Charla del 12 de febrero de 2014 en SocialBiblio de la mano de Rafael Rotaeche.

1. “
”Búsqueda de la evidencia:
¿cómo empezar?”
Rafa Rotaeche
Médico de familia
Coordinador grupo MBE semFYC
@rafarotaeche
rrotaeche@gmail.com
12 de febrero 2014

2. Declaración de intereses
• Coordinador del grupo MBE de semFYC y grupo
gestión de conocimiento de Kronikgune
• Pertenezco al comité editorial de Fisterra
• No tengo ninguna relación económica ni académica
con empresas de la industria farmacéutica

3. Lo más importante
Las claves iniciales en la búsqueda de la
evidencia pueden resumirse en dos:
1.Saber estructurar las necesidades de
información a través de la elaboración de una
pregunta clínica en formato PICO :Paciente,
Intervención, Comparación, Resultado (Outcome)
2.Elegir la fuente de información más adecuada
para cada pregunta

4. Contenido
• Medicina Basada en la Evidencia (MBE):
o Duda,Busca,Evalúa,Actúa (toma de
decisiones)
• La “corrupción” de la MBE
• Elaborando preguntas en la clínica y en la revisión
bibliográfica (investigación)
• Estrategia de búsqueda y fuentes de información

5. ¿Qué es MBE?
””Medicina basada en la evidencia es la
utilización consciente, explícita y juiciosa de
la mejor evidencia científica disponible para
tomar decisiones sobre el cuidado de los
pacientes individuales”
http://ebm.jamanetwork.com/

6. ¿Cómo se practica?
En resumen
Integrando la evidencia que procede de la mejor
investigación con:
o Nuestra experiencia clínica
o Valores y circunstancias de nuestros pacientes

7. Evidence based medicine en Pubmed
www.gopubmed.org

8. • Acceso y difusión del conocimiento
(RS.Cochrane,ACP;Mc Master Plus,etc)
• Valores y preferencias (toma de decisiones)
• GRADE
• Mal uso de la MBE
JAMA,October 15, 2008—Vol 300, No. 15

9. Mal uso de la MBE (“la corrupción de la MBE”)
“EBM : it can be very powerful when used appropriately and
dangerous when used inappropriately”
•El término MBE ( o su jerga) “maquilla” muchas
recomendaciones,guías y algoritmos elaboradas de forma
no transparente o sesgada
•Los riesgos de la investigación “patrocinada por entidades
con ánimo de lucro”
o
o
o
o
o
Interpretación “a favor”/Conflictos de interés
Uso inapropiado de controles
Variables no importantes
Sesgo de publicación
Representación sesgada de resultados
JAMA,October 15, 2008—Vol 300, No. 15

10. MBE
¿Cómo se practica?
Duda
Busca
Valora
Aplica
Evalúa
1. Convertir nuestras necesidades de
información en preguntas susceptibles
de respuesta
2. Localizar y recuperar, lo más
eficientemente posible, las mejores
evidencias con las que responder a
nuestras preguntas.
3. Evaluar críticamente la validez y utilidad
de esa información
4. Aplicar el conocimiento científico a la
práctica clínica (toma de decisiones)
5. Evaluar nuestro rendimiento

11. MBE
¿Cómo se practica?
Duda
Busca
Valora
Aplica
Evalúa
1. Convertir nuestras necesidades de
información en preguntas susceptibles
de respuesta
2. Localizar y recuperar, lo más
eficientemente posible, las mejores
evidencias con las que responder a
nuestras preguntas.
3. Evaluar críticamente la validez y utilidad
de esa información
4. Aplicar el conocimiento científico a la
práctica clínica (toma de decisiones)
5. Evaluar nuestro rendimiento

12. BMC Health Services Research 2009, 9:80
http://www.biomedcentral.com/1472-6963/9/80
BMC Family Practice 2011, 12:84
http://www.biomedcentral.com/1471-2296/12/84
• Estudio cualitativo mediante 8 grupos focales
• Encuesta sobre 600 socios de semFYC
(MF,Tutores y grupos de trabajo)

13. Actitud hacia la MBE
•Más del 92 % de los encuestados tiene una
actitud positiva hacia la MBE pero piensan
que esta cifra es sólo del 50 % en sus colegas
•El 90 % de los encuestados cree que la
práctica de la MBE se traduce en atención de
mayor calidad
•El 55 % de los encuestados piensa que la
difusión de la MBE en su medio no ha sido
adecuada
FIS 2006/PI060691

14. Barreras a la práctica de la MBE
(2009)-FIS (PI06/0691)

15. Práctica de la MBE
MF
Tutor
GT
GT
Tutor
Valor p
1-Utilizar GPC basadas en
la evidencia
71, 6
66,9
66,9
75,1
0,28
2-Buscar y aplicar
resúmenes basados en la
evidencia
32,5
44,9
51,2
53,4
<0,001
3-Colegas con formación
en MBE que filtren y
elaboren información
clínica
20,6
17,8
26,9
30,7
4-Aprender habilidades
para identificar, evaluar
críticamente y aplicar la
información
19,1
15,3
32,5
30,2
0,03
0,001
FIS 2006/PI060691

16. ¿Cómo se practica?
Duda
Busca
Valora
Aplica
Evalúa

17. “””Quien no sabe lo que busca, no entiende
lo que encuentra”
Claude Bernard
1813-1878

18. ¿Cuántas preguntas?
-5 por cada paciente ingresado
-1 pregunta por cada 5 pacientes
en atención primaria*,**
*Gonzalez Ann Fam Med 2007;5 (4):345
**Louro.Atención Primaria 2009;41 (11):592

19. Preguntas básicas
¿Quién, qué, cómo, cuándo, por
qué.....?
¿Es eficaz la telemedicina en el control
de la HTA?
¿Cuando hay que ingresar a un paciente con
neumonía?

20. Preguntas específicas
Paciente
Intervención/Comparación
Resultados (Outcomes)
P ICO
En una persona adulta con HTA esencial seguida en AP
El seguimiento mediante telemedicina frente al seguimiento
habitual
Mejora las cifras de PA, disminuye la necesidad de prescripción de
antihipertensivos, disminuye las complicaciones cardiovascualres,
mejora la calidad de vida, disminuye las consultas, coste

21. Formular una pregunta
Paciente
Paciente
Problema
Intervención
Intervención
**Esencial clasificar las variables de resultado
Resultado*
Resultado

22. Formular una pregunta
Paciente
Adulto con
HTA esencial
Paciente
Problema
Intervención
Telemedicina
vs
Seguimiento
Intervención
habitual
**Esencial clasificar las variables de resultado
Resultado*
-Cifras de PA
-Fármacos
-Morbilidad CV
Resultado
-Consultas
-Calidad de vida

23. Clasificación de la importancia
de los resultados
9
7-9
Clave para la
Toma de decisiones
8
7
6
4-6
Importante pero
no clave
5
4
3
1-3
No importante para los
pacientes
2
1
Nº estudios

24. JAMA .2008;299 (21):2543-2549

25. Variables de resultado
Importantes: muerte, calidad de vida (morbilidad importante como ictus,
IAM, amputación, pérdida de vision, enfermedad renal terminal;
18
morbilidad menor como hipoglucemias, retraso de cicatrizaciones,
infección; dolor y estado funcional)
Subrogadas: variables intermedias que indican progresión de la
enfermedad y un mayor riesgo de eventos importantes para los
61
pacientes (niveles de hemoglobina glicada o colesterol, empeoramiento
de función renal, y necesidad de fotocoagulación)
Fisiología y laboratorio: respuesta fisiológica o a maniobras en el
laboratorio sin efectos tangibles en los pacientes (niveles de insulina o
de péptido C).
%
%
16 %

26. Preguntas específicas
Estudios descriptivos*
Paciente
Resultados (Outcomes)
• ¿Cuál es la prevalencia de diabetes en mi área sanitaria?
o P: muestra representativa poblacional
o R: resultado positivo en la SOG
• ¿Es adecuada la utilización de antihipertensivos en mi centro de
salud?
o P: personas hipertensas registradas
o R: cumplimiento criterios de adecuación
*Glasziou P, Heneghan C. A spotter’s guide to study designs. Evid Based Med. 2009;14(2):37-8.

27. Etapas en el desarrollo de una búsqueda
Elaborar la PREGUNTA con sus componentes
Decidir el tipo de estudio más adecuado
Elegir DÓNDE buscar
Trasladar la pregunta al lenguaje documental
y elegir los operadores lógicos
Definir los limitadores que se usarán.fecha,edad,
tipo de estudio
Evaluar resultados (selección referencias) /
Reformular la estrategia

29. •Mujer de 65 años
•Obesidad
•Inmunocompetente
•Antecedentes de depresión
•Dolores óseos generalizados sin signos inflamatorios de
años de evolución etiquetada de fibromialgia
•Lesiones en uñas de meses de evolución que no
ha consultado hasta hoy

30. Paciente Nº 1:Mujer de 60 años inmunocompetente
con trastornos tróficos en uñas
¿Usar algún examen complementario?
¿Qué tratamiento poner?
1. Etiología de los trastornos tróficos ungueales
2. Validez del KOH y cultivo
3. Tipos de onicomicosis
4. Tratamiento oral o local
5. Terbinafina o Itraconazol
6. Terapia continua o pulsátil

31. ¿Cuál es la etiología de los trastornos ungueales en el adulto sano
inmunocompetente?
P
I
O
Adulto sano
inmunocompetente
en Atención Primaria
Trastornos tróficos
ungueales
-Trastornos
¿Tipo de estudio?
degenerativos
-Psoriasis
-Onicomicosis

32. 2¿Utilidad del KOH y cultivo en el diagnóstico de
onicomicosis?
P
I
O
Adulto sano
inmunocompetente
atendido en
A.Primaria con
trast ungueales
KOH/Cultivo
vs
¿Biopsia?
-Se,SP,VP,CP
¿¿¿Tipo de estudio?

33. 3-¿Tratamiento tópico o vía oral en los paciente que
quieren tratarse de una micosis por tinea?
P
I
O
Adulto sano
inmunocompetente
atendido en
A.Primaria con
Onicomicosis
Tto oral
vs
Tópico
-Curación clínica
-Curación microbiol
-Complicaciones
-Efectos 2º
¿Tipo de estudio?

34. ¿Cómo se practica?
Duda
Busca
Valora
Aplica
Evalúa

35. Etapas en el desarrollo de una búsqueda
Elaborar la PREGUNTA con sus componentes
Decidir el tipo de estudio más adecuado
Elegir DÓNDE buscar
Trasladar la pregunta al lenguaje documental
y elegir los operadores lógicos
Definir los limitadores que se usarán:fecha, edad,
tipo de estudio
Evaluar resultados (selección referencias) /
Reformular la estrategia

36. Pregunta clínica
Paciente
Problema
Intervención Resultadosde la
Comparación Intervención
Tipo de Estudio

37. Clasificación de pregunta
Tipo de estudio
Tratamiento
Ensayo clínico
Diagnóstico
Transversal
Cohorte
Cohortes
Pronóstico
Etiología
Casos y controles
Cohortes
Puesta al día
Revisión general
Guía de Práctica Clínica
Creencias expectativas
Investigación Cualitativa
Revisión terapia
Revisión sistemáticaMetaanálisis

38. Tipos de estudio
Series de casos
1.463.106
Ensayos clínicos
600.000
Cohorte
419.000
Caso control
316.574
Diagnóstico
253.000
Cualitativa
95.000
Metaanálisis
24.000

39. Etapas en el desarrollo de una búsqueda
Elaborar la PREGUNTA con sus componentes
Decidir el tipo de estudio más adecuado
Elegir DÓNDE buscar
Trasladar la pregunta al lenguaje documental
y elegir los operadores lógicos
Definir los limitadores que se usarán:fecha, edad,
tipo de estudio
Evaluar resultados (selección referencias) /
Reformular la estrategia

40. Fuentes de Información
Bases de datos
•Medline
•CINAHL
•Embase
•IME
•Cuiden
•Ibecs
Fuentes de información
elaborada
•Cochrane Library
•GPC MBE
•Clinical Evidence
•Trip Database
•Preguntas clínicas (Preevid,
Fisterra,..)
•UpTodate/Dynamed
•Fisterra
•CATS

41. Las 6S de la “pirámide” de la fuentes información
“La teoría”
“Nuestra realidad”
Computerized decision
Sistemas
Uptodate
Clinical evidence
GPC-MBE
Preguntas clínicas
DARE,ACP*,CATS*
Health-evidence.ca
Cochrane Library
Otras RS de calidad
Bancos de Cats
ACP-EBM
Medline
Embase
Cinahl
Support system (CDSS)
Evidence-based GPC
text-books
Sumarios
Sinopsis de
Síntesis
DARE;health-evidence.ca
Evidence based abstraction
journals
Síntesis
Sinopsis de
eStudios
eStudios
Modificado de :Evid. Based Nurs 2009;12;99-101.
Systematic
reviews
Evidence-based
Abstraction journals
Original
journal
articles

42. UpToDate (Sumarios)
Revisado 16 de enero 2014

43. Dynamed (Sumarios)

44. Uso de fuentes de información por médicos de familia
en España (2009)-FIS (PI06/0691)
Figura1-Fuentes de información MF
1,8
6,2
48,3
29,9
23,0
3,7
24,1
24,4
22,9
29,6
21,7
26,8
52,0
46,9
61,2
39,7
25,7
43,0
47,0
33,1
60,5
16,6
56,7
33,1
31,3
31,1
38,2
38,3
26,3
44,2
23,4
18,1
28,5
17,1
22,3
13,2
12,6
13,6
13,3
4,4
Fisterrae
Biblioteca
Cochrane
Servicios
preguntas
C@P
Utiliza normalmente
GuiaSalud
Up to Date
Utiliza alguna vez
Evidencia
Clínica
8,1
EBM
Conoce pero no utiliza
3,3
Trip
Database
No conoce
12,8
0,7
Gestión
Clínica y
Sanitaria
9,2
3,3
Excelencia
Clinica
6,8
2,0
BMJ Updates

45. TIPOS DE ESTUDIO y Fuentes de información
UPTODATE/
Dynamed
Fisterra
TRIP
Clinical
Evidence
Cochrane
Library
ACP
Medline
IME
Cinhal
Tratamiento
++++
+++++
+++++
+++
++
Diagnóstico
++++
+
++
++
++
Etiología
++++
-/+
-
++
++
Pronóstico
++++
-/+
-
++
++
GPC
++
++
+
++
+
Fármacos
Micromedex,Vademecum Fisterra y
Uptodate

46. II.Evaluación respuesta a preguntas.
Cada pregunta fue
evaluada en los 19
recursos, de forma
independiente, por dos
de los 25 evaluadores
(MF).
100 preguntas
19 recursos
Si desacuerdo, tercer
4.300 cuestionarios
evaluador.
(Marzo- Sept. 2009)
XXX Congreso Nacional de Medicina
de Familia y Comunitaria. Valencia. 2010, 16-18 de junio

47. ¿Existe información en el recurso sobre la
pregunta?
(sea o no suficiente para contestarla)
XXX Congreso Nacional de Medicinade Familia y Comunitaria. Valencia. 2010, 16-18 de
junio

48. Preguntas con
información suficiente
78%
No
Si
XXX Congreso Nacional de Medicina de Familia y Comunitaria. Valencia. 2010, 16-18 de junio

49. •
•
•
•
•
•
Fisterra.
UpToDate.
Clinical Evidence.
Dynamed.
First Consult.
Essential Evidence Plus

50. Etapas en el desarrollo de una búsqueda
Elaborar la PREGUNTA con sus componentes
Decidir el tipo de estudio más adecuado
Elegir DÓNDE buscar
Trasladar la pregunta al lenguaje documental
y elegir los operadores lógicos
Definir los limitadores que se usarán:fecha, edad,
tipo de estudio
Evaluar resultados (selección referencias) /
Reformular la estrategia

51. Operadores lógicos
AND
OR
NOT

52. Combinación de términos
AND
Restringe la búsqueda a referencias que
contenga ambos términos
Hypertension AND Telem*
Telem*
Hypertension
374.822
27652
972

53. Combinación de términos
OR
Amplia la búsqueda a referencias que
contenga cualquiera de los términos
Blood pressure OR Cardiovascular disease
Blood Cardiovascular
disease
pressure
494.405 1.900.451
2.181.155

54. Combinación de términos
NOT
Restringe la búsqueda a referencias que contengan el
primer término pero no el segundo
Blood pressure NOT Cardiovascular disease
Blood
pressure
494.405
Cardiovascular
Disease
1.900.451
280.704

55. Combinación de términos
Tele*
Hypertension
AND Raloxifene
AND
Blood pressure
OR
Cardiovascular
disease

56. Resultados en Pubmed
¿Es útil la telemedicina en la atención de
la HTA?

58. Búsqueda basada en la PICO
Tripdatabase

59. Búsqueda basada en la PICO
Pubmed
http://pubmedhh.nlm.nih.gov/nlm/picostudy/
BMC Medical Informatics and
Decision Making 2007, 7:16

60. Etapas en el desarrollo de una búsqueda
Elaborar la PREGUNTA con sus componentes
Decidir el tipo de estudio más adecuado
Elegir DÓNDE buscar
Trasladar la pregunta al lenguaje documental
y elegir los operadores lógicos
Definir los limitadores que se usarán:fecha, edad,
tipo de estudio
Evaluar resultados (selección referencias) /
Reformular la estrategia

61. Criterios de selección de los estudios a
partir del sistema PICO
Paciente
•Edad y sexo
•Estadio de la
•Enfermedad
•Contexto sanitario
Intervención
•Factor de riesgo
•¿Comparación
adecuada?
•Dosis
•Prueba diagnóstica
•Patrón oro
Resultado
•Variables importantes
•Efectos adversos
•Sensibilidad
•Especificidad

62. Resultados de la búsqueda
Pregunta (PICO)
•“Criterios clínicos”
•Variables resultado
•Diseño/s adecuados
Listado inicial de referencias
Valoración crítica
•Sesgos según
estudio
•Análisis estadístico
•Análisis subgrupos
Selección definitiva de estudios

63. Respuesta* basada en la evidencia
Telemedicina en la HTA
• Recomendación
-La interacción entre profesional y paciente en un programa de telemedicina
puede utilizarse sólo en el contexto de la investigación debido a la ausencia de
estudios de costo efectividad en nuestro medio
• Razonamiento/Justificación de la recomendación
-El beneficio es modesto en descenso de cifras de PA y no ha sido estudiada la
eficacia en variables críticas. La intervención en general no produce efectos
desfavorables siempre que se exploren previamente las actitudes y
preferencias de los pacientes.
-Existe el riesgo de exclusión de algunos pacientes por su dificultad en el acceso a
la telemedicina: bajo nivel socioeconómico, edad avanzada
• Evaluación y prioridades de investigación
La telemedicina es un área para investigar en nuestro medio
*Osakidetza GPC sobre HTA actualización 2013 (en prensa)

64. Agradecimientos:
A mis compañeros de los grupos de MBE de semFYC y Osatzen
y a Eukene Ansuátegui (Bibliotecaria del Hospital Donostia) por su
generosidad al compartir el material usado en esta sesión
http://socialbiblio.c
om