1. Autores: Mahillo R, Lafuente G, Ramos J, Munuera PV, Melero G, Carmona A. UNIVERSIDAD DE SEVILLA
¿CUMPLIMENTAMOS BIEN LAS HISTORIAS CLÍNICAS?
INTRODUCCIÓN:
En el Área Clínica de Podología (ACP) se realiza la docencia
práctica de la Titulación en Podología de la Universidad de
Sevilla, actividad que genera gran cantidad de información
clínica registrada fundamentalmente en las Historias
Clínicas (HC). Planteamos la revisión y análisis de los
registros como método para mejorar la calidad de la
asistencia sanitaria.
OBJETIVOS:
1. Evaluar la calidad de las HC.
2. Analizar los motivos de las carencias detectadas.
3. Diseñar propuestas de mejora.
METODOLOGÍA:
• Estudio observacional descriptivo transversal retrospectivo a través de una revisión
cuantitativa, puntual, retrospectiva de las casi 30.000 HC existentes en el archivo del
ACP.
• Evaluamos 28 criterios explícitos (agrupados en 5 bloques), variables dicotómicas (SI/NO)
que deberían cumplimentarse en 330 HC, seleccionadas por muestreo aleatorio simple.
• Consideramos un nivel adecuado de cumplimentación cuando superan el 75%.
CLASIFICACIÓN SEGÚN CUMPLIMENTACIÓN
Variable Nombre abreviado Variable Nombre abreviado
Muy buenas Cumplimentación > 90%
1A FILIACIÓN 3D DIAGNÓSTICO SECUNDARIO
Buenas Cumplimentación entre 75,1 - 90%
1B FECHA NACIMIENTO. 3E TRATAMIENTO
Mejorables Cumplimentación entre 50,1 - 75%
1C SEXO 3F FECHA ACTUACIÓN
Mala Cumplimentación < 50%
1D 1ª CONSULTA 3G PODÓLOGO ACTUACIÓN
1E ENTIDAD FINANCIADORA 4A TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
2A MOTIVO CONSULTA 4B AYUDA DIAGNÓSTICO
PACIENTE
2B PROFESIÓN/ACTIVIDAD 4C DERIVADO
2C ANTECEDENTES 4D RX CALIDAD
GENERALES
2D ALERGIAS 4E RX IDENTIFICACIÓN
2E ANTECEDENTES 4F EVOLUCIÓN IDENTIFICACIÓN
PODOLÓGICOS
2F PODOLOGO RESPONSABLE 4G EVOLUCIÓN DETALLADA
3A SINTOMAS 5A TACHADURAS/CORRECCIONES
3B EXPLORACIÓN BÁSICA 5B ORDEN DOCUMENTOS
3C DIAGNÓSTICO PRINCIPAL 5C IDENTIFICACIÓN DOCUMENTOS
RESULTADOS DE CUMPLIMENTACIÓN POR
BLOQUES
RESULTADOS:
•El nivel medio de cumplimentación es del 76, 59%, desv.
típ: 16,03.
• El 57% de HC son consideradas buenas o muy buenas.
• Los criterios mejor valorados son los datos demográficos y
de filiación.
RESULTADOS DE CUMPLIMENTACIÓN
• Tienen niveles de cumplimentación mejorables datos tan
importantes como: sintomatología, diagnóstico, tratamiento
y podólogo responsable de la asistencia.
CONCLUSIONES, RECOMENDACIONES Y PROPUESTAS:
1.Mejorar el formato de HC.
2.Informar de los resultados a los usuarios habituales de la HC y realizar
actividades fomentando la implicación en las mejoras.
3. Mejorar el Manual de documentación clínica, realizar seguimiento y
establecer sistemas para estimular la cumplimentación adecuada.
4. Implantar un sistema de registro informatizado integrado con los
sistemas de gestión.
5. Crear grupos de trabajo para el avance en sistemas de codificación
diagnóstica aplicados a la Podología.
BIBLIOGRAFÍA:
1.Hospital de Cruces. Reglamento de uso de la Historia Clínica, 2009. Hospital de Cruces. Servicio Vasco de Salud. En Memoria del IV Premio a las
Mejores Prácticas Europeas en Materia de Protección de Datos. Madrid: Agencia de Protección de Datos de la Comunidad de Madrid; 2009: 139-65.
2.Hutchinson A, Coster JE, Cooper KL, McIntocsh, Walters SJ, Bath PA, et al. Comparison of case note review methods for evaluating quality and
safety in health care. Health Technol Assess. 2010; 14(10):iii-iv, ix-x, 1-144.
3. Instituto de Información Sanitaria [Internet]. Sistema de Historia Clínica Digital del Sistema Nacional de Salud. Agencia de Calidad del Sistema
Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Política Social; 2010 [Consultado 20 jul 2011]. Disponible en:
http://www.msps.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/HCDSNS_Castellano.pdf
4.Mahillo R. Evaluación de la calidad de las Historias Clínicas en el Área Clínica de Podología de la Universidad de Sevilla [Trabajo Fin de Máster Oficial
“Nuevas Tendencias Asistenciales en Ciencias de la Salud”]. Sevilla : Facultad de Enfermería, Fisioterapia y Podología. Universidad de Sevilla; 2009.
5.Wikman P, Safont P, Merino J, Martínez A, Matarranz M, López E. Intervención para la mejora de la calidad de las historias clínicas en un Servicio de
Medicina Interna. Rev Clin Esp. 2009; 209(8): 391-5.