1. Semiología quirúrgica.<br />Trauma de cuello:<br />El trauma de cuello es toda lesión traumática que abarca desde el borde de la mandíbula y la base del cráneo y desde el borde superior de la clavícula y C7.<br />Estas lesiones pueden ser:<br />Penetrantes o no penetrantes.<br />Lesión penetrante:<br />Cuando la lesión atraviesa el musculo platisma.<br />El cuello significa el 1% de la superficie corporal y contiene numerosas estructuras:<br />Glándulas tiroides y paratiroides, esófago, tráquea, venas arterias y nervios, por eso la mayoría de las lesiones son potencialmente letales.<br />Para el estudio el cuello se ha dividido en 3 zonas:<br />La zona 1 va desde el borde superior de la clavícula hasta el borde inferior del cartílago cricoides.<br />La zona 2 comprende desde el borde inferior del cartílago cricoides hasta el ángulo de la mandíbula.<br />La zona 3 va desde el ángulo de la mandíbula hasta la base del cráneo, por eso los traumas en esta zona van al neurocirujano.<br />La zonificación nos orienta par conocer el trayecto de la lesión y las posibles estructuras lesionadas.<br />En vías aéreas tenemos tráquea y laringe.<br />En el tracto digestivo tenemos la hipofaringe y esófago cervical.<br />En el sistema vascular tenemos las arterias carótidas, las vertebrales y la subclavia, y las venas yugulares.<br /> Los órganos son tiroides, paratiroides y glándulas salivales.<br />El sistema óseo, las vertebras, el ángulo esternal y mandíbula.<br />El SN medula espinal y plexo braquial.<br />Tipos de trauma:<br />Trauma cerrado:<br />Se produce mayormente por aceleración y desaceleración.<br />Contusiones<br />Ahorcaduras<br />Estrangulación<br />Se van a producir fractura de columna, oclusiones arteriales, lesión de laringe y tráquea, pueden aparecer hematomas, puede haber hemorragias internas.<br />Trauma abierto:<br />Normalmente tiene dos etiologías:<br />Arma blanca y de fuego<br />Puedes ser por aspiración de cuerpo extraño o iatrogénico (sondas, catéteres, intubaciones).<br />Tx:<br />A la llegada debe haber inmediatamente reanimación, valoración de vías aéreas, hay que valorar hematomas o control de hemorragia y establecer estabilidad hemodinámica.<br />En las vías aéreas podemos intubar: puede ser orotraquial, nasotraquial, y en casos de necesidad se realiza una cricotiroidotomia y eso consiste en la colocación de agujas de grueso calibre a nivel del cartílago para facilitar ventilación.<br />Indicaciones de traqueostomía:<br />intubación fallida<br />fractura o destrucción de traquea o laringe<br />traumas maxilofaciales (no todos los traumas maxilofaciales llevan intubación, pero existe la indicación de intubar el Px).<br />Control de Hemorragia:<br />Se practica con sutura o digitopresion.<br />La estabilidad hemodinámica se va lo primero que hay que poner es un catéter grueso y si lo amerita se le debe colocar un catéter subclavio.<br />Para colocar un catéter subclavio se esteriliza el área, administra anestésico, el catéter se coloca en el 1/3 medio de la clavícula ahí va a ser la punción, el catéter lo va a dirigir hacia el hombro contralateral con una rotación de 30 grados hasta encontrar la vena subclavia.<br />Las soluciones utilizadas para realizar estabilidad hemodinámica son las cristaloides o coloides y por último la sangre.<br />Hay expansores plasmáticos (Hemasel) que estabilizan el Px en lo que aparece la sangre.<br />Luego de la estabilización se realiza una buena historia clínica valorando las fracturas y el trayecto de las lesiones penetrantes, por eso la zonificación es importante.<br />La buena historia clínica del Px decide si el Px es quirúrgico o no.<br />Antes se decía k cuando la lesión pasaba el platisma era quirúrgico, ya no, ahora se puede observar el Px.<br />Indicación de cirugía inmediata:<br />Oclusión de vías aéreas (traqueotomía se hace)<br />Hemorragia activa<br />Hematoma en expansión o pulsátil<br />Cuando aparece un soplo<br />Herida soplante o enfisema subcutáneo. (no todos los enfisemas subcutáneos se operan)<br />Salida de saliva por la herida <br />Déficit neurológico<br />La cervicotomia lateral es la que va por delante del ECM. <br />Cervicotomía: Incisión de las partes blandas del cuello, que puede realizarse con orientación longitudinal (para traqueotomía), transversa (para cirugía de tiroides y paratiroides) u oblicua, siguiendo el borde del músculo esternocleidomastoideo (abordaje del esófago cervical, linfadenectomías cervicales, cirugía vascular del cuello, etc.). <br />La disección del cuello es muy amplia y en la observación no aumenta el riesgo. (pero de que no todas las traumas se operan)<br />Los pacientes de observación en trauma de cuello mínimamente deben ser ingresados por 24 h.<br />Hay que tomarle signos vitales, perímetro del cuello.<br />Exámenes complementarios:<br />Arteriografía en pacientes hemodinámicamente estables con hematoma.<br />Radiografía de cuello<br />Laringoscopia<br />Broncoscopia<br />Todas estas se hacen cuando hay disnea, evidencia de enfisema o hemoptisis.<br />Esofagograma y endoscopia (cuando hay disfagia, odinofagia o regurgitación de sangre)<br />Disfagia: dificultad al tragar <br />Odinofagia: dolor al tragar.<br />Luego de realizar los estudios, si se encuentra evidencia de lesión el paciente debe ser llevado a cirugía.<br />Abordaje quirúrgico:<br />Cervicotomia lateral: <br />Incisión supraclavicular: cuando hay evidencia de lesión de plexo braquial o vasos.<br />Cervicotomia transversa: cuando hay lesión de la tráquea.<br />La cirugía puede ser combinada dependiendo del requerimiento o del tipo de lesiones.<br />Conducta operatoria:<br />Las lesiones neurológicas tienen indicación de cirugía inmediata.<br />Lo primero es que hay que controlar la hemorragia.<br />Luego la exploración de los diferentes órganos del area.<br />Las tiroides si están mal se reparan, si están muy mal se extirpan.<br />Las paratiroides deben conservarse hasta donde sea posible.<br />Qué producen las paratiroides que inhiben que el paciente sienta hormigueo o se le tuerza la boca, porque cuando un paciente le extirpan las paratiroides siente eso.<br />Heridas de venas yugulares externas:<br />Si no se pueden reparar se ligan, pero si son las internas por lo menos una hay que reparar.<br />Las arterias vertebrales se trabajan con ligadura o taponamiento.<br />El material para producir el taponamiento es Chelfon.<br />Lesión de vías aéreas superiores:<br />Fractura no desplazada de laringe se realiza sutura.<br />Fractura cominuta (muchos fragmentos) lo cual va a producir colapso, se realiza traqueotomía.<br />Los cartílagos se suturan con hilo no absorbible.<br />Las lesiones de la tráquea, si son lesiones simples que abarcan menos de dos anillos, se suturan.<br />Si es una lesión compleja se puede realizar resección y anastomosis o muchas veces hay que realizar una rotación muscular.<br />Los tejidos glandulares se reseca el tejido necrótico.<br />Los nervios se van a reparar con hilo absorvente.<br />El pronóstico es muy malo.<br />La laringe:<br />Se divide en supraglotis (epiglotis, cartílagos aritenoides y los falsos plieges vocales), glotis y subglotis.<br />El soporte rígido de la laringe esta dado por cartílagos tiroides, cricoides e hioides.<br />La inervación sensitiva de la glotis y la motora al músculo cricotiroideo está dada por el N. laríngeo superior.<br />El laríngeo recurrente a la inervación sensitiva a glotis y subglotis y abarca músculos de las cuerdas vocales.<br />Patologías congénitas de la laringe:<br />Laringomalacia:<br />Es la mas frecuente, su causa se desconoce, y como es un tejido muy débil puede suceder un colapso inspiratorio. Este se produce por la supraglotis y puede presentar estrigilor espiratorio, distres respiratorio, dificultad para la alimentación. Esta patología se presenta al momento del nacimiento.<br />Ese px se deja tranquilo, con el tiempo se puede resolver el problema, el quirúrgico es para casos graves.<br />Estridor:<br />Se presenta en el recién nacido y es causado por una paralización de las cuerdas vocales uni o bilateral.<br />Mayormente su causa es por alteración del SNC<br />Ej. Síndrome de Arnold Chiari<br />Se presenta desde la cuarta semana después del nacimiento, su manejo puede llegar a incluir traqueotomía, y colocación de válvulas para manejar la hidrocefalia, lo que mejora la fusión de las cuerdas vocales.<br />ostomía: orificio que se utiliza para la entrada de aire. Comunicación de la parte interna con el exterior.<br />Ostomía: abrir y volver a cerrar.<br />Ectomía: extirpar<br />Estenosis subglótica<br />Quistes laríngeos saculares.<br />Laringoceles<br />La falta de desarrollo de la laringe puede producir:<br />Hendiduras laríngeas<br />Membranas<br />Atresia.<br />Traumatismos laríngeos:<br />Internos: por la ingesta de cuerpos extraños, caustica, laringoscopia, iatrogénico (intubaciones).<br />Externos: penetrantes o cerrados.<br />Manejo:<br />Dependiendo la magnitud del trauma y la valoración.<br />Tumores de la laringe:<br />Cualquier crecimiento en la laringe puede producir ronquera, disfagia u odinofagia.<br />Los tumores benignos son muy raros pero morbilidad importante debido a su localización.<br />La papilomatosis recurrente respiratoria:<br />Es el mas frecuente en la laringe, la causa probable de esta patología es la presencia del HPV 6 y 11.<br />Otros tumores benignos son:<br />Cistoadenoma papilar oncocístico<br />Tumores de células granulares:<br />Linfangiomas<br />Paragangliomas<br />Condromas<br />El cáncer laríngeo tiene el primer lugar en canceres de cabeza y cuello.<br />Tx:<br />Depende del lugar estado funcional del px y estadio.<br />Los tumores pequeños se tratan con radioterapia o se extirpan.<br />Los tumores grandes se puede realizar una laringectomía.<br />Patologías del cuello:<br />Quiste tirogloso:<br />La tiroides desciende en forma caudal y ocupa su lugar en la séptima semana de gestación, el conducto debe desaparecer en la 10 semana.<br />Si no desaparece, da lugar a formación de masas quísticas a lo largo de su trayecto.<br />Va desde el orificio ciego de la lengua hasta el lóbulo piramidal de la tiroides.<br />El diagnóstico de quiste tirogloso, generalmente son niños, hay una masa en la parte anterior del cuello en la porción medial., cuando saca la lengua se va, en un 70% localizados en el hioides.<br />El tratamiento abarca tomografía, simplemente para descartar que se esté produciendo un tiroides que no haya descendido a su porción normal.<br />El quiste tirogloso hay que operarlo.<br />Se realiza la cirugía cistrum (abrir encima del quiste, levantar, localizar el trayecto hasta el final) la mayoría de las veces hay que cortar el hioides en su parte medial.<br />Higromas quísticos:<br />Lesiones benignas de los linfáticos de la cabeza y el cuello, se presenta como una masa de crecimiento lento, blanda, compresible y no dolorosa.<br />Su Dx se realiza por resonancia magnética.<br />Solo se hace cirugía cuando hay dificultad respiratoria, para la alimentación, cuando hay infecciones recurrentes, cuando hay malformaciones.<br />