Clase de infecciones por Staphilococo Aureus, centrado en Bacteremias. Clase Residencia Clinica Medica, Hospital San Martin de La Plata

1. Caso Clínico
• Paciente masculino, 68 años
• AP: HTA, DBT, ERC en diálisis trisemanal
de inicio reciente
• MC: Sme Febril Agudo
• EA: Refiere equivalentes febriles de 48 hs
de evolución y en el día de la fecha se
registra un episodio de Fiebre en sesión
de hemodiálisis con escalofríos.

2. • Refiere antec de IPB en pierna izquierda
que resuelve con Clindamicina VO hace 2
meses
• Presenta astenia y pérdida de peso de 8
kg en últimos dos meses (peso 80 kg)
• Medicación: amlodipina 10 mg/d, insulina
NPH 25/10, Calcio, hierro, EPO
• Hábitos: tabaquismo 45 pack/year, alcohol
social.

3. Examen Físico
• SV: TA 140/90 – FC 110 – FR 16 – Sat 02 96% - T°
37,2 °C
• PyM: hipocoloreadas, normohidratadas
edemas maleolares 1/6
CVC yug derecho sin signos de flogosis
• CV: R1 y R2 NF en 4 focos, soplo sistólico en 4
focos.
• ApResp: REAB, MV conservado, roncus dispersos,
escasos rales bibasales
• Resto SP

4. Qué hacemos? • Labo/MI
• HCx1 + RCx2
• Imágenes?
• Laboratorio
Hto 25 (previo Hto 30 - VCM 70
- HCM 23)
GB 15000
Plaq 190000
Gluc 0,98
Urea 1,25
Cr 6,2
Prot 96%
• Medio interno
pH 7.34
PCO2 28
HCO3 15.3
EB -5
Lac 1,7
Na 130
K 5.4
Cl 95.1

5. Momento para pensar…Agrupación

6. Indicaciones
• Ceftazidima 500 mg postdiálisis
• Vancomicina DC 2g UD
DM 1g postdiálisis
• PHP? VO?
• NPH 25/15
• Calcio 500 mg - 2 comp/12 hs (con comida)
• Hierro 160 mg - 2 comp/desayuno
• EPO semanal
• Heparina

7. • Al día siguiente llenamos el cuaderno de
bacterio:
– HCx1: cocos gram + en racimos
– RCx2: cocos gram + en racimos
– Sin diferencia horaria (<2hs)
• DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:
– Bacteriemia asociada a los cuidados de la
salud. Foco primario?
• Catéter?
• ATB?

8. • Persiste febril
• HC y RC:

9. Residencia de Clínica
Medica Marzo 2018
Staphylococcus Aureus
Minetto
Julián

10. Bacteremia
Staphylococcus
Aureus

11. Sthaphylococcus aureus
• 30% de la población mundial esta colonizada con este germen
• responsable de múltiples tipos de infecciones
– Bacteriemias
– infecciones asociadas a dispositivos relacionados a la salud
(Marcapasos, válvulas, catéteres)
– infecciones de piel y partes blandas
– Osteomielitis
– infecciones pleuropulmonares
– menos frecuentes ITU, abscesos cerebrales o abdominales.
• Las bacteriemias por Staphylococcus aureus corresponden al
7% de las bacteriemias que ocurren en la comunidad y 20% de
las intrahospitalarias.
Clinical Microbiology Reviews July 2015 Volume 28 Number 3

12. Factores de riesgo
• Extremos de la vida (Menores a 1 año,
mayores de 70)
• Sexo masculino (desconoce causa)
• HIV
• Drogas EV
• Dispositivos vasculares
• Hemodiálisis
Clinical Microbiology Reviews July 2015 Volume 28 Number 3 603 - 661

13. SA y CVC
• CVC aumenta el riesgo de bacteriemia por
SA OR 6.9 Jensen AG, et al. Arch Intern Med. 1999;159(13):1437-44
• Acceso femoral tendría mismo riesgo de
infección que el yugular (el subclavio tendría
menor riesgo) Parienti JJ, et al. Intravascular Complications of Central Venous
Catheterization by Insertion Site. N Engl J Med 2015; 373:1220-1229

14. Volviendo al caso clínico…
• Cuál es el foco primario?

15. La mayoría viene de foco en piel y CVC
> 25% origen desconocido.
Clinical Microbiology Reviews July 2015 Volume 28 Number 3

16. Mortalidad
• La mortalidad a los 30 días varia de
acuerdo al foco primario de la bacteremia.
• Siendo alta: sin foco (22-48%),
Endocarditis (25-60%), pulmonar (40-
70%).
• Baja: en piel y partes blandas (15%),
asociada a catéter (7-21%) e infecciones
urinarias (10%)
doi:10.1128/C
MR.05022-11
Predictors of Mortality in Staphylococcus
aureus Bacteremia
Sebastian J. van Hal

17. Y qué más buscamos?
• HCx2
• Ecocardiograma
• Fondo de ojo
• Otros?

18. CLASIFICACION (IDSA)
Clinical Microbiology Reviews July
2015 Volume 28 Number 3
MRSA Treatment Guidelines d CID
2011:52 (1 February)

19. Factores predictivos de
bacteremia complicada
• Adquisición de bacteriemia de la
comunidad (retraso diagnóstico)
• Cultivos positivos a las 48-96 hs
Fiebre persistente mas de 72 hs
• Lesiones en piel diseminadas, como
petequias, necrosis, equimosis o pústulas.
Arch Intern Med. 2003;163(17):2066-2072.
doi:10.1001/archinte.163.17.2066

21. • Adquisición en la comunidad 1 punto
• Hallazgos cutáneos sugestivos 1 punto
• Fiebre persistente a las 72 hs 1 punto
• Cultivos control positivos 2 puntos
Hasta 16% de probabilidad de complicaciones aunque no
existan FR

22. Trombocitopenia como FR
• Mortality at 90 days was higher for patients with
thrombocytopaenia at blood culture collection (26 vs. 16%, p<
0.05), at day 3 (32 vs. 13%, p<0.01) and at day 7 (50 vs. 14%,
p<0.001).
• When accounting for all prognostic parameters,
thrombocytopaenia at day 3 [HR, 1.83; p=0.05] demonstrated a
trend towards poor outcome, whereas thrombocytopaenia at
day 7 (HR, 3.64; p<0.001) associated to poor outcome.

23. Corticoides como FR
Con uso de mas de 3 Meses de corticoide, ya aumenta el riesgo alrededor
de 2 veces.
Depende de la dosis acumulativa, el aumento del riesgo.

24. ¿Hemocultivos control?
• Se deberían tomar hemocultivos control a
las 72 horas
– Asegurar la negatividad y clearance de
bacteriemia
– Determina días de antibiótico EV
– Factor pronóstico de bacteriemia complicada.
(AII).
Gudiol F, et al. Clinical guideline of the Spanish Society of Infectious Diseases and
Clinical Microbiology (SEIMC). Enferm Infecc Microbiol Clin. 2015.
http://dx.doi.org/10.1016/j.eimc.2015.03.015

25. Ecocardiograma TE vs TT
• No hay estudios grandes y multicéntricos
• Podría tener mayor sensibilidad el TE
• ETT como búsqueda
• Se podría indicar Ecocardio TE en:
– ETT diagnóstico dudoso o mala ventana
– evidencias clínicas de Endocarditis o focos mts
– Cultivos control negativos
– con catéter, hemodiálisis
– Bacteriemia de la comunidad
Clinical Microbiology Reviews July 2015 Volume 28 Number 3

26. ¿Cómo buscar impactos?
• La necesidad de estudios por imagen debe
adaptarse a los hallazgos del examen físico
– Lumbalgia: evaluar osteomielitis vertebral y discitis
– Dolor abdominal: evaluar infarto esplénico o renal,
absceso del psoas o foco abdominal
– Cefalea y sospecha de EI: evaluar émbolo séptico
Vos FJ, et al. Medicine 2012;91: 86-94

27. ¿Ecoddopler de vasos para
todas las bacteriemias por IAC?
• Hay algunos enfoques como el trabajo de Crowler,
que nos hablan de que los pacientes que hacen
bacteremias por SA a punto de partida de CVC, se
debería hacerle ecografia, independientemente de su
clínica para buscar tromboflefitis de forma sistemática.
(Menos del 24% tiene síntomas). Crowley AL, Peterson GE, Benjamin DK Jr,
Rimmer SH, Todd C, Cabell CH,et al. Venous thrombosis in patients with short- and long-term centralvenous catheter-
associated Staphylococcus aureus bacteremia. Crit Care Med.2008;36:385–90
• Por otro lado, un enfoque mas práctico es buscarlo en
pacientes que persisten con HC +, ya que de otro
manera puede haber falsos positivos, con lo que
implica en la duración del tratamiento y drenaje.
Gudiol F, et al. Clinical guideline of the Spanish Society of Infectious Diseases and Clinical Microbiology (SEIMC). Enferm
Infecc Microbiol Clin. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.eimc.2015.03.015

28. ¿Fondo de ojo?
• Compromiso ocular en 9%
– 6.7% corioretinitis
– 2.5% endoftalmitis
Ningún paciente quedó ciego o tuvo secuelas graves.
Todos los paciente con afectación ocular, tuvieron mas
riesgo de muerte.
• Sólo un tercio de los pacientes tuvieron
alteraciones visuales
Factores de riesgo:
EI e infección
metastásica (SNC o
neumonía)

29. ¿Cómo buscar impactos?
Estudio retrospectivo de 184 pacientes con bacteriemia con SA, de los cuales 148
tenian al menos un factor de riesgo para bacteriemia complicada.
A los que se le realizo PET, tuvieron menos mortalidad por descubrimiento temprano de
MTS
Lo nuevo…PET-TC

30. • Recibimos HCx2 control: SAMR
• Persiste febril
• ETT negativo? mala ventana.
• FdO negativo
¿?

31. • Cuando los HC control son positivos, y hay que
revisar sitios de posibles focos no drenados.
• No hay solidas recomendaciones de cuando volver
a repetirlos.
• Se repiten a los 7 dias, porque si son positivos, se
toma como FRACASO de TRATAMIENTO y hay
que revaluar otros focos nuevamente y plantearse
otro tratamiento y sus posibles causas.
Gudiol F, et al. Clinical guideline of the Spanish Society of Infectious Diseases and
Clinical Microbiology (SEIMC). Enferm Infecc Microbiol Clin. 2015.
http://dx.doi.org/10.1016/j.eimc.2015.03.015

32. • Tac tx-abd-pelvis
con cte
• Vancocinemia

33. Vancocinemia
• Se recomienda el valor de vancocinemia
entre 15-20 mg/L en bacteremias graves.
Rybak M, Lomaestro B, Rotschafer JC, et al. Therapeutic
monitoring of vancomycin in adult patients. Am J Health Syst
Pharm. 2009;66(1):82-98
• Hay algunos estudios retrospectivos
donde, aumentar el objetivo entre 20-25
mg/L, aumenta el riesgo de nefrotoxicidad
sin mejorar los resultados. Kullar R, Davis SL,
Levine DP, Rybak MJ. Impact of vancomycin exposure on outcomes
in patients with methicillin-resistant Staphylococcus aureus
bacteremia: support for consensus guidelines suggested targets.
Clin Infect Dis 2011;52:975–81

34. AUC/ MIC + 400 Es el mejor predictor
de buenos resultados para
Vancomicina.

35. • Falla microbiológica SAMS: Se puede usar
en estos casos tto combinado con
Daptomicina 10mg/kg/dia. La duración de la
terapia combinada no esta establecida, se
puede mantener hasta los últimos HC se
transformen en negativos.
• Falla microbiológica SAMR: Revisar CIM
Vancomicina para evaluar área bajo la curva,
buscar nuevos focos drenables, modificar
esquema con daptomicina.
Gudiol F, et al. Clinical guideline of the Spanish Society of Infectious Diseases and
Clinical Microbiology (SEIMC). Enferm Infecc Microbiol Clin. 2015.
http://dx.doi.org/10.1016/j.eimc.2015.03.015

36. • Vancocinemia 10 mg/L  chequeamos
dosis y administración
• A la semana de tto negativizan los cultivos

37. Tratamiento
• Eliminación de focos
• Antibioticoterapia
– Empirica
– Dirigida

38. Duración tratamiento EV
• Al menos 2 semanas en bacteriemias no
complicadas desde los últimos
hemocultivos negativos.
• Tratar menos de 2 semanas esta
asociado al riesgo de recurrencia de 8%.
• En bacteriemias complicadas la
duración debe ser entre 4-6 semanas,
dependiendo del foco afectado.
Clinical Microbiology Reviews July 2015 Volume 28 Number 3

39. ¿Todo el tratamiento debe ser
Endovenoso?
• En condiciones adecuadas, donde hay
por lo menos 24 horas de que lisó la
fiebre, los Hemocultivos son negativos, no
hay parámetros inflamatorios sistémicos y
no es una bacteremia complicada y el
foco principal esta drenado, se pueden
utilizar finalizar el tto con antibióticos via
oral según sensibilidad. (CIII)
Gudiol F, et al. Clinical guideline of the Spanish Society of Infectious Diseases and
Clinical Microbiology (SEIMC). Enferm Infecc Microbiol Clin. 2015.
http://dx.doi.org/10.1016/j.eimc.2015.03.015

40. En infecciones de alto inoculo, no conviene usar monoterapia, siempre
combinar con rifampicina porque tiene efecto bactericida en sangre esta
combinación.

41. B-lactamico mejor que
vancomicina para SAMS
• Ensayos clínicos:
-http://dx.doi.org/10.1086/320869
-http://dx.doi.org/10.1128/AAC.39.2.525
-http://dx.doi.org/10.1093/infdis/155.2.187
• Observacionales:
http://dx.doi.org/101080/00365540802441711
http://dx.doi.org/10.1128/AAC.00101-07
• http://dx.doi.org/10.1097/01.md.0000091184.93122.09
• Stryjewski ME, Szczech LA, Benjamin DK, Jr, Inrig JK, Kanafani ZA,Engemann JJ, Chu VH,
Joyce MJ, Reller LB, Corey GR, Fowler VG, Jr. 2007. Use of vancomycin or first-generation
cephalosporins for the treatment of hemodialysis-dependent patients with methicillin-susceptible.
Staphylococcus aureus bacteremia. Clin Infect Dis 44:190–196. http://dx.doi.org/10.1086/510386.
• Kim SH, Kim KH, Kim HB, Kim NJ, Kim EC, Oh MD, Choe KW. 2008. Outcome of vancomycin
treatment in patients with methicillinsusceptible Staphylococcus aureus bacteremia. Antimicrob
Agents Chemother 52:192 197.http://dx.doi.org/10.1128/AAC.0070007
Clinical Microbiology Reviews July 2015 Volume 28 Number 3

43. • Si bien hay pocos ensayos clínicos, las
dosis altas de daptomicina +6 mg/kg,
como 8-12 mg/kg, son bien toleradas y
seguras incluso en tratamiento
extendido y mejoran la eficacia
microbiológica.
Gasch O, Camoez M, Dominguez MA, Padilla B, Pintado V, Almirante B, et al. Emergence of
resistance to daptomycin in a cohort of patients with methicillin-resistant Staphylococcus aureus
persistent bacteraemia treated with daptomycin. J Antimicrob Chemother. 2014;69:568–71
Las dosis altas de tratamiento con daptomicina, disminuyen la
posibilidad de crear resistencia bacteriana, en el contexto de
surgimiento de cepas resistentes.

44. Vancomicina + Rifampicina
• La adicción de rifampicina a la vancomicina en
pacientes con endocarditis nativa por SAMR no
demostraron tasas superiores de curación, ni
acortamiento de bacteremia. Levine DP, Fromm BS, Reddy BR.
Slow response to vancomycin or vancomycin plus mrifampin inmethicillin-resistant
Staphylococcus aureus endocarditis. Ann Intern Med. 1991;115(9):674-680
• En una review sistématica mas nueva, hay
algunos datos de cohortes que parece mejorar
resultados bacteriologicos, pero no hay
ensayos consistentes, que demuestren
mejoría.
Journal of Medical Microbiology (2014), 63, 841–848 DOI 10.1099/jmm.0.072280-0 Adjunctive
rifampicin may improve outcomes in Staphylococcus aureus bacteraemia: a systematic review.

45. ¿Linezolid para bacteriemia por
SAMR?
Metanálisis de 5 ensayos clínicos, no demostró diferencias significativas en
curación clínica ni bacteriológica de Vancomicina VS Linezolid en
bacteriemias SECUNDARIAS. (Focos variables: pulmón(45%), piel y partes
blandas, urinario).

46. En VRSA,Consulte a expertos. No recomiendan Linezolid.

47. RESUMEN TRATAMIENTO
• Tratamiento empirico sin sensibilidad y
SAMR:
– Vancomicina 15-20 mg/Kg cada 8-12 hs EV
1grm por hora y maximo 2grm por dosis.
• SAMS: cefazolina 2grm cada 8 hs EV
• DURACION DE ACUERDO si es
complicada 4-6 Semanas o 14 dias en no
complicadas.

50. Detección de resistencia a SA
• La detección de resistencia a SA, debe
hacerse por método E-TEST y no por
métodos de difusión de Agar, para
calcular la CIM, porque puede ser distinta.
• Las cepas H-Visa no se detectan por
métodos tradicionales, y se necesitan
laboratorios con experiencia en esto.
(pruebas de pre-difusión)

52. El primer caso en Argentina de S. aureus resistente a la meticilina adquirido
en la comunidad, con sensibilidad intermedia a la vancomicina y no
sensibilidad a la daptomicina. Consideramos que la resistencia pudo
haber sido seleccionada a partir de tratamientos previos con
vancomicina y rifampicina, y que revirtió al desaparecer la presión
antibiótica.
Concluimos que el uso combinado de vancomicina y rifampicina para el
tratamiento de SARM debería ser reevaluado en vista del riesgo de que se
genere resistencia a la vancomicina.
Asimismo, se debería prestar especial atención a los incrementos en los
valores de CIM de vancomicina y monitorear la CIM de daptomicina en cepas
aisladas de pacientes en los que se prescribirá esta droga como terapia de
rescate, debido a la probabilidad de selección de cepas no sensibles.

53. Factores de riesgo VISA y H-VISA
e incluso SA-DAP-NS
• Insuficiencia Renal crónica
• Hemodiálisis
• Cirugía reciente
• Bacteremia persistente SAMR
• Tratamiento prolongado con Vancomicina
• Tratamiento con Vancomicina + Rifampicina combinado.
• Infección de alto inóculo
• Escasa disponibilidad de antibiótico en el sitio de infección.
• Demora en la remoción quirúrgica del foco.
• Vancocinemias menores a 15 ug/ml
• Mariani P, Sader H, Jones R. Development of decreased susceptibility to daptomycin and vancomycin in a
Staphylococcus aureus strain during prolonged therapy. J Antimicrob Chemother. 2006;58:481-3.

54. • Marcadores de falla al tratamiento y
probabilidad de VISA y H-VISA son la
persistencia de mas de 7 días con
bacteremia o febril, después de iniciar con
Vancomicina.
• Las infecciones con alto inoculo y carga
bacteriana se deben tener en cuenta
como FR importante también, y se vio
asociado en estudios.

55. ¿Otras Resistencias?
• Existe en el mundo otras resistencias de SA, como
por ejemplo la resistencia a Linezolid, por
modificación de los ribosomas a los que se une. Con
algunos aislamientos en Medellin, Estados unidos y
un brote en Madrid.
• En el mundo la resistencia a la Daptomicina es muy
rara y el 99% es sensible a ella. El mecanismo
depende de modificaciones en la membrana
bacteriana, con formacion de cargas + que repelen a
la daptomicina.
Biomedica. 2014 April ; 34(0 1): 191–208.
doi:10.1590/S0120-41572014000500022

56. Llegó Lito para repetir
Ecocardiograma (ETE)
• Insuficiencia tricuspídea leve, vegetación
en válvula mitral

57. Endocarditis por Staphyloccocus
Aureus
• La endocarditis por SA es la causa
microbiológica mas frecuente en el mundo
actual, tanto de válvulas nativas como
protésicas y dispositivos intravasculares.
Gudiol F, et al. Clinical guideline of the Spanish Society of Infectious Diseases and
Clinical Microbiology (SEIMC). Enferm Infecc Microbiol Clin. 2015.
http://dx.doi.org/10.1016/j.eimc.2015.03.015

58. CLINICA
• Se asocia a EI agudas, aunque puede dar cuadros
subagudos.
• 95% sme febril
• SyS inespecíficos: anorexia, pérdida de peso,
mialgias, artralgias, esplenomegalia.
• 80% soplo
• UDEV y CVC  >R de EI derecha 
manifestaciones pulmonares (abscesos, émbolos)
• Complicaciones cardíacas y embólicas

59. IMPACTOS SEPTICOS DE ENDOCARDITIS

60. Tratamiento
• En este caso, el tratamiento se dirige contra el
germen rescatado, el tratamiento empírico
depende de los porcentajes de SAMR
comunitarios que se presenten localmente.
• En algunas guías recomienda solo
Vancomicina en pacientes con factores de
riesgo para SAMR: inmunodepresión,
hemodiálisis, institucionalizados,
intrahospitalarios, con dispositivo vascular o
colonizados previamente, para iniciar terapia
contra SAMR empírico.

61. • La utilización combinada de aminoglucócidos
por 24-72 horas con el tratamiento estandart,
no aporta ningún beneficio clínico o
microbiológico relevante, y aumenta la
nefrotoxicidad de los antibióticos, con mas
porcentaje de falla renal.
• Estudio prospectivo observacional de ensayos
clinicos previos con 283 pacientes.

62. Y sin embargo…
• La recomendación de agregar rifampicina
(luego del 5to dia de tto EV) o
aminoglucosidos (las dos primeras
semanas) sigue existiendo válvulas
protésicas, y es una recomendación de
expertos, se basa en la mejor llegada de
antibióticos al sitio del inóculo, basado en
estudios donde estos ATB tienen mejor
penetrancia en Biofilum.
Gudiol F, et al. Clinical guideline of the Spanish Society of Infectious Diseases and
Clinical Microbiology (SEIMC). Enferm Infecc Microbiol Clin. 2015.
http://dx.doi.org/10.1016/j.eimc.2015.03.015

63. PARA NOSOTROS: Cefazolina 2grms cada 8 horas

64. ¿Indicación quirúrgica solo por
EI por SA?
• Las indicaciones quirúrgicas, son las mismas
que para los otros pacientes con EI, pero se
tiene en cuenta que ante falla de tratamiento
medico (Igual que todas las EI) y
microbiológico 7-10 días persistencia
bacteremia con EI, se debería hacer
tratamiento de debridación valvular,
considerando, las válvulas el foco no drenado.
Gudiol F, et al. Clinical guideline of the Spanish Society of Infectious Diseases and
Clinical Microbiology (SEIMC). Enferm Infecc Microbiol Clin. 2015.
http://dx.doi.org/10.1016/j.eimc.2015.03.015

65. CASO CLINICO
• Paciente masculino de 65 años
• HTA
• MC: Sme Febril Agudo
• EA: refiere comenzar hace 24 hs con
fiebre constatada 39°C y artromialgias
generalizadas.
• Tos seca

66. Examen Físico
• SV: TA 120/90 – FC 99 – T° 38, 7 – Sat.
96%
• PyM: normocoloreado, normohidratado.
Fauces eritematosas.
• CV: R1 y R2 NF en 4 focos, silencios
impresionan libres. Sin signos de fallo de
bomba.
• ApResp: BEAB, MV conservado, sin ruidos
agregados.
• Resto s/p

67. Métodos Complementarios
• Laboratorio:
– Hto 47
– GB 11000
– Plaq 201000
– Gluc 100
– Urea 0.38
– Creatinina 1,02
– TGO 18 / TGP 24
– P 98%
• Medio Interno:
– Ph 7,39
– PCO2 45
– PO2 90
– Sat 96%
– HCO3 24
– Lac 1
– Na 141
– K 4
– Cl 100
• SU normal
• Rx Tx normal
Conducta?

68. • Vuelve a las 5 días…
• Refiere mejoría inicial y luego empieza
nuevamente con fiebre y mal estado general.
• Persiste con tos.
• HDE, FR 20, Sat. 92%, T° 38,5
• ApCV: R1 y R2 NF en 4 focos, silencios libres.
• ApResp: RMV, rales en vértice y base izquierdo
y en campo medio e inferior derecho.

69. • Laboratorio:
– Hto 47
– GB 19000
– Plaq 201000
– Gluc 100
– Urea 0,5
– Creatinina 1,5
– TGO 18 / TGP 24
– P 98%
• Medio Interno:
– Ph 7,30
– PCO2 50
– PO2 80
– Sat 89%
– HCO3 17
– Lac 1,9
– Na 141
– K 4
– Cl 100
Conducta?

71. Infecciones Pleuropulmonares
• La neumonías por SA, tienen peor
pronostico que las otras etiogenias, se
han reportado series de hasta un 50%.
• Relacionado sobre todo por el ámbito y
tipo de paciente donde se producen.
(Hospitalario- Ventilados – Ancianos –
Dialisis – Institucionalizados).
• Es otro gérmen frecuentemente hallado
en la población de Fibrosis quística.

72. Epidemiología
• Los pacientes donde se sospecha
neumonia por S.A son los pacientes
añosos con contacto hospitalario, con
neumonias asociadas a ventilación.
• El otro grupo de pacientes, son pacientes
jóvenes con forma de presentación
neumonía necrotizante cavitada, como
complicación de una gripe.
Clinical Microbiology Reviews July 2015 Volume 28 Number 3

73. Patogenia
• Los SA de VAS, puede ser desde
colonizadores asintomáticos, hasta
complicaciones graves como las neumonías
necrotizantes.
• Se ha encontrado que la alfa-hemolisina en la
bacteria es la fundamental, encima patológica
mas frecuente encontrada en las neumonías
necrotizantes y activan el NLRP3 inflamosoma,
y la agregación neutrofila y plaquetaria con
destrucción tisular.
Clinical Microbiology Reviews July 2015 Volume 28 Number 3

74. ¿Vancomicina para las
Neumonias?
Liu C, Bayer A, Cosgrove SE, et al. Clinical practice guidelines by the Infectious Disease
Society of America for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus
infections in adults and children. Clin Infect Dis 2011;52(3):e18–55
La IDSA recomienda clase AIII:
-GRAVES que requieran pase a UTI
-Infiltrados con CAVITACIONES o
NECROSIS múltiples
-EMPIEMA

75. Tratamiento
• Hay algunos ensayos y evidencias de que
Linezolid es igual o incluso mejor en tasas de
curación microbiológica y clínica que la
vancomicina.
Rubinstein E, Cammarata S, Oliphant T, Wunderink R, Linezolid. Nosocomial Pneumonia Study
Group. 2001. Linezolid (PNU-100766) versus vancomycin in the treatment of hospitalized patients with
nosocomial pneumonia: a randomized, double-blind multicenter study. Clin Infect Dis 32:402–412
Wunderink RG, Niederman MS, Kollef MH, Shorr AF, Kunkel MJ,Baruch A, McGee WT, Reisman A,
Chastre J. 2012. Linezolid in methicillin-resistant Staphylococcus aureus nosocomial pneumonia: a
randomized, controlled study. Clin Infect Dis 54:621–629. http://dx.doi.org/10.1093/cid/cir895.
• La duración del tratamiento es de 7-21 dias
según respuesta clínica (IDSA).
Clinical Microbiology Reviews July 2015 Volume 28 Number 3

76. Surfactant Inhibition of Daptomycin • JID
2005:191 (15 June) • 2149
El fracaso de la Daptomicina para infecciones pulmonares en
ensayos clínicos esta demostrado a través de este estudio en
murinos, donde se comprueba que el surfactante pulmonar, a
traves de su cantidad de fosfolipidos y carga electromagnética, no
permite realizar su mecanismo de acción directo contra la MP de
las bacterias de la Daptomicina a través del Ca++, y se termina
haciendo agregados de ella e inhibiendo su acción, a nivel de las
infecciones respiratorias bajas.

77. Liu C, Bayer A, Cosgrove SE, et al. Clinical practice guidelines by the Infectious Disease
Society of America for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus
infections in adults and children. Clin Infect Dis 2011;52(3):e18–55

78. Infecciones de piel y partes
blandas
• Las infecciones por S.A van desde lesiones no
complicadas de piel y partes blandas como el
impétigo, hasta lesiones que complican la vida
como una fascitis necrotizante.
• Es el germen mas común en infecciones
purulentas, abscesos cutáneos e infección del
sitio quirúrgico.
• Hay que tener en cuenta la emergencia del
SAMR de la comunidad.
Clinical Microbiology Reviews July 2015 Volume 28 Number 3

79. Algunos factores que se asociaron a SAMR en el trabajo:
-Menor de 50 años.
-Mayor índice de masa de 25.
-Historia de forúnculos a repetición.
-Inmunosupresión
-Antibiótico previo en 12 meses.
-Infecciones similares en convivientes.
-Lesiones Múltiples
- Lesiones Purulentas
2013

80. El germen MAS FRECUENTE aislado en 80% casos
fue el SAMR.

81. Fisiopatología
• La Leucocidina llamada Toxina Panton-
Valentine, hace lisis de glóbulos blancos y
es uno de los mecanismos de patogenia
de este germen.
• Esta toxina esta asociada a los casos de
SAMR en la comunidad.
Clinical Microbiology Reviews July 2015 Volume 28 Number 3

82. Manifestaciones clínicas
• Impétigo: Lesiones papulares o bullosas que progresan
a costras sin síntomas sistémicos.
• Abscesos en piel.
• Celulitis en menores casos.
• Fascitis necrotizante: No es tan frecuente pero con
algunos factores de riesgo hay mas incidencia como:
drogas EV, infecciones previas con SAMR, DBT y VHC.
• Piomiositis: En paises tropicales el 90% son por S.A.
En clima templado no es frecuente, salvo en
poblaciones especiales como niños o HIV.
• Infecciones del sitio quirúrgico.
Clinical Microbiology Reviews July 2015 Volume 28 Number 3

83. Clinical Microbiology Reviews July 2015 Volume 28 Number 3

84. Impétigo: Tratamiento
• El tratamiento tópico con mupirocina o acido
fusídico es igual o mejor que el tratamiento
vía oral y con menos efectos adversos.
• Acido fusídico y mupirocina son iguales en
eficacia.
Koning S, van der Sande R, Verhagen AP, van Suijlekom-Smit LW, Morris AD, Butler CC, Berger
M, van der Wouden JC. 2012. Interventions for impetigo. Cochrane Database Syst Rev
1:CD003261. http: //dx.doi.org/10.1002/14651858.CD003261.pub3.
• Mupirocina 2% o Acido fusídico al 2% 2-3
veces al día por 7-10 días.
Clinical Microbiology Reviews July 2015 Volume 28 Number 3

85. Infección partes blandas No
complicada: Tratamiento
• El tratamiento de estas infecciones por lo general son con
absceso.
• Hay muchos trabajos donde se discute ATB + drenaje vs
drenaje aislado, con mismas tasas de curación y
recurrencia.
• IDSA 2011: (Absceso cutaneo) Pacientes sin infección
sistémica, sin comorbilidades, DBT o inmunosupresión
que no están expuestas en zonas no facilmente drenables
(cara, genitales o mano), no hay beneficios con ATB V.O
Los pacientes con celulitis purulenta no drenable requieren
ATB
Clinical Microbiology Reviews July 2015 Volume 28 Number 3

86. IDSA RECOMENDACIONES:

87. ¿Tratamiento con Clindamicina
o TMS?
N Engl J Med 2015;372:1093-103. DOI: 10.1056/NEJMoa1403789

88. La timidina es la encima que confiere resistencia al TMS, se demostraron
cepas con baja concentracion de esta encima en la comunidad, con el 100%
de 100 casos, lo que da la base de la suceptibilidad in vitro del ATB.
¿Tratamiento con Clindamicina
o TMS?
doi:10.1128/JCM.02195-12
Bowen et al: December 2012 Volume 50 Number 12
Journal of Clinical Microbiology p. 4067–4072

89. Infección Partes blandas
complicadas: Tratamiento
• Continúan las recomendaciones de la IDSA.
• La fascitis necrotizante, es un grupo de
infecciones donde el tratamiento amplio
espectro se debe dar. Vancomicina + PI/TA o
Carbapenem.
Hay algunas recomendaciones de usar
clindamicina para inhibir la toxina de Strepto
como co-adyudante, aunque no es
recomendación de la IDSA.
Clinical Microbiology Reviews July 2015 Volume 28 Number 3

90. • En infección de partes blandas complicadas
consideradas como:
- IPB profunda
• - herida quirúrgica o traumática
• - Abscesos mayores
• - Infección de ulceras o quemaduras
Se debe considerar el drenaje quirúrgico, el uso
de amplio espectro de ATB, y el uso empírico
EV de: Vancomicina, Linezolid o daptomicina
(AI).

91. Osteomielitis
• Es la inflamación destructiva del hueso con necrosis
y formación de nuevo.
• Hay 3 tipos de OM:
- Hematógena
- Inoculación adyacente
- Insuficiencia vascular
El S.A es el principal patógeno en todos los tipos
con un 30-60% de los casos.
Recordar que el tipo hematógeno es el principal
prototipo y causa del S.A
Clinical Microbiology Reviews July 2015 Volume 28 Number 3

92. Epidemiología
• El S.A causa el 55% de las OM
vertebrales.
• Los Factores de riesgo para OM vertebral
son:
- Edad mayor de 65 años
- DBT
- Drogas EV
- Inmunosupresión.
Clinical Microbiology Reviews July 2015 Volume 28 Number 3

93. Clínica
• En la OM se involucran las partes Oseas de los
huesos adyacentes y el espacio intervertebral.
• El dolor dorsal, esta presente en 80-100% casos.
• Fiebre en diferentes series es variable (18-80%).
• Solo ¼ desarrolla síntomas neurológicos como
debilidad.
• En la OM, el 55% de los casos NO se identifica el
foco primario.
• El retraso en el diagnóstico es de un mes
aproximadamente.
Clinical Microbiology Reviews July 2015 Volume 28 Number 3

94. Complementarios
• El RB es elevado en variable porcentaje,
pero la ERS y PCR en 95-100% casos.
• El Gold standart de los estudios por
imágenes es la RNM o alternativamente la
TAC.
• ¿Cómo se ve?
Clinical Microbiology Reviews July 2015 Volume 28 Number 3

95. Disminución intensidad en vertebra y disco en T1

96. Aumento de intensidada de disco intervertebral en T2

97. • Aumento del contraste de la vertebra y el disco en T1. Realce en anillo puede aparecer en
absceso epidural o paraespinal

98. ¿Es necesaria la Biopsia ósea?
• En casos donde los hemocultivos son positivos, y
la clínica y la radiología nos amparan, se puede
eliminar la necesidad de biopsia ósea.
• Los hemocultivos son positivos en casi un 60%
de lo pacientes.
Clinical Microbiology Reviews July 2015 Volume 28 Number 3

99. ¿Y si nos viene negativa la
biopsia ósea?
• En un estudio retrospectivo con 136 pacientes sin
bacteriemias, se vio que cada biopsia hacen diagnostico a
45%, por lo que en el estudio, se vio que con 2 biopsias
percutáneas, llevan a 80% de diagnostico de todos los
pacientes, sin necesidad de hacer biopsia a cielo abierto.

100. Tramiento
Clinical Microbiology Reviews July 2015 Volume 28 Number 3
La Base del tratamiento, es drenar cualquier absceso de forma
quirúrgica que haya en partes blandas o colección peri-
osteomielitis.
El tratamiento con ATB puede ser parenteral o Vía oral.
Las posibilidades son:
-Vancomicina (BII) IDSA
-Daptomicina (BII) IDSA (6 mg/kg/dia)
-Linezolid 600mg cada 12 horas (BII) IDSA
-TMS 4 mg/kg/dosis cada 12 horas.(TMP) (2 comp forte) +
Rifampicina 600 mg/dia (BII) IDSA

101. ¿Duración de tratamiento?
• Hay varios estudios, que demuestran que los
pacientes que se tratan menos de 8 semanas
tienen mas tasas de recurrencia.Park KH, Chong YP, Kim SH,
Lee SO, Choi SH, Lee MS, Jeong JY, Woo JH, Kim YS. 2013. Clinical characteristics and therapeutic outcomes of
hematogenous vertebral osteomyelitis caused by methicillinresistant Staphylococcus aureus. J Infect 67:556–564.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jinf.2013.07.026.
• La IDSA recomienda por lo menos 8 semanas
de tratamiento. (AII).
• Hay estudios de no inferioridad entre 6
semanas y 12 semanas. Bernard L, Dinh A, Ghout I, Simo D, Zeller V, Issartel B, Le
Moing V, Belmatoug N, Lesprit P, Bru JP, Therby A, Bouhour D, Denes E, Debard A, Chirouze C, Fevre K, Dupon M, Aegerter
P, Mulleman D, Duration of Treatment for Spondylodiscitis Study Group. 2015. Antibiotic treatment for 6 weeks versus 12
weeks in patients with pyogenic vertebral osteomyelitis: an open-label, non-inferiority, randomised, controlled trial. Lancet
385:875–882. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736 (14)61233-2.
Clinical Microbiology Reviews July 2015 Volume 28 Number 3

102. ¿Se puede pasar a Vía oral?
• Es seguro pasar a V.O luego de 2 semanas de tratamiento EV
en pacientes que no tienen implantes vertebrales, sin
inmunodepresión o ISQ.
• El único factor independiente que se asocio a buenos
resultados luego de 2 semanas es la PCR menor a 10 mg/L.

103. ITU
• Es una causa rara en la comunidad, solo
0,5%-1%.
• Es mas frecuente en los pacientes
cateterizados.
• Se debe interpretar ante que situación
clínica se encuentra el paciente.
Clinical Microbiology Reviews July 2015 Volume 28 Number 3

105. • En esta población con una cohorte de 102
pacientes, se diferencio que había 1/3 de las
bacteurias respondían a ITU, 1/3 a bacteriemia
por S.A, y 1/3 a colonización.
• El hecho de tener bacteriuria persistente y
colonización a largo plazo, predisponía a
infecciones por S.A

106. ¿El Huevo o la gallina?
• En pacientes donde se aisló bacteuria por
S.A, y no tiene síntomas de ITU, es
necesario realizar Hemocultivos, para
descartar la bacteriemia por el germen.
• Ambos procesos son frecuentes de
asociar, y en algunos trabajos viejos,
demostró que es mas frecuente la
bacteriemia. Lee BK, Crossley K, Gerding DN. 1978. The association
between Staphylococcus aureus bacteremia and bacteriuria.AmJ Med 65:303–306.
http://dx.doi.org/10.1016/0002-9343(78)90824-0.
Clinical Microbiology Reviews July 2015 Volume 28 Number 3

107. Tratamiento
• Se debe retirar catéter.
• Descartar bacteriemia por S.A.
• Iniciar tratamiento dirigido por 10-14 días.
Clinical Microbiology Reviews July 2015 Volume 28 Number 3

108. Meningitis
• Es una causa no común de meningitis, solo el 5%.
• Las causas son por diseminación hematógena o por
complicación neuroquirúrgica.
• Los pacientes con diseminación hematógena, son
mayores en edad, tienen comorbilidades como DBT
e IRC, y uso de drogas EV.
• Los pacientes con diseminación hematógena,
tienen tasas mas altas de mortalidad (hasta 50%),
en comparación con la Post-QXg (14-25%).
• El S.A es el segundo patógeno en pacientes con
válvula ventriculo-peritoneal.
Clinical Microbiology Reviews July 2015 Volume 28 Number 3

109. Tratamiento y manejo
• La IDSA recomienda 2 semanas de
tratamiento con Vancomicina EV en SAMR,
a pesar de la baja penetrancia del ATB a
meninges. (BII).
• Se puede agregar rifampicina (600mg/dia)
(BIII), como recomendación de expertos.
• En CIM de S.A + 2 ug/ml de SAMR,
considerar Linezolid (BII).

110. Residencia de Clínica
Medica Marzo 2018
¡¡MUCHAS
GRACIAS!!
Minetto
Julián
jjminetto@hotmail.com