NEUMOTORAX

1. NEUMOTÓRAX R1 UMQ ANA PATRICIA
ZAVALETA OLIVARES.

2. DEFINICION
Neumotórax es una acumulación de gas en el
espacio pleural (el espacio entre la pleura visceral
y parietal de la cavidad torácica), que puede
afectar la ventilación, la oxigenación o ambas. Esta
condición puede variar en su presentación desde
asintomática hasta potencialmente mortal.
Sajadi-Ernazarova KR, Martin J, Gupta N. Evaluación y tratamiento del neumotórax agudo. [Actualizado el 5 de mayo de 2022]. En: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): Publi

3. CLASIFICACION
SEGÚN SU
ETIOLOGIA.
1.Traumático: como resultado
de un traumatismo torácico
cerrado o penetrante. La mayoría
de todos los neumotórax son de
origen traumático.
2. Iatrogénico: causado por la
manipulación por parte de un
proveedor de atención médica,
como la inserción de vías
centrales, etc.
3. Espontáneo: un neumotórax
sin causa aparente o evento
desencadenante.

4. La presentación clínica varía según la etiología y el
tamaño del neumotórax.
Algunos pacientes pueden estar asintomáticos y el
neumotórax se diagnostica como un hallazgo
incidental durante el estudio de otra afección.

5. SINTOMAS MAS COMUNES
dolor en el pecho y dificultad para respirar (64 a 85%).
El dolor torácico suele ser intenso, agudo/punzante, pleurítico y
se irradia al hombro/brazo ipsolateral.
El inicio de los síntomas es repentino, y en el neumotórax
espontáneo primario puede disminuir después de 24 horas,
posiblemente debido a la resolución espontánea gradual del
neumotórax.
Los pacientes también pueden presentar ansiedad y tos, pero
estos síntomas son menos comunes.
Con un neumotórax lo suficientemente grande, puede haber
ausencia de ruidos respiratorios en el lado afectado. Muchos
pacientes con neumotórax espontáneo por primera vez no
buscan ayuda médica durante varios días.

6. NEUMOTORAX A TENSION
Los signos y síntomas del neumotórax a tensión
son más graves.
El diagnóstico y tratamiento oportunos son
cruciales para la supervivencia del paciente.
El neumotórax a tensión, además de dolor torácico y disnea,
cursa con compromiso hemodinámico.
El paciente puede tener hipoxia profunda e hipotensión.
y el eventual compromiso del gasto cardíaco, produciendo
hipotensión e hipoxia potencialmente mortales.

7. EVALUACION
El neumotórax traumático debe ser un
diagnóstico de sospecha en cualquier
traumatismo torácico cerrado o
penetrante.
El diagnóstico a menudo se
realiza mediante una radiografía
de tórax en bipedestación,
excepto el neumotórax a tensión,
que es un diagnóstico clínico.
El ultrasonido en el punto de
atención se usa comúnmente en
la evaluación de pacientes con
neumotórax. De hecho, la
ecografía puede diagnosticar
rápidamente neumotórax con
mayor precisión que la
radiografía de tórax estándar, al
mismo tiempo que evita la
exposición a la radiación.

8. La definición de neumotórax
grande versus pequeño es por
la distancia entre el margen
pulmonar y la pared torácica
Neumotórax pequeño: la
presencia de un borde visible
de menos de 2 cm entre el
margen pulmonar y la pared
torácica
Neumotórax grande: la
presencia de un borde visible
de más de 2 cm entre el
margen pulmonar y la pared
torácica

9. MANEJO TERAPÉUTICO.
El manejo se guía
por la etiología, la
presentación
clínica y la
estratificación del
riesgo.
Los principios del
tratamiento del
neumotórax:
eliminación de
aire, reducción de
la fuga de aire,
cicatrización de la
fístula pleural,
promoción de la
reexpansión del
pulmón,
prevención de
futuras
recurrencias.
Los pacientes
sintomáticos con
signos vitales
estables pueden
requerir
aspiración con
aguja o inserción
de un catéter de
pequeño calibre
(catéter pigtail)
en el
departamento de
emergencias.
El control del
dolor se puede
lograr mediante
la infiltración
local de un
anestésico en el
sitio de la
toracostomía, así
como la
administración de
analgésicos
intravenosos y
orales, o ambos.

10. Pleurotomias

11. INDICACION
ES Se requiere de un drenaje pleural
en los casos de neumotórax
sintomático
Neumotórax asintomático con una
distancia >2cm entre la pleura
visceral y la pared torácica
Neumotórax a tensión,
hemotórax.
Derrame paraneumónico
complicado.
Empiema pleural no tabicado.

12. CONTRAINDICACIONES.
La única contraindicación
absoluta corresponde a las
adherencias extensas entre la
pleura parietal y visceral del
hemitórax afectado
Dentro de las
contraindicaciones relativas
está la coagulopatía (2 veces
sobre VN, TP >2 veces sobre
VN, INR >2 veces sobre VN)
Infección en el sitio de
inserción .

13. TUBOS DE DRENAJE
Los tubos de drenaje pleural son
estériles, flexibles,
multifenestrados y confeccionados
de un material no trombogénico
(habitualmente silicona o
polivinilo).
Suelen incorporar una línea
de contraste radiológico, que
está interrumpida por la
fenestra más proximal.
Existen drenajes finos de 10
o 12French (Fr) (Pleurocath®),
que se instalan con técnica
de Seldinger y drenajes de
mayor diámetro (20 a 32Fr)
con o sin trocar conductor,
que requieren de un
procedimiento quirúrgico
para su inserción.

14. INSTALACIÓN
Para realizar la instalación del drenaje debe seleccionarse el lugar
más adecuado donde se cumplan condiciones adecuadas de
esterilidad, monitorización y capacidad para resolver una
complicación inmediata, lo que significa en casi todos los casos el
pabellón. En ocasiones de emergencia esto puede realizarse en la
unidad de emergencia o intensivo.

15. El uso de fármacos ansiolíticos y opiáceos está
recomendado en todo paciente en que no
exista contraindicación. No existen trabajos
que evalúen la necesidad real de utilizar
Atropina en el procedimiento, por lo que se
recomienda usarla en caso de necesidad y en
aquellos pacientes conocidos como
vagotónicos.

16. El sitio anatómico de instalación por defecto es el quinto espacio
intercostal, utilizando el denominado triángulo de seguridad,
delimitado por el borde anterior del músculo dorsal ancho, el borde
lateral del pectoral mayor y una línea horizontal a nivel de la mamila.

17. El procedimiento se realiza con el paciente en posición semisentado,
con lo que el diafragma desciende y con abducción del brazo
ipsilateral para lograr mayor apertura de los espacios intercostales.

18. Previa aseptización de la zona.
se instalan los campos estériles y se ubica el quinto espacio intercostal
tomando como referencia el ángulo de Louis.
Una vez localizado, se ubica la línea axilar media .
Se procede a la infiltración de Lidocaína al 1 o al 2% sobre la zona a ser
intervenida .
Además de la piel, el tejido celular subcutáneo y el tejido muscular, se debe
anestesiar adecuadamente la pleura parietal y el periostio de la cuarta y quinta
costilla, considerando que son las zonas que gatillan mayor dolor.

19. Se realiza una incisión
transversa sobre la piel
del borde superior de la
sexta costilla. Con una
pinza Kelly se diseca
cuidadosamente el tejido
celular subcutáneo y la
musculatura intercostal
hasta llegar a la pleura
parietal (siempre paralelo
al borde superior de la
sexta costilla, para evitar
dañar del paquete
vasculonervioso) .

20. Con un movimiento controlado, se perfora delicadamente la pleura
parietal y se abre el extremo de la pinza, para generar un espacio que
permita el paso del drenaje. Se toma el extremo distal en la misma
dirección de la pinza Kelly y se introduce, insinuándose, a la cavidad
pleural.( se explora la pleura)

21. Una vez dentro de ésta, se retira la pinza Kelly y la pleurostomía se
posiciona desde el exterior, asegurándose de que todas las fenestras
queden dentro de la cavidad pleural. Se fija con una sutura de Seda
2/0 a la piel, se coloca un punto colchonero horizontal alrededor de
la pleurostomía (que realizará el cierre de la solución de continuidad
al momento del retiro del drenaje) y se conecta al tubo de conexión,
que viene incorporado en el equipo de drenaje.

22. RX CONTROL
Movilización y deambulación precoz.
• Analgesia correcta, en forma aislada o combinada:
- Opiáceos a dosis suficientes, no a demanda del paciente.
- Anestésicos locales por vía epidural o paravertebral.
- Anti-inflamatorios no esteroideos, de inicio parenterales y posteriormente por
vía oral.

23. REFERENCIAS.