagnostico,
seguridad vial, etc., etc., siempre se trata de una seguridad relativa, nunca total, e
intentaré que tomen conciencia de lo mucho que cuesta aumentar estas seguridades e
incluso de la imposibilidad de aumentarla en muchas ocasiones por haber sido ya
aumentada hasta el máximo posible anteriormente. Cuanto más peligro, más riesgo
entraña una situación, más seguridad suele ofrecer por haberse intentado ya
disminuir al máximo el riesgo.
Hay situaciones en las que los sujetos somos más bien objetos, o mejor sujetos
pasivos, en ellas la falta de certeza no depende de nosotros y son estas situaciones las
que suelen generar en determinadas personas inseguridad y por tanto miedo. Piensen
en lo que pasa en la consulta del médico, del psiquiatra, al realizar un examen o si
queremos pedirle relaciones a una chica/o.
Sin embargo hay otras situaciones en las que somos verdaderos sujetos, son
aquellas situaciones en las que además de no tener seguridad absoluta con ninguna
de las opciones posibles tenemos que elegir, y nuestra elección favorecerá que se
produzcan unas u otras consecuencias, que por supuesto no podemos conocer con
certeza de antemano. Aquí antes del miedo, la incertidumbre genera duda, la duda
inmovilidad, y como sin embargo es imposible no elegir; la no elección es una elección
que con frecuencia lo único que consigue es posponer la elección. Es esta necesidad
de elección la que genera ansiedad. Como ejemplos de estas situaciones podemos
poner todas aquellas que tendrán distintos resultados en el futuro según elijamos en el
presente, es decir todas aquellas situaciones que al no ser absolutamente mecánicas
incluyen al tiempo como factor básico, aquellas situaciones que precisan la futurología
para conseguir certeza, suponiendo que la futurología fuera una ciencia exacta
aunque, caprichos humanos, con frecuencia los ansiosos recurren a los futurólogos,
adivinos, etc., para que los guíen en sus decisiones que si no aumentan la seguridad
del futuro al menos parece que quitan algo de responsabilidad.
Desde hace años y desde la meteorología (actividad en la que las predicciones
fallan muy a menudo) conocemos la existencia del fenómeno conocido como “efecto
mariposa”.
Este efecto consiste en pequeños cambios puede producir grandes cambios a
distancia (una mariposa volando en Pekín puede inducir un huracán en California).
Si aplicamos este efecto a nuestras vidas tomamos conciencia del gran efecto
de actos que en su momento consideramos nimios, por ejemplo: llegas tarde al
autobús, y haces auto-stop y por ello conoces a una novia con la que te casas (el
ejemplo es real).


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Paradoja de las reacciones humanas, el conocimiento de este efecto en lugar de
generar ansiedad tranquiliza generalmente. El paciente toma conciencia de la
imposibilidad de controlar los efectos a largo plazo de nuestras acciones, acepta las
limitaciones del control de nuestros actos, asume la imposibilidad del control total y
como consecuencia se genera mucha tranquilidad.
Todos en algún momento hemos sufrido o disfrutado del “efecto mariposa”.
Tienen dificultad para aceptar las críticas por una doble vía, en principio porque
al poner tanta intención, demasiada intención en todo, ellos no pueden fallar, es más el
que señala los fallos no solo estará equivocado sino lo más probable es que lo haga
con mala intención o incluso para desvalorizarlo, y aquí entra la segunda opción, si lo
que tiene el ansioso es falta de confianza, la critica aumentaría esa falta y por tanto el
peligro de ponerse peor de su ansiedad, es decir ve la corrección como un peligro, y
por ello la mala aceptación de la misma. Otro tanto puede ocurrir con los que tienen
distintas opiniones, ignoran que una opinión es solo eso, que no dice nada de la
verdad o del acierto del que opina, aunque si nos dice mucho cómo piensa
(epistemología) el que opina.
Relacionado con lo anterior está la dificultad que tienen para pedir ayuda, y
como siempre, hay muchas explicaciones para ello, desde el miedo a no saber pedir
ayuda y que se les pueda tomar por unos ignorantes, incompetentes, etc., hasta el
miedo a que su petición no sea bien recibida y entonces se sentirían rechazados,
tratados injustamente, lo que sería una catástrofe, pues constantemente se están
midiendo, teniendo en cuenta conceptos de justicia, de lo que se merecen o no, que no
es más que otra forma de no atreverse a reconocer que con mucha frecuencia la
ayuda no se recibe por necesidad del otro, ni porque así debe o tiene que ser, sino por
la voluntad del otro.
Todas estas situaciones les producen inseguridad ya que por ser voluntarias no
se incluyen entre la situaciones de necesidad, el ansioso cree que o lo puede exigir o
no lo pide y se conforma con sus únicos recursos, perdiendo por ello muchas
oportunidades. Durante el proceso que ocurre entre la conciencia de la necesidad de
ayuda y la no petición se siguen unas serie de pasos magistralmente descritos por
Watzlawick con la historia del martillo en su libro el arte de amargarse la vida, y a él los
remito por tratarse de un libro de obligada lectura para cualquier ansioso.


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CAPITULO DOS

PRESENCIA DE LA ANSIEDAD
Como cualquier ansioso, intento acabar cuanto antes mi tarea, si he dedicado el
primer capítulo a la primera parte del título, la esencia de la ansiedad, dedicaré el
segundo a la segunda, la presencia y ya me puedo quedar tranquilo, he cumplido.
Grave error, también como le pasaría a cualquier ansioso, al ir escribiendo estos
dos primeros capítulos han ido apareciendo muchas ideas y como consecuencia otros
capítulos, me temo que tendré que seguir escribiendo y ustedes leyendo si lo anterior
les ha interesado, he aquí una de las paradojas de la vida, seguirán leyendo no por lo
interesante de lo que les espera, si no por lo interesante o útil, que no es lo mismo de
lo que llevan leído.
Aunque epidemiología y presencia no son sinónimos ni mucho menos, en
medicina siempre hay un apartado sobre la epidemiología de la enfermedad, que para
los no técnicos casi es lo mismo.
Ya que la epidemiología se puede leer en cualquier libro, para no repetirme y
más aún para no generar polémica si la fuente que utilizo no es la que utilizan ustedes,
esta parte cuantitativa de la presencia que es la epidemiología la he encerrado en un
apéndice y en este y en los próximos capítulos hablaré de la presencia como calidad.
La ansiedad es uno de los sentimientos más ubicuos de la humanidad, para ello
nos basta con repasar la historia, las estadísticas de enfermos y gastos dedicados a
tratar este trastorno y todas aquellas situaciones en las que hemos o alguien ha
sentido ansiedad.
Es imposible descubrir y describir todas aquellas situaciones en las que puede
estar presente la ansiedad, y mucho menos suponer que en todas aquellas situaciones
que describiré sea la ansiedad el ingrediente fundamental, sin embargo creo que
aquellas que señalo son las que en la clínica más demanda producen y más conflictos
generan en la vida diaria por no tener en cuenta y resolver este componente.
Es necesario hacer la distinción entre ansiedad normal y patológica.
La ansiedad normal es la emoción lógica y normal en todas aquellas
situaciones que supongan un cambio, conlleven un crecimiento, y en general de todas
aquellas situaciones o momentos de la vida en los que nos encontramos sin la

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experiencia suficiente como para saber qué resultados va tener una decisión. Está
presente en las tomas de decisiones importantes. Esta ansiedad es tan frecuente que
nuestro organismo la tiene automatizada hasta el punto de que cuando nos
encontramos en una situación de las ya comentadas nuestras glándulas suprarrenales
segregan espontáneamente una cantidad de catecolaminas mayor de las que
habitualmente producen, para preparar nuestro organismo para la lucha o la huida.
Los efectos de estas catecolaminas corresponden en gran parte con los síntomas de lo
que en adelante llamaremos clínica de la ansiedad. Esta ansiedad “normal” el sujeto
no la suele vivir como peligro, aunque sí como cierto disestar, pero como suele ser
inconsciente tanto del motivo como del efecto de este exceso de catecolaminas la
persona no se queja en general de este cuadro, y únicamente al tomar conciencia de
ello es cuando lo puede vivir como enfermizo, fundamentalmente si no encuentra una
causa inmediata a la que achacar esa sensación. Creo que en parte el tratamiento y
los fallos en los tratamientos de la ansiedad están en la confusión de la calidad y la
formación de ambos tipos de ansiedad, es decir cuando estamos ante un cuadro de
ansiedad patológica , pero les queremos aplicar las mismas explicaciones y los mismos
remedios que aplicamos a la ansiedad normal, lo que en la ansiedad normal resulta
tranquilizador y a la larga hace que desaparezca ese cuadro de malestar, en el caso de
la ansiedad patológica nos introduce más en la ansiedad y consigue que el cuadro se
cronifique y adopte cada vez las características de la enfermedad por ansiedad, incluso
suponiendo que en algún momento hubiera tenido un origen saludable y defensivo.
Como iremos viendo a lo largo del libro, posiblemente gran parte de culpa de
este problema lo tiene la lengua que no nos ha dotado de distintas palabras para
distintos fenómenos y es esta confusión de dos conceptos diferentes para una misma
palabra la que en general nos está jugando esta mala pasada.
La ansiedad es un signo de alerta, que nos avisa de un peligro real o imaginario
y permite al organismo automáticamente, y a la persona conscientemente, tomar las
medidas adecuadas para que peligro no nos cause más daño del imprescindible. La
amenaza que da lugar a la ansiedad es una amenaza inespecífica, vaga, y con
frecuencia inexistente, originándose únicamente en nuestra imaginación.
El miedo, por el contrario, es un sentimiento similar, que surge a raíz de una
amenaza concreta, independientemente de que el valor que le demos a dicha
amenaza sea el adecuado o no, pero el peligro existe.
Como vemos desde este punto de vista, tanto la ansiedad como el miedo son en
gran parte defensivos. El miedo nos hace reaccionar ante el estimulo concreto, la
ansiedad nos prepara para un posible peligro, evita la sorpresa a costa de un estado
de alerta duradero.
La ansiedad tiene dos componentes importantes, la conciencia
de las
sensaciones fisiológicas, y la conciencia del estado mental, de estar nervioso y
asustado.
Además de los efectos motores, y viscerales, la ansiedad afecta a los procesos
del pensamiento, a la percepción y al aprendizaje. Tiende a producir confusión y
distorsiones de la percepción, no solo en cuanto al tiempo y al espacio, sino respecto a
la gente y al sentido de los diferentes sucesos. Estas distorsiones pueden interferir con

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el aprendizaje dificultando la concentración, la memoria, y alterando la capacidad de
relacionar unas cosas con otras, es decir de hacer asociaciones. También, como toda
emoción, influye en la atención selectiva, en el sentido de seleccionar ciertas cosas y
descuidar otras con lo que se suele justificar la valoración que se hace de los hechos,
pudiendo producirse la distorsión en ambos sentidos, bien aumentando la sensación
de peligro y por tanto la ansiedad, bien al contrario ignorando verdaderos peligros y por
tanto no evitando sus consecuencias.
Con respecto a los diagnósticos tengo que decir que son imprescindibles para
ejercer la profesión de psiquiatra o psicólogo, pero una vez aplicado un nombre dejan
de ser útiles e incluso empiezan a ser peligrosos. No alcanzo a ver la necesidad de
diferenciar los distintos cuadros relacionados con la ansiedad, como se hace en las
clasificaciones actuales, salvo por un afán descriptivo y a la hora de recetar
determinada medicina. Si como yo creo que la clave del problema es la ansiedad, su
esencia está presente en todos los cuadros y bastaría con que cambien las ideas,
actitudes y actos esencialmente ansiosos,( en adelante a esto lo llamaré la
epistemología del ansioso) para que todos y cada uno de los cuadros cambien su
evolución y fisonomía.
En medicina se suele distinguir en primario (cuando el objeto de estudio es lo
fundamental y primero) y secundario (cuando el objeto de estudio es consecuencia,
síntoma o epifenómeno de otro trastorno).
Para opinar sobre las distintas clasificaciones de los trastornos por ansiedad en
las que la ansiedad es lo primario, qué duda cabe que las diferencias que se han
utilizado para hacerlas están muy contestadas, (toda clasificación es ordenar por
grupos teniendo en cuenta unas semejanzas y unas diferencias) y hay muchos autores
que no están de acuerdo con esas diferencias, es decir no sabemos si estamos
diferenciando por características básicas o simplemente accidentales, y aunque hay
estudios que apoyan las distintas posturas. También es verdad que hay muchos
pacientes con diagnósticos múltiples, es decir que unas veces se le diagnostica de una
manera y otras de otra, y esto es fundamental pues como ya he comentado lo que
todos estos diagnósticos comparten, es la ansiedad, y en verdad la mayor diferencia
que se hace entre uno y otro cuadro es el que se conoce el desencadenante en las
fobias simples y en la fobia social, o en que cursa como crisis en los trastorno de
pánico, y dado que aquí estoy hablando de la Ansiedad, se puede decir que todos los
cuadros la tienen, y como veremos al final es esta ansiedad la que yo quiero tratar, y
de paso se tratan también todos los cuadros, aunque haya matices en los
tratamientos.
Con el fin de aligerar este capitulo he colocado la clasificación en un apéndice.
La clasificación que he copiado es la que ha hecho la OMS y la Asociación Americana
de Psiquiatría y que se conoce como CIE-10 y DSM IV-RT. En el apéndice haré
comentarios a la clasificación y alguna ampliación. Como todos los apéndices no es
imprescindible que lean, y recomiendo que de entrada sólo los lean los profesionales
y aquellos que suelen leer las contraindicaciones de los prospectos de los
medicamentos. Con su lectura ya podrán empezar a diagnosticarse seriamente y
acudir de paso a la consulta de un psiquiatra si el diagnóstico es positivo.


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A la hora de hacer una clasificación diagnostica se establecen una serie de
apartados en los que los distintos subconjuntos se parecen en algo y se diferencia en
otro algo, y el problema de las clasificaciones es que no escojamos un "algo" lo
suficientemente práctico como para que esa división sea relevante, aunque en ese
escoger siempre hay un componente claro, el elemento que escogemos para hacer la
distinción ( por ejemplo el color de la piel), siempre nos remite a una forma de pensar
personal del que clasifica, sin embargo el que cree y maneja la clasificación, ignora
este primer paso y solamente supone que la clasificación nos aclara algo del objeto
clasificado. He intentado resumir la diferencia que hay entre los que creemos que
nuestro concepto de las cosas lo hacemos nosotros, y entre los que creen que todo
está ya determinado y únicamente lo que hay que hacer es descubrir las reglas que lo
rigen.
En las clasificaciones actuales se distinguen distintos tipos de trastornos de
ansiedad, como si se tratara de distintas ansiedades; para mi se trata de la misma
ansiedad y la misma epistemología, por lo que veo en general las clasificaciones no
sólo innecesarias, sino también un inconveniente ya que con frecuencia nos crean
más problemas que soluciones.
La ansiedad es el síntoma fundamental (primario) en los trastornos por
ansiedad.
También la ansiedad puede ser secundaria a otros trastornos médicos, pero al
igual que la clasificación anterior también irá encerrado en otro apéndice.
A partir de aquí deben saber que todo lo que se dice es desde mi punto de
vista, que además creo que es útil, por lo que supongo que revelo alguna idea
esencial, o tal vez es mi forma de ver este problema de la Ansiedad el que hace
obtener unos buenos resultados cuando lo aplico.
Comparto con Stolzemberg que la
principal causa de las trampas
epistemológicas suele ser confundir suposiciones con premisas, y aunque esto lo
veremos más claro y con más detalle en las distintas teorías de tratamiento, qué duda
cabe que también es importante en este momento de buscar la presencia de la
ansiedad, y podemos caer en el error de hacer distinciones que en realidad no lo son, y
lo que es aún peor apoyar esta confusión con estadísticas contradictorias, que
fundamentalmente se elaboraron desde este error, auto perpetuándose el problema.
Ya sabemos que la encuesta, base del método estadístico, en su capacidad para sacar
conclusiones a pesar de limitar las respuestas permitidas, suele generar más sesgos
que demostraciones (la encuesta es un instrumento para la cuantificación, por tanto
evitemos los recuentos e insistamos en lo cualitativo).
Para lo que aquí nos interesa no solo no es conveniente, sino contraproducente
distinguir entre distintos tipos de ansiedad.
Como creo que ya habrán deducido quiero destacar la presencia de la ansiedad
en todas aquellas situaciones que van dándole nombre a los distintos capítulos del
libro y a otras muchas situaciones que a ustedes se les vayan ocurriendo.


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Observen distintos episodios de su vida, contextualícenlos con la situaciones en
las que se dieron, y si sintieron ansiedad ya tendrán idea clara de su presencia.
Si les parece poco frecuente, observen a su familia y amigos y hagan la misma
operación, vean las situaciones en las que se sintieron ansiosos y ya tendrán una idea
más aproximada.
Si son ansiosos o están en intimo contacto con alguno ya saben donde esta
presente la ansiedad; si pertenecen a esos pocos privilegiados que no han sentido casi
nunca ansiedad, ni han convivido con ningún ansioso, no van a tener más remedio que
seguir leyendo para saber dónde está presente la ansiedad.
Finalmente y por dar alguna cifra que en realidad creo que no aportan mucho
pero convencen a los escépticos y sin contradecir lo anterior son un regalillo para los
cuantitativos recalcitrantes, mencionaré cifras periodísticas que todo el mundo conoce
y yo relaciono con la ansiedad , por ejemplo cuando aparecieron en España el caso de
las vacas locas, de las que por cierto no se ha vuelto a hablar, el 60% de los españoles
dejaron de comer carne de vaca, el 50% de los malagueños sufren estrés en el trabajo,
y finalmente por no aburrirles con cifras que creo inútiles quédense con una idea, ¿ por
qué los políticos utilizan tanto las palabras seguridad y limpieza?, dos palabras, que
los ansiosos por otra parte siempre tienen en la boca.


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CAPITULO TRES

DE LA PREVENCIÓN AL PÁNICO

Este capítulo es un artículo que escribí hace unos doce años para una revista
local, y lo he mantenido exactamente igual, a pesar de haber cambiado las cifras y algún
otro detalle; creo que lo mantengo intacto por un homenaje al mismo, fue el principio del
resto del libro, además que así se lo he ido dando a muchos cientos de pacientes
durante estos años. También es un recuerdo a estos pacientes a los que creo que este
simple escrito les pudo ayudar en el camino a su curación, muchos pacientes han
reconocido después de años que les ayudó y que de vez en cuando lo leen. Gracias a
ellos por confirmar y ampliar mis ideas y que puedan ayudar a muchos otros.
De todos es sabido que los psiquiatras nos valemos de la palabra como
principal herramienta de nuestro trabajo, y gracias a ella trasmitimos conocimientos,
cambiamos conductas y actitudes y fundamentalmente construimos realidades y
alternativas que son más saludables que las realidades que nos traen los pacientes a
la consulta.
Aprovechando el poder de las palabras y la oportunidad que me presta la “Voz de
Marbella” de llegar directamente a todos mis paisanos, a través de estos artículos intento
que la gente de Marbella, gracias a un mayor conocimiento y sobre todo a un cambio de
actitudes pueda ayudarse o ayudar a aquel que presente alguno de los cuadros de los
que vengo hablando estos meses.
Como ya he expresado claramente en otro número es obligación de los médicos
el tratar, pero con frecuencia en los problemas que tienen que ver con la enfermedad
mental, los médicos no tienen oportunidad de intervenir, ya que la enfermedad a veces
es negada o no aceptada y lo que es más frecuente y dramático, no se reconoce el
cuadro como enfermedad y esto hace que tanto el paciente como su familia no acudan a
pedir ayuda.


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Hoy me voy a referir a dos trastornos, los trastornos por angustia (crisis de
pánico) y la agorafobia, ambos se incluyen entre los trastornos de ansiedad; su
frecuencia y fácil tratamiento hace de ellos problemas ideales para comentarlos aquí, son
muchos los que los padecen y pocos se tratan, de fácil solución con pequeños cambios,
pueden bastar dos folios para evitar muchísimo sufrimiento, gasto e incomprensión.
Los trastornos por angustia coexisten con frecuencia con la agorafobia, siendo
esta menos frecuente que aquel, pero para situarnos en las dimensiones reales del
problema podemos estimar que en la población de Marbella hay más de 2000 adultos
con trastornos por angustia y más de 1500 con agorafobia, en más de mil coincidirían
ambos cuadros y seguramente estas personas generan más de la cuarta parte de
consultas del médico general y de las urgencias y gran parte de las consultas de muchos
especialistas como son los otorrinolaringólogos, cardiólogos, neurólogos,
gastroenterólogos, incluso cirujanos y por supuesto de los psiquiatras. Mucho más de los
psiquiatras privados y psicólogos que de los de la seguridad social, pues a aquellos van
más los enfermos de los nervios, mientras que al seguro van los enfermos mentales.
Los trastornos de la ansiedad para los pacientes o son problemas orgánicos, es decir
producto de una lesión en algún órgano o es un problema de "nervios", pero no un
problema mental.
Los trastornos por angustia cursan en forma de crisis, aunque también existe
ansiedad constante, siempre presentan varios síntomas físicos, que hacen pensar en
enfermedades corporales, y suele acompañarse de uno o de los dos síntomas
siguientes, "miedo a morirse o miedo a volverse loco y hacer cualquier cosa
descontrolada". Es de destacar la palabra miedo y que esta enfermedad ni mata, ni hace
perder el control, ya que el hombre es dueño de sus actos siempre que exista lucidez de
conciencia y no presente trastorno del juicio; en esta enfermedad el paciente no está
"loco", ni confuso.
La agorafobia consiste en tener miedo a estar en lugares donde sería difícil recibir
ayuda en caso de tener una crisis; se evita en general la calle, las aglomeraciones y las
colas, los coches, autobuses, y con frecuencia el paciente llega a no salir de casa,
aunque tiene una habilidad especial para arreglarse con esta limitación, llegando incluso
a desconocerlo sus familiares más allegados ya que si es acompañado el paciente
puede salir y hacer una vida bastante normal en el mejor de los casos.
Estos dos trastornos son dos enfermedades, fáciles de diagnosticar, fáciles de
tratar, pero difíciles de aceptar. El paciente se niega a que no haya una enfermedad
orgánica de base, o al menos una explicación. La familia, que conoce su problema y
sobre todo si ha habido algún médico que le ha dicho ya que "no tiene nada" va a
reprochar con frecuencia su falta de voluntad por estar así, entrando el paciente y la
familia en una lucha abierta sobre la falta de voluntad y los beneficios de la enfermedad
en algunos casos o en una búsqueda codo con codo sobre la explicación del problema
en otros. Ambas actitudes son perjudiciales, ambas ignoran al médico, elemento ajeno,
que puede sacarlos del callejón sin salida en que se encuentran. Antes de buscar a
alguien que pueda ayudarlos necesitan saberse libres de culpa, para ello necesitan una
causa, y si encuentran una causa ya tienen otro problema más, si no encuentran causa
no piden ayuda, tenemos un callejón sin salida y un circulo vicioso.


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Aunque esta enfermedad se conoce desde siempre, se diagnostica mucho más
en los últimos años, por una parte debido a que existen tratamientos más eficaces, y
cuando una situación tiene una solución desde un punto de vista concreto, este punto de
vista tiende a usarse para todo. Hay que añadir el auge de algunos valores sociales que
en adelante detallaré y que mantienen la tórpida evolución de esta enfermedad cuando
no se trata.
Quiero separar netamente lo que es la ansiedad o la angustia normal, que todos
hemos sentido, de la patológica; los pacientes que han sentido ambas saben distinguirla.
Acepto totalmente que en algún momento de la cadena de causas de la angustia
patológica hay un eslabón bioquímico, y por ello la eficacia de determinados fármacos,
pero también creo que influyen las creencias personales y sociales sobre estas
sensaciones así como la forma particular de ver la vida en general de cada persona, por
ello no suele bastar con un tratamiento farmacológico y hay que apoyarse con un
tratamiento psicoterapéutico.
Vayan por delante dos aspectos básicos a tener en cuenta por estos pacientes,
según mi experiencia, todos los pacientes se "curan", posiblemente porque la evolución
de la enfermedad sea hacia la curación y los que no se ponen bien espontáneamente,
que son la mayoría, no se debe a la evolución de la enfermedad, sino a los remedios que
ponen para evitar esa sensación tan terrible. Segundo consejo categórico, si lo que está
haciendo no funciona, haga otra cosa, en este problema siempre hay solución.
Entre las razones que pienso que están provocando, manteniendo, o impidiendo
una buena evolución de esta enfermedad yo destacaría los siguientes valores personales
o sociales:
-

La búsqueda de la explicación lógica a todo sentimiento, comportamiento o
acto, da igual que la explicación tenga en cuenta al inconsciente o no,
olvidando la clásica y fundamental frase de Pascal " el corazón tiene sus
razones que la razón desconoce". Cada explicación que encontramos en vez
de acercarnos a la solución nos crea un nuevo problema.

-

La exigencia social de la seguridad, seguridad en todo, con dos presupuestos
negados pero implícitos, la seguridad absoluta no existe en todo aquello que
no son nuestros actos mínimos, no podemos estar seguros ni de nuestros
sentimientos ni de nuestros pensamientos, y mucho menos de lo que depende
de los otros, consecuentemente la exigencia de seguridad produce
inseguridad. Esta seguridad obligada desde lo social también presupone
poca capacidad de solución cuando se presenta lo imprevisto, intenta anular
toda duda, como si se desconociese que la duda procede de la posibilidad de
elegir, de la existencia de libertad, originándose la ansiedad en esta capacidad
de elegir. La pretensión de seguridad absoluta acarrea la ignorancia de
nuestros limites, cuando algo no se consigue es porque "no se ha puesto lo
suficiente de nuestra parte", trampa por la que se penetra en el circulo vicioso
de la ansiedad e impide la salida, ya que el que no encuentra la solución es
porque no ha buscado lo suficiente, o no ha buscado en el sitio adecuado,
como aquel que buscaba la rosa azul, y se pasó la vida buscando sin
plantearse que la rosa azul tal vez no existiese. La creencia de no haber hecho


27

lo suficiente nos hace no buscar ayuda fuera, nos hace caer en la trampa de
"la coleta del Varón de Munchaünsen" que conseguía elevarse del suelo
tirando de su propia coleta.
-

La creencia del "más vale prevenir...", unida a la fe en las máquinas y la poca
fe en las personas, hace que estos pacientes vayan de peregrinación de
máquina en máquina en busca de una prueba material que justifique sus
síntomas, si no aparece ninguna alteración es porque no se ha buscado lo
suficiente o el médico se ha equivocado, "nada" no puede causar un cuadro
tan aparatoso, y sólo acabará la búsqueda no cuando la evidencia se imponga,
sino cuando se pierda la esperanza de encontrar la prueba que falta.

Como colofón de este artículo quiero hacer una caricatura de este cuadro y para
ello me voy a valer de retazos de consultas reales, pudiendo escribirse la siguiente
historia: mujer de 27 años, casada y con hijos, que desde hace 5 años casi no sale a la
calle salvo que sea acompañada, que antes de acudir a la consulta del psiquiatra ha
visitado 6 u 8 especialistas, fundamentalmente cardiólogos, gastroenterólogos,
otorrinolaringólogos, neurólogos, y como ninguno le ha encontrado nada, al igual que
las muchas veces que ha acudido a urgencias, desesperada ha entrado en una
depresión y pena de sí misma. Recuerda exactamente el día, mes y año de la primera
crisis así como las circunstancias que la rodearon. Al principio tenía miedo a morirse,
después desapareció ese miedo, y apreció el miedo a hacer daño a alguien sin querer.
Su marido y familia, no todos conocen el problema, la apoyan aunque no la comprenden.
Hoy acude a consulta después de muchos años sin esperanzas al leer en la
revistas Selecciones un caso similar al suyo y que se había curado. Acude sin fe. No
tenía esperanzas a pesar de no haber hecho nada, únicamente le faltaba para salir de su
problema una explicación que no existe.


28

CAPITULO CUATRO

ALGUNOS ASPECTOS BASICOS Y FUNDAMENTALES DE MI
CONCEPTO DE ANSIEDAD

No debemos ignorar que todo mensaje nos remite a un mensaje de orden
superior que es el contexto, según nos señala Bateson. Casi siempre ignoramos o
desconocemos ese mensaje superior, y lo que es más grave, casi siempre ignoramos
que ese mensaje existe, y por no ignorar este hecho siempre me muevo
recursivamente en varios niveles.
Generalmente en la vida cuando actuamos, hacemos las cosas sin plantearnos
los fundamentos básicos (prefiero llamarlos epistemológicos) que nos hacen
seleccionar unos actos o unas informaciones y no otros, así como también tenemos
una coherencia cuando nos contamos lo que pasa a nuestro alrededor, esa
coherencia nos la da nuestra epistemología, pero en general la ignoramos ( es el nivel
superior ya mencionado), a pesar de que cada uno tenemos nuestra propia forma de
estar en la vida. No hay que olvidar que la decisión epistemológica más fundamental
que hacemos y en general ignoramos es la elección de la unidad de estudio, en este
caso el paciente, la familia, el paciente en sus relaciones, en una situación concreta,
etc. Y de esta elección se seguirán muchas consecuencias resultado de esta elección
y no de lo estudiado. Expresándolo de otra manera podría decir que más que el
problema, es la forma de plantearlo lo que nos da las soluciones posibles.
Con esta observación quiero resaltar que con frecuencia pensamos que
nuestras percepciones, explicaciones y decisiones son consecuencia del objeto de
estudio, cuando en realidad vienen determinadas por una decisión inconsciente, que
proviene de nuestra epistemología, pero que al ignorarla no la tenemos en cuenta

29

para hacer las correcciones necesarias. Podríamos decir que es una subjetividad, que
por ignorada parece objetividad.
Cuando un paciente llega a la consulta, nos suele y puede contar con bastante
precisión sus sentimientos, sus actos, y los hechos externos, pero suele ignorar aquello
que los une, su epistemología.
Se dice que a los datos hay que hacerlos hablar, con ello quiero decir que los
datos sin una computación no son más que un trazo según nos explica Morin, no
tienen ningún significado, e incluso puede que ni los detectemos; también nos enseñó
Bateson y Mc Culog que conocemos al hacer una diferencia, pero la diferencia la
hacemos nosotros, por ello es básico saber cual es la diferencia que yo hago cuando
estoy en la consulta o cuando hablo con alguien, o conmigo mismo sobre cualquier
tema. Este capitulo se refiere en gran `parte a las diferencias que yo hago con el
ansioso, y en que difieren de las diferencias que hacen otros colegas cuando trabajan
con pacientes semejantes.
Como ejemplo y explicación de lo anterior podríamos pensar en que
operaciones hacemos cuando escribimos y leemos un texto.
El que escribe cuenta algo según su estilo, pero con este simple hecho nada se
hace si no hay algún otro que como primera condición sepa leer, y después al leerlo lo
integra en sus conocimientos, experiencias y prejuicios anteriores y a partir de al
menos estas operaciones empieza a cobrar un sentido lo que el primero escribió,
aunque no necesariamente el mismo sentido que el escritor quiso darle.
Por ello es conveniente conocer algo de los planteamientos del escritor si
intentamos que haya una comunicación no muy distorsionada entre el escritor y el
lector, creo que es preciso que el lector (profesional o pariente) tenga una idea cuanto
más completa mejor del sentido de las ideas que el escritor (paciente) tiene cuando
escribe (no cuenta) sus sentimientos y experiencias si queremos que haya una
autentica comunicación entre el paciente y el psiquiatra.
Esta claro que la relación no acaba cuando el escritor escribe y el lector lee,
aquí para que al paciente le suponga alguna utilidad lo que cuenta, tiene que haber
una devolución del profesional al paciente, pero según unas claves, y en la transmisión
de ese pretexto que son los sentimientos y experiencias del paciente y la devolución de
lo entendido suele si la comunicación es exitosa una comunión y ampliación de las
claves y prejuicios previos de ambos.
Cuando algún clínico cuenta una historia clínica, puede adoptar distintas
posiciones, o bien refiere los datos que el paciente le ha contado y aquello que él ha
podido observar, o bien los refiere con una coherencia ajena al paciente que con
frecuencia suele ser la coherencia que le dan sus conocimientos, y en general
responden a una teoría que previamente ha aprendido; también puede interpretar los
datos, que no es más que convertirlos en significativos al aplicarle la hipótesis que el
estudioso tiene del fenómeno.
En psiquiatría se emplea este término casi siempre cuando hablamos de un
enfoque psicoanalítico, es decir cuando el profesional se convierte en experto de lo

30

que el inconsciente del paciente quiere expresar o resolver a través de sus síntomas,
sueños, etc., y en este caso usa de toda su sagacidad, pero también siempre en
referencia a unos presupuestos que él tiene y que suele aplicar a sus entrevistas,
resaltando, con frecuencia sin intención, aquellos datos que apoyan sus ideas y no
insistiendo en aquellas que no sabe como encuadrar en el conjunto del relato.
Otros, los amigos de lo simple, suelen dar una explicación que si es causal,
remata y cierra el relato, y si es más bien descriptiva, nada explica, pero suele dejar
satisfecho a la mayoría, es lo que Bateson llama principio dormitivo, como ya he
comentado. Este concepto lo toma Bateson de Molière y consiste en una explicación
que deja satisfecho al interlocutor a pesar de no explicar nada, por ejemplo cuando se
culpa al estrés de la ansiedad, lo que denota la ignorancia de lo que estamos hablando
pero que es la expresión más frecuente incluso por sesudos expertos (no olvidar que el
estrés es la reacción del organismo a una presión externa...) es decir es una
consecuencia y no una causa, aunque a la vez se pueda convertir en una nueva
causa.
Yo en mis entrevistas no utilizo ninguna de estas estrategias, suelo hacer una
entrevista muy activa, que casi parece una conversación y en ella voy haciendo
fundamentalmente dos cosas, por un lado intento adivinar cual es la epistemología del
paciente, como funciona, a veces siendo ingenuo e ignorante, otras veces dirigiendo la
entrevista hacia una confirmación de determinada epistemología, y otras rebatiéndolas
si la incoherencia es muy evidente, señalando la incoherencia como parte de la
epistemología, es decir no creo que su relato sea incoherente, sino que la incoherencia
está en sus ideas.
Estas mismas actitudes las he seguido en las entrevistas que poco a poco me
han ido aportando mis ideas sobre la ansiedad y desde hace algunos años con
frecuencia me salto la parte indagatoria y pregunto casi directamente por la
epistemología que yo llamo “la personalidad del ansioso” y que de confirmarse, intento
directamente ampliarla y cambiarla, iniciando desde el primer momento el tratamiento
del paciente.
A partir de ahora y en este capítulo mi descripción será recursiva, por una parte
iré describiendo qué dice el paciente y qué epistemología tiene para ser , sentir y hacer
así, y por otro lado iré explicando mi epistemología y resaltaré aquella parte que pongo
en la relación terapéutica con el ansioso. Para facilitar la comprensión ya en el primer
capitulo he descrito extensamente el concepto de la ansiedad que tiene el ansioso,
pudiendo entenderse este capitulo como complementario del anterior, y si en aquella
ocasión el peso del dialogo lo llevaba el personaje ansioso, en este lo lleva aquel que
esclarece como funciona.
Empezaré diciendo que mi forma de ver el mundo en general y la clínica en
particular es desde una perspectiva de la complejidad en el sentido de Morín, que es,
creo la única forma de poder acercarse con cierto rigor a todas las ciencias biológicas.
Llamo ciencias biológicas a todas aquellas ciencias que tienen que ver algo con la vida
y por tanto con los sentimientos, actos o relaciones del hombre.


31

Pienso que desde una perspectiva de la complejidad, cualquier descripción o
estudio tiene que hacerse en varios niveles, pensamiento/ sentimiento/ actos,
epistemología/ teorías/ técnicas, y esto se irá viendo a lo largo de todo el libro.
También opino con muchos autores que el idioma está poco dotado para este
tipo de descripciones, por ello recurro con frecuencia a la metáfora como la forma más
cómoda de poder pensar y hablar en varios planos, y he descartado y prohibido toda
descripción lineal, es decir no permito que se diga y mucho menos se averigüe las
causas en biología, pues toda descripción causal en el mejor de los casos es un
principio dormitivo, en general una trampa tautológica que no permite averiguar más
que aquello que ya se sabía o suponía y siempre en una concepción plana.
Al no aceptar una causa no puedo tratar nunca una enfermedad tratando su
causa, y ya desde aquí tengo que decir que desconfío de los conocimientos, rigor e
intención de aquellos que van a la causa y la intentan tratar,(el nivel bioquímico no
puede ser causal sino de mecanismo de funcionamiento, nos explica como máquinas
pero no explica el resto de nuestras dimensiones). La forma más perjudicial y con
frecuencia involuntaria es la de aquellos que dicen tener que buscar la causa pues sin
su conocimiento nada definitivo se puede conseguir, y a eso definitivo es lo que los
mismos llaman “curar”, y para redondear la idea garantizan con la “curación” la
ausencia de recaídas, es decir que el sujeto no volverá a sentir nunca más de la forma
que sentía. Ya en las primeras páginas podemos ver el despropósito de semejante
actitud, el curar sería un bloqueo definitivo de determinado sentir o lo que sería igual a
garantizar que no se podrá tener en el futuro una conducta, un sentimiento aunque se
quisiera, supondría una pérdida de libertad y de posibilidades.
Al no creer en las causas, mi premisa básica es que para que se de cualquier
cosa, no importa si es acto, pensamiento o sentimiento, se debe dar todo un conjunto
de circunstancias, unas más fundamentales, otras más accesorias, y entonces
mantengo que si somos capaces de cambiar algunas de esas circunstancias, y mejor
si son de las más fundamentales ( en biología es difícil distinguirlas si es que se
puede) el resultado no puede ser el mismo; al principio recurría al ejemplo de la suma
algebraica, así A+B+C-D=E, y sería suficiente con cambiar algún signo o algún
componente para que el resultado no fuera el mismo, ya no me extiendo demasiado en
este concepto por considerarlo bastante obvio. Es evidente que el resultado en clínica
podría ser peor de lo que tenemos si únicamente cambiamos por cambiar.
Descartadas las causas, su búsqueda y solución, el problema hay que plantearlo
en términos de forma de pensar o actuar, o circunstancias o lo que sea que se nos
ocurra, e identificadas algunas que nos parezcan necesarias para que se de el
resultado que tenemos, me limito creer que es suficiente con cambiar aquellas que me
parezcan más fáciles o aquellas que el paciente esté dispuesto a cambiar con más
facilidad, o que yo a él pueda presentarle como más evidentes para conseguir un
cambio de epistemología.
Tengo siempre presente el concepto de la coexistencia de los complementarios,
y cuando no lo encuentro lo busco. Entiendo por complementario aspectos de lo más
diversos, pero que magistralmente engloba el verso de Machado: “Busca tu
complementario que marcha siempre contigo y suele ser tu contrario”, y nos podrían
servir como ejemplo la coexistencia de poder y dependencia, amo y esclavo, y los

32

pares posibilidad/ seguridad
machaconamente.

y conocer/ control que

en este libro aparecen

Comparto las ideas del Tao de Lao Tsé y su consecuencia más inmediata, la
enantiodromia: con frecuencia al buscar algo con mucho ahínco acaba encontrándose
lo contrario, o lo que es más frecuente, aquello que intentábamos evitar.
Rechazo los planteamientos con explicaciones, interpretaciones que se basan
en lo desconocido, lo inconsciente, lo estúpido o mal intencionado; que los resultados
sean horrendos no implica una mala intención o una estupidez fuera de lo común.
Siempre busco una explicación alternativa, que tiene que ser coherente, fácilmente
evidenciable y útil en la medida en que nos valga para cambiar aquello que deseamos
cambiar. Tampoco creo en los superhombres, ni entiendo qué quiere decir madurez,
salvo cuando se le aplica a la fruta, ni culpa salvo cuando se le aplica la
responsabilidad de las consecuencias inmediatas de un acto voluntario, ni la ausencia
de libertad, ni los profetas, y adivinos que conocen y por tanto dominan el porvenir.
Creo que soy una persona razonable y bien intencionada y otro tanto le supongo a los
enfermos, sobre todo cuando las consecuencias de su intención las pagan ellos.
También utilizo con frecuencia la explicación de que el hombre tiene al menos
tres dimensiones que coexisten y están presentes en todo, la biológica, que nos marca
nuestro cuerpo, la psicológica que nos viene dada por nuestras ideas, y la sociológica
que viene determinada por nuestras relaciones.
En el momento de la terapia, y aplicando esto último propongo la metáfora de
aquellas radios antiguas que tenían dos diales para sintonizarlas, uno más grueso que
permitía una aproximación a la emisora y otro que se llamaba sintonía fina que
permitía un ajuste perfecto. Si la sintonía grosera es lo biológico, la fina puede ser lo
psicológico o lo sociológico, o viceversa. No sabría decir con claridad cual dial
representa a una u otra dimensión, lo que si puedo asegurar es que es más fácil la
sintonía utilizando varios diales, así se puede y debe aplicar simultáneamente
intervenciones en las distintas dimensiones, siempre que dichas actuaciones no sean
incoherentes, o contrarresten unas intervenciones a las otras.
Como se ve claramente intento evitar la conjunción disyuntiva “o” y suelo aplicar
la copulativa “y”, así en vez psicológico o biológico, destaco psicológico y biológico. En
general ninguna de las opciones son demostrables, pero mi planteamiento da muchas
más opciones que los planteamientos excluyentes.
Quiero destacar como este planteamiento disyuntivo, “ ¿mi enfermedad es
somática o mental?”, que con frecuencia plantean los pacientes, o el más frecuente de
los médicos, de hacer pruebas para descartar que sea orgánico como si con ello se
pudiera asegurar la “etiología” orgánica o psicológica, pues la ausencia de pruebas
patológicas no implica nada más que no se ha encontrado nada en esa prueba, o de
encontrar alguna anomalía fuera ya suficiente para descartar las implicaciones
psicológicas, que paradójicamente parecen tranquilizar a los médicos, pero que en
nada tranquilizan a los pacientes ansiosos, por ello van de uno a otro médico como si
de una peregrinación se tratara.


33

En estos casos propongo ver la epistemología del ansioso y en caso de
confirmarse un funcionamiento ansioso, enseguida hago el diagnostico de ansiedad y
además no intento convencerlos para que no sigan su peregrinación por distintos
médicos pero les explico que la ausencia o presencia de alteraciones en alguna de las
pruebas que se puede hacer no significan más que eso, ausencia de anomalías en esa
prueba, pero no ausencia de alteraciones en otras pruebas que pudieran hacerse y tal
vez ahora no tenga nada pero si mañana, y recomiendo muy seriamente hacerse
pruebas diarias y cuanto más concluyentes mejor, por ejemplo cirugía exploratoria. Si
aparece alguna prueba con alteraciones, en general no hacen más que confirmar la
presunción que el clínico ya tenía cuando recomendó esa prueba; esto tampoco evita
la conveniencia de una ayuda psicológica, pues desaparecida la enfermedad orgánica
diagnosticada, con frecuencia aparecerá la clínica típica de la ansiedad. En resumen
estoy diciendo que hay que hacer un diagnostico positivo de la ansiedad, y no un
diagnóstico negativo.
No diagnosticar lo psicológico por la ausencia de alteraciones en las pruebas
que nos detectan problemas orgánicos.
Honradamente creo que este punto de vista no solamente tiene mucho más
rigor intelectual sino que ahorra infinidad de costos económicos y de sufrimiento
humano.
Hablando ahora del paciente o mejor en un principio del cuadro clínico, es de
destacar la frecuencia con que acuden como “una urgencia” a pesar de ser un cuadro
que el paciente lleva ya mucho tiempo, casi siempre años, padeciendo.
El paciente y la familia más próxima están profundamente ansiosos y afectados,
y suelen presentar una actitud de intensa necesidad de ayuda. Yo siempre veo al
ansioso con su familia, en general el cónyuge, pues con frecuencia ambos tienen
idénticas ideas, o ideas complementarias como más adelante veremos. El familiar más
que ayudar con frecuencia reafirma el cuadro clínico.
Una vez que el paciente expone sucintamente su cuadro, a veces ayuda el
cónyuge, enseguida, simultáneamente y con frecuencia antes de acabarlo refieren lo
que ellos consideran causas.
Las causas pueden ser muy ingenuas y simplemente entenderse como causa
porque se dio en los momentos previos a la crisis, otras veces las causas se remontan
a muchos años o a la infancia, siendo esto más frecuente en los más sofisticados o en
los que han sido ya tratados y han tenido un colaborador profesional que se ha
preocupado por buscar las causas por ellos y presentárselas de una forma irrebatible.
Como imagino que ya habrán adivinado, al no creer en las causas, tengo que
explicar mi postura. En general lo aceptan bastante fácilmente, a pesar de ser un
cambio epistemológico enorme. Este concepto creo que es de la mayor importancia.
Por un lado tenemos la lógica y la tradición occidental que nos dice que todo
tiene una causa, aunque nadie se ha entretenido en explicarnos que cuando
hacemos esa afirmación nos estamos refiriendo al mundo de la Física, y no al mundo
de lo biológico y por otra parte la creencia de que “el saber es poder”, y si sé la causa

34

puedo evitarla, y por tanto sus consecuencias, hecho que solo tendría sentido si
estuviéramos hablando de un mundo reversible (el cristal se arreglaría si descubro la
piedra que lo rompió), un mundo sin sentido del tiempo, mundo que no es tal sino una
entelequia aplicable al mundo de los sólidos como ya nos enseño Prygogine. Como
vemos, el universo de la causalidad en nada se parece a nuestro mundo de seres
humanos.
Quiero insistir en este punto por la trascendencia tan enorme que esta teniendo
en nuestro mundo, y por la importancia que tiene tener este concepto claro para que
este libro y la utilidad que le supongo sean autenticas.
Podríamos dividir nuestro mundo en dos tipos de contextos, de situaciones, de
sistemas o como se nos ocurra, aunque ya saben ustedes que estas palabras tienen
poco de sinónimas.
Habría un mundo que soporta las explicaciones causales, que habitualmente es
positiva, sería el mundo de los objetos, de la física, y al que se le podría aplicar la
pregunta por qué, que además de sernos útil no nos metería en problemas ni en
trampas.
Y habría sistemas, contextos que no soportan la pregunta por qué, no aceptan
las explicaciones causalistas, serían aquellos contextos más mentales, y a este mundo
si se le aplica la pregunta por qué nos genera muchos problemas y casi siempre
trampas ya que no vemos nuestro error.
En este mundo se encuentra el mundo de lo biológico, el que tiene que ver con
la vida, y aquí la explicación tiene que ser sistémica, ya no es una explicación positiva,
no es una causa, al contrario aquí la respuesta es negativo y nos habla de
restricciones, es decir, qué podemos hacer, qué podría haber pasado para una
posibilidad que existe dentro de este contexto se de con más o menos probabilidad
que si no lo hubiéramos hecho.
Sabemos que este conocimiento tradicional causalista de nada le ha valido
antes al paciente, ni a la familia, y sólo necesitan una visión alternativa, y esa es la
visión que yo propongo.
En principio creo que este planteamiento de la causa causal es con frecuencia
verdad en física, pero no es útil en la biología, pues nunca una conducta o un
sentimiento tiene una única causa, y un simple ejemplo lo aclara todo; por ejemplo si
damos un susto a un gato, toda la conducta que después tenga el gato no se puede
explicar por el susto, aunque si la podemos comprender a posteriori, pero es evidente
que aquí no se puede hablar de causa, además si la reacción que tuviera estuviera
determinada por un hecho, o un sentimiento o un pensamiento, habríamos eliminado
de golpe conceptos tan queridos como libertad, responsabilidad, indeterminación,
imposibilidad de profetizar o predecir con total seguridad, etc., ignorando que la
reacción surge de la fuerza del gato y no del impulso, eliminando a la vez todo aquello
que es lo más genuinamente humano, la responsabilidad de todas nuestras acciones,
incluso de aquellas que son reacciones. La existencia de una única causa nos remite al
concepto de máquinas triviales que tan bien explicó von Foerster, y es evidente que en


35

general el hombre no se comporta como una máquina trivial, y aunque se comportara,
nunca podría llegar a serlo.
Hablamos de una maquina trivial como aquella cuyas respuestas son siempre
las mismas si le hacemos las mismas preguntas, es aquella máquina en la que todas
las respuestas ya están previamente previstas, no nos pueden sorprender y si no
responden como esperamos decimos que están rotas.
Sería una máquina no trivial aquella cuya respuesta no es obligada aunque se le
haga la misma pregunta que antes, serían máquinas que pueden aprender o
modificarse con la experiencia y que no reaccionan unívocamente a nuestras
propuestas, pudiendo dar muchas respuestas a la misma pregunta y sin que
previamente podamos saber la respuesta con seguridad.
También se puede añadir que esa explicación causal no por lógica es más
saludable, aunque sea comprensible en la mayoría de los casos, en el paciente influye
más otro elemento de los síntomas como es la espontaneidad, se acepta mejor la frase
de Pascal: “el corazón tiene sus razones, que la razón desconoce”, y así se entiende
perfectamente que no es lógico buscar con la razón, razones para el corazón. Este
simple comentario es suficiente para que el paciente y la familia puedan dejar de
buscar y acepte todo lo que sigue. Por parte de la familia es frecuente que la ausencia
de causa identificable sea suficiente para negar la realidad de los síntomas y atribuyan
a estos las características de lo imaginado, encerrándose en este hecho la sensación
de incomprendido que casi siempre tienen los pacientes.
Al plantear la alternativa entre la imposibilidad de elección que implican las
ciencias físicas y renunciar a la libertad, a la responsabilidad, a obtener resultados o
escoger las razones desconocidas del corazón, evidentes aunque desconocidas, que
respetan la libertad de acción, y que presentan una esperanza, el paciente escoge la
segunda posibilidad.
No debemos olvidar que el afán de buscar explicaciones tiene mucho que ver
con la necesidad la búsqueda de seguridad, pero un planteamiento que no dé
soluciones no da seguridad, y sin embargo la esperanza de una solución ajena a lo
inmutable, a lo determinado, genera seguridad, o al menos más seguridad.
En homeopatía hay un concepto que nos puede ser muy útil aquí, es el
concepto de terreno. Para un homeópata sólo se dará una determinada enfermedad si
en el paciente existe un terreno que lo permite; el ejemplo más gráfico es el de la
alergia, un alergeno sin un terreno receptivo no tendrá ningún efecto ya que la mayoría
de los alergenos están diseminados por la naturaleza. Con estos vemos que el
concepto de terreno es básicamente biológico. También creo y así lo digo, y así lo
dicen las teorías biológicas y algunas psicológicas, que existe una predisposición
biológica para padecer ansiedad, no todo el mundo puede ser un ansioso a pesar de
las circunstancias. Son ejemplos la teoría biológica del incremento de catecolaminas
en el locus cerúleo, o la teoría psicológica de la ansiedad endógena; ambas proponen
un antecedente somático a la existencia de la sensación de ansiedad, rematada en la
actualidad con la búsqueda y existencia de genes para todo, que nadie niega y ya
suponíamos su existencia.


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Esencia y presencia

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