Prescripción Prudente: de la teoría a la práctica.
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I Jornadas de la DAC Madrid
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- 1. La prescrición prudente: como trasladarla de la teoría a la práctica Asunción Rosado CS San Andrés Madrid 1
- 2. Calidad = ¿Coste?. “Aprobado por la FDA” “Novedoso” ¿Evidencias? ¿Consultadas? ¿Realmente podemos hablar de racionalidad?
- 4. ¿Y si damos el salto? URM Prescripción Prudente
- 5. 5 Colaboradores Galo A. Sánchez, Amando Martín Zurro, Ricard Meneu, Pablo Pérez Solís, Albert Planes, Ángel Hernández Merino, Sergio Minué, Mónica Lalanda, Sergio Calleja, Carlos Tello, Ángel Ruiz Téllez, Nuria Mateos, Luiso Tobajas, Luis Palomo, Antonio San José, Joan Ramón Laporte, Roser Llop, Montse Bosch, Mónica Vázquez Díaz, Marta Carmona, Txema Coll, Juan Erviti, Agustín Gómez de la Cámara, Santiago Mola, Carmen Suárez Alemán, Eulali Mariñelarena, Juan Antonio Garrido, Mariano Aguayo, Josep Casajuana, Juan Gérvas, Roberto Sánchez, Vicente Baos y Pascual Lozano Carlos Fdez Oropesa Asunción Rosado López Rafael Bravo Toledo Cecilia Calvo Pita Enrique Gavilán Moral Promotores
- 6. 6
- 7. Proyecto colaborativo en la Web 2.0 •Al margen de cualquier organización sanitaria o asociación profesional •Sin financiación externa •Sin relación con la coyuntura económica actual
- 8. EXPERIENCIA HABILIDADES VIVENCIAS OPINIONES CONOCIMIENTOS Storytelling: “el arte de contar historias”
- 10. Objetivos de la presentación • Explicar a grandes rasgos cada uno de los grupos que engloban los 24 principios • Intentar hacer un enfoque práctico buscando similitudes con situaciones cotidianas
- 11. I.-Piensa más allá de los medicamentos 11 ¿Y si prevenimos en lugar de “tratar?” ¿Y si esperamos? ¿Los tratamientos posibles son solo farmacológicos? ¿Se puede atender a la causa subyacente en ver de de al síntoma con un medicamento?
- 12. Usar el tiempo como test diagnóstico Documento “No Hacer” de SEMFYC: No prescribir antibióticos en la sinusitis aguda, salvo que exista rinorrea purulenta y dolor maxilofacial o dental durante más de 7 días, o cuando los síntomas hayan empeorado después de una mejoría clínica inicial. No prescribir antibióticos en la faringoamigdalitis, salvo que exista una alta sospecha de etiología estreptocócica y/o que el resultado del Strep A sea positivo. No prescribir antibióticos en infecciones del tracto respiratorio inferior en pacientes sanos en los que clínicamente no se sospecha neumonía. No solicitar estudios radiológicos en lumbalgia inespecífica sin signos de alarma antes de 6 semanas.
- 13. II.- Practica una prescripción más estratégica 13 Manejar pocos medicamentos y bien Evitar cambios a los nuevos medicamentos Ojo con los tratamientos individualizados o subgrupos Si es posible, iniciar tratamiento con un solo fármaco
- 14. Prescripción estratégica en la consulta Escalones terapeúticos ¿por qué no? - Analgesia - EPOC - Diabetes Mellitus - Hipertensión - Acné…
- 15. III.- Mantente alerta ante la aparición de posibles reacciones adversas a los medicamentos 15 Información al paciente siempre ¿Es un nuevo síntoma o es un efecto adverso?
- 16. Compartir la información con el paciente Venlafaxina: malestar gástrico, naúseas, boca seca, visión borrosa, cefalea, anorexia, diarrea o estreñimiento ¿Explicamos efectos secundarios? ¿Tranquilizamos al paciente? ¿Quién volverá antes a la consulta? ¿el paciente informado o el desinformado? ¿Quién tendrá mejor adherencia?
- 17. IV.- Aproxímate a los nuevos medicamentos y a las nuevas indicaciones con prudencia y escepticismo 17 ¿Utilizamos fuentes fiables de información farmacoterapeútica? ¿Tenemos prisa por probar “lo nuevo”, lo más reciente? ¿Mejora el paciente o mejoran las variables subrogadas?
- 18. 18 Sala de lectura Fuentes fiables y accesibles
- 19. ¡OJO! ¿Nos esforzamos en mejorar la salud del paciente o las variables subrogadas? Paciente de 80 años con Hb glicosilada de 9 ¿qué hacemos? Paciente de 80 años con TAS de 160 ¿qué hacemos?
- 20. V.- Trabaja con los pacientes para establecer objetivos comunes 20 ¿Cedemos a las peticiones de los pacientes? ¿Fracasa el medicamento o fracasa la adherencia? ¿Hemos utilizado ya determinado fármaco? ¿Por qué seguir administrando fármacos no indicados o no efectivos? ¿Respetamos las dudas del paciente?
- 21. ¿Y si explicásemos al paciente lo que queremos conseguir con la medicación? - ¿Hipolipemiantes en prevención primaria? ¿por qué? - ¿Qué queremos conseguir con los bifosfonatos? ¿Practicamos la deprescripción?
- 22. VI.- Valora los efectos del tratamiento de forma amplia y a largo plazo 22 ¿Pensamos en el “ahora” y olvidamos el “mañana”? Imprescindible mejorar los sistemas de prescripción que la hagan más segura y compartida
- 23. La seguridad en la prescripción • Conciliación de los tratamientos en AP y AH • ¿Acceso generalizado a la Receta Electrónica? • Ventajas e inconvenientes • Historia electrónica ¿realmente está actualizada?
- 24. Electrónica, calidad y Doña Florencia Salva Cuesta
- 25. Seamos más prudentes en nuestra prescripción Pocos veces hay “tanta” prisa para tratar Lo último no siempre es lo mejor Informémonos bien Hablemos con el paciente Velemos por la seguridad
Notas del editor
- Agradecimientos a todos los organizadores de estas jornadas tanto en mi nombre como en el de mis compañeros de Iniciativa por una PP y por supuesto, felicitaros por la celebración de las mismas ya que la prescripción es o debería ser una de las preocupaciónes prioritarias por lo que implica fundamentalmente en cuanto a la seguridad de nuestros pacientes
- Podríamos hablar de un nuevo concepto de “prescripción prudente” como indicador de calidad de la prescripción En 1985 en la conferencia de Nairobi se promulgó el concepto de “uso racional de los medicamentos”, término o concepto que todavía se sigue usando (muchas veces de forma desafortunada) queriendo definir las buenas prácticas prescriptoras. Sin embargo nosotros consideramos que una buena prescripción debe ir más allá de este concepto, en el cual no se debería introducir el coste como un término de calidad Por otro lado ¿es nuestra prescripción racional? Como decía Albert Figueras, ¿es racional prescribir simplemente porque el fármaco tenga el sello de “aprobado por la FDA? ¿sea de eficacia probada? ¿con evidencias casi nulas que el prescriptor no ha tenido tiempo ni de revisar? Prescribir según la presentación del último fármaco novedoso no es racional, más bien es “irracional” Necesitamos pues, introducir un nuevo concepto para procurar una prescripción segura y de calidad para nuestros pacientes
- Casualmente, en septiembre de 2011 conocemos el artículo que propugna los principios necesarios para una prescripción “conservadora o prudente”, en contraposición con el antiguo concepto de URM Una vez leído el artículo comprobamos que la prudencia en su significado más amplio y aplicado a la administración de fármacos es un concepto mucho más amplio, más convincente para proporcionar calidad a nuestra prescripción
- Nos planteamos pues dar el gran salto, desde el obsoleto concepto de URM al actual de la PP y nos planteamos la posibilidad de cambiar el chip. Y hacerlo desde abajo, desde la consulta y de una forma práctica y de muy fácil comprensión para todos
- Como siempre, se necesita alguien que dé el primer paso y lidere el proyecto; en nuestro caso, Rafael Bravo, actualmente médico de familia de esta DA se pone en marcha y nos hace la propuesta a dos médicos de familia y a dos farmaceúticos de Ap. ¿Y si hiciéramos un proyecto colaborativo en el que implicáramos a profesionales de otros niveles asistenciales y de otras especialidades? ¿Y si consiguiéramos movilizar a una importante masa critica de profesionales para cambiar el concepto de la calidad en la prescripción?
- El proyecto comienza a tomar forma, nos ponemos de acuerdo y manos a la obra. El primer paso fue la traducción del artículo y el reparto de trabajo. Abrimos un blog, que tenéis en la diapositiva y planteamos cómo hacerlo
- El proyecto se hace sin financiación externa (en realidad tampoco interna) y exclusivamente con nuestra propia iniciativa Se utilizaron herramientas 2.0 para su elaboración y difusión; facilitando el trabajo entre profesionales con diferente situación geográfica y con una gran capacidad para llegar a un número importante de receptores. Los materiales se fueron almacenando y editando en una carpeta de Dropbox . Se utilizaron otras herramientas como Google docs , por supuesto correo electrónico y chat de Gmail donde nos reuníamos de forma virtual. Lo hicimos así 5 personas ubicadas en Madrid, Extremadura, Sevilla y Mallorca Las herramientas empleadas en la difusión fueron el blog de Wordpress, Box, Twitter , Facebook.
- Como decía antes, contamos con la colaboración de profesionales de varios ámbitos de la profesión, a los que pedimos que nos contaran una historia que describiera el principio que le había correspondido. Unos prefirieron contar una experiencia personal, otros un caso clínico, un recuerdo bibliog´rafico o una historia inventada.
- Los principios para una PP son 24 agrupados en 6 grandes grupos. En esta diapositiva podéis ver el “Vistazo Terapeútico” que nuestras farmaceúticas elaboraron y distribuyeron basándose en nuestra iniativa
- Por tanto lo fundamental lo tenéis disponible ya vosotros, que son las historias que describen cada uno de los principios y la relación de los mismos Entonces ¿qué queremos conseguir y como vamos a hacer esta presentación? Sin entrar en detalles, vamos a repasar los 6 grupos que engloban los 24 principios e intentaremos dar a cada uno de ellos un enfoque práctico comentando situaciones de nuestra práctica diaria y viendo cómo se podría actuar en cada una de ellas
- Aunque continuamente hablamos de prescripción, no solo nos referimos a medicamentos. Se pueden “prescribir” tratamientos que no sean farmacológicos, y eso es lo que nos indica el primer gran grupo. Podríamos resumirlo en ¿realmente siempre hay que pautar un fármaco? Cuántas veces no resulta más útil y eficar prevenir en vez de tratar, intentar averiguar las causas que subyacen debajo de un síntoma, tomarnos tiempo y observar la evolución del paciente Seguro que a todos nosotros se nos ocurren varias situaciones cotidianas en las que nos encontramos con estas tesituras
- Habréis oído hablar de los documentos “NO HACER” que están difundiendo varias sociedades científicas. Centrándonos en una de las sociedadesde médicos de familia, os traigo el elaborado por la Semfyc. En éste, nos hacen recomendaciones específicas de esperar la evolución del paciente antes de intervenir tanto con tratamientos como con pruebas complementarias. Situaciones muy cotidianas como pedir Rx en una lumbalgia aguda inespecífica o pautar Ab en sinusitis aguda no complicada etc
- En el siguiente apartado se nos habla de “practicar una prescripción más estratégica? ¿qué quiere decir esto? Que como en todo, mantener una estrategia bien diseñada es algo tremendamente útil para intentar una mejor prescripción. A nadie se le escapa que manejar pocos medicamentos en vez de un amplio arsenal terapeútico hará que conozcamos mucho mejor esos fármacos; utilizar medicamento conocidos antes de lanzarnos a utilizar lo último, y siempre que sea posible, comenzar con un solo fármaco para identificar posibles RAM
- ¿Cómo podríamos aplicar esta estrategia en nuestras consultas? Cada profesional empleará la que más le interese pero nosotros proponemos, por ejemplo, volver a los clásicos escalones terapeúticos, a veces olvidados. ¿Por qué no comenzamos a tratar de nuevo con los fármacos de primera linea e ir ascendiendo según resultados? Hay muchas patología muy prevalentes en AP en las que ya no lo hacemos; tratar la DM con la penúltima gliptina o un ARA II para tratar una HTA de reciente comienzo. Es evidente que cada situación clínica es diferente y puede haber ocasiones en las que el sentido común y la buena práctica indiquen hacerlo así, pero no deberíamos tender a generalizarlo
- Siempre y con cualquier medicamento, prestar mucha atención a la posible aparición de reacciones adversas. Para ello es muy importante mantener al paciente bien informado. Cuántas veces hemos dicho lo de “no se lea usted el prospecto” pensando que cuanto menos conozca menos efectos secundarios tendrá. Somos de la opinión de que el efecto es el contrario. Un paciente informado que sepa lo que le puede pasar, lo aceptará y asimilará con otras perspectiva
- Hay miles de ejemplos, pero he elegido este porque me parece muy significativo; los antidepresivos IRSS en general tienen gran número de efectos secundarios, la mayor parte de ellos transitorios. Un paciente que sepa que en los primeros días de comenzar un tratamiento puede presentar malestar gástrico, nauseas, sequedad de boca, anorexia, dificultad para ver de cerca, estreñimiento etc… estará mucho más proclive a aceptarlo si sabe que solo durará unos días. El grado de adherencia del paciente informado es mayor y el grado de abandonos menor
- Continuamente aparecen en el que podriamos llamar el “mercado farmacológico” nuevos fármacos que nos son publicitados por los fabricantes como la mayor de las panaceas. No decimos que no… obviamente gran parte de los medicamentos de reciente aparición ofrecen algo nuevo sobre medicamentos ya conocidos. Pero ¡es ése un ótivo para utilizarlos como primera línea? ¿De qué forma nos informamos? ¿Consultamos las fuentes fiables de información farmacoterapeútica o nos conformamos con los folletos satinados a todo color? ¿Qué nos ofrece el fármaco nuevo? ¿Cuántas veces hemos oído que determinado medicamento es buenísimo porque, por ejemplo, mejora la HB glicada? ¿qué tratamos? ¿pacientes o variables subrogadas
- Tenemos a nuestra disposición muchísimas fuentes fiables de información, que nos dan prácticamente el trabajo hecho. Farmaceúticos, otros médicos etc se encargan de analizar los nuevos medicamentos, de comparar estudios, hacer metaanálisis etc y ofrecernos la mejor evidencia disponible. Tenemos muchos ejemplos, aquí vemos algunos de mis preferidos
- En la diapositiva anterior comentábamos qué era lo que queríamos tratar, si pacientes o variables subrogadas. Caemos muchas veces en el interés desproporcionado de, por ejemplo, mantener unas cifras de Hb glicada dentro de la normalidad a expensas de aumentar y aumentar el tratamiento, muchas veces sin tener en cuenta qué es lo que queremos conseguir con ése paciente. Traigo como ejemplo algo muy común, el anciano diabético en el que nos esforzamos por mantenerle en unas cifras aceptables cuando nuestro interés, probablemente, debiera limitarse a que no tuviera hipo o hiperglucemias… O el paciente mayor con cifras de tensión arteriales que sobrepasan mínimamente los límites y en los que nos esforzamos en bajarla sin tener en cuenta que a veces lo que conseguimos es deteriorar su calidad de vida con mareos, astenias, caídas etc…
- Debemos trabajar con los pacientes para establecer objetivos comunes, que conozcan el por qué del tratamiento y si realmente es necesario o no. Importante conocer siempre la adherencia, no demos por descontado que el medicamento ha fracasado cuando a lo mejor hay una falta de cumplimiento. Ayer vino a la consulta un paciente con un recorte de una revista femenina en la que aparecía un artículo que alertaba sobre el peligro de las estatinas: literalmente, producían, cáncer, cataratas y diabetes. El paciente, de 60 años, con dos ictus previos, HTA y en tto con Simvastatina 20 venía a preguntarme qué fiabilidad tenía el artículo en cuestión y si en su caso sería conveniente suspender… Tras una explicación somera lo entendió perfectamente…
- Y al hilo de esto ¿realmente les planteamos a nuestros pacientes qué queremos conseguir con los tratamientos que les pautamos? ¿Cuántos pacientes sin FRCV toman sus estatinas para prevención primaria? ¿Y si les explicáramos para qué sirven, no solo para “bajar el colesterol”? Hay muchos casos similares en nuestras consultas, aunque he traído solo dos; porque cuando ponemos bifosfonatos a nuestras pacientes, ¿les explicamos qué es el riesgo de fractura? Volvemos a unos de los primeros principio… ¿Es racional tratar con bifosfonatos a una paciente y no advertirle que es peligroso subirse a la escalera para limpiar los altillos o levantarse por la noche al baño con la luz apagada? Y si explicamos bien al paciente por qué no está indicado determinado fármaco ¿no sería mucho más fácil practicar la deprescripción?
- Terminamos ya dando un repaso al último grupo de la Prescripción Prudente, en el que se no sugiere que valoremos loe efectos de los tratamientos de forma muy amplia y a largo plazo. Y no solo se refiere a los efectos secundarios o a las RAM que veíamos antes. Hablamos de que, como médicos de AP. Deberíamos tener presente la longitudinalidad en la atención, que no todo es el tratar “HOY” sino pensar en el paciente como en una persona con un futuro que debemos procurar que sea lo más seguro posible. Para ello, es imprescindible mejoras los sistemas electrónicos de recogida de datos (historia clínica) y los sistemas de prescripción para que el objetivo sea compartir la información, conciliar la medicación y por tanto hacer que la prescripción sea más segura
- En cuanto a la seguridad en la prescripción, nos podemos plantear varias cosas de máxima actualidad y vital importancia: ¿están las historias electrónicas realmente actualizadas? ¿y los visores? ¿cómo conciliamos los tratamientos de AP y AE? Y un gran tema para el debate, que no debería tardar mucho… ¿Quién debería tener acceso a prescribir electrónicamente? ¿qué ventajas e inconvenientes tiene la receta electrónica?
- A colación de este debate, que habrá que mantener no dentro de mucho, me gustaría leeros un extracto de la entrada que publicó en 2013 Salvador Cuesta, médico de familia de Málaga en su blog “DAME MUCHA PACIENCIA” y que podría darnos que pensar…
- Las conclusiones que podemos sacar de la Inicitaiva por una prescripció prudente son múltiples, Yo quizá me quedaría con estas: