Tratamiento agudo en quemaduras clase
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Tratamiento agudo en quemaduras clase
- 1. Etapa aguda del paciente quemado, alineación, cambios de posición, movilizaciones de las partes afectadas y no afectadas y órtesis MEDICINA DE REHABILITACIÓN MYR. M.C. MARÍA DE LOS ÁNGELES CARPIO AGUILAR. MÉXICO DISTRITO FEDERAL A 13 DE SEPTIEMBRE DEL 2013
- 2. QUEMADURAS Piel ◦Órgano mas extenso del cuerpo humano ◦ Mide 0.25m2 en niños ◦ Hasta 1.8 m2 en el adulto ◦Funciones principales ◦ Protección contra el medio ambiente ◦ Mantener la homeostasis
- 3. Piel ◦Capas de la piel ◦Epidermis ◦ 5 capas o estratos: ◦ Basal ◦ Espinoso ◦ Granuloso ◦ Lúcido ◦ Corneo
- 4. QUEMADURAS ◦ Dermis ◦ Formado por tejido fibro-conectivo y amorfo donde se encuentran los vasos sanguíneos, la red nerviosa y los anexos (folículos pilosos, glándulas sudoríparas y glándulas sebáceas) ◦ Dividida en dos capas: ◦ Dermis papilar ◦ Dermis reticular
- 5. QUEMADURAS Definición - quemadura ◦ Daño celular causado por el aumento de la temperatura a nivel celular ◦ Temperaturas menores de 45° = sin daño evidente ◦ Temperaturas de 45° - 50° = diversos grados de lesión ◦ Temperaturas mayores de 50° = daño celular evidente con la presencia de desnaturalización de las proteínas celulares
- 6. QUEMADURAS Etiología ◦ Múltiples causas (cualquier fuente térmica) ◦ Las mas comunes son: ◦ Fuego directo (Q. por Flama) ◦ Líquidos calientes (Q. por Escaldadura) ◦ Otras causas son: ◦ Contacto directo con metales calientes, sustancias toxicas, corrientes eléctricas
- 7. LUGARES MAS AFECTADOS POR QUEMADURAS
- 8. Escaldadura Líquidos Inflama. Explosiones Vehículos Grasa Alquitrán Otros Incendio Casas Frecuencia Mortalidad 22 % 10 % 16 % 6 % 11 % 13 % 10 % 8 % 8 % 5 % 5 % 44 % 23 % 19 % Relación entre Frecuencia y Mortalidad en Quemaduras ---- ----
- 9. Escaldaduras Líquidos Inflamables Aceites y Grasas Fósforos Contacto Eléctricas Incendio Casas Inhalación Otras Causas de Quemaduras en niños 42 % 10 % 7 % 5 % 5 % 4 % 3 % 1 % 30 %
- 10. QUEMADURAS Clasificación: ◦De acuerdo a su profundidad: ◦Primer grado ◦Segundo grado ◦ Superficial ◦ Profundo ◦Tercer grado
- 11. QUEMADURAS Quemaduras de Primer grado ◦ Eritema doloroso ◦ Destrucción de la epidermis ◦ Membrana basal intacta ◦ Quemaduras solares, contacto mínimo con líquidos y sólidos calientes
- 12. QUEMADURAS Quemaduras de primer grado Manejo ◦Sana en 5 - 7 días en forma espontánea a partir de la capa basal ◦Solo requiere de la aplicación de humectante ◦En caso de molestias importantes (“ardor”) se prescribe un analgesico
- 13. ◦Superficial: ◦ Eritema ◦ Presencia de ampollas ◦ El tejido subyacente se blanquea con la presión ◦ Son sumamente dolorosas ◦Profunda: ◦ Mayor palidez ◦ Puede ser de color gris o blanco opaco ◦ Son hipoestésicas Quemaduras de Segundo grado
- 14. Quemaduras de Segundo grado superficial Manejo ◦Desbridación de las ampollas (paciente hospitalizado) ◦Aseo con agua y jabón todos los días, si no hay solución Cloruro de Sodio. ◦Aplicación de apósito estéril ** ◦La epitelización se realiza de los anexos de la piel ◦Sanan en un periodo de 3 – 4 semanas ◦Generalmente no requiere de la realización de procedimientos reconstructivos
- 15. Quemaduras de Segundo grado profundo Manejo ◦Debridación del tejido necrótico y las ampollas ◦Aseo diario agua y jabón ◦Antibiotico tópico y apósito estéril ◦Sanan en un periodo de 6 – 8 semanas ◦Epiteliza apartir de los anexos remanentes ◦Puede requerir de procedimientos reconstructivos
- 16. Quemaduras de Tercer grado ◦Lesión de color café o negra, son secas, duras y sin elasticidad ◦No hay presencia de vesículas ◦No hay sensibilidad (destrucción de los receptores)
- 17. Quemaduras de Tercer grado Manejo ◦Su manejo por lo general es intrahospitalario ◦Siempre requiere de reconstrucción (injertos y/o colgajos) ◦Manejo inicial solo aplicación de apósito estéril ◦Inicio inmediato de la Fluidoterapia IV
- 18. Características clínicas de las quemaduras Quemaduras de Primer Grado Quemaduras de Segundo Grado Superficial Profundo Quemaduras de Tercer Grado
- 19. Extensión de las quemaduras ◦Deberá cuantificarse las quemaduras tomando en cuenta la extensión de las mismas ◦Delimitación del área quemada por la regla de los “9”
- 20. Escarectomia ◦Cortes de la piel para la liberacion de la tension de las escaras ◦Se realiza cuando existe compromiso vascular distal ◦Se realiza en el servicio de urgencias
- 21. Factores para la hospitalización (I) ◦Quemaduras que abarquen 10 % SCT en menores de 10 años y mayores de 50 años ◦Quemaduras que abarquen mas del 20 % SCT de los 10 a los 50 años ◦Quemaduras de tercer grado mayor de 5% en cualquier edad ◦Pacientes con trastornos médicos preexistentes (D.M. HTA, etc.) ◦Extremos de la vida (SCT= Superficie corporal total)
- 22. QUEMADURAS Factores para la hospitalización (II) ◦ Quemadura eléctricas ◦ Quemaduras químicas ◦ Lesiones por inhalación ◦ Presencia de otro traumatismo mayor ◦ Quemadura de áreas especiales
- 23. Areas especiales Cara Cuello Genitales Manos Articulaciones mayores -Axilas -Codo -Rodilla -Tobillos
- 25. QUEMADURAS Tratamiento de la quemadura ◦Desbridamiento y excisión tejido necrótico ◦Autoinjertos (homoinjertos) ◦Realización de colgajos ◦Heteroinjertos o Aloinjertos (misma especie diferente individuo) ◦Xenoinjertos (diferente especie) ◦Sustitutos sintéticos de la piel
- 26. QUEMADURAS Antibióticos de uso tópico ◦ Sulfadiazina argentica (Silvadene) ◦ Mafenida de sodio ◦ Nitrato de plata al 0.5% ◦ Yodopolivinilpirrolidona
- 28. Atención en el Lugar del Accidente. Evaluación de: Control de la causa y fuente de la quemadura. Estado de Alerta y ventilación. Circunstancias del Accidente.(triage) Transporte dentro de las 1a. 24 hrs. Requisitos de atención básica ( ABCDE ).
- 29. Rehabilitación aguda del paciente quemado Para la rehabilitación de pacientes quemados hay que tener en cuenta los objetivos básicos del ejercicio, el posicionamiento o alineación de segmentos corporales, control de edema y el uso de órtesis.
- 30. Objetivos y métodos del los ejercicios
- 31. Objetivos y métodos de los ejercicios
- 32. Objetivos del control del edema
- 33. Objetivos del control del edema
- 34. Métodos más seguros para conseguir una movilización asistida, pasiva o auto- dirigida
- 35. Métodos más seguros para conseguir una movilización asistida, pasiva o auto- dirigida
- 36. Métodos más seguros para conseguir una movilización asistida, pasiva o auto- dirigida
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- 38. Rehabilitación post-aguda Este es el período en que el paciente se somete a múltiples cambios físicos y emocionales. Usualmente durante esta fase para el paciente y familia ha sido desastroso el ataque al cuerpo del paciente y frecuentemente una reacción adversa que puede afectar el resultado correcto.
- 39. Rehabilitación post-aguda El proceso de recuperación se prolonga por años, durante este período, las frecuentes modificaciones en la situación del paciente requiere un proceso terapéutico.
- 40. Rehabilitación post-aguda Ejercicios Se recupera la movilización activa completa de forma mas rápida si los procesos inflamatorios son mínimos, cuando los injertos se colocan sobre restos dérmicos y cuando el paciente realiza una movilización y elevación activa, mientras permanece despierto.
- 41. Rehabilitación post-aguda Alineación de segmentos corporales Método para prolongar el estiramiento de los tejidos contraídos. Animar al paciente para que por su cuenta adopten posiciones que estiren las contracturas durante las fases de reposo entre las sesiones de ejercicios.
- 42. Rehabilitación post-aguda Alineación de segmentos corporales Ejemplo: En la contractura axilar colocar los brazos flexionados hacia delante sobre una mesa o separados por el respaldo de un sofá; favorece retorno venoso, reduce ampollas dolorosas. Uso soportes y férulas para los pies que se pueden fijar o incorporar a las camas.
- 43. Rehabilitación post-aguda Objetivos del alineación de segmentos corporales Prevenir las contracturas. Reducir edema. Proteger los tendones vulnerables o expuestos. Facilitar el cuidado de las heridas
- 44. Órtesis Permiten la conservación indolora de los progresos obtenidos con el ejercicio y son muy apreciados por el paciente. Las férulas evitan el movimiento indeseable y favorecen la movilización activa más que las órtesis restrictivas. Uso de dispositivos correctores. Ej. Microstomía facial. Conformador nasal . Cicatrices interiores del vestíbulo nasal.
- 45. órtesis Protectores craneales si no puede el paciente cerrar los párpados por estado de coma o por contractura de piel. Férula cervical. Ortesis facial. Uso de vendajes elásticos
- 46. órtesis En pacientes con quemaduras externas 75% de superficie corporal vigilar desarrollo de osificaciones heterotópicos (radiografías, gammagrafías para modificar el tratamiento si es necesario). Ejercicios activos resistidos progresivos. Ejercicios con pesas. Beneficios del tratamiento ambulatorio.
- 47. Órtesis Obliga al enfermo a abandonar todos los días su medio domiciliario protector. Reincorporación temprana a un trabajo a tiempo parcial aumenta los contactos sociales y mejora la autoestima, la fuerza y la resistencia
- 48. órtesis y posición del paciente quemado. Posición fisiológica para prevenir deformidades y contracturas. Posición del enfermo es con elevación de miembros y de la cabeza de acuerdo a las áreas afectadas.
- 49. . Tratamiento postural La postura elevada con el soporte vascular puede controlar la tumefacción. En quemaduras circulares el linfedema se puede controlar con prendas industriales: vendajes de sostén con forma tubigrif, los cilindros de algodón y goma, chalecos y guantes, dedales o medias, tan efectivas como las prendas hechas a la medida
- 50. . Tipos de Cicatrices Pos-Quemaduras Comparación de Cicatrices Cicatriz* Queloide Cicatriz *Hipertrófica Cicatriz* Atrófica Complexión más común Oscura Pálida Pálida Sobresale los límites de la herida original Si No No Respuesta a Tratamiento A veces Si Si Indentificable por fotografías Si Si Si Cicatriz Levantada Si Si Si Cicatriz Común No Si Si
- 51. . Mangas de antebrazos, Tórax anterior y guantes Pantaletas sobre sitos donadores
- 52. . Torso completo, miembros superiores y guantes en ambas manos Máscara UVEX parcial sobre mentón y porción inferior de la cara. Note los expansores labiales para minimizar microstomia de la boca Máscara UVEX completa con collarín articulado incluido
- 53. . Medio torso con collarín incluido, observe manga de antebrazo Guantes en detalle de las manos. Esta ropa compresiva puede ser utilizada sobre férulas de manos La hipoxia de la cicatriz en la zona frontal ejercida por la máscara. La hipoxia es la responsable de "ahogar " la reacción cicatricial
- 54. . Secuencia de la evolución y prevención de cicatrices hipertróficas Secuencia de la evolución y prevención de cicatrices hipertrófica
- 55. . Secuencia de la evolución y prevención de cicatrices hipertróficas Marcado para reajuste de las zonas de compresión durante el tratamiento
- 56. . El prurito que sigue a la curación desaparece espontáneamente a los 12 meses. En el tratamiento del prurito post-quemaduras: Conservar la piel húmeda. Mantener soporte vascular, externo, utilizar TENS. Vibradores o métodos conductistas como la relajación.
- 57. QUEMADURAS Bibliografía ◦ A.T.L.S. (Advanced Trauma Life Support) American College Of Surgeons 1997 ◦ Tratado de patología Quirúrgica David C. Sabinston jr. XV edición 1999 ◦ Principios de cirugía Schwartz, Shires, Spencer. 5ta edición 1991. ◦ Atención del paciente quemado Bruce Achauer, manual moderno 1987 ◦ Color Atlas of Surgical Diagnosis. Rainer F. Lick, Saunders ed. 1980
Notas del editor
- Una vez que la sobrevivencia del paciente ha sido asegurada, la función y la estética se convierten en los mayores factores para la subsiguiente calidad de vida. Sin embargo, las consideraciones para estas metas, si no son asumidas inmediatamente al inicio del trauma, el resultado final, a pesar de una reanimación exitosa y buen cierre de la herida, será menos que deseable. La rehabilitación del paciente quemado debe ser iniciada durante el periodo de reanimación aguda y continuar hasta que las cicatrices maduren y la actividad socio-laboral inicie. Existen principios que deben aplicarse inmediatamente después del trauma térmico para asegurarse la más temprana y óptima rehabilitación del paciente. Los cuidados rehabilitatorios deben comenzar el mismo día y las metas serían: Limitar o prevenir pérdida de movimiento, prevenir o minimizar deformaciones anatómicas, prevenir pérdida de masa muscular y retornar al paciente a sus actividades de trabajo o social tan pronto como sea posible. Debe considerarse un programa de rehabilitación para el paciente quemado y para sus necesidades particulares.
- Existen cuatro principios básicos para la rehabilitación del quemado: El programa debe ser iniciado preferiblemente el mismo día del trauma. El programa debe evitar períodos prolongados de inmovilidad y cualquier parte del cuerpo que pueda moverse libremente debe ser ejercitada con frecuencia. Los movimientos activos deben iniciarse en el período de reanimación. Debe haber un programa planificado de actividades diarias y cuidados de rehabilitación, readaptado cada vez que las necesidades del paciente vayan cambiando. A la admisión del paciente, los planes deben considerar la prevención de contractura muscular y deformidad anatómica. La implementación de tales medidas ha de ser individual. La deambulación temprana es importante y todas las extremidades deben ser estrictamente ejercitadas con mucha frecuencia durante todo el día. La postura adecuada en cama es esencial para la prevención de la contractura. Posiciones de conmfort para el paciente no deben ser permitidas ya que esta posición de conmfort para el paciente es la posición de contractura. La incidencia de contracturas en el pasado ha sido reducida hoy en día de forma significativa, a través del uso frecuente de ejercicios apropiados de movimientos activos y pasivos, y posicionamiento adecuado durante el reposo. Al paciente y a sus familiares debe concientizársele y entrenarlos sobre la importancia de los ejercicios activos tempranos y posicionamiento adecuado durante el descanso y el sueño.
- Deambulación y Arcos de Movimiento La deambulación debe instituirse tan pronto como sea posible. Tales ejercicios pueden reducir la pérdida de masa muscular y ayudar a estimular el apetito. La deambulación temprana, también reducirá los riesgos de úlcera cutánea por presión. En adición, pedir al paciente que salga de la cama y se siente en una silla gran parte del día, aumentará el volumen respiratorio y le dará la sensación psicológica de "normalidad" al paciente. Las articulaciones de todas las extremidades deben moverse a través de las 24 horas del día a menos que no exista contraindicación (ejemplo: fracturas articulares expuestas). Los pacientes con heridas abiertas por escarotomías o fasciotomías, pueden usualmente, mover estas partes activamente, en especial si la terapia se realiza tempranamente en la evolución. Cuando el movimiento activo temprano es insuficiente o imposible se indican ejercicios pasivos. Sin embargo, el ejercicio pasivo en una mano edematosa o contracturada es un proceso delicado; mejor sería que lo realice un experto fisiatra. El ejercicio activo del paciente debe comenzar temprano en el día, debiendo implementarse un horario de actividades planificadas con ejercicios frecuentes y de corta duración (3-5 minutos) cada hora. Si el paciente es capaz de tolerar cada sección sin fatiga por 2 ó 3 días, los períodos pueden ser incrementados lentamente en duración y reducidos en frecuencia. Ejercicios prolongados aumentarán el tono y previenen la pérdida de masa muscular. Los arcos de movimiento deben ser aconsejados, permitiendo al paciente que cumpla todas las actividades del diario vivir por sí mismo. Peinarse el pelo o cepillarse los dientes, alimentarse, deambular al baño o a la sala de hidroterapia e incluso ayudar en sus propias curas, pueden facilitar los arcos de movimientos activos de manos, piernas, brazos, y le otorgará al paciente algunas medidas, tales como de control sobre el medio ambiente. Cualquier tipo de aparato necesario para facilitar los movimientos debe permitirse tales como platos, libros, cubiertos, etc. El uso de estos utensilios, llenaría al paciente de sentimientos de autorrealización, mejoría de su autoestima y ulteriormente alienta su participación, reduciendo su dependencia de otros
- Posicionamiento Aún con el más cooperativo de los pacientes, los programas de arcos de movimientos activos / pasivos pueden ser insuficientes para prevenir el desarrollo de deformidades y contracturas. En esta situación el posicionamiento adecuado en cama se convierte en una necesidad importante, mientras que mantener el arco de movimiento activo es el factor más importante de perdida de movimientos, masa muscular y deformidad anatómica, se necesitan otras medidas de ayuda. El posicionamiento adecuado es crítico para mantener los movimientos articulares, los beneficios logrados por las secciones de ejercicios se pierden en tan sólo 8 horas de sueño en posición "confortable". Buscando posición confortable los pacientes pedirán una almohada para la cabeza mientras descansan, la posición con almohada está contraindicada en quemaduras de cara y cuello. La contractura en flexión de la nuca usualmente se acompaña de deformidades de la parte inferior de la cara. Esto puede ser minimizado colocando la nuca en extensión ventral durante el reposo y el sueño. Durante el sueño, los pacientes generalmente asumen posiciones indeseables de sus articulaciones. En personas sanas esto no es un problema, ya que cambian frecuentemente de posición durante el sueño. Sin embargo, las molestias asociadas con la recuperación de quemaduras usualmente evitarán que estos pacientes se muevan, asumiendo por esta razón, inmovilidad articular. Puede ser difícil para el paciente mantener la posición adecuada de forma voluntaria, por lo tanto se necesitará el uso de férulas. Los hombros deben estar en abducción de 80° a 90° con el codo en extensión completa y las muñecas extendidas de 30° a 40° previniendo así posiciones indeseables de pequeñas articulaciones de las manos y muñecas. Con la muñeca extendida de 30° a 40° las articulaciones metacarpo-falángicas (MF), asumirán posición en flexión debido al tiraje de los músculos intrínsecos. En esta posición las articulaciones inter-falángicas (IF) estarían en flexión intermedia (posición de reposo) y el pulgar asumirá posición de abducción intermedia.
- Ferulización Las consideraciones y los principios de la ferulización son los mismos que los del posicionamiento. Las férulas están indicadas para evitar daños ulteriores a estructuras expuestas, nervios, tendones, áreas edematosas y para la inmovilización de fracturas menores. Las férulas son fabricadas de una serie de materiales, probablemente, los más comunes son los materiales termoplásticos de baja temperatura. Estos pueden ser hechos a la medida y moldeados directamente sobre el paciente para obtener ajuste máximo. Las férulas se colocan sobre los apósitos y se aseguran con vendajes elásticos.
- Ferulización Las consideraciones y los principios de la ferulización son los mismos que los del posicionamiento. Las férulas están indicadas para evitar daños ulteriores a estructuras expuestas, nervios, tendones, áreas edematosas y para la inmovilización de fracturas menores. Las férulas son fabricadas de una serie de materiales, probablemente, los más comunes son los materiales termoplásticos de baja temperatura. Estos pueden ser hechos a la medida y moldeados directamente sobre el paciente para obtener ajuste máximo. Las férulas se colocan sobre los apósitos y se aseguran con vendajes elásticos.
- Los materiales de rutina como yeso y fibra de vidrio interfieren con el manejo de la herida, por lo tanto, la inmovilización con fijadores externos es el tratamiento más común. Los clavos pueden ser tratados con los mismos antisépticos y antibióticos tópicos aplicados a las heridas. La fijación externa permite la visualización directa de la herida y permiten la colocación de injertos de piel incluso alrededor de los clavos. Las manos y las muñecas, son áreas que requieren ferulización en la evolución pos-quemadura. La flexión se considera como la posición de confort de la muñeca con la tendencia de las articulación MF a hiperextenderse, las articulaciones IF a flexionarse y rotación con pérdida de abducción del pulgar. Estas posiciones contracturantes se evitan con ferulización y extensión de la muñeca.
- Los materiales de rutina como yeso y fibra de vidrio interfieren con el manejo de la herida, por lo tanto, la inmovilización con fijadores externos es el tratamiento más común. Los clavos pueden ser tratados con los mismos antisépticos y antibióticos tópicos aplicados a las heridas. La fijación externa permite la visualización directa de la herida y permiten la colocación de injertos de piel incluso alrededor de los clavos. Las manos y las muñecas, son áreas que requieren ferulización en la evolución pos-quemadura. La flexión se considera como la posición de confort de la muñeca con la tendencia de las articulación MF a hiperextenderse, las articulaciones IF a flexionarse y rotación con pérdida de abducción del pulgar. Estas posiciones contracturantes se evitan con ferulización y extensión de la muñeca.
- En pacientes con quemaduras dorsales de la mano, la corrección de la muñeca en flexión no corregirá la hiperextensión de las articulación MF, la flexión IF y la abducción del pulgar. Tales quemaduras, requieren férulas desde el antebrazo (tercio medio) hasta los pulpejos de los dedos, moldeados para sostener las articulaciones MF en por lo menos 70° de flexión con las articulaciones IF en casi extensión total y el pulgar, con abducción amplia y ligera oposición. Como sucede con todas las ferulizaciones, éstas deben ser llevadas solamente cuando el paciente está en reposo, deben realizarse movimientos de arcos durante las horas de fisiatría. Las férulas inmovilizadoras también son colocadas sobre extremidades injertadas para garantizar que el injerto no se deslice durante la "toma" y para mantener posicionamiento óptimo durante este proceso. En estos casos, las férulas se colocan en quirófano sobre los apósitos y fijadas con vendaje elástico. Los arcos de movimiento deben evitarse durante 4 ó 5 días hasta que los injertos estén asegurados, luego de éste periodo, se iniciarán arcos de movilidad pasivos. Usualmente entre el 7mo. y el 8vo. día, el paciente será capaz de realizar movimientos activos.
- El principio de la terapia para cicatrices utilizando ropa compresiva fue aplicada por primera vez por Unna en 1881. Hoy continuamos su utilización como tratamientode las cicatrices y con los años hemos adquirido mejores conocimientos de los cambios fisiopatológicos producidos por la ropa compresiva. La ropa compresiva produce una alineación paralela y horizontal de las fibras colágenas, diferente a las formaciones nodulales que se presentan en cicatrices hipertrófica.