cardiotorax

1. Instituto Mexicano del Seguro Social
Hospital General Regional No. 17
Residente de 1er año: Cirugía General
Rafael Jota Cabrera
Trauma torácico, tráquea y bronquio. Cirugía y técnicas de
traqueotomía, traqueoplastia, dispositivos endotraqueales.
Fecha: 29/09/22

2. • El trauma torácico es una es una causa importante de mortalidad, de
hecho muchos pacientes mueren después de llegar al hospital.
• Causa fundamental de muerte en un 25% de los traumas.
• Contribuye a la mortalidad en otro 25-50%.
Etiología fundamental:
Accidentes de transito
La gran mayoría son cerrados
Es la 2da causa de muerte después del TCE grave

3. • Mortalidad: 10%
• Si aislado 5%
• Si asociado a TEC o abdominal 25%
• Si coexisten TCE + TT, + T Abd. 40%
• Superior en niños.

4. Clasificación
• Traumatismo abierto: Lesión que rompe la integridad del tejido.
• Traumatismo cerrado: La lesión no daña la integridad de los tejidos.

5. Epidemiologia
• Accidentes de trafico en vehículos de motor 43.5%
• Accidentes en el hogar 36.1%
• Agresiones físicas en un 10.2%
• Accidentes en el trabajo en un 5.7%
• Accidentes del deporte 1.6%

6. Traumatismo torácico
Pared torácica 50%:
• Fracturas costales
• Tórax inestable
• Fractura external
Lesiones pulmonares 25% :
• Contusión pulmonar
• Hemotórax
• Neumotórax
• Rotura traqueobronquial
Lesiones cardiovasculares 20%:
• Contusión cardiaca
• Rotura aortica
• Taponamiento cardiaco
Otras 5%:
Rotura esofágica
Lesiones diafragmáticas.

7. Evaluación y manejo inicial de los pacientes
con trauma torácico
• Revisión primaria
• Reanimación de las funciones vitales
• Revisión secundaria o examen detallado
• Cuidados definitivos

8. Condiciones que amenazan la vida
• Hemotórax
• Obstrucción de vía aérea
• Tórax inestable
• Taponamiento cardiaco
• Neumotórax cerrado
• Neumotórax abierto
Rotura de aorta
Rotura de diafragma
Rotura del esófago
Rotura del árbol traqueobronquial
Contusión pulmonar
Contusión miocárdica

11. Neumotórax traumático
• Presencia o no de herida penetrante
• Cursa con hemorragias
• Fractura costal
• Rotura de tráquea o esófago
• Herida en tórax abierta
• Barotrauma

12. Neumotórax
• Neumotórax
iatrogénico:
• Por maniobras
diagnosticas
• Catéter central
• Biopsia pleural
• Toracentesis
• PAAF
• Neumotórax
traumático:
• Presencia o no de
herida penetrante
• Cursa con hemorragias
• Fractura costal
• Rotura de tráquea o
esófago
• Herida en tórax abierta
• Barotrauma
• Neumotórax
espontaneo
• Primario: bulla
enfisematosa
subpleural
• Secundario: asociado
a patologías
pulmonares (TB, asma,
EPOC, fibrosis
quística, neoplasias
primarias.

13. Neumotórax a tensión
• Se desarrolla cuando ocurre una perdida de aire con un mecanismo de válvula
unidireccional ya sea desde el pulmón o a través de la pared del tórax.
• El mediastino se desplaza hacia el lado opuesto, reduciendo el retorno venoso y
comprimiendo el pulmón contralateral.
• Shock obstructivo: marcado descenso del retorno venoso disminución del gasto
cardiaco.

14. El diagnostico es clínico que indica que hay aire a presión en el espacio
pleural.
Su tratamiento no debe demorarse por espera de confirmación
radiológico.
Signos y síntomas:
• Dolor torácico
• Falta de aire
• Dificultad respiratoria
• Taquicardia
• Hipotensión
• Desviación traqueal en sentido
contrario al lado de la lesión
• Ausencia de ruidos respiratorios en
un hemitórax
• Elevación de un hemitórax sin
movimientos respiratorios
• distensión de las venas del cuello
• Cianosis

15. • No confundir con el
taponamiento cardiaco:
diferencia presencia de
hiperresonancia a la
percusión, desviación de la
tráquea y ausencia de
ruidos respiratorios en el
hemitórax afectado.
El neumotórax a tensión requiere
descompresión inmediata y se
trata inicialmente insertando de
forma rápida, una aguja gruesa en
el segundo espacio intercostal, en
la línea media-clavicular del
hemitórax afectado
La puncion se puede realizar con una
aguja de 5 cm 50% de exito. Aguja de 8
cm 90% de éxito.
El tratamiento definitivo: colocación de
un tubo torácico en el 5to espacio
intercostal, justo por delante de la línea
media axilar.

16. Neumotórax abierto
• Los defectos grandes que quedan abiertos pueden producir un neumotórax abierto.
• El equilibrio entre la presión intratorácica y la presión atmosférica es inmediato. El aire
tiende a seguir el camino de menor resistencia.
• Dificultad en la ventilación  hipoxia e hipercapnia.

17. • El tratamiento inicial de un neumotórax abierto se logra cerrando rápidamente el defecto
con apósitos oclusivos estériles.
• Los apósitos deben ser lo suficientemente grandes para cubrir los bordes de la herida y
se deben fijar solo por 3 de sus lados, para permitir un mecanismo de escape.
• Se debe colocar un drenaje pleural alejado del sitio de la herida lo antes posible.
• Reparación quirúrgica del defecto.

18. Técnicas de drenaje
Toracocentesis
Evaluar el tórax y el
estado respiratorio del
paciente
Oxigeno a alto flujo,
aplicar la ventilación
necesaria.
Identificar el 2do espacio
intercostal en línea
medio clavicular, del lado
del neumotórax a
tensión.
Antisepsia de la región.
Anestesia local, si el
paciente esta consciente
y si el tiempo lo permite.

19. Colocar al paciente en posición
erguida si se ha descartado una
lesión de columna cervical.
Tomando el catéter plástico con
aguja (5 u 8 cm de longitud) con
el tapón en el extremo distal,
insertar en la piel y diríjirlo justo
sobre el borde superior de la
costilla, en el espacio intercostal.
Puncionar la pleura parietal.
Retirar el tapón del catéter y
escuchar la salida repentina de
aire cuando la aguja entra en la
pleura parietal, indicando que el
neumotórax a tensión ha sido
aliviado.
Retirar la aguja y dejar el catéter
de plástico en su lugar, poner
una gasa y una cinta adhesiva
sobre el sitio de inserción.
Colocar un tubo de
tórax.
Complicaciones:
Hematoma local
Neumotórax
Laceración del pulmón.

20. Inserción del tubo de tórax
Determinar el sitio de
inserción: 5to espacio
intercostal, justo por delante de
la línea media axilar del lado
afectado. Para un hemotórax
usar un 2do tubo.
Antisepsia del sitio
predeterminado.
Anestesia local de la piel y el
periostio de la costilla.
Realizar una incisión transversal
(horizontal) de 2-3 cm en el
sitio. Disecar de forma roma a
través del tejido subcutáneo,
justo sobre el borde superior
de la costilla.
Perforar la pleura parietal con
la punta de una pinza y explorar
con un dedo a través de la
incisión, para evitar la lesión de
otros órganos y deshacer
adherencias, coágulos.

21. Colocar la pinza en el extremo
proximal del tubo de tórax e
introducir la longitud deseada de
este dentro del espacio pleural. El
tubo debe estar dirigido en
dirección posterior por la cara
interna de la pared torácica.
Observar si el tubo se empaña
con la espiración o si se escucha
movimiento aéreo.
Conectar el extremo del tubo de
tórax a un sello de agua.
Asegurar el tubo en su lugar
mediante una sutura.
Cubrir la herida con apósitos y
asegurar el tubo de tórax con
cinta adhesiva.
Radiografía de tórax
Gasometría arterial
Monitorización con
oximetría de pulso.

24. Tórax inestable
• Causa:
• Trauma cerrado (accidente transito)
• Otras: caídas, agresiones
• Frecuente en ancianos
• Un tórax inestable ocurre cuando un segmento de la pared del tórax
pierde la continuidad ósea con el resto de la caja torácica.
• Fx. De 2 o mas costillas consecutivas fracturadas en 2 o mas sitios.

25. Cuadro clínico
• Respiración paradójica
• Dolor
• Contusión pulmonar  hipoxia
 insuficiencia respiratoria
• EF: mov. Respiratorio anormal
y crepitción de las fracturas

26. Tratamiento:
Oxigeno humidificado
Ventilación adecuada
Reanimación con líquidos
Analgesia para mejorar la ventilación.
Tx definitivo: osteosíntesis
Analgesia: opioides intravenosos.
Anestesia local: bloqueo local del nervio
intercostal, los espacios pleural y extraplural
o anestesia epidural.

27. Hemotórax masivo
La presencia de sangre en el espacio pleural en un paciente
traumatizado puede ser secundario a:
• Lesión del parénquima pulmonar
• Lesión vasos hilio pulmonar
• Lesión cardiaca
• Lesión de grandes vasos
• Vasos intercostales
• Arteria torácica interna

28. • Se produce por la rápida acumulación de sangre en el espacio pleural,
su principal causa es por lesión del hilio pulmonar o vasos sistémicos
de la reja costal.
La causa mas común son heridas
penetrantes con lesión de vasos sistémicos
o hiliares, pero también puede ser
consecuencia de un trauma cerrado.
El hemotórax masivo se produce por la
acumulación rápida de mas de 1500 ml de
sangre o de 1/3 o mas de la volemia del
paciente en la cavidad torácica.

29. Cuadro clínico:
Inestabilidad hemodinámica
Disnea
Inconsciente o agitado
Taquicardia
Las venas del cuello se observan planas
Matidez a la percusión
Shock
Ausencia de ruidos respiratorios
Hipoxia

30. De 150-200 cc perdida del ángulo costo
frénico
350-500 cc: alcanza la cúpula
diafragmática
200-250 cc: por cada espacio intercostal
que cubra

31. Tratamiento inicial
• Restitución del volumen sanguíneo y
simultáneamente la descompresión de
la cavidad torácica.
• Se coloca un tubo torácico (36-40 Fr)
usualmente a nivel del pezón, justo por
delante de la línea axilar media y se
continua con una rápida restitución del
volumen mientras se lleva a cabo la
descompresión de la cavidad torácica.

32. Se hará toracotomía si:
• Drenaje inicial mayor de 1500 cc (20 cc/kg)
• Drenaje de 1500 ml en la primeras 12-24 hrs
• Drenaje mayor de 200 cc/hra en 3 hrs o mas de 500 ml/hra (7
ml/kg/hra)
• Hemotórax creciente en rx.
• Deterioro hemodinámico persistente sin otra justificación.

33. Taponamiento cardiaco
• Ocupación aguda de la cavidad pericárdica debido a trauma cardiaco
penetrante o cerrado.
El resultado inmediato es
hipotensión si el grado de
compresión cardiaca es
significativa.
La pericardiocentesis con
aguja puede ser una
maniobra temporal para
descomprimir
parcialmente la cavidad
pericárdica.
El mejor abordaje
terapéutico es la cirugía
definitiva, si se considera la
existencia de una herida
cardiaca.

35. Acumulo de sangre
en el pericardio
Disminución del
volumen sistólico
Aumento
compensador de la
presión de la AD
Aumento del
llenado diastólico
ventricular derecho
Desplazamiento del
tabique a la
izquierda
Disminución del
llenado
ventricular
izquierdo
Triada de Beck:
• Distensión de las
venas del cuello
• Disminución de
los tonos
cardiacos
• Hipotensión
• 10-40%
Acidosis metabólica
Taquicardia
Disnea
Isquemia miocárdica

36. Diagnostico
Ecocardiograma
USG FAST sensibilidad 90-95% detectar liquido en el pericardio
Ventana pericárdica

37. Tratamiento
• Hemodinámicamente estable: reanimación con líquidos
• Pericardiocentesis si el paciente esta inestable.
• Ventana pericárdica.
• Toracotomía

38. Pericardiocentesis
Monitorizar SV y EKG antes,
durante y después del
procedimiento
Preparar quirúrgicamente el
área xifoidea y subxifoidea
Aplicar anestesia local
Aguja calibre 16 o 18 de 6
pulgadas (15 cm) de longitud
o mayor conectada a una
jeringa vacía con una llave de
3 vías
Evaluar al paciente por
cualquier cambio en el
mediastino que pueda haber
causado una desviación
significativa del corazón
Puncionar la piel en ángulo de
45° 1 a 2 cm por debajo del
borde izquierdo de la unión
condroxifoidea
Avanzar cuidadosamente la
aguja en dirección cefálica y
dirigir hacia la punta de la
escapula izquierda.
Si se introduce la aguja
demasiado, EKG trazo de lesión
(cambios en la onda ST-T o
complejo QRS ensanchado. Se
debe retirar la aguja un poco
hasta el trazo basal del EKG.
Cuando la punta de la aguja
entre al saco pericárdico se debe
aspirar tanta sangre no
coagulada como sea posible
Revisar el trazo EKG no
aparezaca onda de lesión. Debe
retirar un poco la aguja.
Después de terminada la
aspiración, retirar la jeringa y
colocar una llave de 3 vías.
Cerrar la llave de paso.
Asegurar el catéter en su
lugar.
Opcional: aplicando la técnica
de Seldinger , pasar una guía
flexible a través de la aguja al
saco pericárdico, retirar la
aguja y pasar un catéter
flexible calibre 14
Retirar la guía y colocar una
llave de 3 vías
Si los síntomas del
taponamiento cardiaco
persisten, la llave de paso
puede abrirse y aspirar
nuevamente el saco
pericárdico.
Si el paciente es trasladado a
cirugía o a otro centro medico
se sutura y se fija el catéter y
se cubre con gasas para
permitir la descompresión
continua.

39. Ruptura traumática de la aorta
• Causa común de muerte súbita en un accidente de trafico o caídas desde gran altura.
• Los pacientes con ruptura aortica que potencialmente pueden salvarse son los que
sufren una laceración incompleta cerca del ligamento arterioso de la aorta.
• La continuidad se mantiene por una adventicia intacta o un hematoma contenido en el
mediastino, que evita la muerte inmediata o la exanguinación.

40. • Cierta cantidad de sangre puede escapar hacia el mediastino, pero la característica de
todos los sobrevivientes es que tienen un hematoma contenido.
• Signos y síntomas inespecíficos. Alto índice de sospecha (mecanismo de la lesión y
hallazgos radiológicos).
Lesión vascular grave en el tórax:
• Ensanchamiento del mediastino
• Obliteración del botón aórtico
• Desviación de la tráquea hacia la derecha
• Depresión del bronquio principal izquierdo

41. • Elevación del bronquio principal derecho
• Obliteración del espacio del espacio entre la arteria pulmonar y la aorta
• Desviación de esófago hacia la derecha
• Ensanchamiento de la línea paratraqueal
• Ensanchamiento de la interfase paravertebral
• Presencia de una sombra pleural apical
• Hemotórax izquierdo
• Fracturas de la primera o segunda costilla o de la escapula.

42. El tratamiento consiste en la reparación primaria de la aorta o en la
resección del área traumatizada y colocación de un injerto.

43. Lesión del árbol traqueobronquial
• Raras, la lesión de la tráquea o de un bronquio principal, son potencialmente fatales, ya
que frecuentemente no son diagnosticados en la evaluación inicial.
• En un trauma cerrado, la mayoría de estas lesiones ocurren hasta a 3 centímetros de la
carina.
• La mayor parte de los pacientes con estas lesiones mueren en el lugar del accidente, y
los que llegan vivos al hospital tienen un alto índice de mortalidad debido a las lesiones
asociadas.
Trauma cerrado
17%
23%
25%
18%
Trauma penetrante
75%
14%
0.5%
0.5%

44. • Ante la sospecha de una lesión del árbol traqueobronquial, se necesita una consulta
quirúrgica inmediata.
• Hemoptisis, enfisema subcutáneo o con un neumotórax a tensión.
• Una expansión incompleta del pulmón después de la colocación de un tubo de tórax
sugiere una lesión del árbol traqueobronquial por lo que es necesario colocar más de un
tubo de tórax para controlar estas grandes fugas aéreas y expandir el pulmón.

45. • El diagnóstico de estas lesiones se confirma con una broncoscopia.
• La intubación selectiva del bronquio principal del lado opuesto a la lesión puede ser
necesaria de manera temporal de manera temporal para proveer de una adecuada
oxigenación.
• Intervención quirúrgica inmediata
• En pacientes estables, el tratamiento quirúrgico de las lesiones traqueobronquiales
puede diferirse hasta que se resuelva la inflamación aguda y el edema.

46. Ruptura traumática del diafragma
• Es diagnosticada con mayor frecuencia en el lado izquierdo. El trauma
cerrado produce grandes desgarros radiales que llevan a la
herniación.
• El trauma penetrante produce pequeñas perforaciones que pueden
tardar para desarrollar una hernia diafragmática.

47. • Si se sospecha de una perforación del diafragma izquierdo hay que
colocar una sonda nasogástrica.
• Cuando la SNG aparece en tórax confirmación diagnostica.
• También puede aparecer liquido peritoneal en el tubo de tórax.
• El tx reparación directa.

48. Cirugía, traqueostomía, traqueoplastia
La traqueostomía es un procedimiento quirúrgico que corresponde a la abertura de la pared
anterior de la tráquea
INDICACIONES DE TRAQUEOSTOMÍA
• Se pueden clasificar en electivas y terapéuticas.
Electivas.
• Están indicadas en pacientes con problemas respiratorios en los cuales se van a realizar
cirugías importantes de cabeza, cuello, tórax y cardiacas, y que por lo tanto se van
mantener intubados por más de 48 horas posterior a la cirugía.

49. • Terapéuticas.
El procedimiento se realiza en casos de insuficiencia respiratoria debido a hipoventilación
alveolar con el objeto de manejar una obstrucción, eliminar secreciones o usar un
respirador mecánico.
• Obstrucción mecánica secundaria a:
Tumores de la vía aérea digestiva superior.
Cuerpos extraños que impiden la intubación o
que existe el riesgo de desplazarlos hacia
tráquea o bronquios.
Secreciones.
Traumatismo laríngeos o heridas de cuello
complicadas.
Malformaciones congénitas: membranas,
hipoplasias.
Infecciones: epiglotitis, laringotraqueo-
bronquititis aguda, difteria laríngea.
Quemaduras de la vía aérea superior, cara o
cuello.
• Enfermedades pulmonares:
Neumopatías extensas.
EPOC con enfermedad pulmonar aguda
o enfisema.
Edema pulmonar agudo.
• Enfermedades del SNC:
Accidente vascular encefálico.
Coma.
Craneotomía.
• Profiláctica:
Cirugía radical de cuello.
Cirugía de cánceres mandibulares y de
la boca.
Resecciones pulmonares.

50. Idealmente bajo
anestesia general
Paciente en decúbito
dorsal y cuello en
extensión
Incisión transversal de
alrededor de 4 cm de
longitud, a un dedo por
debajo del borde
inferior del cartílago
cricoides para evitar
posible estenosis.
Disecar tejido celular
subcutáneo y músculo
platisma.
Sección de la capa anterior de aponeurosis
cervical profunda y separación de los
músculos prelaringeos (esternohioideo y
esternotiroideos) Incisión de capa posterior
de la aponeurosis cervical profunda donde
aparece el istmo de la glándula tiroides.

51. Si es posible se desplaza el istmo
tiroideo de lo contrario se
secciona y liga o sutura.
Se abre la tráquea en forma
vertical o mejor abrir en forma de
“Y” dejando indemne al menos 1
anillo traqueal por debajo del
cartílago cricoides. Idealmente se
debe abrir a nivel del 3er y 4to
anillo traqueal.
Fijación de la tráquea a piel con 5
o 6 puntos en total en el borde
superior e inferior que incluyan
piel, tejido celular subcutáneo y
pared traqueal
Colocación de 1-2 puntos de piel
en cada lado.
Introducción de la cánula de
traqueostomía N° 8, 9 ó 10 en el
adulto según observemos el
diámetro traqueal. En niños
habitualmente se utiliza cánulas
del N° 2 al 5

54. Complicaciones
• Inmediatas:
Hemorragia.
Neumotórax.
Lesión cartílago cricoides,
cuando se realiza una
traqueostomía alta.
Traumatismo o daño
quirúrgico de estructuras de
la región como esófago, el
nervio laríngeo y la cúpula
pleural.
Mediatas:
Obstrucción de la cánula de
traqueostomía con
secreciones.
Enfisema subcutáneo.
Aspiración y abscesos
pulmonares.
Infecciones:traqueitis,
traqueobronquitis.
Atelectasias.
Desplazamiento de la cánula.
Tardías:
Granulomas traqueales.
Fístulas traqueocutáneas
o traqueoeso-fágicas.
Traqueomalacia.
Estenosis de laringe o
tráquea.

55. Traqueoplastia
• La reconstrucción traqueal es necesaria en caso de estenosis
adquirida(secundaria a intubación prolongada , traqueostomia,
traumatismos o neoplasia que no responden al tratamiento con
dilataciones periódicas.

56. Dispositivos endotraqueales
• Existe una enorme variedad de TET con características
distintivas según la función para la que fueron diseñados.
Diámetro (interno y externo), la longitud,
el material con el que está fabricado y
su toxicidad, el ángulo y la dirección del
bisel, el radio de curvatura, las
características del balón testigo.

57. 1) TET de un lumen
2) TET de doble lumen
3) TET con características específicas o “especiales”.

58. Tubos endotraqueales de un lumen
• Los tubos de un lumen son dispositivos estériles fabricados a partir de
cloruro de polivinilo o silicona. Los TET estándar de un solo lumen
pueden ser introducidos por vía oral o nasal.

59. Tubos endotraqueales de doble lumen
• Proporcionar ventilación pulmonar independiente es crítico bajo ciertas circunstancias y
útil en otras.
• En términos generales, la ventilación de un solo pulmón está indicada para facilitar la
exposición en cirugía torácica (deflación de un pulmón), lavado de un pulmón y para
aislamiento de sustancias contaminantes o sangre del pulmón contralateral.

60. Tubos endotraqueales especiales
• Tubos preformados: intubación nasotraqueal, como orotraqueal, se utilizan en
procedimientos neuroquirúrgicos y orofaciales con el objetivo de mejorar la exposición.
Tienen una curva preformada destinada a mantener la posición del tubo fuera del campo
quirúrgico.

61. • Tubos espiralados: Los tubos espiralados han sido diseñados para reducir al mínimo el
riesgo de clampeo, por lo que presentan un refuerzo de alambre espiralado dentro de la
pared del tubo que lo recorre en toda su longitud.

62. • Tubos con puertos adicionales: permiten administrar fármacos en forma rápida cuando
no se cuenta con un acceso venoso disponible. Epinefrina, norepinefrina, lidocaína,
atropina, diazepam o naloxona son algunos de los agentes que pueden administrarse por
vía pulmonar.

63. • Tubos para prevenir la NAVM:

64. Diámetro del tubo a
utilizar:
DAP (mm):
(33.9xT)/33.7(5).
Longitud del TET:
Orotraqueal:
Diente a tráquea=
T/10+22
Narina a tráquea: T/10+8
Distancia a 5 cm de la
carina: T en cm/5-13
Pediátricos: edad/4+4

65. Bibliografías
• ATLS Advanced Trauma Life Support 10th Edition Student Course Manual Tapa blanda – 1 Enero 2018. de Committee on Trauma (Author)
• Madden BP. Evolutional trends in the management of tra-cheal and bronchial injuries. J Thorac Dis. 2017;9(1): E67-E70.doi:10.21037/jtd.2017.01.43
• Donahue JM. Identification and management of tracheobron-chial injuries due to blunt or penetrating trauma. Up To Date.
Disponible en: www.uptodate.com/contents/advanced-emer- gency-airway-management. Abril 2020.
• Álvarez L. Traumatismos de Tórax pauta oficial de la Sociedad de Cirugía Torácica. Sociedad Argentina de Cirugía Torácica. Disponible en:
www.sact.org.ar/docs/traumatismo_torax_ pauta_oficial.pdf. 2008.
• Stauffer JL, Olson DE, Petty TL. Complications and consequences of endotracheal intubation and tracheotomy. A prospective study of 150 critically ill adult patients. Am J Med
1981; 70: 65-7
• Wip C, Napolitano L. Bundles to prevent ventilator-associated pneumonia: how valuable are they? Curr Opin Infect Dis 2009; 22: 159-166.