medicina de mano

1. ANTECEDENTES
La cirugía de la manoa nivel mundial tiene unalargahistoria,iniciandoconlasaportacionesde
personajeshistóricoscomoHipócratesyyaen el sigloXXSterlingBunnell,enEstadosUnidos.En
Méxicofue hastalos años40s con la visitadel Dr.Bunnel que inicióel auge de estaespecialidad
entre médicosortopedistasycirujanosplásticosreconstructivos;mástarde conlosseminarios
organizadosporDr. Mario GonzálezUlloateniendocomoinvitadosal Dr.W. J. Littleryotros
cirujanosestadounidensesque impartieronsuconocimientoacercade 120 cirujanosmexicanosy
algunosde Centroy Sudamérica.En1963, aparece el primerlibrode “Cirugíade la Mano”. En
1980 se fundóla AsociaciónMexicanade Cirugíade la Mano. El Dr. Jorge GonzálezRentería
instituyóel primerServiciode Cirugíade lamanoen el Hospital Coloniaydentrode sus
aportacionesmásimportantessonsuslibros:“Tratamientode laslesionesagudasde la mano” y
“Atlasde Cirugía de Mano”. Actualmente se estánorganizandoserviciosde Cirugíade manoen
variosde loshospitalesdel SectorSaludyprivadosdel país,yse realizancampañasde cirugía
extramurosanivel nacional.
Rev. Hosp. Jua. Mex.2009; 76(3): 150-156. PachecoLópez Ricardo César, AzpeitiaPeña Víctor,
FerreiraÁguila Francisco Emilio,HernándezCervantesDenisse,EstévezChávezIsrael.
La cirugía de la manoesuna rama de lacirugía plásticay reconstructiva,sinembargoexiste otra
especialidad,laortopediaytraumatologíayaque algunosde losgrandeshospitalesde
concentración.
DR. CarlosAlbertoNatalioFirpo
La Historiade laCirugía de la Mano en laArgentina
Los primerosintentosde crearenlaArgentinaunaSociedadde Cirugíade la Mano, ideaque
propiciabanen1950 especialistasde OrtopediayTraumatología,talescomoOleagaAlarcón,
OrlandoNatielloyJorge Vallsentreotrosnofueronaceptadosyencambiose creóen 1953 el
CapítuloArgentinode Cirugíade la Mano dentrode la Sociedadde OrtopediayTraumatología.
Éramos muchoslosmédicosque deseabanfundarunasociedadde Cirugíade laMano en la
Argentinaperotropezamosconfuertesimpedimentosporparte de lasautoridadesde la
Ortopediaenel país.Por lotanto decidimos,paraconseguirel objetivo,irprimerohaciala
posibilidadinternacional yluegode unosañosfundarnuestrasociedadnacional.Asíse hizoyse
fundólaSociedadSudamericanade Cirugíade laMano (HablaHispana).

2. La sociedadSudamericanade Cirugíade la Mano (HablaHispana) fue fundadael 9 de diciembre de
1965 enla ciudadde Lima (Perú).
Su existenciacomenzóagestarse enjuliode ese mismoañoenRío de Janeiro(Brasil) cuandoun
grupode entusiastasmédicossudamericanosque practicábamoslaCirugíade laMano en
nuestrospaíses,sinestarnucleadosenningunaasociaciónde esaespecialidad,concurrimosal
PrimerCongresoInternacional de Cirugíade laMano organizadopor la Sociedade Brasileirade
Cirurgiada Mao, presididoporel Dr. Henrique Bulcaode Morais,que se realizóendichaciudad.
Por ese entoncesexistíanespecialistasde Cirugíade la Mano enlospaíses másadelantados,
agrupadosensus respectivassociedadesde laEspecialidad.Ental sentidofue Brasil el primerpaís
sudamericanoque organizóestaespecialidad.El mencionadoCongresofue muyexitosoyconvocó
a figurasmundialespionerasendichaEspecialidadtalescomoJosephBoyes(USA),DouglasSavill
(Escocia),ErikMoberg (Suecia),HauhoVainio(Finlandia),MartinEntin(Canadá),GrahamStack
(Gran Bretaña) y otrosdestacadoscultoresde laCirugía de la Mano.
El gruposudamericanode especialistasde Cirugíade la Mano que concurrimosal Congreso
carecía, como se dijo,de Sociedadesde Cirugíade laMano en susrespectivospaíses.Por
consiguientepropusocrearunaSociedadInternacionalque losnucleara.Larazónde crear un
organismointernacionalantesque sociedadesnacionalesfue lasiguiente:enalgunospaíseshabía
muypocos o ningúnespecialista,númeroinsuficienteparaformarsociedadesnacionales,en
cambiocon una sociedadinternacional que nuclearaanueve nacionessudamericanasde habla
hispanase podría propenderal desarrollode laEspecialidadyunavezconseguidoéste,sería
posible fundarlasrespectivassociedadesnacionales.Laidease concretódurante las jornadasdel
Congresode laSLAOT enLima (Perú),endiciembre de 1965. Los MiembrosFundadoresfueron
(porordenalfabético):AyalaTeodoroHenry(Colombia),Elizalde Eugenio(Perú),FirpoCarlosA.N.
(Argentina),JenkinEnrique (Chile),KamelEdgard(Venezuela)yZancolli Eduardo(Argentina).
Durante losaños 1966 y 1967 se trabajó enla organizaciónde lanuevaSociedad,tareaque resultó
agotadora dadolasdificultadesque aparecieronasaber:laprecariedadde medioseconómicos;la
dificultadde hacertransaccionesendólarescomocobrode cuotassociales,paraformar el fondo
societario,dadaslasrestriccionesque sufríaenmateriacambiariacadapaís integrante;la
dificultadparaconseguirDelegadosresponsablesycumplidoresencadapaís; las rencillasycelos
localesde cada ciudado país que dificultabanlarepresentatividadde losnombrados,etc.
Posteriormente aestafundaciónse formaronalgunassociedadesnacionalesenotrospaíses. Los
paísesdel Caribe fundaronotraSociedadInternacional que losagrupaba,loque fue unacierto,
considerandolalejaníageográficade losmismos.En1967 se constituyólaComisiónde
Organizaciónydesde 1968 a 1970 laPrimeraComisiónDirectiva:

3. Cirugía Extramuros:Programade la Secretaría de Salud,de cirugía de rezagoy alta
especialidadque se realizaenlosestados,enformagratuitaapoblaciónvulnerableyde
escasosrecursos,enel que participael InstitutoNacional de Rehabilitación“Luis Guillermo
Ibarra Ibarra”, la Subdirecciónde CirugíaExtramurosde laCNPSS,lasSecretaríasde Saludo
DIF Estatales,FundaciónTelmex yPatrimoniode laBeneficenciaPública.
El anhelode formarla SociedadArgentinade Cirugíade la Mano se cristalizó enComodoro
Rivadavia,a1700 Km. de distanciade laCapital Federal,comomanifestandoel alejamientode la
SAOT,con motivode un cursode Cirugíade laMano organizadoporel Dr. Manuel SANGUINETTI,
especialistade aquellalejanaciudad.
El 24 de noviembre de 1974 se redacta el acta fundacional,"conel finde estudiar,investigar,
perfeccionarydifundirestaramade la cirugía propendiendoal acercamientocientíficocon
sociedadessimilaresdel paísydel extranjero".
"Por eleccióndirectade lospresenteseneste actose constituye laPrimeraComisiónDirectiva:
Presidente:Dr.EduardoA.ZANCOLLI,Vicepresidente:Dr.CarlosA.N. FIRPO,Secretario:Dr.Héctor
Jorge MITRE, Tesorero:Dr.GuillermoLODA,Directorde Publicaciones:Dr.Bartolomé ALLENDE,
Vocal:Dr. Manuel SANGUINETTI;losotros miembrostitularesfundadores,fueronN.MAQUIEIRA,
G. DABBAH,R. BLANCO,F. APONTEARRAZOLA,A.ILARRAMENDI".
En la PrimeraReuniónOrdinariallevadaacabo enMar del Platael 10 de diciembre de ese año
entre otras cosasse resuelveabolirel CapítuloArgentinode Cirugíade laMano de la Sociedad
Sudamericana,asumiendolaSACMlarelaciónadministrativaconlaFederaciónInternacional.
De este modocomienzaafuncionarlasociedadque tiene raícesmuchomás antiguasenlas
prestigiosasyprogresivasescuelasquirúrgicasargentinasde laprimeramitaddel sigloXX.
Entre aquellosjóvenescirujanosenprimerlugarel Dr.Eduardo A.ZANCOLLI,formadoenla
escuelade loshermanosFinochiettocreadoresde laEscuelaQuirúrgicaMunicipal paraGraduados
del Hospital Rawson.El Dr. Enrique FINOCHIETTOpensabaque el cirujanonace comotal,mientras
que Dr. Ricardo FINOCHIETTOdecíaque él era capaz de formarcirujanos,demostrándoseloenel
tiempoatravésde numerososcirujanosdestacadosendiversasdisciplinasquirúrgicas.
En el Dr. E. A.ZANCOLLIse reunieronlagenéticayunadepuradaformación,lasdosideasde los
hermanosFinochietto.LaEscuelaQuirúrgicaMunicipal paraGraduadosse destacópor su
formación integral enel manejode lostejidosenbase ala anatomía,la materiabásicapor

4. excelencia.Esosprimerospasosenlaescuelalomarcarona fuegopara el restode su carrera,
muchashoras quirúrgicasal ladode grandescirujanos,paranombrarsoloalgunoslosDrs. Atilio
LASALA,LeoncioFERNÁNDEZ,HéctorMARINO.Luegodecide completarsuformacióncomo
ortopedistaviajandoalosEEUU de NA,al volverpormuchosañosse dedicóala cirugía de los
colgajospara losquemados,manteniendosulugarenlaescueladel Rawsonendonde empiezaa
formar cirujanosde mano.Una de las anécdotasdel Dr.E. A. Zancolli consu maestroel Dr. Ricardo
Finochietto,ocurriócuandoluegode unapublicaciónsobre lacontracturaisquemiade los
músculosintrínsecosde lamano, se le acerca diciéndole"sepaUD.Dr. Zancolli que lahistoriaes
una sola,verifique UD.losantecedentesbibliográficosnosólolosextranjeros.Ocurrióque éste
cuadro fue descritoporsu maestroenla SemanaMédicaenel año 20, rectificandoloacontecido
el discípulose encargóde hacerloconoceren el mundocomoel Síndrome de Finochietto.Desde
losaños 60 trabajósimultáneamenteenel InstitutoNacional de Rehabilitaciónendonde pudo
proyectarsu enorme produccióncientíficaportratarse de uncentro de ortopediacongran
concentraciónde patologíaneuroortopédica,secuelasde poliomielitis,espásticos,cuadripléjicos,
reumatológicos.Desarrollanumerosastécnicaspersonalesenbase asusconceptosclínico-
quirúrgicos,determinandoensusclasificacionesperíodosevolutivosconsussoluciones
quirúrgicasmasapropiadas,alterandoenmuchasoportunidadeslosclásicosenbeneficiode lo
objetivoypráctico.De ellosurge suprimerlibroenel año68, "Basesestructuralesydinámicasde
la cirugía de la mano".Comoadmiradorde la anatomía tuvola oportunidadde relacionarseconel
Dr. ElbioCOZZI,con quienestablecióunasólidarelacióncientíficafrutode lacual surge el "Atlas
de Anatomía Quirúrgicade laMano", tambiénpublicadoeningléscomoel anterior.Llegandoenel
tiempoalos masaltoshonoresenel país y en el extranjero.
Continuandolalistade laprimeracomisióndirectivaseguimosconel Dr.CarlosA. N.FIRPO,de
formaciónortopédicapudoproyectarsusaspiracionescomocirujano de manoendiversos
hospitales,endondeformónumerosodiscípulos,culminandosucarreracomo Jefe de Cátedrade
la Universidadde BuenosAires.
El Dr. Héctor MITRE, de losprimerosdiscípulosdel Dr.Zancolli,desarrollamuchastécnicasconsu
maestroenespecial latransferenciadel latissimusdorsi paralaflexiónde codoenlaépocade las
secuelaspoliomielíticas.

5. El Dr. GuillermoDABBAHdesarrollójuntoasumaestrotécnicaspara la reconstrucciónde las
parálisisde medianoycubital,juntoal anteriorfueronlosprimerosdiscípulosde Zancolli.
El Dr. GuillermoLODA,quienestuvoperfeccionándose enel extranjeroporvariosaños,esel que
comienzaa desarrollarenel paísla microcirugíahaciafinesde ladécada del '70, con reimplantes
de miembrosytransferenciasde tejidos.
El Dr. Bartolomé ALLENDE,reconocidoporsusmagníficasconferenciasenel tratamiento
quirúrgicode lesionesosteoarticularesdel miembrosuperiorymano,profesorde Traumatologíay
Ortopediade laUniversidadde Córdoba.
MANUALDE ORGANIZACIÓN
DEL SERVICIO DE ORTOPEDIA Y
TRAUMATOLOGÍA.Del hospital general de México.Septiembre 2014.dr. Eduardo Liceaga.
I. ANTECEDENTES.
Desde que el Hospital General de Méxicose fundóenel añode 1905, la Traumatologíay
Ortopediaerapracticadapor médicoscirujanosgenerales,sobresaliendoporserel iniciador de
estaespecialidadenel Hospital,el Dr.AlfonsoOrtizTirado, quiénteniendoel cargode jefe de
Cirugía General dispuso ciertonúmerode camaspara los pacientesconpatologíadel sistema
músculo– esquelético,formandoen1930 el Serviciode Ortopedia. Al crearse enformael Servicio
de Ortopediafunge comoprimerJefe del Servicioel Dr.Juan Farril quiense habíaespecializadoen
losEstados Unidosde Norteamérica,bajolatuteladel Dr.S.T.SteindleryenVienaconel Dr.
Buholz.Conocedorde lanecesidaddel reconocimiento académicode laespecialidad,fundael
curso de Cirugía OrtopédicaenlaFacultadde Medicinade la UNAM. Iniciólacapacitaciónde
enfermerasespecializadas,siendolaprimeralaSritaMatilde Vera.FungiócomoJefe de Servicioel
Dr. Farril desde suformaciónen1931 hasta 1943. El Dr. Eduardo GómezJáuregui ocupólaJefatura
del Serviciode 1944 a 1954. En su gestión se inicialaResidenciade laEspecialidad,siendoel Dr.
Chávezel primerresidente. El Dr.José AntonioGuevarasustituyeenlajefaturaal Dr. Gómez
Jáuregui,de 1954 a 1963 del mismomodocontinúaconla mismafilosofíayadministraciónde sus
antecesores. El Dr.XavierRomoDiez había llegadoal Hospital desde 1937 como CirujanoGeneral,
peroen 1946 existíandosServiciosde Ortopediaenlospabellones6y7, enel primeroel Dr.Romo
gana por oposiciónlaJefaturayenel otro quedael Dr.PabloMendizábal,estepabellónes
ocupadopor el Serviciode CirugíaPlástica,quedando solamente el pabellón6para latención
especializadaenOrtopediaapartirde 1963, año en que iniciasugestión.

6. El Dr.Romo se da a la tareade organizarcomo tal un verdaderoServiciode Ortopedia,dando
como resultadolaformaciónde losprimerosresidentesenOrtopedia.
al mismotiempoexistíaun grupode médicosque habíainiciadoel tratamientode infecciones
óseasenpacientes externos,enunapequeñaáreaque lesfacilitoel Dr.MaximilianoRuiz
Castañeda,Jefe del entoncesInstitutode InvestigaciónMédica,adyacenteal anfiteatrode
Patología,viendoestasituaciónel Dr.Romoinvitaaparticiparenel serviciode ortopediaaeste
grupode Médicosy así se iniciael Serviciode Osteomielitisen el año1968.
Simultáneamenteempiezaacrecer lademandade Interconsultasortopédicasparaatender
niños,portal motivoel Dr.Romo envíaa ungrupo de médicosdel servicioal pabellónde
Pediatríaconstituyéndoseel Serviciode OrtopediaPediátrica.El Dr.Romo por invitacióndel
entoncesSecretariode Salubridadesnombradodirectordel Hospital General de México,
motivoporel cual dejala jefaturaenel año1971.
El Dr. RubénRicalde Noriega,recibelaJefaturaporoposiciónenel año1972, ensu gestiónse
realizólaremodelaciónylaampliacióndel Serviciode Ortopedia.Estaépocaesun parteaguas
para formalizarlaResidenciaenOrtopediayTraumatología,se formaronunagran cantidadde
MédicosResidentesMexicanosyextranjeroshastalafecha.Empiezaademáslarotacióne
IntercambioconotrosHospitalesde UrgenciasTraumatológicas,comoel Hospital Generalde
Aguascalientes,finalmente enel añode 1986 se jubilaydejael cargo.
Es sustituidotemporalmente porel Dr.BraulioHernándezCarvajal,porel periodode unañoy en
1987 essustituidodefinitivamente porel Dr.PedroA.Bravo Bernabé,el cual inicialaformación
de Módulosde cada regiónanatómicacomoya existíaeninstitucionesanivel mundial,debidoa
la gran cantidady variedadde padecimientosmúsculoesquelético.Se iniciael Intercambiode
ResidentesconlosHospitalesdel Departamentodel DistritoFederal,InstitutoMexicanodel
SeguroSocial,CruzRoja y enprovinciaenlosHospitalesde Morelia,AguascalientesyVeracruz
pertenecientesalaSecretariade Saludy al final de sugestiónen1997, el Hospital General de
Oaxaca se incorporaa nuestroprograma.
Es relevadoporel Dr. Raúl SierraCampuzano,durante sugestiónse inicialacirugíaartroscopia

7. (rodilla,hombro) terminasugestiónenMayode 2004.
El Dr. Eduardo E. Díaz Franco, iniciagestiónenjunio2004, durante superiodose formóla
Clínicade ColumnaparaCirugía Mínima Invasiva.
Desde el 15 de diciembre de 2005 hasta mayo de 2009 la Jefaturaestabaa cargo del Dr. Carlos
F. BellocIbarra,mismoque continúaenlaactividadasistencialde enseñanzae investigación
propiadel Servicio.
En mayo de 2009 esnombradopor oposiciónel Dr.JuanRamón Bonfil Ojeda,quiense dala
tarea de reestructurarel Servicio,eficientarlosrecursoshumanos,reposicionarlaenseñanzade
losresidentes,se creael cursode altaespecialidadencirugíade rodilla,impulsalaproducción
académicay transparencialacompra de insumosortopédicosde lospacientes.Se establece el
planenconjuntocon lasautoridadesdel Hospital paracambiofísicodel Servicioaunomás
grande,mejorequipado,conquirófanopropioyacorde a la nuevafisonomíade laInstitución;
terminasugestiónendiciembre del2012.
El Dr. AtanacioLópezValerofue nombradoJefe de Servicioenenero2013 y continúasugestión
hasta lafecha.
La manoesla regiónque másfrecuentemente se lesiona,debidoaque esun instrumentoparala
ejecución de tareas,yal ser posicionadaenel espacioportodoel restodel miembrosuperior,al
sorprenderse de unpeligroinminentede accidente yquerercambiarde posición,lamanoseráel
últimoelementoanatómicoenretirarse,porloque escomúnque se afecte más que el antebrazo,
codo, brazo, hombro,etc.
En cualquiertipode lesiónhayinterrupciónde loselementosanatómicosque requierenun
régimenterapéuticoespecífico.Lalesióndesencadenaunaserie de respuestasfisiológicas,que
tienenporfinalidadlareconstrucciónde lostejidos.Unaserie de acontecimientosdacomo
resultadolacuracióngeneral de todoslostejidos,pormediode laCICATRIZACION (ingrediente
básicode reparación:el colágeno).El tiempode cicatrizaciónnopuede seracelerado. Dependerá
de la presenciaono de elementosque impidanel procesonatural.El papel del cirujanoeshacer
todolo posible yprácticopara facilitardichoproceso,eliminandoesoimpedimentos(ej.
Hemorragias).

8. Las laceracionesprofundasyaplastamientos, comprendenmuchostejidosdiferentescon
propiedadesfuncionalesespecíficas,yconcaracterísticasy potencialidadesde curaciónexclusiva
de cada uno,y condicionadasporlasinfluencias(irrigaciónsanguínea,fluidezdel medio,tensiones
físicas,potencialeseléctricos,movilidad,crecimientoregenerativo).Lairrigacióninfluyeenla
velocidad(lapiel cicatrizamásrápidoque lostendones).Dadoque todoslostejidoscurancon
formaciónde cicatrizlostejidoslesionadoscontiguos,tiendenaformaruna mismamasacicatrizal,
que unirárígidamente diferentestejidos,comprometiendolaintegridadfuncional.Poresoes
importante enel tratamiento,ademásde lasalvaciónde lamano,tenerencuentalapreservación
del deslizamientoyde lafunciónindependiente.El objetivoserálarápidacuración,y restablecer
la máximacapacidadfuncional.
Los fibroblastosproducensustanciabasal extracelular(glicosaminoglicanos) ycolágenofibrilar,
hasta las2 semanas.Comocorolarioa laleyde Wolf del hueso,auna mayor “tensióninterna”
provocadapor el edemaintersticial yel aumentode lapresiónosmótica,losfibroblastos
respondenconmayorproducciónde sustanciafundamentalycolágeno,ocasionandomayor
cicatrización(“el edemaeslamadre de la cicatriz”Bunnell,1974).
Las lesionesagudasde manose puedenclasificarde acuerdoal tipode injuria:lesionesabiertaso
“herida”(conperdidade sustanciao sinella);cerradas(contusiones,luxaciones,fracturas,
rupturastendinosasomusculares) ycomplejascerradasoabiertas,que puedenincluir
quemaduras,mordidas,estallidos,inyecciones,avulsiones,amputaciones,cuerposextraños,etc.;
o un grave daño óseo,articularovasculonerviosoque implicaindicaciónde tratamiento
especializado.
A su vezlaslesionesabiertaspuedenserclasificadascomo:
-Francas:Simples(Superficiales porquesolointeresanpiel.Sonlaerosión,excoriaciónoh.
abrasiva,y cortante o h. incisa) oComplejas(Profundas,graves.Sonlosh.penetranteso
punzantesylaspunzo-cortantes).
-Contusas:Poraplastamientos,arrancamiento(desgarros/desguantamientos) y/olaceraciones.
Estas sonlas que involucranmayorcantidadde estructuras,mayorcontaminaciónyedema
postraumático.Eneste grupoestarían lasque generalmenteenel adultose lasconsidera“heridas
gravesde mano” o “mano traumática”,perocreemosque esmejorconsiderarenel niñocualquier
heridade mano,como “grave”debidoal tamañode lamano (esmas fácil que se lesionenmas
estructurasanatómicascon el mismomecanismotraumático),lasconsecuenciasque puede tener
una lesiónmenospreciadainicialmente (potenciadaporel crecimientoresidual),yporque es
imprescindible untratamientometiculosamenteadecuado,nomenoryespecializado.
DIGLIOTTI. 2015. ARGENTINA

9. Montevideo - 2009
Dra. Nelma Chevalier-Dr.Luis López
Dra. María Lamas-Dra.Ángela Andreoli-Dr.Juan Va
Las lesionestraumáticas de la mano ocupan los primeros lugares en incidencia en los accidentes
laborales.Aproximadamente 1/3 de los accidentes de trabajo comprometen antebrazos y manos
siendo muchos los siniestrados que requieren indemnización a causa de secuelas lesionales de
diferente entidad. La atención oportuna y adecuada de esas lesiones disminuye los tiempos de
recuperación así como la incidencia de complicaciones y secuelas, con repercusión económica,
psicológica y social de largo alcance. Las lesiones agudas de la mano plantean problemas
especialesal médico del primer nivel de atención encargado de su tratamiento inicial. No existe
otra región anatómica en donde la elección que se haga para la atención inicial tenga tanta
influenciaenel resultadofuncionalfinal. Lafinalidadprimordial deltratamientode laslesiones de
la mano es obtener el cierre rápido y seguro de las heridas y la cicatrización de todas o la mayor
parte de ellassindefectoy en los traumatismos cerrados evitar las complicaciones de síndromes
compartiméntalesnodiagnosticadosatiempo. Al igual que existen prioridades para establecer el
tratamiento de los traumatismos importantes de sistemas orgánicos múltiples también existen
prioridades para las lesiones de la mano que están estrechamente relacionadas con los tejidos
comprometidos en la lesión y que en orden de importancia son:
• Control de lahemostasis
• Prevención de lainfección:lavadomecánicode arrastre bajoanestesia
• Restablecimientode unacirculaciónaceptable
• Alineaciónadecuadade laspartesóseas
• Reparaciónsatisfactoriade lapiel enheridassimplesylimpias
Entre laslesionesporaccidentelaboral cadavezcobranmás importancialas originadas porlos
accidentesde tráfico. La manotiene tresfuncionesprincipales:lapinzainteligente yel
apuñamiento, dependientesdel N.mediano,yel empuñamiento del N.cubital.Siempre se debe
mantenerlafunciónde 1º y 2º dedos,siendoel 4ºy 5º prescindibles.

10. CIRUGIA EXTRAMUROS.
COORDINACIÓN DELPROGRAMA DECIRUGÍA EXTRAMUROS. junio2015.
Cirugía Extramuros:Programade la Secretaría de Salud,de cirugía de rezagoy alta especialidad
que se realizaenlosestados,enformagratuitaa poblaciónvulnerableyde escasosrecursos,enel
que participael InstitutoNacional de Rehabilitación“LuisGuillermo IbarraIbarra”,la Subdirección
de Cirugía Extramurosde la CNPSS,lasSecretaríasde Saludo DIF Estatales,FundaciónTelmex y
Patrimoniode laBeneficenciaPública.
Teniendocomo Propósito Establecerloslineamientosparacoordinaryoperar el Programade
CirugíasExtramurosdel InstitutoNacional de Rehabilitación“LuisGuillermoIbarraIbarra”, que de
acuerdoa su misión institucional,tieneel objetivode reducirlasdesigualdadesyel rezagoenla
atenciónquirúrgica,en lapoblaciónde escasosrecursosentodoel país,encampañas gratuitas,
que se efectúanenlas poblacionesque máslonecesitan,conespecialistasytecnologíade tercer
nivel. Aplicaala Subdirecciónde ProgramaExtramurosyáreasdel InstitutoNacional de
Rehabilitación participanencirugíasextramuros.
StarlingBunell fue uncirujanogeneral que motivadoporlascondicionesque prevalecíanen los
EstadosUnidosde Norteaméricaenlosañoscuarenta,se dedicóaresolverlosproblemasde
mano,y sus aportacionescontribuyeronenformadecisivaparadar inicioaeste campodel
conocimiento.Posteriormente,aunque muchosde loscirujanosde manode Norteaméricayde
Europa fueroninicialmente ortopedistas,el entrenamientoadicional que tuvieronencirugíade
mano,de porlo menosdosaños,contribuyóa que éstosse dedicaranporcompletoaesta
disciplinaynopracticaran más la ortopedia.
En México,por lasdificultadesque conllevalaminuciosidadde suestudio,yporlosmalos
resultadosobtenidosgraciasaconocimientoslimitados,fueronfactoresdecisivosque
contribuyeronparaque lacirugía de manose convirtieraen unadisciplinamenospreciadaporlos
ortopedistas.Porestarazón,ante lafalta de quórumde loscolegasde su especialidad,en1980 el
capítulode cirugía de la manode laSociedadMexicanade Ortopediainvitóaloscirujanos
plásticosparaque sesionaranconellos,durante suscongresosyreunionescientíficasperiódicas,
para discutirtemasde estadisciplina.Así,en1984 nacióla AsociaciónMexicanade Cirugíade la
Mano, integradaporcuatro ortopedistasque representabanunporcentajeinsignificante de
colegasde su agrupaciónydiezcirujanos plásticos,que conel tiempoganaronterrenoporser
mayoría. Actualmente,lacirugíade mano requiere de profesionistas entrenadosparadiagnosticar
y resolverconprecisiónlosproblemasde cubiertacutánea, que tratenconexactitud lasfracturas
y demásproblemas óseosde lamano,así comolos problemasligamentarios ytendinosos,yque
tambiéndominenlamicrocirugía parapoderefectuarreimplantesde segmentos amputados,
transferenciasde tejidosyreparacionescorrectasde nerviosperiféricos.YenMéxico,loscirujanos
plásticossonlosúnicosque tienenel entrenamiento parasustentarestasdestrezasconla
seguridad de susconocimientos.Dr.NicolasSastre.2004
EL HOSPITALGENERAL DE MÉXICO

11. En 1954 losdoctoresFernandoOrtizMonasterioy
Guíaclínica para la atenciónde lesionestraumáticas de la mano. RevistaMed IMSS 2003; 41
(Supl):S109-S122
Fase aguda: para efectosde lasaccionesrecomendadasse consideradesde el momentodel
eventohasta72 horasdespués. Fase de seguimiento:valoraciónque se llevaacabo a partirdel
séptimodíade evolución delcuadro,conel fin de identificarcomplicaciones, vigilarlaevolucióny,
ensu caso, modificarel tratamiento.
Lesión abierta:laque ocasionapérdidade la continuidad de lapiel yde tejidocelularsubcutáneo.
Lesióncerrada:la producidaportraumatismos sinpérdidade lacontinuidadde lapiel. Lesión
compleja:cerradao abiertaacompañadade daño óseo,articularovasculotendinoso que implica
indicacionesterapéuticasespecializadas. Lesiónsimple:cerradaoabiertaque no llega a
comprometerenformaimportante lafuncionalidadde lamano ycuya resoluciónpuedellevarse a
cabo enel primernivel de atención.
Evaluary clasificarlaslesionestraumáticasde lamano:la evaluacióninicial de lamanodefine
datosrelevantescomolaregióndañada,el nivel de lalesión,lasestructurasinvolucradas,la
exposiciónde estructurasprofundasylaposible contaminaciónde laherida.Porlacomplejidadde
lasestructurasinvolucradas,parafacilitarlatomade decisionesse recomiendaenprimera
instanciaclasificarlaslesionesenabiertasycerradasy a su vezensimplesycomplejas,de acuerdo
con la severidadde lalesión.
Lesionesabiertas.Fase aguda:El Tratamientoinmediato,laprimeramedidaes detenerel
sangrado.En 90 % de loscasoses suficientelacompresiónlocal,elevacióndel segmentoafectado
y la compresiónmanual enlaregiónproximalal sitiode lalesión.No se recomiendael usode
torniquete.Se procede alavadomecánicoirrigandolaherida abundantemente consoluciónsalina
estéril yconjabónquirúrgico. Sospechade fracturapor losdatos clínicosuniversales: parala
valoraciónde manosy dedos estánrecomendadaslasproyecciones radiológicas posteroanteriory
oblicuapara el estudiode undedoenparticular,el focodebe dirigirseaéste yagregar proyección
lateral.La evidenciadefine que paralaevaluacióninicial del pacienteconsospechade fracturade
cuarto y quintometacarpianos, lasproyeccionesposteroanterior yoblicuasen pronaciónson
suficientesparaestablecerdiagnósticoytratamientoconservador. Únicamentedespuésde
confirmaruna fracturaconminutaproximal osignosde luxaciónanteroposteriorse requerirán
proyeccionesadicionales. Heridacomplejacono sinfractura: esla que por suprofundidad,
extensión e irregularidad de bordes(incluyebordescontusos) o porlesión vascular,nerviosao
tendinosa, requieresertratadapor un cirujanoespecializado. Enlaetapaaguda la exploraciónde
la zonalesionada,sufuncionalidadmotoray sensorial,esesencial paraidentificarlosdaños.En
cualquiercasoel médicodel primernivelde atencióndeberealizarlavadomecánico,compresión
con gasa estéril yvendaje almohadilladoconinmovilizaciónen posiciónde seguridad.Laposición
de seguridad consiste encolocarlasarticulacionesmetacarpofalángicasenflexiónde 80a 90
grados;y las interfalángicasconcerogrados de extensión(figura1);permite laadecuada
inmovilizacióndel segmentoyprevienelascontracturas tendinosasyarticulares(IV).11

12. Contaminaciónde herida:cuandolaheridaestácontaminadase recomiendareferiral paciente a
segundonivel de atención,nosinantesrealizarlavadomecánico,compresión,vendaje,aplicación
de 0.5 mL de toxoide tetánicointramuscular,asícomo iniciode antibioticoterapiaconalgunade
lassiguientesopciones.
Cefalexina:250 mg vía oral cada seishoras,comoprimeraopción." Dicloxacilina:cápsulasde 500
mg vía oral cada seishoras.
Trimetroprim-sulfametoxazol:160/800 mg cada 12 horasvía oral.Opciónenpacientesalérgicosa
losmedicamentosanteriores.
Amputacionesdigitalestotales:enlesionesde menosde 12 horasde evoluciónse recomienda
lavadomecánicoconsoluciónisodine.Noestárecomendadoel isodine enespumaojabónya que
interfiereconlacirculacióndel segmentoremanente.Entre otrasmedidasestán:Efectuar
compresiónlocal moderada. Aplicar0.5 mL de toxoide tetánicointramuscular. Referiratercer
nivel de atención."Colocarel segmentoamputadoenunguante doble estéril sintalco,cerradoy
enun contenedorconsoluciónyhielo Iniciarantibioticoterapiasegúnesquemasmencionados.
Heridasimple:aplicarenabanicoenlaperiferia lidocaínalocal subcutáneaa2 % sinepinefrina,
máximo3 mL, mínimotrescampos (IV).15,16Afrontarla piel ysuturarcon nailon3, 4 o 5-0
(IV).11,17No se recomiendaantibióticoprofiláctico(Ia).18-20
Amputacionesde puntadigital (pulpejo):enlaslesionescuyaáreaseamenora 1 cm2 de
extensión,superficialesysinexposiciónósea,se recomiendamanejoabiertoyde control porel
médicofamiliar.Deberárealizarselavadomecánico,antisepsiaycuracionessubsecuentescon
jabónquirúrgico;este procedimientodeberárealizarse cadatercerdía. Aplicar0.5 mL de toxoide
tetánicointramuscular.Endefectosmayoresaun1 cm2 no esrecomendable el cierre de segunda
intenciónyaque evolucionaconcoberturaescasa,hiperestesiaresidual ymal funcionamientodel
pulpejodigitalse requiere envíoasegundonivel de atenciónmédica.Control del dolory
autocuidado:parael control del dolorse recomiendacombinarDextropropoxifeno:65 mg vía oral
cada seishoras,durante tresdías. Paracetamol:500 mg vía oral cada seishoras. Para el
autocuidadoesnecesarioconsiderarlassiguientesrecomendaciones:Mantenersobre el pechola
extremidad afectada. Movilizarlasarticulacionesnoafectadas.Nomojarlaheridaen48 horas.
Cambiargasa a las 48 horas (curaciónseca).Lavar a las72 horascon agua y jabóny cubrir la herida
encaso necesario.Acudirconel médicofamiliarante algúnsignode alarma:dolor,cambiosde
coloración,aumentode temperaturalocal,secreciónpurulenta."Ingerirdietasinirritantes.
Lesionesabiertas.Seguimiento
Valoración integral:se recomiendaenlos 7a 10 días posteriores paraidentificarcomplicaciones
del traumatismoinicial,lesiones nodiagnosticadasenlafase aguday repercusiones enla
capacidadfuncional de lamano.* Losdías de incapacidadpara el trabajodependeránde las
características de la lesión,laactividad ocupacional del paciente yel criteriodel médico(cuadroI).
La valoraciónfuncionalde lamanocomprende lossiguientes aspectos:

13.  Rango de movilidadarticular.
 Fuerzamuscular.
 Sensibilidad.
 Detecciónde neuromas.
 Presenciade dolor.
 Edema.
 Funcionesbásicasde mano.
 Estado de la cicatriz.
En unalesiónestánafectadosparcial ototalmente unoovariosde estosaspectos,porloque
la valoraciónescrucial para definirlafunciónde lamanoy laevoluciónque se lograa lolargo
del tratamiento.Debe evitarse el sobreesfuerzoysobreestiramientode lasregiones
lesionadas,de tal maneraque algunasmedicionespodránllevarse acaboenun tiempomás
prolongado,sinembargo,lamovilidad,porejemplo,de unafalange distal indicaintegridadde
aparato flexor.
Rango de movilidadarticular:losrangos de movilidadarticularpuedenmedirse enmedicina
familiarconsiderandoladistanciamínimaentre el pulpejode loscuatroúltimosdedosyel
pliegue mediopalmar(distanciauña-palma);unoodoscentímetrosnoindicanunalimitación
funcional.Si bienespocoespecífica,lamediciónuña-palmaofrece al médicofamiliaruna
opciónde exploracióndel movimiento,esde fácil realizaciónyproporcionainformaciónsobre
la capacidadde flexiónde losdedos.Otroparámetroesladistanciamáximade separación
entre el pulgary el índice (con5 cm de apertura esposible efectuarlamayoríade las
actividadesfuncionalesde lamano).El métodoclínicomásconfiable paraconocerlosrangos
de movilidadarticularse llevaacabo con la valoracióndel movimientototal activo(TAM) ydel
movimientototal pasivo(TPM).El primerose calculasumandolasflexionesque puederealizar
el paciente porsí mismode las articulacionesmetacarpofalángicas,interfalángicaproximal e
interfalángicadistal yrestandoel déficitde extensión.El segundose obtiene de lamisma
forma,peroel médicoayudaal paciente arealizarlasflexiones.El valorteóricode TAMy de
TPM esde 124 gradospara el pulgary de 260 gradospara los dedosrestantes.Ladiferencia
entre TAMy TPM indicaexistenciade adherenciastendinosas.Lasumade losvalorespara
cada dedose denominamovilidadtotal,cuyautilizaciónfacilitalarealizaciónde estudios
estadísticos.Enel pulgarel TAM funcional esde 40 grados y enlosrestantesdedosde 164
grados.La necesidadde disponerde goniómetrosespecialesyde tiempohace que esta
técnicase realice sóloenlosserviciosde ortopediayrehabilitación(IV).
Fuerzamuscular:con la finalidadde disponerde medidasobjetivas,el médicofamiliarpuede
solicitaral paciente que apriete el manguitodel esfingomanómetroyllevarunregistrode

14. control.Otra opciónesla valoraciónclínica,simétricaycomparativamedianteexamenmanual
muscular.La escalade Medical ResearchCouncil consideracincocategoríasdel 0 al cinco:
0 Músculoparalizado.
1 Contracciónvisibleopalpable.
2 Movimientoactivo,eliminandogravedad.
3 Movimientoactivoencontrade la gravedad.
4 Movimientoactivoencontrade la gravedad
y aplicandoresistencia.
5 Fuerzamuscularnormal.
La utilidadreal encuantoacontrol espobre por lasubjetividadde lamedición,no obstante,
puede servirde referenciaal médicofamiliar. Paramayorprecisiónenlaevaluaciónde lfuerza
muscularse utilizanmedicionescon dinamómetrode lapinzagruesa(tambiénllamadade
prensiónodigitopalmarcilíndrica) ylaspinzasfinas(digitales),lascualesse comparan con
valoresnormalesestandarizados paracada poblaciónenparticular.
 Sensibilidad:laevaluaciónde lasensibilidad se llevaacabo mediante interrogatorio y
exploración,considerandolosterritorios nerviososde lamano(nerviosmediano,
cubital y radial) ylasáreas afectadascircunvecinasalacicatriz.En estaetapaes
importante conocersi lasalteracionesenlasensibilidad(hipoestesiaohiperestesia)
constituyenunriesgoparalasactividadeslaborales.Laspruebasmásutilizadassonla
discriminaciónestática(pruebade Weber/Moberg)yladiscriminacióndinámica
(pruebade Dellon) de dospuntos.Conellasse determinasi el pacienteescapazde
percibirdospuntosindependientes,estáticosoenmovimiento.
Para el tacto finoesnecesariaunadiscriminaciónestáticade dospuntossituadosa
menosde 6 mm.Para el tacto gruesoessuficiente que ambospuntosse perciban
separados cuandose encuentrana unadistanciaentre 7 y 15 mm. Detecciónde
neuromas:mediante identificaciónde disestesiasenlacicatriz.El signode Tinel puede
auxiliarenel monitoreode larecuperaciónnerviosa.
Presenciade dolor:lacomplejidadde este síntomanopermite sureal registro,sin
embargo,laintensidaddel mismopuedesermonitoreadamediante unaescalaverbal
(dolorleve,moderado,severo) omediante escalasvisualesanálogas.Lossignossíntomas
como lasdisestesias,el dolorde moderadoaseveroque nocede conlosanalgésicosy las
alteracionesde coloraciónode temperatura debensercuidadosamente evaluadaspara

15. identificaralteraciónvasomotora.Edema:se debe medirlacircunferenciadel área
afectaday compararlacon la circunferencia del ladosano.
Funcionesbásicasde lamano:el médicofamiliardeberávalorarlasfuncionesbásicasde
mano:oponencia,prensiónesférica,cilíndricayde gancho. La evaluaciónde la
coordinaciónydestrezase realizamediantelaspruebasde Jebsen, que midenel tiempo
invertidoenrealizartareasbásicasde prensiónymanipulaciónde objetos:escritura,
volteartarjetas,simulaciónde pasode páginas,recogerobjetospequeños,apilarfichasy
moverrecogerobjetospequeños,apilarfichasymoverobjetosgrandes,ligerosy
pesados.Estadode la cicatriz:adhesiónde lostejidossuperficialesoprofundos,
alteracionesdisestésicas,datosde infección,tendenciaala hipertrofiayretractilidad.
Identificaciónde infección:losdatosque sugierennecesidadde realizardebridación
(cambiode coloraciónde lapiel,ausenciade sangrado,disminuciónde latemperaturay
presenciade costra),requierenvaloraciónenel segundonivel de atención,enel servicio
de cirugía plásticay reconstructiva. Cuandono seanecesarialadebridacióninmediata se
procederáde la siguienteforma:
Tratamientoantibióticoconcefalexina 250 mg vía oral cada 6 horas comoprimera
opción,o dicloxacilinacápsulasde 500 mg vía oral cada seishoras.En pacientesalérgico a
losanterioresantibióticospuede recurrirseatrimetroprim/sulfametoxazol 160/800 mg
cada 12 horas vía oral.
Lavado mecánicoyvalorar el retirode lospuntos. Nuevavaloraciónentre las48 a 72
horas después de identificadoel problema.Si existemejoríapodráconsiderarse la
posibilidad de cierre de segundaintención.Ante fallaterapéuticase requiere envíoal
segundonivel de atención.
Valoracióndel tejidocicatrizal:deberácontinuarsehastalosdosmesesde evolucióncon
la finalidadde identificaralteracionescicatrizales,retráctilesopatológicas,dentrode las
que se incluyenlasqueloidese hipertróficas.Eneste casoseráconvenientereferiral
paciente al tercernivel parasuatención.
Medidaspreventivasparaevitarlassecuelas:debenllevarse acabolas siguientes:
Hidroterapiapor20 minutosconagua caliente ala mayor temperaturaque tolere el
paciente. Movimientosdirigidosde laarticulaciónafectadaporlainmovilizaciónola
cicatriz;tres vecesal día con 20 repeticiones.Fortalecimientomediantemovilización
activadirigida(agarrar,sostenerysoltarobjetos).
Reentrenamientode funcionesbásicasde lamanomediante laescritura,lapintura,la
realizaciónde lasactividadescotidianasenlasque se utilizalamano,yla manipulación
de semillasyplastilina.

16. Masoterapiaenla cicatrizcon despegamientomediantemovimientoscirculares
profundosydesplazamientosenel trayectode lamisma,de arriba a abajoy viceversa
con el pulgar.
Técnicasde desensibilización de lacicatriz.
La más usadaconsiste enutilizarporlomenosseistelascontexturasdiferentes(terciopelo,satín,
franela,mezclilla,jerga,fibraverde suave) yuncepillode cerdassuaves(de preferencianatural).
Las telasse ordenande la más suave a la másáspera y cada una se pasa 10 vecessobre lacicatrizy
la zonahiperestésica(que puede extenderse hasta15 cm más alláde los bordesde lacicatriz),de
sentidodistal aproximal.Lassesionesse concluyenconaquellatelaconlacual el paciente
presente incomodidad;paulatinamente se incorporanlasrestanteshastallegaral cepillo.
Inmersióndel segmentosensibleenunrecipiente consemillas,al principiode texturasuave ylisa
(frijol,lenteja,mijo) ydespuésde texturasmásásperascomoel arroz o el maíz. Los golpeteos
suavesenla cicatrizy el área circundante tambiéntienenefectodesensibilizante.
Presoterapiade lascicatricesmedianteprendasde compresión.Técnicasantiedemacomo
elevacióndel segmentoafectadoymasaje conmovimientosretrógrados(ensentidocontrariode
la gravedad),que consistenenmovimientoselípticosde losdedosdirigidosde distal aproximal
sobre la piel yabarcandoel tejidomuscularde laregiónlesionada.Sufinalidadesmejorarel
aporte sanguíneo,aumentarlacirculaciónlinfáticayvenosayacelerarel drenaje de lalesión.
Lesionescerradas.Fase aguda
Descartar clínicamente lesiónvascular,nerviosaytendinosa:ladetecciónde cualquierade ella
requiere valoraciónensegundonivel de atención.Ante sospechade lesiónosteoligamentaria,
solicitarproyeccionesradiográficasenposicionesanteroposterioryoblicua.Fracturas:
dependiendode suestabilidadse clasificanen:
Funcionalmenteinestables(expuestas,desplazadas,intraarticulares,conrotacióno
multifragmentarias):el paciente debeserenviadoasegundootercernivel de atención.
Funcionalmente estables(nodesplazadas,que noinvolucranarticulacióne incompletas):la
inmovilizacióndebe serenposiciónde seguridadporsiete días;posteriormente deberá
continuarse conlasrecomendacionesformuladasparalafase de seguimiento.
Luxaciónsimple posteriorde laarticulacióninterfalángicaproximal:ante estasospecha
diagnósticase sugiere intentarporunasolavezla reduccióncerrada,mediante maniobras
externasseguidasde control radiográfico.Si se logralareducción,se inmovilizaenposición
funcional.De locontrario,enviaral paciente al segundonivel.
Control del doloryautocuidado:Para el control del dolorse recomienda:
Tratamientofarmacológicocombinando65mg de dextropropoxifenooral cadaseishorascon 500
mg de paracetamol oral cada seishoras.

17. Primercontrol subsecuente alos7 a 10 días.
Crioterapia(hielointermitente)enlaregióncontundidaporespaciode 10 minutostresvecesal
día. El frío auxiliaenlareducciónde lahemorragia,incrementael umbral al dolorydisminuye el
edema
Para el autocuidado:
Mantenerla extremidadafectadasobre el pecho.
Movilizaciónprogresivade articulacionessegúnindicaciónmédica.
Si observaalgúnsignode alarma acudircon el médicofamiliar(dolor,cambiosde coloraciónen
segmentosvisiblesalainmovilización,aumentoodisminuciónde temperaturalocal,dolor
severo). Nomojarel material de inmovilización. Dietasinirritantes.
Lesionescerradas.Seguimiento
Valoraciónintegral:esfundamentalparadetectarlesionessubdiagnosticadasenla etapaprevia,
así como para conocer el estado funcional de lamano,enfocandoel examen enlamovilidad
articulary la fuerzamuscular.Recomendaciones alos7 a 10 días: entérminos generaleséstasson
lasprincipales: Encontusionesyesguincessimples, valorarretirode inmovilización. Iniciarcon
bañosde contraste que consisten ensumergirenformaalternalaextremidad afectadaenagua
caliente yenagua fría hasta completar20 minutosentotal. Movilizaciones activasasegmentos
proximales ydistales al segmentoafectado.
En fracturade falangesymetacarpianos funcionalmente establesse hanobservado resultados
satisfactoriosconférulasfuncionales, inmovilizacióndedoadedo(sindactilización) ymovilización
tempranaprotegida, siempre ycuandoexistavigilanciaestrechadel médico ycooperacióndel
paciente.Sin embargo,se requierenmásinvestigaciones paraestablecerlosriesgosy beneficios
de este tratamientocomparadoconlostiempostradicionalesde inmovilización.
Recomendacionesalos21 días: valorarclínica y radiológicamente el desplazamientode la
fractura; ante estacomplicaciónse requiere envíoasegundonivel;si hayconsolidación
satisfactoria,retirarlainmovilización. Lasposicionesfijasenflexiónoextensión de las
articulacionesinterfalángicaspueden indicarlesiónasociadade aparatoextensortalescomo
deformidadenmartillooen botoneroentre otrasque requierenvaloraciónportercernivel de
atención.
Medidaspreventivasparaevitarsecuelas:entérminosgeneraleséstassonlasprincipales:
Hidroterapia:hastael codo,enel domiciliodurante 20minutos,tresvecesal día. Movilización
progresivade articulacionesnoafectadas(hombro,codo,radiocubital,muñecayarticulacionesde
dedos).Continuaratoleranciaconarticulacionesafectadas,segúntipo,extensiónygravedadde la
lesión.

18. Masoterapiamediante movimientoscircularesenregióncicatrizalypericicatrizal.Medidas
antiedema.
Técnicasde desensibilización.
Reentrenamientode funcionesbásicasde lamano.
Fortalecimientomuscularmedianteterapiade rehabilitación.
Anatomía básica de la mano
La dividimosencincopartes: HuesosEnla manohay 27 huesos.Esimportante conocer su
disposiciónbásicaparanodejarescaparlas luxacionesde estazona,que puedentenersecuelas
funcionales importantes.Esinteresante destacarque,radiográficamente, losmetacarpianosen
edadde crecimientotienensuepífisisenlacabeza(zonadistal), salvoel primeroque lotiene enla
base (comolas falanges), comportándoseéste comouna«primerafalange.
Anatomía.
Las manos (del latín:manus) formanparte de lasextremidades del cuerpohumano,siendoel
cuarto segmentodel miembrosuperiorotorácico.Están localizadasenlosextremos de los
antebrazos. Abarcadesde lamuñecahasta layemade losdedosenlossereshumanos estáunida
al antebrazoporla muñeca(el carpo) y consiste enunapalma central (el metacarpo) de laque
surgencincodedos (falanges).Cadamanoposee 27 huesos,8 enel carpo, 5 metacarpianosyun
total de 14 falanges.Enconjuntoformanuncanal de concavidadanteriorporel que se deslizanlos
tendonesde losmúsculosflexoresde losdedos. Ademásestácompuestade varios músculosy
ligamentosdiferentesque permitenunagrancantidadde movimientosydestreza.
La muñecatiene ochohuesos dispuestosendosfilas de cuatrohuesos.Estoshuesosencajanen
una pequeñacavidadformadaporloshuesosdel antebrazoel radioyel cúbito,si bienesde
resaltarque el cúbitono se articulaverdaderamenteconningunode loshuesosde lamuñeca.
Bajo lacara inferiordel cúbitose encuentrael ligamentotriangularde lamuñeca,que sí se articula
con loshuesos.Loshuesosde lafilaproximal son,de fuerahaciaadentro:el escafoides,el
semilunar,el piramidal yel pisiforme,loshuesosde lafiladistal son,de fuerahaciaadentro:el
trapecio,el trapezoide,el grande yel ganchoso.
FilaSuperior.

19. Huesoescafoides:Esel máslateral,alargadode lasuperiore inferioryde medial alateral.Se
describenenél:Caraanterior:rugosay prolongadaporuna saliente denominadatubérculodel
huesoescafoides,donde se insertael ligamentocolateral radial del carpo.Caraposterior:es
estrechay reducidaenunsurco rugoso.Cara superior:convexa,articularyrelacionadaconel
radio.Cara inferior:convexayarticularparalos huesostrapecioytrapezoide.Caramedial: posee
dos superficiesarticulares:unasuperior,pequeñayotrainferiormásextensa.Caralateral:rugosa
y excavadaporun surco.
Huesosemilunar:situadoentreel escafoidesyel piramidal.Caraanterior:convexayrugosa.Cara
posterior:casi planay rugosa.Cara superior:convexayse articulacon el radio.Cara inferior:es
cóncava y se une al huesogrande lateralmente ymedialmente conel huesoganchosopormedio
de una superficie estrecha.Caramedial:articulaconel huesopiramidal.Caralateral: articulacon
el huesoescafoides.
Huesopiramidal:presentaunaformade una pirámide cuadrangular. Caraanterior:tiene una
superficie articularalgoconvexadestinadaal huesopisiforme. Caraposterior:presentauna
saliente rugosatransversal,lacresta del huesopiramidal donde se insertaunfascículodel
ligamentocolateral cubitaldel carpo. Carasuperior:convexaarticuladaconel discoarticular. Cara
inferior:cóncava, enconexiónal huesoganchoso.Vértice medial:este vértice esrugoso. Cara
lateral (base):articuladaconel huesosemilunar.
Huesopisiforme:huesoirregularmente redondeado. Caraanterior:lasuperficie de insercióndel
músculoflexorcubital delcarpoensu parte superiorydel músculoabductordel meñique ensu
parte inferior. Caraposterior:ligeramentecóncava,enconexiónconlacara anteriordel hueso
piramidal. Caralateral:presentaunsurcopoco profundoenrelaciónconlaarteriacubital del
carpo.
Filainferior.
Huesotrapecio:el máslateral de la segundafila. Caraanterior:presentaunsurco,limitado
lateralmenteporunacresta saliente,denominadatubérculodelhuesotrapecio. Caraposterior:
rugosa,presentaensusextremoslateral ymedial untubérculodestinadoalainserciónde
ligamentos. Carasuperior:cóncavaenrelaciónconel huesoescafoides. Carainferior:convexade
anteriora posterior.Articulaconel primerhuesometacarpiano.Caramedial:se hallaenrelación,
mediante dossuperficiesarticularesdistintas,conel huesotrapezoide superiormente yel hueso
metacarpianoinferiormente enel segundo. Caralateral:esrugosa.
Huesotrapezoide:situadoentreel huesotrapecioyel huesogrande. Caraanterioryposterior:
rugosa. Cara superior:escóncavay se articulacon el huesoescafoides. Carainferior:se une al
segundohuesometacarpiano. Caramedial:escóncavay se articulacon el huesogrande. Cara
lateral:esconvexasuperiorainferiorycóncavade anteriora posterior.

20. Huesogrande:esel más voluminosode loshuesosdelcarpo.Se describenenél unaparte superior
redondeadacabeza,uncuerpoy unazona intermediadenominadacuello.Caraanterior:esrugosa
Cara posterior:se prolongainferiormente pormediode unasaliente:laapófisisde huesogrande.
Cara superior:convexoyse articulacon los huesosescafoidesysemilunar. Carainferior:superficie
articularenla cual se distinguentrescarillasyuxtapuestaspara el 2,3 y 4 huesometacarpiano.
Cara medial:presentaunasuperficie articulardestinadaal huesoganchoso. Caralateral:se une
superiormente al huesoescafoidese inferiormenteal huesotrapezoide.
Huesoganchoso:presentalaformade unprismatriangular.Constade cinco caras: dos basesno
articulares,unaanterioryotra posterior,ytrescaras articulares. Caraanterior:presentauna
saliente enformade gancho.Cara posterior:rugosa. Carainferioresarticuladayestádivididaen
dos carillas:unalateral ycóncava para el cuarto metacarpiano, yotra medial, cóncavade anterior
a posterioryconvexade lateral a medial,parael quintometacarpiano. Carasúperomedial:
convexosuperiormente ycóncavo inferiormente, esrugosaalolargo de su borde inferior. Cara
lateral:se articulacon el huesogrande.
Metacarpo.
Constituye el esqueletode lapalmaydel dorsode la mano,se compone de 5 huesoslargos.Los
espacioslimitadosentre ellosse denominanespaciosinteróseos. De lateral amedial recibenel
nombre de primero,segundo,tercero,cuartoyquintometacarpiano.
A.- Característicascomunesde loshuesosmetacarpianosSe distingue uncuerpoydosextremos:
la base y lacabeza del huesometacarpiano.
1) Cuerpo:Describenunacurvade concavidadanterioryposee unaformaprismáticatriangular.
a.- Cara posterior:Ligeramente convexa,anchainferiormenteyafiladasuperiormente.
b.- Dos Caras, lateral ymedial:Limitanlosespaciosinteróseosyenlasque se insertanlos
músculosinteróseos.
c.- Dos bordes,lateral ymedial:Másmarcadosen lamitadinferiorque enlasuperior.
d.- Borde anterior:Cóncavo.
2) Base:La base superiorycuboides.
a.- Cara superior:Articularenrelaciónconloshuesosde lasegundadel carpo.
b.- Dos caras, lateral y medial:Articulares,enconexiónconlasde losmetacarpianosvecinos.
c.- Cara dorsal y palmar:Presentarugosidadesenlasque se insertanligamentosymúsculos.
3) Cabeza:Representael extremoinferiordel huesometacarpiano.Esaplanadade lateral a
medial.

21. a.- Cara inferior:Convexayarticular,articulándoseconlabase de la falange proximal.
b.- Dos caras, lateral y medial:Ligeramentedeprimidasysuperiormente adichade presión,un
tubérculodonde se insertanligamentoscolateralesde laarticulaciónmetacarpoFalangica.
c.- Cara dorsal:Rugosa.
d.- Cara palmar:Está ocupadaen gran parte por la superficiearticular.
B) Algunascaracterísticaspropiasde cada huesometacarpiano.
1) Primerhuesometacarpiano:
a.- Es el más corto y voluminosode todos.b.- Subase nopresentasuperficie articulareslateral y
medial.
2) Segundohuesometacarpiano:
a.- Es el más largode todos loshuesosmetacarpiano.b.- Lacara dorsal de labase presentael
apófisisestiloide delsegundohuesometacarpiano.
3) Tercer y cuarto huesometacarpiano:
a.- Cadauno de la cara lateral omedial correspondiente de lasbasespresentasuperficies
Articulares.b.- El cuartohuesometacarpianoesmuchomás delgadoque el tercero.
4) Quintohuesometacarpiano:
a.- Subase presentaunasola carillaarticularlateral.
b.- La carillamedial de estabase presentauntubérculodestinadoalainsercióndel músculo
extensorcubital del carpo.
Falanges. Cadadedo,conexcepcióndel dedopulgar,constade tressegmentosóseos:Lafalange.
El pulgarpresentasolamentedos.Se designanconlosnombresde falange proximal,mediay
distal.
Las falanges sonhuesoslargos,presentanuncuerpoydosextremos:Labase y la cabezade la
falange.
a.- Falange proximal:
1) Cuerpo:Es semi cilíndrico,convexoposteriormente yligeramente cóncavoanteriormente.

22. 2) Base:Presentaunacavidadglenoidiaparalacabezadel metacarpianoydos carillaspalmares
para loshuesossesamoidiosydostubérculoslaterales,determinadosparalainserciónde los
ligamentoscolateralesde laarticulaciónmetacarpofalangica.
3) Cabeza:Terminaenuna tróclearelacionadaconla base de la falange media.Lasuperficie
articularse extiende ampliamentesobre lacara palmarde la cabeza.
b.- Falange media:
1) Cuerpo:Es semejante al de lafalange proximal.
2) Base:Provistade una superficie articularFormadapordos vertienteslateralesseparadasenuna
cresta roma.
3) Cabeza:Presentalamismaconfiguraciónque lade lafalange proximal.
c.- Falange distal:
1) Cuerpo:Es muycorto, convexodorsalmente,yplanoensucara palmar.
2) Base:Es semejante al de lafalange media.
3) Extremodistal:Anchoyconvexoposteriormente,presentaensucara palmarauna superficie
rugosa y saliente de formade herradura.
d.- Falange del dedopulgar:
1) Falange proximal:Semejante alasotras falangesproximalesde losotrosdedos.
2) Falange distal:Esanálogoa la falange distal.
No obstante,lasdosfalangesdel dedopulgarsonmásvoluminosasque lasde losotrosdedos.

23. APONEUROSISPALMAR
Se continúacon el tendóndel musculopalmarlargo,formada porgruesosfascículosde fibras
longitudinalesyotrossimilaresendireccióntransversal;terminaaproximadamente,enfrentede
lasarticulacionesmetacarpofalángicas.Se continúatambiénconlascubiertasaponeuróticasde los
tendonesde lacara anteriorde losdedos,cubre loslargostendonesde los músculos digitalesdel
antebrazocuandocruzan a travésde lapalma.Los vasosy nervios salende lasaponeurosispara
seguirhacialosespaciosinterdigitalesque existenentre losdedosvecinos.
COMPARTIMENTOSO CELDAS. La Fasciaprofundade la mano divide lamanoencompartimentos
aponeuróticos.
Compartimentopalmarmedio:formadoporlaaponeurosispalmarpordelante ylafasciaque
cubre a losmúsculos interóseosyal aductor del pulgarpor detrás. Se divide en2espacios:
Anterior:contiene vasosynerviosyel Posterior:ocupadoporlosmúsculos largosdel antebrazoy
sus envolturastendinosas.Compartimentoque contiene al aductordel pulgarocompartimento
aductor.
Compartimentosde laregión palmar:tenar,hipotenar,palmarmedio,aductor,Interóseo:
contiene losmúsculosdel mismonombre ylosvasosmetacarpianos.
Compartimentoextensor:sobre lacara extensorade lamanopara lostendonesextensores.
ESPACIOSOHENDIDURAS
Hay unamembranaadheridaa lafascia alrededorde lostendonesde losflexoressuperficial y
profundo,separael espaciopotencial en:espacioohendidurapalmarmedia:sobre el ladocubital,
por delante de losmúsculosinteróseos.
Espaciotenar: pordelante del aductordel pulgar.
Espaciosubcutáneodorsal:entre lascapasfascialessuperficial yprofunda(porencimade los
tendonesextensores).
Espaciodorsal subaponeurótico:entre estoslargostendonesylafasciaque cubre a losmúsculos
interóseosdorsales.
TENDONESFLEXORES .TENDONES FLEXOR DIGITAL SUPERFICIALY PROFUNDO
Están rodeadosporuna membranasinovial.El flexorprofundose insertaenlabase de la
falange distal mientrasque el superficial lohace enlabase de la segundafalange.

24. TENDONESDEL FLEXOR SUPERFICIAL:lostendonesparalosdedosmediosyanularquedan
colocadospor delante de losdestinadosal índice yal meñique.Se encuentranpordetrásde la
aponeurosispalmar,del arcopalmarsuperficialylasramas del N.mediano.Pordelante de la
falange proximal de cadatendónse divide (tendónperforado) parapermitirel pasodel tendón
profundo(tendónperforante).Frentealabase de la segundafalange las2porcionesenque se
dividióel tendónsuperficialse reúnenyformanuncanal sobre el que se encuentrael tendóndel
flexorprofundo.Las2 porcionesde cadatendóndel flexorsuperficial se insertanaambosladosde
la segundafalange.
TENDONESDEL FLEXOR COMÚN PROFUNDO:caminanpor debajode losdel flexorcomún
superficial yestánpordelante del arcopalmarprofundo,del Maductor del pulgary losinteróseos
y HH metacarpianos.Pasanatravésdel túnel formadoporel tendónsuperficial que se dividióen2
fascículos,y finalmente se insertansobre labase de lafalange distal.Los2 tendonesflexoresestán
conectadosentre sí a lasfalangespormediode delgadasbandasfibrosasllamadasvínculoslargoy
corto, aquí caminanlosvasossanguíneos.
VAINASOENVOLTURASTENDIOSAS
Vainatendinosaformadapor2 capas enforma de bolsaalargada,compuestapor unamembrana
sinovial conlíquidosinovial.Vainaporfuerade lasinovial,que mantieneel tendónsobre las
falangesysusarticulacionesdurante losmovimientosde flexión.La vainasinovial del flexorlargo
del pulgarse le conoce como vainao bolsasinovial radial.
Vainaserosao bolsaserosacubital dilatacióncontinuaenlamuñecaprofundamentehastael
retináculoflexor.
COMPARTIMENTOSO CELDAS. La Fasciaprofundade la mano divide lamanoencompartimentos
aponeuróticos.
Compartimentopalmarmedio:formadoporlaaponeurosispalmarpordelante ylafasciaque
cubre a losmúsculos interóseosyal aductor del pulgarpor detrás.Se divide en2espacios:
Anterior:contiene vasosynerviosyel Posterior:ocupadoporlosmúsculos largosdel antebrazoy
sus envolturastendinosas.Compartimentoque contiene al aductordel pulgarocompartimento
aductor.
Compartimentosde laregiónpalmar:tenar,hipotenar,palmarmedio,aductor,Interóseo:
contiene losmusculosdel mismonombre ylosvasosmetacarpianos.
Compartimentoextensor:sobre lacara extensorade lamanopara lostendonesextensores.
ESPACIOSOHENDIDURAS

25. Hay unamembranaadheridaa lafascia alrededorde lostendonesde losflexoressuperficial y
profundo,separael espaciopotencial en:espacioohendidurapalmarmedia:sobre el ladocubital,
por delante de losmusculosinteróseos.
Espaciotenar: pordelante del aductordel pulgar.
Espaciosubcutáneodorsal: entre lascapasfascialessuperficial yprofunda(porencimade los
tendonesextensores).
Espaciodorsal subaponeurótico:entre estoslargostendonesylafasciaque cubre a losMM
interóseosdorsales.
MUSCULOS DE LA MANO.
MÚSCULOS. Se dividenenun grupode laeminenciatenar,grupode laeminenciahipotenar,
musculoaductordel pulgar,lumbricales,músculos interóseos.
EMINENCIA TENAR:formadopor losmúsculosAbductorcorto,Flexorcortodel pulgar, Oponente
del pulgar.
EMINENCIA HIPOTENAR: Formadapor 3 músculos cuyafunciónescomparable alosde la
eminenciatenar:Abductor,Flexor,Oponente.
Los músculos lumbricalestienenorigenenlostendonesde lapalmade lamano ysus
insercionessobre lasfalangesproximalesyenlasexpansionesde losextensores,pasanporel lado
radial de cada articulaciónmetacarpofalángica. El Musculo aductordel pulgarestá formadopor
2 haces(oblicuoytransverso) entre loscualespenetrael arcoarterial profundode lapalmade la
mano.
ABDUCTOR CORTO DEL PULGAR
Origen:Escafoidesytrapecio.
Inserción:Puntoradial de labase de la falange proximal delpulgar.
Acción:Abducirel pulgarque tiene lugartantoenla art. Carpometacarpianayflexionarlo
ligeramente(abduccióncorta).
Inervación:Nerviomediano.
FLEXOR CORTODEL PULGAR.
Origen:Retináculoflexorytrapecio
Inserción:Falange proximal pormediode untendóncomúnconel abductorcorto del pulgar

26. Acción:Flexionarel pulgartantoanivel de laarticulacióncarpometacarpianacomoenla
metacarpofalángica.Hay unH sesamoideoenel tendónde éste musculo.
Inervación:Nerviomediano.
OPONENTEDEL PULGAR.
Origen:Retináculoflexorytrapecio
Inserción:Sobre todalalongituddel borde radial del primermetacarpiano.
Acción:Oponerel pulgaro traer el primermetacarpianoatravésde la palma;permite al pulgar
tocar la puntade losdemásdedos.
Inervación:Nerviomediano.
MÚSCULOS HIPOTENARES
Origen:Abductordel meñique
Inserción:Flexordel meñique
Acción:Oponente del meñique.
M. ABDUCTORDEL MEÑIQUE
Origen:En el pisiforme.
Inserción.Base de lafalange proximal del quintodedo.
Acción.Abduciryflexionarligeramenteel dedomeñiqueanivel de laarticulación
metacarpofalángica
Inervación.Nerviocubital.
M. FLEXORDEL MEÑIQUE
Origen:Huesoganchudo.
Inserción:Sobre labase de la falange proximaldel quintodedopormediode untendóncomún
con el abductor.
Acción:Flexionarel quintodedoanivel de laarticulaciónmetacarpofalángica.
Inervación.Nerviocubital.
M. OPONENTEDEL MEÑIQUE.
ORIGEN: Huesoganchudo.

27. INSERCION:Sobre el borde cubital del quintometacarpiano.
Acción.Retrae al metacarpianohaciala parte mediade la palma.
Inervación.Nerviocubital.
MÚSCULO ADUCTOR DEL PULGAR.
Formadopor un haz oblicuoque se originaenlosHH del carpo y enlas basesde los
metacarpianos;yde uno transversoque lohace enel cuerpodel tercerode éstosHH. Ambosse
unenpara insertarse enlabase de la falange proximal delpulgar.Suacciónprincipal esaducirel
pulgaro llevarlohaciael segundometacarpiano;amenudose desarrollaunhuesosesamoideoen
el tendónde éste musculo, Inervacióndelcubital.
MÚSCULOS LUMBRICALES: son 4 y se originanenlostendonesdel flexorcomúnprofundo de los
dedos,terminaenuntendónque pasapor la cara radial de laarticulaciónmetacarpofalángica
para insertarse sobre el ladoradial del tendónextensorde losdedos.Flexionanlasarticulaciones
metacarpofalángicas,mientrasextiendensimultáneamente lasinterfalángicas.Lainervaciónde los
primeros2 lumbricales(losdel ladoradial) estáacargo del nerviomediano;lade los2 últimosa
cargo del cubital.
MÚSCULOS INTERÓSEOS:Forman2 grupos:dorsalesypalmares.Losdorsalesabducenlosdedosy
lospalmaresaducen.Estáncolocadosentre losHH metacarpianosyse originanenlascaras de
éstosHH, se insertanenla base de lasfalangesproximalesytambiénsobre lasexpansiones
extensoras,suacciónprincipal esabduciryaducir,inervaciónacargo de la rama profundadel
cubital.
ARCOPALMAR SUPERFICIAL(ARTERIAL):
Formadoprincipalmente porlacontinuaciónde laarteriacubital yel restoprocede de unarama
de la a radial que se desprende inmediatamente antesde que esta lleguealaregiónposteriorde
losmúsculos de la eminenciatenar. Da nacimientoa4 ramas digitalespalmares: Primera:sigue el
ladocubital del dedomeñique. Tresrestantes:se dirigenalosespaciosinterdigitalesde losdemás
dedosexceptoentre el pulgaryel índice. Cadaarteriase divide en2 ramas que irriganlascaras
vecinasde losdedos.La cara radial del índice tiene supropiaarteria que procede de laradial.
ARCOARTERIAL PROFUNDO.
Se acompañade la rama profundadel nervio cubital que inervaalosmusculos aductoresdel
pulgary a todos losinteróseos.Danacimientoala Arteriaprincipal del pulgar:se dirige
distalmenteyse divide en2ramas distribuidasacada ladode éste dedo.La Arteriaradial olateral
del índice:caminaenla cara radial de éste dedo. Ramasmetacarpianaspalmares:vanalos
espaciosinteróseosyse unenconlas ramas palmaresdigitalesdel arcosuperficial.

28. NERVIOS.Ramasdel mediano,cubital yradial.
Nerviomediano:daunarama recurrente que inervalosmúsculos de laeminenciatenary
enseguidase divide ensus3ramas restantes:
1: destinadaal pulgarya lacara radial o lateral del índice,tambiéndaunarama al primerM
lumbrical.
2: va al espacioentre el índice yel medioyluegose divide parainervarlascaras vecinasde éstos
dedosyuna rama para el segundolumbrical.
3: se une a otra del cubital paratranscurrir al espaciosituadoentre losdedosmedioyanular,aquí
el N se divide en2 ramas digitales:unaparalas caras correspondientesde estosdedos.
El Nerviomedianoinervalos3músculos de laeminenciatenarmásel primeroysegundo
lumbricales.Inervalasuperficie anteriorde lamanodesde el pulgarincluyendoeste dedo,el
índice y el medio,ylaregiónradial del dedoanular.El cubital a su veztiene ramasque inervanla
porciónulnardel dedoanulary todoel meñique.
N.Mediano:por debajodel retináculoflexor,se divide enporcioneslateral ymedialque
correspondenalapalma de la mano,y sonsuperficialesenrelaciónalostendonesyprofundos
con respectodel arcopalmar superficial. Ladivisiónlateral daunarama recurrente parainervar
los3 musculos de laeminenciatenaryluegose ramificaen3 nervios digitales.2de ellos
transcurrensobre la cara anteriordel aductordel pulgary se distribuyenenéste dedoen
compañía de la arteriadel mismo,acada ladodel tendóndel flexorlargo.Larama digital restante
se dirige distalmente sobre lacaraanteriordel primerlumbrical yse distribuyesobre lacara radial
del índice.Da una rama que inervaal primerlumbrical. Ladivisiónmedial delnerviomedianoda2
nerviosdigitalesque se dirigendistalmente sobrelasuperficie de los2lumbricalesintermedios;
inervanal segundolumbrical.Se divideen2ramas que inervanlascaras contiguasde los dedos
índice y medioyanularrespectivamente.El nerviomedianodainervaciónmotoraalosMM de la
eminenciatenarasícomo a loslumbricalesprimeroysegundo;dainervaciónsensorialal apalma
de lamano, el pulgar,índice,asícomo la cara radial del anular.LosNN cutáneosque provienen
del medianose extiendenhastalasuperficie dorsal de lasegundaytercerafalanges.
Cubital:pasapor la cara anteriordel retináculoflexor,tambiénpordebajodel Mpalmarcorto o
cutáneoy enseguidase divide ensusramas superficial yprofunda.Larama Superficial:inervaal
palmarcutáneoy se divide en2ramas digitales:unainervalacara cubital del meñique,mientras
que la otra sigue al cuarto M lumbrical paraalcanzar el espaciocomprendidoentreel meñiquey
el anular,donde se divide enramaspara lascaras vecinasde estosdedos.Estasramasinervanel
dorsode losextremosdistalesde estosdedos.Larama Profunda:sigue ala correspondiente de la
A cubital entre losMM abductory flexordel meñique,ypordebajodel oponente delmismo;
inervaestosMM y despuéscruzalapalmade lamano siguiendoel arcopalmarprofundo.Da
ramas a todoslos MM interóseos,a loslumbricalesterceroycuarto,y a los HH y articulacionesde

29. la mano.Terminadandoramas para loshacesoblicuoy transversodel aductordel pulgar.El
cubital inervaatodos losMM de la mano que no recibeninervacióndel mediano.
Radial:lacara posteriorde lamano recibe al nervioradial porsu regiónlateral.
ARTERIAS. Terminaciones de laradial ycubital.
RADIAL:Llegaal espaciocomprendidoentreel primerysegundometacarpianos.
El arco palmar profundose formamediante launiónconunapequeñaramaprocedente de la
cubital,quedacolocadopordelante de losinteróseosyde losHH metacarpianos,ypor detrásde
lostendonesdel flexorcomúnprofundoydel superficial yde loslumbricalesque se insertanen
ellos;estácolocadoproximalmente enrelación al superficial yse acompañapor larama profunda
del nervio cubital. Ramasde laArteriaradial enmuñecay mano:Palmar radial del carpo,Palmar
superficial,Dorsal del carpo, Dorsal del metacarpoydigital dorsal,Primeradorsal del metacarpo,
Arteriaprincipal del pulgar,Arterialateral del índice.Arcopalmarprofundo,Recurrente,
Perforante.
Metacarpianaspalmares.
PALMAR RADIALDEL CARPO:forma el arco anteriordel carpoal unirse a una rama similar
procedente de lacubital.
PALMAR SUPERFICIAL:desciende atravésde laarticulaciónde la muñecaypasa por encimade los
MM de laeminenciatenar.
RAMA DORSALDEL CARPO:formael arco dorsal del carpoy una red similarala que procede de la
A cubital;a estaredcontribuye tambiénlaA interóseaanterior.3AA metacarpianasdorsales
relativamente delgadasse originande éstaredy transcurrendistalmentesobre losMMinteróseos
dorsales2,3 y 4 para bifurcarse enseguidayoriginarramasdigitalesdorsalesparalascaras
vecinasde losdedosmedioanularymeñique.Se anastomosanconlasramas digitalespalmares
del arco palmarsuperficial.
PRIMERA A METACARPIANODORSAL:se divide en2ramas que irriganlascaras adyacentesde los
dedospulgare índice.
ARTERIA PRINCIPALDEL PULGAR: nace de laradial,se divide en2 ramas que continúanhaciael
pulgarenambos ladosdel tendóndel flexorlargode éste dedo.
ARTERIA LATERAL: se originadel arco profundo.
ARCOPALMAR PROFUNDO:continuaciónde laarteria radial enla mano.Tiene 3 gruposde ramas:
Recurrentes:se anastomosanconel arco anteriordel carpo.

30. Perforantes:se unenalasarterias metacarpianasdorsales.
Metacarpianaspalmares:se unena lasramas digitalescomunesdelarcopalmarsuperficial
inmediatamenteantesque se bifurquenéstas.
CUBITAL. Se divide enramasprofundaysuperficial.Ramasen muñecaymano,palmardel carpo,
dorsal cubital del carpo,rama profunda,rama o arco palmarsuperficial,arterias digitales
comunesyarterias digitalespropiamente dichas.
RAMA PALMARDEL CARPO:se une con la correspondiente de laA radial para formarel arco
palmardel carpo.
RAMA DORSALCUBITAL DEL CARPO:se une a unarama similarprocedente de laA radial y forma
el arco dorsal del carpo.
RAMA PROFUNDA:contribuye alaformacióndel arco palmarprofundo.
ARCOPALMAR SUPERFICIAL:escontinuacióndirectade laA cubital.Susramas son las4 AA
digitalespalmarescomunes;laprimerase distribuyesobre lacara cubital del dedomeñique ylas
otras 3 se encuentranenlosespacioslimitadosporlostendonesde losflexoreslargos;alcanzan
losespaciosinterdigitalesal dividirse en2ramas (digitales) que se distribuyesporlascaras vecinas
de losdedos.Antesde dividirsecadaAA ensus 2 ramas terminalesse une conramas
metacarpianasdel arcopalmar profundo;lasAA perforantesanteriorestambiénemergenenéste
puntoy unenlasAA digitalescomunespalmares conlasmetacarpalesdorsales.
VENAS.Todaslasarterias descritasvanacompañadaspor venas satélites.

31. Biomecánicade lamano.
“instrumentode losinstrumentos”decíaAristótelesy tal comoloexpresaKapandji:“Lamanoes
la extensióndel cerebro”.Cuandose estudialaanatomíay se comprende lakinesiologíade la
mano escuandose puede entenderlaversatilidadinstantáneaconlaque estádotada esta
estructuracompleja.
Manipulaciónde objetosyadaptacionesposicionalesparacogerobjetos,lamanodebe adaptarsu
forma.En una superficie planalamanose extiende yse aplanacontactandolasuperficie conla
eminenciatenar,laeminenciahipotenar,lacabezade losmetacarpianos yla cara palmar de las
falanges.Cuandose quiere cogerunobjetovoluminoso,lamanose ahuecay formaarcos
orientadosentresdirecciones:ensentidotransversal,que corresponde alaconcavidaddel macizo
carpianoy se prolongahaciaabajomediante el arcometacarpiano;ensentidolongitudinal,los
arcos carpometacarpofalángicosque estánconstituidosencadadedo,porel metacarpiano,ylas
falangescorrespondientes.Laconcavidadde estosarcos se orientahaciaadelante de lapalmay el
centrode labóvedase localizaenlaarticulaciónmetacarpofalángica:undesequilibriomusculara
este nivel puedellevararupturade lacurva. Los dos arcos longitudinalesmásimportantessonel
arco del dedomedioyel arco del índice.En sentidooblicuo,se forman losarcosde oposicióndel
pulgarcon losotros cuatro dedos,el másimportante de estosarcosreúne yopone el pulgaral
índice y el más extremode losarcosde oposiciónpasapor el pulgary el meñique.
Cuandohay separaciónvoluntariade losdedos,el eje de cadaunode ellosconverge conlabase
de la eminenciatenar,enunpuntoque corresponde al tubérculodel escafoides.Losmovimientos
que se realizanenel planofrontal,esdecir,laabducciónyla aducciónse realizanenrelaciónal eje
de la mano y nodel cuerpo.Este eje de la manoestá constituidoporel tercermetacarpianoyel
dedomedio;porestarazón,se hablade movimientosde separaciónyaproximaciónde losdedos.
Durante estosmovimientosel dedomediopermanece casi inmóvil.
Cuandolosdedosse aproximande formavoluntariaunosaotros, losejesde losdedosnoson
paralelos,sinoque suproyecciónconvergeenunpuntomuyalejadolocalizadoenel extremo
distal másalláde lamano, estotiene que verconel calibre decreciente de losdedosdesde labase
hasta lapunta. Además,cuandolosdedosrealizanmovimientosde aproximaciónoseparación,
sus ejestampococonvergenenunsolopuntoyaque existe unparalelismode losdosúltimos
dedosyuna divergenciaentre lostresprimeros.
Cuandose realizauncierre de manoenpuño recto(articulacionesinterfalángicasenextensión)
todaslas falanges,exceptuandoladistal del pulgar, convergenenunpuntosituadoenlaparte
inferiordel canal del pulso.
PatronesFuncionales
Esta complejaorganizaciónanatómicayfuncional de lamanoconverge enlaprensión.Lafunción
prensil de lamanodepende de laintegridadde lacadenacinéticade huesosyarticulaciones

32. extendidadesde lamuñecahastalasfalangesdistales.Lainterrupciónenlossistemasde arcos
transversalesylongitudinalesresultaeninestabilidad,deformidadypérdidade función.
Los patronesde funciónprensil sonmovimientosenlosque se agarra un objetoyéste se
mantiene enparte ode forma completadentrode lasuperficie de lamano.Laeficienciade la
funciónprensil depende de:
 La eficaciade laprimeraarticulacióncarpometacarpianay,enmenorgrado,de la
cuarta y quintaMCF.
 La rigidezrelativade lasegundayterceraarticulacionescarpometacarpianas.
 La estabilidadde losarcoslongitudinalesdel pulgarde losotrosdedos.
 El sinergismoyel antagonismoequilibradoentre losmúsculosextrínsecose
intrínsecosde lamano.
 La aferenciasensorial adecuadade lasáreasde la mano.
 Las precisasrelacionesentre lalongitud,movilidadyposiciónde cadahilerade
dedos.
Napier(1956), clasificólospatronesfuncionalesen:agarresde fuerzayagarres de precisión.
Los agarres de fuerzasonaquellosenloscualeslosdedosestánflexionadosenlastres
articulaciones,el objetose encuentraentre losdedosylapalma,el pulgarse aduce y queda
posicionadosobre lacara palmardel objeto,hayunaligeradesviacióncubital yse realizauna
ligeradorsiflexiónparaaumentarlatensiónde lostendonesflexores.
Los agarres de precisiónsonaquellosutilizadosparalamanipulaciónde pequeñosobjetosentreel
pulgary las caras flexorasde losdedos,lamuñecase posicionaendorsiflexión,losdedos
permanecensemiflexionadosyel pulgarse aduce y se opone. Los agarresde precisiónse clasifican
de acuerdoa laspartesde lasfalangesutilizadasparasoportarel objetoque se estámanipulando,
así: pinzaterminal,pinzapalmar,pinzalateral ode llave,pinzade pulpejoocubital.

33. Está formada por 27 huesos, 35 músculos, 48 nervios, y 123 ligamentos, así como también por un
sistemavascularbastante completo.Lamanoensu conjuntounidoala visiónen3 dimensiones, y
el cerebro, han servido como motor evolutivo de la especie humana. Desde tiempos
inmemorables se han estudiado en forma exhaustiva, tanto en lo anatómico, como en lo
funcional; prueba de ello es que se ha llamado a la mano la “herramienta de las herramientas“.
Se divide entresgrandesregiones;el carpoo muñeca,metacarpoy losdedos. A estos últimos, en
función de sus propiedades anatómicas y funcionales, los griegos les otorgaron distintas
cualidades y nombres: al dedo gordo lo llamaron pollex, porque representa el poder y las
decisiones.Al dedoíndice oindex,porservircomopuertahaciael conocimiento.Al dedomediolo
llamaron impudicus, debido a que con él se ofendía. El dedo anular fue denominado medicus,
debido a la antigua creencia que él partía una vena hacia el corazón, Y el meñique recibió el
nombre de minimus ó auricular, pues en cierto modo servía para la higiene del oído.
Ligamentos de la Mano
Si se imagina la articulación interfalángica en forma geométrica, a una especie de caja, podría
decirse que las paredes posterior y la frontal son las superficies articulares (de la articulación en
estudio), el piso lo formará la placa volar, que es una estructura fibrocartilaginosa gruesa en su
inserción distal de la base de la falange y delgada próximamente, pudiéndose plegar sobre sí
mismaensu flexiónarticular.Losligamentoscolaterales son fibras gruesas, que se originan en la
cabezadel cóndiloyse insertaránen la base de la falange articulante. Los ligamentos colaterales
accesoriosson más delgados, se originan en la cabeza del cóndilo y se insertan sobre el cartílago
glenoideo debe notarse que estas fibras que constituyen el ligamento colateral y el accesorio
comprenden una vaina continua en la que difícilmente se observa separación y que se designan
como colaterales y accesorios sólo por la localización de sus inserciones. Próximalmente el
ligamentoaccesorioyel cartílagoglenoideose fusionanconlavainade los flexores, insertándose
sobre el periostio de la falange, en lo que se denomina línea de montaje, esta fusión de tres
estructuras(ligamentocolateral,accesorio, y la vaina de los flexores forman lo que se denomina
los ligamentos rienda, estos frenan a la articulación, lo que impide que se desplace esta en
hiperextensión. Pudiéndose plegarse y permitiendo la flexión. El ligamento retinacular de
Landsmeer,esel que aseguralaproporcionabilidadenlaextensiónde las falanges media – distal,
coordinándolas.Losdedoslateralmente tienenestructuras,dondelapiel se fijaalas falanges, una
capa volarde fibrastransversales,que se fijanalavainadel flexorpormediode los ligamentos de
Grayson, y otra capa dorsal de fibras oblicuas que se van a insertar en las falanges, los llamados
ligamentos de Cleland. Los ligamentos transversales del carpo, en la articulación

34. metacarpofalángica, unen o enlazan la fusión de las placas palmares y las vainas flexoras para
permitir la inserción también de los ligamentos accesorios. Recordando que los ligamentos
colaterales se tensa en flexión y muestran laxitud en extensión, lo que permite estabilidad en
flexiónymovilidadlateral enlaextensión.Ahorabien en la articulación metacarpofalángica, si se
desgarran o cortan los ligamentos, puede mantenerse la estabilidad lateral, mediante los
interóseos, si se sostienen por las vainas de los flexores. Mientras que en las articulaciones
interfalángicas los ligamentos colaterales constituyen el único medio de estabilidad. Dicha
estabilidad se pierde cuando se comprometen por lo menos dos elementos del sistema.
Túneles Osteofibrosos.
En el caso de lostendonesflexores,estos pasanodiscurrendesde laporciónmuscularhastasu
insercióndistal,poruncanal fibrosotipotúnel osteofibroso,que presentaunaserie de estructuras
engrosadas(poleas)que refuerzanel camino,lashayde dostipos,lascircularesylas cruciformes,
siendolasmásimportante,desde el puntode vistaanatomofuncional,laspoleasA2-A4,que se
encuentrananivel de lafalange proximal ymediade losdedosrespectivamente.Lascualesdeben
preservarse yreconstruirse,encasode lesionarse.El ligamento transversodel carpo,esotra
estructuraosteofibrosaque cubre lacara volardel segmentoproximal de lacara palmarde la
mano,en el segmentoproximal vaaformar el techodel túnel carpiano,estaestructurase
extiendedesdeel tubérculoescafoideoy lacresta del trapecio(ladoradial),hastael pisiformey
piramidal (ladocubital).Laflexoextensiónde lamuñecaprincipalmente se realizaporlaacciónde
estructurastendinosasque enformaarmónicaequilibranrecíprocamente estaacciónmuscular.
Los flexoresprincipalesde lamuñecason:
El PalmarMayor: Que se insertaenlabase del segundoytercermetacarpiano.
El PalmarMenor: Que se insertaenaponeurosispalmar.
El Cubital Anterior:Que se insertaenel huesopisiforme.
La extensiónde lamuñecaprincipalmente vienedadaporla acciónmuscularde:
El primerRadial:Que se insertaenlabase del segundometacarpiano.
El segundoradial:Que se insertaenlabase del tercermetacarpiano.
El Cubital Posterior:Que se insertaenlabase del quintometacarpiano.

35. Neurologíade laMano
La manotiene básicamentetresfuncionesparasucabal funcionamiento,estassonlaflexiónde los
dedos,laextensiónde losdedos,ylaoponenciadel pulgar.Paracumplirestasfuncioneslamano
necesitaunbuenmotorneurológicoque le proveamovilidadysensibilidadadecuada,estose
cumple porla acciónde losnerviosradial,medianoycubital principalmente. El nervioradial se
originaenel cordónposteriordel plexobraquial,vadescendiendoposteriormente hacia el
húmero,colocándose debajodel supinadorlargo,sobre lacara internadel brazo,porencimadel
codo da ramas al supinadorlargo.En el codo va a dividirse enunaramasuperficial radial,yuna
rama llamadaínter óseoposterior,que daunarama al músculosupinadorcorto.La rama
superficial delradial,inervaráal primeroysegundoradial,continuaráalolargode la cara externa
de la muñeca,inervandolapiel de laporciónexternadel dorsode lamano.El nerviointeróseo
posteriorinervaráal abductorlargodel pulgar,extensorcortodel pulgar,extensorlargodel
pulgar,extensorcomúnde losdedos,extensorpropiodel índice,extensorpropiodel meñique,y
cubital posterior.Nerviomedianose vaa originarde loscordoneslateral ymedial del plexo
braquial,desciende juntoalaarteriahumeral yse divide enlaporciónproximal del ante brazo
cerca del músculopronadorredondo,dandodosramas,el nervioInteróseoanterior,que inervará
al flexorlargodel pulgar,al flexorprofundodel dedoíndice ydedomedioyal músculopronador
cuadrado.La rama principal del nerviomediano,que desciende verticalmentedetrásdel flexor
superficial de losdedos,se colocapordebajodel retináculoflexor(ligamentopalmarde la
muñeca) este cubiertoporel arco palmarsuperficial ylaaponeurosispalmar,el nerviomediano
descansarásobre losflexoresde losdedos;al ingresarala mano,al nivel del canal carpiano,dará
dos ramasuna externayotra interna.La rama externa(ramatenar),se dirigiráala base de la
eminenciatenare inervaráal oponente delpulgar,abductordel pulgar,yflexorcortodel pulgar.
La rama internadarácinco colateralesalosdedos,donde el 1er.Y 2do. colateral se dirigiránala
cara radial y cubital del pulgarrespectivamente,el 3er.colateral ala cara radial del índice,e
inervandoal primerlumbrical.El 4to.Colateral inervaráalacara cubital del índice ycara radial del
dedomedio,tambiéninervandoel segundomúsculolumbrical.El 5to.Colateral inervarálacara
cubital del dedomedioya lacara radial del dedoanular.El nerviocubital se originaenel plexo
braquial,anivel de loscordoneslateral ymedio,desciende del brazoenlacara internay al llegar
al cododesciende entre el flexorsuperficial de losdedosyel músculocubital anterior,dandouna
rama al mismo(cubital anterior) yal flexorprofundodel dedoanularymeñique.Al llegarala
muñecase coloca delante del retináculoflexorcubiertoporlaaponeurosissuperficial ypordetrás
de la arteriacubital, pasandopor lacara externadel pisiforme ( Canal de Guyon),dividiéndose en
dos ramas,una superficial yotraprofunda.
La rama superficial,dapequeñasramificacionesdestinadasal músculopalmarcutáneo,yala piel
de la regióninternade lapalma, se bifurcaendos nervioscolateralespalmares,el primercolateral
palmarva a inervarel ladocubital del meñique yel segundocubitalpalmarse distribuye enlacara
radial del meñique,ycara cubital del dedoanular.

36. La rama profundaacompañaensu trayectoa la arteriacubitopalmar,inervandoel flexorpropio
del meñique,aductordel meñique,yal oponente del meñique,inervaal 3er.Y 4to. lumbrical,ya
losfascículosdel aductordel pulgary a losinteróseos.
MANEJOINICIALDE LAS LESIONESEN LA MANO.Dr. PerdoG. Quiñones.(2005).
Posiblemente en
Los objetivosque se planteanenlacirugíacomo tratamientode estaslesiones,vienendadospor
losiguiente:
La preservaciónyel restablecimientode lafunción,tratar laslesionesde lacapa cutánea,
restablecerlasensibilidad,restablecerunabuenafuerzade pensión,yestablecerunóptimoplan
de rehabilitación.Sinolvidarque el mayorriesgoenlosprocedimientosquirúrgicoseslainfección,
loque hace importante larevisiónperiódicade lastécnicasquirúrgicasyel manejoadecuadodel
material quirúrgico.Ante lallegadade unpaciente conunamano lesionadase debe estaren
capacidadde plantearunprotocolode tratamiento,que inicialmentelodeterminaráunbuen
diagnósticode laslesiones.
El tratamientoinicial enlaslesionesenlamano,se determinaráluegode laevaluaciónclínica,
estableciendounbuendiagnósticoclínicocorroboradoporimágenesde laslesiones,este
tratamientodependerádel tipode lesiones,el tiempotranscurridodesde elaccidente yla
atenciónmédicaenlaemergencia,asícomotambiénde ladisponibilidadde losrecursos.
La disposiciónanatómicade lamanopermite entendersugranversatilidad en la manipulación de
objetos y ajustes posicionales de acuerdo a las necesidades en la ejecución de patrones
funcionales.Correlacionarsusunidades arquitectónicasconel complejo biomecánico de cada una
de ellas, permite entender que la función prensil de la mano depende de la integridad de la
cadenacinéticade huesosy articulacionesextendidadesdelamuñecahastalasfalangesdistales,y
que el compromiso de sus arcos longitudinales o transversales altera la morfología de la mano e
implicalarupturade unensamblaje coordinadonecesarioparala realización de agarres de fuerza
y de precisión.
Biomecánicade laMano.

37. Funciones de lamano:La manoesel cerebroexternodel hombre;Conocimiento Tridimensional,
Manipulación conPrecisión yEconomía.
Considerandolaflexiónde loscuatrosegmentosde unacadenadigital -conformadaporun
metacarpianoytres falanges- puede constatarse que éstase llevaacabo por enrrollamientoa
modode espiral logarítmica,comobienlohademostradoLittler,cirujanoamericano.Estaespiral,
tambiéndenominadaequi-angular,estáconstruidaenbase ala encajadurasucesivade
"'Rectángulosde Oro",denominadosasíporque laproporciónentre sulongitudysuanchura esde
1,618, nombradoel "Númerode Oro".Este número<1> (pronunciadoPhi) yconocidodesde
Platón,posee virtudescasi esotéricas -se le llamala"DivinaProporción"- ydesciende de "laserie
de Fibbonacci"(matemáticoitaliano1180-1250), en laque cada cifraes lasuma de las dos
precedentes:1-2-3-5-8-13,etc.A partir de la 25" cifra,la relaciónentre doscifrassucesivasesfija
y constante:1,618. Esto significasencillamente que lascorrelacionesde longitudde cuatro
segmentosóseosestánenesta proporción ¡Enlapráctica, esuna condiciónparael buen
enrrollamiento de lasfalanges.
BIOMECANICA DE LA MUÑECA
En posicionneutrade lamunyeca:El 80% de lacarga la recibe el radio,el 20% el cubito.Enestasel
60% larecibe el escafoidesyel 40%el semilunar.Perovariaconlosmovimientosylasposiciones
de la munyeca.Muy iuncongruenteporloque se reparte y varianlossectoresque recibe las
cargas (Viladot166).
Mecanismohileraproximal yde laMediocarpiana
El escafoidestiende aflexionarse arrastradoporel trapecioyel piramidal aextenderseporla
inclinacióndorsal de laganchoso-piramidal loque al semilunarloestabilizanlasdosacciones
opuestasporla presenciadel ligamentoradioescafo-lunaryel luno-piramidal.Enla
mediocarpiana,latendenciadel trapecioyganchosoamoverse ensentidoopuesto provocaenla
mediocarpianaunarotaciónhaciala pronaciónestabilizadaporlosligamentosde esta
articulación.Lafiladistal se mueve comosi fueraunbloque (conpoca movilidad).
Región Dorsal de la Mano.
Comprende todaslaspartesblandascolocadasdetrásde lasegundafiladel carpoy de los cinco
metacarpianos.Laregióndorsal de la mano,de forma cuadrilátera,presentarelievesy
depresionesformadoslosmetacarpianosque alternanconespaciosinteróseos. Enel plano
celularsubcutáneose apreciaunafascialaminar,desprovistade grasadonde se dispone unarica
redvenosasuperficial,siendolasarteriasfinasyde pocaimportancia.La fasciaprofundaes

38. fibrosa,recubre todalaregióny se continúahaciaproximal conel retináculoextensoryhacia
distal,conlas expansionesde lostendonesextensores.Bajoestafasciase dispone unprimerplano
tendinosoformadoporlostendonesextensoresque,de lateral amedial son:el abductorlargodel
pulgar,el extensorcortodel pulgar,el extensorlargodel pulgar,el extensordel índice,los
tendonesdel extensorde losdedosydel extensordel dedomínimo.Luegoaparece unsegundo
planotendinosodonde se disponen,de lateral amedial:el tendóndel extensorradial largo,el
extensorradial cortoyel extensorulnardel carpo.Profundoal estratotendinosose encuentraun
planovascular,el arco arterial dorsal de la manoy finalmente,laaponeurosisdorsal profundaque
delimitaal compartimientode losmúsculosinteróseosdorsales.
La manoesun órgano indispensable encasi todoslosaspectosde laviday eneste sentido,debe
suponerse que laincapacidadfuncional -pormenorque sea- puedetenerrepercusiones
desastrosas.Cuandose estáenpresenciade unamanolesionadadebenrealizarse los
procedimientosterapéuticosque conduzcanala restauraciónfuncionalde lamismaenforma
rápiday segura.Por tanto,para el manejoinicial de laslesionesesesencialunconocimiento
anatomofuncional,loque servirápararealizarunbuendiagnósticoyde ahí plantearenforma
lógicay eficazunplanterapéutico.
Las heridasporobjetoscortocontundentes enlamanocada día se son másfrecuentes.Asimismo,
requierende múltiplesprocedimientos médicosy quirúrgicosparael manejode tejidosblandosy
musculoesqueléticos,talescomo:desbridamientos,antibioticoterapia,coberturascutáneas,
injertosóseosautólogosy/osintéticos,osteosíntesisy,enalgunoscasos,amputaciones.Las
lesionestraumáticasde lamanoson laprincipal causade incapacidadlaboral enadultosjóvenes,
con afecciónendistintogradode severidadde laanatomía,loque provoca,a su vez,un impacto
personal,social yeconómico.
El usode fijadoresexternosse haconvertidoenel tratamiento ideal de fracturascomplejasde
mano congraves lesionesde tejidosblandos.6,7,8,9,10,11,12
En la integraciónde losinjertosóseosse considerantresmecanismos:laosteoinducción,proceso
que induce a laformaciónde huesolocalmente reclutandolascélulasnecesarias;la
osteoconducción,procesohabitual de reconstrucciónóseaque consisteenaportarunsoporte
para el depósitoóseo(comounaestructuraque sirve parael crecimientoóseoyque será
progresivamente reemplazadaporhueso) yporúltimo,el propioinjerto,el cual actúacomo
fuente de formaciónde célulasóseas.

39. Introducción.
La aplicaciónde principiosterapéuticosapacientesconlesionestraumáticasylarecuperación
postquirúrgicaenalgunazonade la manono estan fácil debidoa losfactoresinvolucradosen
estatarea, ejemplo:lazona,el tipode herida,el tiempotranscurridopararecibirlaprimera
atención,laedaddel paciente,de sustatuseconómico,motivación,e inclusode suformación
educativa.Porestasrazones,el medico necesitaungrancaudal de conocimientosrelacionados
con la anatomía,kinesiologíayfisiologíade lamano.
Para entenderlosobjetivosyel plande tratamientoque debeaplicarse enpacientesconlesiones
de lostendonesflexoresde lamano,esnecesarioexponerunbreve recuentode laanatomíade la
mano,especialmentede lacara palmardonde coexistenunsinfínde estructuras involucradasen
el aparato flexorypermite adaptarel plande acciónpara obtenerunamano funcional,
reintegrandoal participante asuslaboreshabituales.
Zonas de lesionestendinosas
En la manohan sidodefinidasporlafederacióninternacional de sociedadesde Cirugíade lamano
(IFSSH),que dividelosdedoslargosencincozonasyel pulgar entres.
Zona 1: constituidaentre lainsercióndistaldel tendóndelflexorprofundo,enlabase de lafalange
distal yla insercióndistal del tendóndel flexorsuperficialenlamitadpalmarde la falange media.
Zona 2: llamadatierrade nadie,comprendidaentre lainsercióndistal deltendóndelflexor
superficial enlamitadpalmarde lafalange mediaodonde terminalazona1 y el comienzode la
vainaflexora,anivel del cuellode losmetacarpianosenel pliegue palmardistal.Enestazonael
tendóndel flexorprofundoperforael tendóndel flexorsuperficial.
Zona 3: delimitadaporel pliegue palmardistal hastalaparte inferiordel ligamentoanulardel
carpo, enestazona se haya el origende loslumbricales.
Zona 4: zona del túnel de carpo,por donde pasanlos9 tendonesflexoresyel nerviomediano
Zona 5: desde laparte proximal del túneldel carpohastala articulaciónradiocubital inferior.
Zonasdel pulgar.
Zona 1: comprendidadesde laparte proximal de lapoleaA2hastala base de lafalange distal,
insercióndel tendóndelflexorlargodel pulgar.

40. Zona 2: desde el cuellodel primermetacarpianohastalapoleaoblicuaofalange proximaldel
pulgar.
Zona 3: corresponde ala eminenciatenar.
Magee,D. (1992). Ortopedia.EditorialInteramericanaMcGraw-Hill.
El Tratamientoquirúrgicode lesionestraumáticasde lamano.
Hoy endía latendenciaesmásquirúrgica:
1. Agujasde Kirschner(K-wire):lasagujaspodemosusarlasde muchasmaneras. podemosrealizar
una transfixión yfijamosel fragmento.Tambiénpodemosusaragujasenel focode fractura como
palancapara moverel fragmentoyreducirlo.
2. Agujasde Kirschnery escayola.
3. Fijaciónexternamásagujasde Kirchner(opcionales).Enfracturasconminutas, haymuchos
modelosde reducciónportracción. El objetivofuncional esque el paciente puedamoverunpoco
la mano.
4. Placas dorsalesyvolaresbloqueadas.
5. Miniplacas
6. Lo másmodernohoyen día son placasanatómicas,llamadasautobloqueantesque se dansobre
todoen osteoporóticos,lostornillosque tiene laplacase enroscan sobre placay sobre el orificio.
7. Procedimientosenlosque se requierecolocacióny/orotación injertos; rotación de colgajos,
técnicas quirúrgicasespecíficasparacada tipode lesión,regiónanatómicaydominada porel
cirujanode mano.
Rev. Hosp. Clin.Fac. Med. Sao Paulo 2004 Apr;59(2):71-6.De Rezende M.R.
La manopuede recibirtraumaporun gran númerode elementos,ennuestromediosoncomunes
lasheridaspor arma punzante,cortopunzantes(cuchillo),cortocontundente (machete) y
contundente.

41. Cuandolostendonesflexoresentranal canal carpiano,quedanordenadamente dispuestos,donde
los flexores profundos forman el piso del canal uno al lado del otro; mientras que los flexores
superficialesse disponen encima en dos capas: los tendones de los dedos medio y anular (III-IV)
son palmaresconrespectoalos flexoresde losdedosíndice y meñique (II-V). A nivel de la palma
de la mano cada uno de los flexores superficiales de los dedos acompaña superficialmente al
flexor profundo correspondiente. Al entrar cada par de flexores al túnel osteofibroso de cada
dedo, el flexor superficial se divide en dos bandas tendinosas, lo que permite que el flexor
profundoatraviese atravésde ellashaciéndose mássuperficial.A medidaque el flexor superficial
se desplaza distalmente se descruza en posición más profunda que el flexor profundo,
expandiéndose hastainsertarseenlafalange media.El flexorprofundocontinua su trayecto hasta
insertarse en la base de la falange distal.
Es importante recordar que el flexor largo del pulgar se inserta en la base de la falange distal.
Con respecto a los tendones extensores de los dedos, son una estructura tendinosa, donde se
integra un tendón extensor extrínseco y las inserciones tendinosas de los músculos intrínsecos.
La parte extrínseca del extensor tiene cuatro componentes:
Bandas Sagitales (ligamentos mortajas): Que circundan la cabeza del metacarpiano.
Banda Proximal: Que se inserta en la base de la falange proximal.
Banda central: Inserta en la falange media.
Bandas laterales: Inserta en la base de la falange distal.
A nivel de losdedos,losmúsculosintrínsecostienenextensionestendinosasque provienen de los
interóseosvolaresydorsaleshacialascorrederasradial ycubital lateralesde laporciónextrínseca,
así como extensionesde los lumbricales hacia las correderas radiales de la porción extrínseca las
cuales se dividen y envían una corredera que se une con la corredera lateral del extensor, para
insertarse en la falange distal. Cuando se flexiona la articulación metacarpofalángica, las bandas
sagitalesse desplazanhaciadelante,aplicandofuerzaextensoraa lo largo de la corredera central,
extendiendolafalange media.Si se flexionalaarticulacióninterfalángica proximal, las correderas
laterales se deslizan en un desplazamiento volar al eje de rotación permitiendo la flexión de la
articulación interfalángica distal, de lo contrario se tensaría y extendería la articulación
interfalángica distal por un efecto de tenodesis. El capuchón extensor es una banda que se
extiendedesdelacabezadel metacarpianohastalaarticulacióninterfalángicadistal,formadopor:
fibrasarqueadasoblicuasque transversalmente vanaatravesarlasbandas lateralesy la corredera
central a parte.
El ligamentotransversode Landsmeer,el cual atraviesa sobre el dorso de la articulación entre la
línea de montaje.

42. El ligamentoTriangular,el cual se extiende entre las inserciones de las bandas laterales sobre la
falange distal.
Ligamento retinacular oblicuo de Landsmeer: el cual se extiende desde la inserción de los
extensoresenlafalange distal sobre el ejede la articulación interfalángica proximal y coordina la
flexión y extensión uniforme de las articulaciones. A medida que el flexor profundo flexiona la
articulación interfalángica distal, el ligamento se tensa y flexiona la articulación interfalángica
proximal, pasivamente a través de un efecto tenodésico. Cuando los extensores extienden la
interfalángica proximal el ligamento se tensa de nuevo ayudando a extender la interfalángica
distal.
Extensión del Pulgar: para realizar esta función la porción extrínseca está integrada por el
extensor corto del pulgar, que paralelamente corre al centro del dorso de la articulación
metacarpofalángicaparainsertarse enlafalange proximal,yal extensorlargodel pulgar que corre
sobre el ladocubital del dorsoenla articulaciónmetacarpofalángica,parainsertarse en la base de
la falange distal.Mientrasque laporción intrínseca la integra el abductor corto del pulgar, el cual
envía fibras que se insertan sobre la cara radial de la falange proximal luego sobre el dorso de la
articulaciónalos dostendonesextensoresyfibrasque confluyen al aductor largo del pulgar de la
cara cubital de la falange.

43. La articulacióninterfalángicadel pulgaresextendidaporlaacción de tresnervios:el mediano que
inervaráal abductor corto del pulgar,el radial que inervaráal extensorlargodel pulgar,yel cubital
que inervaráal aductor del pulgar.Porlo anteriorlaextensión de la articulación interfalángica no
excluye la lesión de una unidad músculo tendinosa o nervios determinados. Los tendones
extensores,pasanensutrayectoa travésde seiscompartimientosbajoel retináculo extensor, los
cualessirvende canalesosteofibrososparaejercermejor sufunciónextensorade losmismos.Los
compartimientosse enumerandel ladoradial al cubital,ycadaunocontendrá hasta dos tendones
normalmente.
Primer compartimiento: Abductor largo del pulgar – Extensor corto del pulgar.
Segundo compartimiento: Primer radial –Segundo radial.
Tercer compartimiento: Extensor largo del pulgar.
Cuarto compartimiento: Extensor común de los dedos – Extensor propio del Índice.
Quinto compartimiento: Extensor propio del meñique.
Sexto compartimiento: Cubital posterior.
Debe tomarse encuentaque la tabaqueraanatómicaesun espaciocomprendidoentre el extensor
corto del pulgar y el extensor largo del pulgar.
El extensorpropiodel índice yel extensorpropiodel meñique,vandel lado cubital con respecto o
en relación a los extensores comunes de los dedos.

44. Biomecánica de la mano. Continuación
El rayo del pulgar con su metacarpiano y las dos falanges tiene un mayor grado de libertad de
movimiento que ninguno de los otros dígitos. La articulación trapeciometacarpiana es una
articulaciónbicóncava,ensillade montar,que permite un amplio rango de movilidad en muchos
planos,porque sucápsulaarticularaunque resistente,eslosuficientemente laxa para permitir un
movimiento sustancial. El posicionamiento y la actividad del pulgar están bajo la influencia de
cuatro músculos intrínsecos (flexor pollicis brevis, abductor pollicis brevis, aductor pollicis y
oponens pollicis),ycuatromúsculosextrínsecos (extensorpollicislongus,extensor pollicis brevis,
abductor pollicis longus y flexor pollicis longus).
El dedo índice, formado por las tres falanges que se proyectan desde el segundo metacarpiano
fijo,bajolainfluencia de tres músculos intrínsecos (interóseo palmar, interóseo dorsal, y primer
lumbrical) ycuatromúsculosextrínsecos(extensoríndicispropio, extensorcomunisparael índice,
flexor digiturum profundus para el índice y flexor digitorum superficialis para el índice). Estos
músculos cuentan con relativa independencia en la función del dedo índice comparado con los
dedos tercero, cuarto y quinto. Las articulaciones interfalángicas son de tipo troclear y permiten
movimientosde flexión y extensión, mientras que la articulación metacarpofalángica (MF) es de
tipocondílea,ypermite rangode movilidadmedial ylateral cuandolaarticulaciónse encuentraen
extensión.
Dedos medio, anular y meñique junto con el cuarto y el quinto metacarpianos. Esta unidad del
lado ulnar en la función de la mano, se comporta como una prensa estabilizadora para agarrar
objetosenlamanipulacióndel pulgaryel dedoíndice.Tiene unrangode movimientoaproximado
de 30º de flexión y extensión en la articulación entre el martillo y el quinto metacarpiano y
aproximadamente
la mitad, en la articulación entre el
hamate y el cuarto metacarpiano. Este
movimiento junto con la capacidad de
flexión de las articulaciones
metacarpofalángicas e interfalángicas del
lado cubital, permiten la adaptación para
trabajar en concierto con las otras
unidades de la mano en la realización de
poderosos agarres.
En el nivel de las cabezas de los