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Actitud hacia la MBE
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¿Cómo se practica?
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1813-1878
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Revisado 16 de enero 2014
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Resultados en Pubmed
¿Es útil la telemedicina en la atención de
la HTA?
Búsqueda basada en la PICO
Tripdatabase
Búsqueda basada en la PICO
Pubmed

http://pubmedhh.nlm.nih.gov/nlm/picostudy/

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Elaborar la PREGUNTA con sus componentes
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Criterios de selección de los estudios a
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Paciente
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•Enfermedad
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•Diseño/s adecuados

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Telemedicina en la HTA
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Agradecimientos:
A mis compañeros de los grupos de MBE de semFYC y Osatzen
y a Eukene Ansuátegui (Bibliotecaria del Hospit...
Búsqueda de la evidencia, ¿por dónde empezar?
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Búsqueda de la evidencia, ¿por dónde empezar?

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Charla del 12 de febrero de 2014 en SocialBiblio de la mano de Rafael Rotaeche.

Publicado en: Educación

Búsqueda de la evidencia, ¿por dónde empezar?

  1. 1. “ ”Búsqueda de la evidencia: ¿cómo empezar?” Rafa Rotaeche Médico de familia Coordinador grupo MBE semFYC @rafarotaeche rrotaeche@gmail.com 12 de febrero 2014
  2. 2. Declaración de intereses • Coordinador del grupo MBE de semFYC y grupo gestión de conocimiento de Kronikgune • Pertenezco al comité editorial de Fisterra • No tengo ninguna relación económica ni académica con empresas de la industria farmacéutica
  3. 3. Lo más importante Las claves iniciales en la búsqueda de la evidencia pueden resumirse en dos: 1.Saber estructurar las necesidades de información a través de la elaboración de una pregunta clínica en formato PICO :Paciente, Intervención, Comparación, Resultado (Outcome) 2.Elegir la fuente de información más adecuada para cada pregunta
  4. 4. Contenido • Medicina Basada en la Evidencia (MBE): o Duda,Busca,Evalúa,Actúa (toma de decisiones) • La “corrupción” de la MBE • Elaborando preguntas en la clínica y en la revisión bibliográfica (investigación) • Estrategia de búsqueda y fuentes de información
  5. 5. ¿Qué es MBE? ””Medicina basada en la evidencia es la utilización consciente, explícita y juiciosa de la mejor evidencia científica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales” http://ebm.jamanetwork.com/
  6. 6. ¿Cómo se practica? En resumen Integrando la evidencia que procede de la mejor investigación con: o Nuestra experiencia clínica o Valores y circunstancias de nuestros pacientes
  7. 7. Evidence based medicine en Pubmed www.gopubmed.org
  8. 8. • Acceso y difusión del conocimiento (RS.Cochrane,ACP;Mc Master Plus,etc) • Valores y preferencias (toma de decisiones) • GRADE • Mal uso de la MBE JAMA,October 15, 2008—Vol 300, No. 15
  9. 9. Mal uso de la MBE (“la corrupción de la MBE”) “EBM : it can be very powerful when used appropriately and dangerous when used inappropriately” •El término MBE ( o su jerga) “maquilla” muchas recomendaciones,guías y algoritmos elaboradas de forma no transparente o sesgada •Los riesgos de la investigación “patrocinada por entidades con ánimo de lucro” o o o o o Interpretación “a favor”/Conflictos de interés Uso inapropiado de controles Variables no importantes Sesgo de publicación Representación sesgada de resultados JAMA,October 15, 2008—Vol 300, No. 15
  10. 10. MBE ¿Cómo se practica? Duda Busca Valora Aplica Evalúa 1. Convertir nuestras necesidades de información en preguntas susceptibles de respuesta 2. Localizar y recuperar, lo más eficientemente posible, las mejores evidencias con las que responder a nuestras preguntas. 3. Evaluar críticamente la validez y utilidad de esa información 4. Aplicar el conocimiento científico a la práctica clínica (toma de decisiones) 5. Evaluar nuestro rendimiento
  11. 11. MBE ¿Cómo se practica? Duda Busca Valora Aplica Evalúa 1. Convertir nuestras necesidades de información en preguntas susceptibles de respuesta 2. Localizar y recuperar, lo más eficientemente posible, las mejores evidencias con las que responder a nuestras preguntas. 3. Evaluar críticamente la validez y utilidad de esa información 4. Aplicar el conocimiento científico a la práctica clínica (toma de decisiones) 5. Evaluar nuestro rendimiento
  12. 12. BMC Health Services Research 2009, 9:80 http://www.biomedcentral.com/1472-6963/9/80 BMC Family Practice 2011, 12:84 http://www.biomedcentral.com/1471-2296/12/84 • Estudio cualitativo mediante 8 grupos focales • Encuesta sobre 600 socios de semFYC (MF,Tutores y grupos de trabajo)
  13. 13. Actitud hacia la MBE •Más del 92 % de los encuestados tiene una actitud positiva hacia la MBE pero piensan que esta cifra es sólo del 50 % en sus colegas •El 90 % de los encuestados cree que la práctica de la MBE se traduce en atención de mayor calidad •El 55 % de los encuestados piensa que la difusión de la MBE en su medio no ha sido adecuada FIS 2006/PI060691
  14. 14. Barreras a la práctica de la MBE (2009)-FIS (PI06/0691)
  15. 15. Práctica de la MBE MF Tutor GT GT Tutor Valor p 1-Utilizar GPC basadas en la evidencia 71, 6 66,9 66,9 75,1 0,28 2-Buscar y aplicar resúmenes basados en la evidencia 32,5 44,9 51,2 53,4 <0,001 3-Colegas con formación en MBE que filtren y elaboren información clínica 20,6 17,8 26,9 30,7 4-Aprender habilidades para identificar, evaluar críticamente y aplicar la información 19,1 15,3 32,5 30,2 0,03 0,001 FIS 2006/PI060691
  16. 16. ¿Cómo se practica? Duda Busca Valora Aplica Evalúa
  17. 17. “””Quien no sabe lo que busca, no entiende lo que encuentra” Claude Bernard 1813-1878
  18. 18. ¿Cuántas preguntas? -5 por cada paciente ingresado -1 pregunta por cada 5 pacientes en atención primaria*,** *Gonzalez Ann Fam Med 2007;5 (4):345 **Louro.Atención Primaria 2009;41 (11):592
  19. 19. Preguntas básicas ¿Quién, qué, cómo, cuándo, por qué.....? ¿Es eficaz la telemedicina en el control de la HTA? ¿Cuando hay que ingresar a un paciente con neumonía?
  20. 20. Preguntas específicas Paciente Intervención/Comparación Resultados (Outcomes) P ICO En una persona adulta con HTA esencial seguida en AP El seguimiento mediante telemedicina frente al seguimiento habitual Mejora las cifras de PA, disminuye la necesidad de prescripción de antihipertensivos, disminuye las complicaciones cardiovascualres, mejora la calidad de vida, disminuye las consultas, coste
  21. 21. Formular una pregunta Paciente Paciente Problema Intervención Intervención **Esencial clasificar las variables de resultado Resultado* Resultado
  22. 22. Formular una pregunta Paciente Adulto con HTA esencial Paciente Problema Intervención Telemedicina vs Seguimiento Intervención habitual **Esencial clasificar las variables de resultado Resultado* -Cifras de PA -Fármacos -Morbilidad CV Resultado -Consultas -Calidad de vida
  23. 23. Clasificación de la importancia de los resultados 9 7-9 Clave para la Toma de decisiones 8 7 6 4-6 Importante pero no clave 5 4 3 1-3 No importante para los pacientes 2 1 Nº estudios
  24. 24. JAMA .2008;299 (21):2543-2549
  25. 25. Variables de resultado Importantes: muerte, calidad de vida (morbilidad importante como ictus, IAM, amputación, pérdida de vision, enfermedad renal terminal; 18 morbilidad menor como hipoglucemias, retraso de cicatrizaciones, infección; dolor y estado funcional) Subrogadas: variables intermedias que indican progresión de la enfermedad y un mayor riesgo de eventos importantes para los 61 pacientes (niveles de hemoglobina glicada o colesterol, empeoramiento de función renal, y necesidad de fotocoagulación) Fisiología y laboratorio: respuesta fisiológica o a maniobras en el laboratorio sin efectos tangibles en los pacientes (niveles de insulina o de péptido C). % % 16 %
  26. 26. Preguntas específicas Estudios descriptivos* Paciente Resultados (Outcomes) • ¿Cuál es la prevalencia de diabetes en mi área sanitaria? o P: muestra representativa poblacional o R: resultado positivo en la SOG • ¿Es adecuada la utilización de antihipertensivos en mi centro de salud? o P: personas hipertensas registradas o R: cumplimiento criterios de adecuación *Glasziou P, Heneghan C. A spotter’s guide to study designs. Evid Based Med. 2009;14(2):37-8.
  27. 27. Etapas en el desarrollo de una búsqueda Elaborar la PREGUNTA con sus componentes Decidir el tipo de estudio más adecuado Elegir DÓNDE buscar Trasladar la pregunta al lenguaje documental y elegir los operadores lógicos Definir los limitadores que se usarán.fecha,edad, tipo de estudio Evaluar resultados (selección referencias) / Reformular la estrategia
  28. 28. •Mujer de 65 años •Obesidad •Inmunocompetente •Antecedentes de depresión •Dolores óseos generalizados sin signos inflamatorios de años de evolución etiquetada de fibromialgia •Lesiones en uñas de meses de evolución que no ha consultado hasta hoy
  29. 29. Paciente Nº 1:Mujer de 60 años inmunocompetente con trastornos tróficos en uñas ¿Usar algún examen complementario? ¿Qué tratamiento poner? 1. Etiología de los trastornos tróficos ungueales 2. Validez del KOH y cultivo 3. Tipos de onicomicosis 4. Tratamiento oral o local 5. Terbinafina o Itraconazol 6. Terapia continua o pulsátil
  30. 30. ¿Cuál es la etiología de los trastornos ungueales en el adulto sano inmunocompetente? P I O Adulto sano inmunocompetente en Atención Primaria Trastornos tróficos ungueales -Trastornos ¿Tipo de estudio? degenerativos -Psoriasis -Onicomicosis
  31. 31. 2¿Utilidad del KOH y cultivo en el diagnóstico de onicomicosis? P I O Adulto sano inmunocompetente atendido en A.Primaria con trast ungueales KOH/Cultivo vs ¿Biopsia? -Se,SP,VP,CP ¿¿¿Tipo de estudio?
  32. 32. 3-¿Tratamiento tópico o vía oral en los paciente que quieren tratarse de una micosis por tinea? P I O Adulto sano inmunocompetente atendido en A.Primaria con Onicomicosis Tto oral vs Tópico -Curación clínica -Curación microbiol -Complicaciones -Efectos 2º ¿Tipo de estudio?
  33. 33. ¿Cómo se practica? Duda Busca Valora Aplica Evalúa
  34. 34. Etapas en el desarrollo de una búsqueda Elaborar la PREGUNTA con sus componentes Decidir el tipo de estudio más adecuado Elegir DÓNDE buscar Trasladar la pregunta al lenguaje documental y elegir los operadores lógicos Definir los limitadores que se usarán:fecha, edad, tipo de estudio Evaluar resultados (selección referencias) / Reformular la estrategia
  35. 35. Pregunta clínica Paciente Problema Intervención Resultadosde la Comparación Intervención Tipo de Estudio
  36. 36. Clasificación de pregunta Tipo de estudio Tratamiento Ensayo clínico Diagnóstico Transversal Cohorte Cohortes Pronóstico Etiología Casos y controles Cohortes Puesta al día Revisión general Guía de Práctica Clínica Creencias expectativas Investigación Cualitativa Revisión terapia Revisión sistemáticaMetaanálisis
  37. 37. Tipos de estudio Series de casos 1.463.106 Ensayos clínicos 600.000 Cohorte 419.000 Caso control 316.574 Diagnóstico 253.000 Cualitativa 95.000 Metaanálisis 24.000
  38. 38. Etapas en el desarrollo de una búsqueda Elaborar la PREGUNTA con sus componentes Decidir el tipo de estudio más adecuado Elegir DÓNDE buscar Trasladar la pregunta al lenguaje documental y elegir los operadores lógicos Definir los limitadores que se usarán:fecha, edad, tipo de estudio Evaluar resultados (selección referencias) / Reformular la estrategia
  39. 39. Fuentes de Información Bases de datos •Medline •CINAHL •Embase •IME •Cuiden •Ibecs Fuentes de información elaborada •Cochrane Library •GPC MBE •Clinical Evidence •Trip Database •Preguntas clínicas (Preevid, Fisterra,..) •UpTodate/Dynamed •Fisterra •CATS
  40. 40. Las 6S de la “pirámide” de la fuentes información “La teoría” “Nuestra realidad” Computerized decision Sistemas Uptodate Clinical evidence GPC-MBE Preguntas clínicas DARE,ACP*,CATS* Health-evidence.ca Cochrane Library Otras RS de calidad Bancos de Cats ACP-EBM Medline Embase Cinahl Support system (CDSS) Evidence-based GPC text-books Sumarios Sinopsis de Síntesis DARE;health-evidence.ca Evidence based abstraction journals Síntesis Sinopsis de eStudios eStudios Modificado de :Evid. Based Nurs 2009;12;99-101. Systematic reviews Evidence-based Abstraction journals Original journal articles
  41. 41. UpToDate (Sumarios) Revisado 16 de enero 2014
  42. 42. Dynamed (Sumarios)
  43. 43. Uso de fuentes de información por médicos de familia en España (2009)-FIS (PI06/0691) Figura1-Fuentes de información MF 1,8 6,2 48,3 29,9 23,0 3,7 24,1 24,4 22,9 29,6 21,7 26,8 52,0 46,9 61,2 39,7 25,7 43,0 47,0 33,1 60,5 16,6 56,7 33,1 31,3 31,1 38,2 38,3 26,3 44,2 23,4 18,1 28,5 17,1 22,3 13,2 12,6 13,6 13,3 4,4 Fisterrae Biblioteca Cochrane Servicios preguntas C@P Utiliza normalmente GuiaSalud Up to Date Utiliza alguna vez Evidencia Clínica 8,1 EBM Conoce pero no utiliza 3,3 Trip Database No conoce 12,8 0,7 Gestión Clínica y Sanitaria 9,2 3,3 Excelencia Clinica 6,8 2,0 BMJ Updates
  44. 44. TIPOS DE ESTUDIO y Fuentes de información UPTODATE/ Dynamed Fisterra TRIP Clinical Evidence Cochrane Library ACP Medline IME Cinhal Tratamiento ++++ +++++ +++++ +++ ++ Diagnóstico ++++ + ++ ++ ++ Etiología ++++ -/+ - ++ ++ Pronóstico ++++ -/+ - ++ ++ GPC ++ ++ + ++ + Fármacos Micromedex,Vademecum Fisterra y Uptodate
  45. 45. II.Evaluación respuesta a preguntas. Cada pregunta fue evaluada en los 19 recursos, de forma independiente, por dos de los 25 evaluadores (MF). 100 preguntas 19 recursos Si desacuerdo, tercer 4.300 cuestionarios evaluador. (Marzo- Sept. 2009) XXX Congreso Nacional de Medicina de Familia y Comunitaria. Valencia. 2010, 16-18 de junio
  46. 46. ¿Existe información en el recurso sobre la pregunta? (sea o no suficiente para contestarla) XXX Congreso Nacional de Medicinade Familia y Comunitaria. Valencia. 2010, 16-18 de junio
  47. 47. Preguntas con información suficiente 78% No Si XXX Congreso Nacional de Medicina de Familia y Comunitaria. Valencia. 2010, 16-18 de junio
  48. 48. • • • • • • Fisterra. UpToDate. Clinical Evidence. Dynamed. First Consult. Essential Evidence Plus
  49. 49. Etapas en el desarrollo de una búsqueda Elaborar la PREGUNTA con sus componentes Decidir el tipo de estudio más adecuado Elegir DÓNDE buscar Trasladar la pregunta al lenguaje documental y elegir los operadores lógicos Definir los limitadores que se usarán:fecha, edad, tipo de estudio Evaluar resultados (selección referencias) / Reformular la estrategia
  50. 50. Operadores lógicos AND OR NOT
  51. 51. Combinación de términos AND Restringe la búsqueda a referencias que contenga ambos términos Hypertension AND Telem* Telem* Hypertension 374.822 27652 972
  52. 52. Combinación de términos OR Amplia la búsqueda a referencias que contenga cualquiera de los términos Blood pressure OR Cardiovascular disease Blood Cardiovascular disease pressure 494.405 1.900.451 2.181.155
  53. 53. Combinación de términos NOT Restringe la búsqueda a referencias que contengan el primer término pero no el segundo Blood pressure NOT Cardiovascular disease Blood pressure 494.405 Cardiovascular Disease 1.900.451 280.704
  54. 54. Combinación de términos Tele* Hypertension AND Raloxifene AND Blood pressure OR Cardiovascular disease
  55. 55. Resultados en Pubmed ¿Es útil la telemedicina en la atención de la HTA?
  56. 56. Búsqueda basada en la PICO Tripdatabase
  57. 57. Búsqueda basada en la PICO Pubmed http://pubmedhh.nlm.nih.gov/nlm/picostudy/ BMC Medical Informatics and Decision Making 2007, 7:16
  58. 58. Etapas en el desarrollo de una búsqueda Elaborar la PREGUNTA con sus componentes Decidir el tipo de estudio más adecuado Elegir DÓNDE buscar Trasladar la pregunta al lenguaje documental y elegir los operadores lógicos Definir los limitadores que se usarán:fecha, edad, tipo de estudio Evaluar resultados (selección referencias) / Reformular la estrategia
  59. 59. Criterios de selección de los estudios a partir del sistema PICO Paciente •Edad y sexo •Estadio de la •Enfermedad •Contexto sanitario Intervención •Factor de riesgo •¿Comparación adecuada? •Dosis •Prueba diagnóstica •Patrón oro Resultado •Variables importantes •Efectos adversos •Sensibilidad •Especificidad
  60. 60. Resultados de la búsqueda Pregunta (PICO) •“Criterios clínicos” •Variables resultado •Diseño/s adecuados Listado inicial de referencias Valoración crítica •Sesgos según estudio •Análisis estadístico •Análisis subgrupos Selección definitiva de estudios
  61. 61. Respuesta* basada en la evidencia Telemedicina en la HTA • Recomendación -La interacción entre profesional y paciente en un programa de telemedicina puede utilizarse sólo en el contexto de la investigación debido a la ausencia de estudios de costo efectividad en nuestro medio • Razonamiento/Justificación de la recomendación -El beneficio es modesto en descenso de cifras de PA y no ha sido estudiada la eficacia en variables críticas. La intervención en general no produce efectos desfavorables siempre que se exploren previamente las actitudes y preferencias de los pacientes. -Existe el riesgo de exclusión de algunos pacientes por su dificultad en el acceso a la telemedicina: bajo nivel socioeconómico, edad avanzada • Evaluación y prioridades de investigación La telemedicina es un área para investigar en nuestro medio *Osakidetza GPC sobre HTA actualización 2013 (en prensa)
  62. 62. Agradecimientos: A mis compañeros de los grupos de MBE de semFYC y Osatzen y a Eukene Ansuátegui (Bibliotecaria del Hospital Donostia) por su generosidad al compartir el material usado en esta sesión http://socialbiblio.c om

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