mesn

1. TROMBOEMBOLISMO
TROMBOEMBOLI MO
PULMONAR
Curso de Actualidad en Urgencias
g
Mayo 2009
M. Maroto Rubio
Servicio de Urgencias

2. Enfermedad tromboembólica venosa
Incidencia: 1 paciente por cada 1.000 hab/año.
(similar a la enfermedad vascular cerebral)
cerebral).
79% TEP presentan TVP concomitante (si no
aparece, en la mayoría de los casos ha
migrado).
50% de las TVP proximales desencadenan TEP.
30% RIP sin tratamiento.
Heit et al 2001

3. Enfermedad tromboembólica venosa
Difícil diagnóstico: Menos de 30% se
diagnóstico:
diagnostican correctamente premortem, y
menos del 50% de la sospechas se confirman.
Alta morbimortalidad: Muertes evitables entre
morbimortalidad:
25-75% segú se es de autops as
25- 5% según series
5 autopsias.
20-
20-50% d l pacientes con TVP presentan
de los i
un TEP silente.
silente.

4. Factores de riesgo para tromboembolismo
p
venoso
MIXTOS O DE
ADQUIRIDOS CONGÉNITOS MECANISMO
DESCONOCIDO
Edad avanzada Déficit de antitrombina Hiperhomocisteinemia
Trombosis previa Déficit de proteína C Factor VIII elevado
Inmovilización Déficit de proteína S Resistencia a la prot C sin factor
Cirugía Factor V Leiden V Leiden
Neoplasias Protrombina 20210 A
Embarazo o puerperio Disfibrinogenemia
Estrógenos
Síndrome antifosfolípido
Viajes prolongados
Trabajos sedentarios

5. Factores de riesgo para tromboembolismo
p
venoso
En función de la edad:
- < 50 años: antecedente traumático.
- 50-69 años: neoplasias.
50- p
- 70-79 años: cirugías y enfermedades médicas
70-
(enfermedad vascular cerebral neumonía
cerebral,
descompensación de EPOC)
- > 79 años: inmovilización persistente o
transitoria y p
postoperatorio.
p

6. Patogenia de TEP
P t i d
Tomado de Mayo Foundation for Medical Education and Research.

7. Patogenia de TEP
P t i d
La oclusión aguda de la circulación arterial pulmonar
produce:
espacio muerto (alteración de relación ventilación /
(alteració ventilació
perfusión)
de resistencia vías respiratorias (broncoconstricción
ví
refleja).
Hipoxemia.
Hipoxemia
Hiperventilación.
Disminución distensibilidad pulmonar.
Aumento resistencia vascular pulmonar.
Sobrecarga ventrículo derecho.

8. Clínica
- Síntoma + frecuente es la disnea y el signo la
taquipnea.
taquipnea.
t i
- Disnea súbita o inexplicable.
- Tos, dolor pleurítico y hemoptisis
- Síncope o shock.
-I
Insuficiencia cardiaca d
fi i i di derecha aislada.
h i l d
- Muerte súb ta
ue te súbita.

9. Clínica
“El TEP es el gran enmascarador”
enmascarador”
Pensar en ello si no mejora con el tratamiento
j
está
estándar de la enfermedad.
Todo paciente con: - disnea/taquipnea.
- dolor pleurítico.
- hemoptisis
hemoptisis.
Buscar factores de riesgo y explicación clínica.

10. Diagnóstico Diferencial
Cardiopatía i
C di tí isquémica ( í d
é i (síndrome coronario agudo).
i d )
Patología de grandes vasos (disección de aorta,
hipertensión pulmonar)
pulmonar).
Insuficiencia cardiaca.
Pericarditis.
Infección respiratoria (EPOC reagudizado, exacerbación del
asma, neumonía, bronquitis, pleuresía).
í b ii l í )
Neumotórax.
Musculoesqueléticas (fracturas costales, costocondritis,
etc…)
Ansiedad.

11. Probabilidad Clínica de TEP
Escalas validadas:
Wells et al. Puntúa más la variable subjetiva.
Grupo de Ginebra Todas las variables son objetivas
objetivas.
Escalas no validadas:
Miniati et al.
al. Necesita de cálculo complejo.
Kline et al
al. Índice de shock no validado.
validado

12. Probabilidad Clí i d TEP
P b bilid d Clínica de
Criterios de Wells.
Wells.
Síntomas clínicos de TVP 3,0
Otros diagnósticos menos probables 3,0
Frecuencia cardiaca mayor de 100 l.p.m. 1,5
Inmovilización o cirugía en las últimas 4 semanas 1 ,5
Antecedentes de TVP o TEP 1,5
Hemoptisis 1,0
Cáncer
Cá 1,0
Probabilidad Clínica de TEP. simplificada
*Probabilidad clínica de TEP
• • Baja
j
Probable <> 4
2
• • Intermedia
Improbable 2-6 4
<
• Alta >6
Wells PS y cols.JAMA 2006 Med 2001.
*Belle A et al. Ann Intern

13. Probabilidad Clínica de TEP
Escala de Ginebra:
Ginebra:
Cirugía reciente 3
Antecedentes de
A t d t d TVP o TEP 3
pO2 48,
pO2 <48,7 mmHg 4
pO2 48,
pO2 48,7 – 59,9 mmHg
59, 3
pO2
pO2 60 – 71,2 mmHg
71, 2
pCO2
pCO2 < 36 mmHg 2
pCO2
pCO2 36 – 39 mmHg 1
Edad > 80 años 2
Edad 60 – 79 años 1
Frecuencia cardiaca > 100 lpm 1
Atelectasias 1
Elevación de hemidiafragma
g 1
Probabilidad Clínica de TEP.
• Baja <4
• Intermedia
I t di 4-8
48
• Alta >8

14. Pruebas Complementarias Generales
- Hemograma. Tiempos de coagulación.
- Bioquímica (electrolitos, perfil renal y hepático).
- Enzimas cardiacas.
cardiacas
- Dímero –D.
- Radiografía de tórax.
- Gasometría arterial.
arterial
- Electrocardiograma.

15. Dímero - D
Productos de la degradación de la fibrina.
Se determinan por ELISA, siendo su punto de corte 400
microgr/l.
Presentan una sensibilidad (95%), y valor predictivo
negativo (97%).
No es útil en pacientes ancianos ni hospitalizados:
- mayor comorbilidad
- menos frecuente que sea negativo.

16. Dímero - D
Presentan una sensibilidad (95%), y
( ),
valor predictivo negativo (97%).
SOLO UTIL SI ES NEGATIVO JUNTO A
PROBABILIDAD CLINICA BAJA O
MODERADA.
MODERADA

18. Dímero - D
RADIÓLOGOS Y MEDICOS DE
Ó
MEDICINA NUCLEAR:
El D-dímero negativo no
D-
excluye el TEP cuando l
l l d la
probabilidad clínica es alta

19. Dímero - D
INTERNISTAS, GERIATRAS, M.A.P.,
TRAUMATOLOGOS,…:,
El D-dímero > 400 no es
D-
diagnóstico ni d b generar
di ó ti i debe
sospecha de TEP

20. Utilidad del Dímero - D
Sospecha clínica de TEP
Baja o moderada Alta
D-dímero Iniciar tratamiento
Normal Elevado Pruebas de imagen
g
No tratamiento

21. Dímero – D
Causas d aumento en plasma:
C de t l
- IAM, FA, ACVA.
- CID.
- Eclampsia y preclampsia.
- ICC.
- Sepsis e infección severa. SIRS.
p
- Traumatismo o cirugía.
- Neoplasia
Neoplasia.
- IRA o síndrome nefrótico.

22. Gasometría arterial
G t í t i l
Los hallazgos característicos son:
Hipoxemia.
Hipocapnia.
Hipocapnia
Alcalosis respiratoria.
Aumento del gradiente de oxígeno alveolo arterial
arterial.
No tiene utilidad en el diagnóstico
La Pa O2 está entre 85-105 mmHg en aproximadamente
85-
20% de los pacientes con TEP, y un 5% tienen un
gradiente alveolar normal (1)
(1).
La gasometría arterial no tiene un papel en excluir o
establecer TEP (2)
(2).
(1) Stein PD y cols. Chest 1991; (2) Rodger MA y cols. Am J Respir Crit Care Med 2000.

23. Electrocardiograma
El t di
Los hallazgos característicos son:
Taquicardia s usa
aqu ca d a sinusal.
Fibrilación o aleteo auricular de nueva presentación.
Signos d sobrecarga d
Si de b derecha:
h
- S1Q3T3.
- BRD.
- Inversión de las ondas T en V1-V4.
V1-
- QRS superior a 90º.

24. Electrocardiograma
El t di

25. Electrocardiograma
El t di
El EKG es frecuentemente anormal.
Los hallazgos tienen poca sensibilidad y especificidad.
Papel significativo en el pronóstico
pronóstico.
La presencia de arritmias auriculares, bloqueo completo
de
d rama dderecha, onda Q i f i onda T i
h d inferior, d invertida y
id
cambios de ST en precordiales puede ser asociado con
peor pronóstico.
pronóstico

26. RX Tó
Tórax
La radiografía de tórax normal o casi normal sugiere el
diagnóstico.
Los hallazgos característicos son:
Densidad periférica en forma de cuña encima del
diafragma (Joroba de Hampton).
Oligoemia f
Oli i focal
l
(signo de Westermark)
Arteria pulmonar descendente derecha de mayor
tamaño (signo de Palla)

27. RX Tó
Tórax
La radiografía de tórax es frecuentemente anormal.
Cardiomegalia (27%).
Derrame pleural (23%).
Elevación de un hemidiafragma (
g (20%).
)
Atelectasias laminares (18%).
Infiltrados (17%)
(17%).
Ensanchamiento arterias pulmonares.
Congestión pulmonar.
C tió l
Oligoemia.
Infarto pulmonar.

28. RX Tórax
ó
Signo de Joroba de Hampton.

29. RX Tórax
ó
Signo de Westermark.

30. Ecografía Doppler
Tomado Revista Chilena de Radiología

31. CT pulmonar/MMII
Tomado Revista Chilena de Radiología

32. CT pulmonar/MMII
l /MMII
Tomado Revista Chilena de Radiología

33. CT pulmonar
Elevada sensibilidad y especificidad (lobar y
segmentarios).
segmentarios) Mayor con estudio de MMII.
MMII
Infrecuentes falsos positivos.
Considerar otras pruebas en alta probabilidad
de
d TEP con CT negativo.
ti
Limitación en Insuficiencia renal.
(1) Ann Intern Med 2004;141:866-74

34. Gammagrafía V/P
fí /
Tomado Revista Médica de Chile

35. Gammagrafía V/P
Útil sin enfermedad cardiopulmonar
previa.
i
Si no es diagnóstico en baja probabilidad
clínica o moderada con D-dímero (-) no
lí i d d D-dí (-),
son necesarias mas pruebas.

36. Arteriografía
Tomado Revista Médica de Chile

37. Arteriografía
Tomado Revista Médica de Chile

38. Angio-
Angio-TC vs gammagrafía pulmonar
fí l
Mayor sensibilidad y especificidad.
Menor variabilidad i t b
M i bilid d interobservador.
d
Aporta diagnósticos alternativos.
p g
Más accesible fuera de horas asistenciales.
Evita más pruebas diagnósticas.
Limitación en TEP subsegmentarios (de escasa
significación clínica).
Powell et al. Clin Chest Med 2003

39. Baja probabilidad clínica de TEP
D-Dímeros
+ -
TAC Tórax / MMII* Descarta TEP
Gammagrafía V/P Alta
+ -
Diagnóstico TEP
g Descarta TEP
Ingreso Alta
* En caso de patología cardiopulmonar concomitante.
p g p
Recomendaciones del Grupo TDG. Servicio de Urgencias. Hospital Clínico San Carlos 2006.

40. Intermedia probabilidad clínica de TEP
TAC Tórax / MMII*
Gammagrafía V/P
+ -
Diagnóstico TEP Descarta TEP
Ingreso Alta
* En caso de pato og a cardiopulmonar concomitante.
patología ca d opu o a co co ta te.
Recomendaciones del Grupo TDG. Servicio de Urgencias. Hospital Clínico San Carlos 2006.

41. Alta probabilidad clínica de TEP
TAC Tórax / MMII*
+ -
Diagnóstico TEP Gammagrafía V/P
Ingreso (Alta Probabilidad)
Si No
N
Probable TEP Reevaluar
Ingreso Diagnóstico
* Inmediato si inestabilidad hemodinámica y/o disfunción ventrículo derecho.
ed ato s estab dad e od á ca d s u c ó ve t cu o de ec o.
Recomendaciones del Grupo TDG. Servicio de Urgencias. Hospital Clínico San Carlos 2006.

42. Contraindicación al Contraste
ECO Doppler de MMII
+ -
Diagnóstico TEP Candidato
Ingreso Trombolisis*
Si No
N
TAC Tórax / MMII Gammagrafía
Gadolinio V/P
* Valorar realización de ecocardiograma.
Va o a ea ac ó ecoca d og a a.
Recomendaciones del Grupo TDG. Servicio de Urgencias. Hospital Clínico San Carlos 2006.

43. Embarazo
D-Dímeros
+ -
Eco-Doppler MMII Descarta TEP
(Si Baja Probabilidad Clínica)
+ -
Diagnóstico TEP
g TAC Tórax
Ingreso Gammagrafía V/P
+ -
Diagnóstico TEP Reevaluar
Ingreso
g Diagnóstico
Recomendaciones del Grupo TDG. Servicio de Urgencias. Hospital Clínico San Carlos 2006.

44. Embarazo (nuevas propuestas)
Eco-Doppler MMII
- +
Rx tórax Tto con HBPM
anormal normal
TAC Tórax TAC Tórax
Gammagrafía V/P
+ -
Diagnóstico TEP Reevaluar
Ingreso Diagnóstico

45. TEP y embarazo
Incidencia 4 veces mayor.
Mas frecuente en puerperio (TVP en preparto).
Difícil diagnóstico por síntomas propios del
embarazo y realización de pruebas de imagen
imagen.
Dímero-
Dímero-D solo útil si normal con doppler (-) en
(-
sospecha de TVP
h d TVP.
CT vs Gamma: < riesgo fetal con CT pero
> materno (Ca. mama).
Tto con HBPM o heparina no fraccionada.

46. Tratamiento
TEP masivo: - soporte ventilatorio
- fluidoterapia
p
- drogas vasoactivas
- bolo inmediato de Heparina
no fraccionada.
- trombolisis y/o embolectomía.
embolectomía
Iniciar heparina ante sospecha moderada o
alta,
alta, hasta confirmación diagnóstica.

47. Tratamiento
HBPM o no fraccionada durante 5 días mínimo a
dosis individualizada.
d i i di id li d
Anticoagulación oral superpuesta a h
A ti l ió l t heparina
i
durante 5 días, y suspender cuando INR
días,
terapéutico (2 0-3 0) d
t é ti (2,0 3,0) durante 2 dí consecutivos.
(2,0- t días ti

48. Tratamiento
La duración de anticoagulación es variable:
a) Primer episodio con factor de riesgo reversible: 3-6 meses.
3-
b) Episodios recurrentes o factor de riesgo continuo: indefinido.
Valorar filtro cava:
- contraindicación anticoagulación
- tromboembolismo recurrente a pesar de adecuada
b b li d d d
anticoagulación
- embolismo crónico recurrente con hipertensión pulmonar

49. Tratamiento
Criterios d I
C it i de Ingreso en UCI:
UCI
Inestabilidad hemodinámica.
hemodiná
TEP Masivo.
Disfunció
Disfunción del ventrículo derecho.
ventrí
Elevació
Elevación significativa troponina.
Criterios de Trombolisis:
TEP masivo e inestabilidad hemodinámica.
hemodiná
Disfunció
Disfunción del ventrículo derecho sin hipotensión*.
ventrí hipotensió
Ausencia de contraindicación.
contraindicació
*Ensayos clínicos variables (valorar individualmente).
clí

50. Tratamiento
Criterios de Ingreso en Hospitalización a Domicilio.
Hospitalizació Domicilio
Buen soporte social.
Estabilidad hemodinámica
hemodinámica.
pO2 > 70 mmHg y/o Saturación de Oxígeno > 93%.
Saturació Oxí
Ausencia de insuficiencia cardiaca
cardiaca.
No arritmias de reciente diagnóstico.
diagnó
No dolor intenso
intenso.
No hemoptisis.
Troponina normal
normal.
No contraindicación HBPM.
contraindicació
Observació
Observación hospitalaria mínimo 24-48 horas
mí 24- horas.

51. Profilaxis
P fil i
HBPM (dosis óptima en función tipo de heparina) 1 administración
cada 24h, mientras persista encamamiento o inmovilización.
Cirugía con riesgo moderado o alto.
alto
- Riesgo Moderado: cirugía menor en pacientes con FRA, o no mayor entre
40-60 años, o mayor en <40 años sin FRA.
40- y
- Riesgo Alto: cirugía no mayor en > 60 años o con FRA, o mayor en > 40
años o FRA.
- Riesgo Muy Alto: cirugía mayor en > 40 años con FRA o artroplastia de
cadera o rodilla, fractura de cadera, trauma mayor.
Encamados no q irúrgicos de riesgo.
quirúrgicos riesgo
- Pacientes ingresados con insuficiencia cardiaca o enfermedad respiratoria
severa, encamados y uno o más factores de riesgo adicionales.
, g

52. Criterios de Ingreso en UCI Criterios de Ingreso en HAD
• Inestabilidad hemodinámica.
• Disfunción del ventrículo derecho.
• Buen soporte social.
social
• Estabilidad hemodinámica.
GUÍA CLÍNICA
• Elevación significativa de troponina.
• TEP masivo.
• PaO2 > 70 mmHg y/o Saturación O2 > 93%.
• Ausencia de insuficiencia cardiaca.
PARA EL MANEJO
Criterios de Trombolisis
• No arritmias de reciente diagnóstico.
• No hemoptisis.
DEL
• TEP masivo e inestabilidad hemodinámica.
hemodinámica
• Disfunción del ventrículo derecho*.
• No dolor intenso.
intenso
• Troponina normal.
TROMBOEMBOLISMO
• Ausencia de contraindicación.
* Valorar individualmente
• No contraindicación de HBPM.
• Observación hospitalaria mínimo 24-48horas.
PULMONAR
Profilaxis (4) Tratamiento (5)
• Heparinas bajo peso molecular subcutánea • Medidas Generales.
(dosis óptima en función del tipo de heparina) En TEP masivo considerar soporte ventilatorio,
1 administración cada 24 horas, mientras fluidoterapia, drogas vasoactivas, trombolisis y/o
persista encamamiento o inmovilización. embolectomía.
• Ci
Cirugía con riesgo moderado o alto.
í i d d lt •Heparina de bajo peso molecular o
H i d b j l l
• Encamados no quirúrgicos de riesgo. no fraccionada durante 5 días mínimo a dosis
individualizada.
Riesgo de TVP en Pacientes Quirúrgicos • Anticogulación oral superpuesta a heparina
• Riesgo Moderado: cirugía menor en pacientes durante 5 días, y suspended cuando INR
con FRA, o no mayor entre 40-60, o mayor en <40
, y , y terapéutico (2,0-3,0) durante 2 días
p ( , , )
años sin FRA. consecutivos.
• Riesgo Alto: cirugía no mayor en mayores de
60 o con FRA, o mayor en mayores de 40 o FRA.
• La duración de anticoagulación es variable. Grupo de Trabajo TDG
• Riesgo Muy Alto: cirugía mayor en mayores de
a) Primer episodio con factor de riesgo reversible: Servicio de Urgencias
3-6 meses.
40 con FRA, o artroplastia de cadera o rodilla,
b) Episodios recurrentes o factor de riesgo Servicio de Cuidados Intensivos
fractura de cadera, trauma mayor (lesión espinal)
y ( p )
continuo: indefinido
indefinido. Servicio de Radiodiagnóstico
Riesgo de TVP en Pacientes No Quirúrgicos
• Si contraindicación anticoagulación o Unidad Hospitalización a Domicilio
• Pacientes ingresados con insuficiencia cardiaca
tromboembolismo recurrente a pesar de
adecuada anticoagulación o embolismo crónico 2006
o enfermedad respiratoria severa, encamados y
recurrente con hipertensión pulmonar valorar filtro.
uno o más factores de riesgo adicionales.
(1) Wells PS y cols Ann Intern Med 2001; 135: 98; (2) Nijkeuter M y cols J Thromb
cols. cols.
* Factores de Riesgo Adicionales (FRA): edad avanzada, Haemost 2004; 2: 1857.(3) Righini M y cols. JAGS 2005; 53: 1039; (4) Geerts WH y
cáncer, TVP previa, obesidad, insuficiencia cardiaca, parálisis, cols. Chest 2001; 119: 132S-175S; (5) Buller HR y cols. Chest 2004; 126: 401.
o hipercoagulabilidad. (6) Miller AC. Thorax 2003; 58: 47; (7) García D y cols. Br J Haematol 2005;131:301;
(8) McRae SJ y cols. Curr Opin Anaesthesiol 2006;19:44;

53. Criterios de Wells (1)
ALTA PROBABILIDAD CLINICA BAJA PROBABILIDAD CLINICA
• Síntomas clínicos de TVP 3,0
TAC Tórax / MMII D-Dímeros
• Otros diagnósticos menos probables 3,0
+ - + -
• Frecuencia cardiaca mayor de 100 l.p.m. 1,5
• Inmovilización o cirugía últimas 4 semanas 1,5
• Antecedentes de TVP o TEP 1,5 TAC Tórax / MMII** Descarta TEP
Diagnóstico TEP Gammagrafía V / P
• Hemoptisis 1,0 Gammagrafía V / P Alta
Ingreso
g (
(alta probabilidad)
)
• Cá
Cáncer 1,0
10
Si No + -
Probabilidad Clínica de Embolismo Pulmonar
Probable TEP Reevaluar Diagnóstico TEP Descarta TEP
Ingreso Diagnóstico Ingreso Alta
• Alta >6
• Intermedia 2-6
• Baja <2 En caso de contraindicación a contraste En caso de Embarazo (2)
D-Dímeros
Eco-Doppler de MMII
+ -
Pruebas Complementarias de Rutina + -
Eco-Doppler de MMII Descarta TEP
• Hemograma y tiempos de coagulación. PCR. Diagnóstico TEP Candidato (Si Baja Probabilidad Clínica)
+ -
• Bioquímica: electrolitos, perfil renal, hepático Trombolisis*
Si No
y enzimas cardiacas.
Diagnóstico TEP TAC Tórax
• Gasometría arterial. Ingreso Baja Intensidad
TAC Tórax Gammagrafía
• Electrocardiograma. + -
Gadolinio V/P
• Radiografía de tórax.
* Valorar realización de ecocardiograma. Diagnóstico TEP Descarta TEP
Ingreso (Si Intermedia Probabilidad)
Diagnóstico Diferencial INTERMEDIA PROBABILIDAD CLINICA Reevaluar Diagnóstico
(Si Alta Probabilidad)
• Síndrome coronario agudo.
agudo
TAC Tórax / MMII**
• Disección de aorta.
Gammagrafía V / P En caso de Paciente Geriátrico (3)
• Insuficiencia cardiaca.
• Pericarditis. + -
• Neumonía. Pleuresía. • En dicho grupo poblacional es preferible
• EPOC. Asma. Diagnóstico TEP Descarta TEP Eco-Doppler de MMII y TAC Tórax / MMII,
• Neumotórax
Neumotórax. Ingreso Alta puesto que D-Dímeros y Gammagrafía V / P
• Musculoesqueléticas.
• Ansiedad. poseen baja rentabilidad diagnóstica.
* *Preferible en paciente con patología pulmonar previa.

54. Gracias