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Linfocitopenia cd4+ idiopática
Este documento describe la linfocitopenia CD4+ idiopática, una condición rara caracterizada por una disminución persistente de linfocitos T CD4+ sin evidencia de infección por VIH u otra causa de inmunodepresión. Se discute la epidemiología, patogénesis, manifestaciones clínicas, evaluación, diagnóstico diferencial y tratamiento de esta condición. No existe una terapia estándar, pero el tratamiento se centra en el manejo de infecciones oportunistas a través de profilaxis, monitoreo
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- 1. Linfocitopenia CD4+ idiopática Oscar MalpartidaTabuchi MR1 Infectología-HNGAI 3 de Setiembre 2014
- 2. Introducción • Es unsíndrome raro y clínicamente heterogéneo • Definición: disminución persistente (<300cél/ml ó <20% separados dos o 3 meses) de Linfocitos T CD4+ sin evidencia de infección por HIV u otra causa de inmunodepresión. Ho DD, Cao Y, Zhu T, et al. Idiopathic CD4+ T-lymphocytopenia-- immunodeficiency without evidence of HIV infection. N Engl J Med 1993; 328:380.
- 3. Epidemiología • RARO • Nohay predilección por sexos, mayoría adultos • Comparten FR con HIV (IVDU, actividad sexual de riesgo, transfusiones) • En una revisión de 230179 casos de inmunodeficiencia entre 1980-90 se detectaron 47 casos (0.03) Smith DK, Neal JJ, Holmberg SD. Unexplained opportunistic infections and CD4+ T- lymphocytopenia without HIV infection. An investigation of cases in the United States. The Centers for Disease Control Idiopathic CD4+ T-lymphocytopenia Task Force. N Engl J
- 4. Patogénesis: Búsqueda deetiología viral • Debido a que 40% de pacientes con ICL comparten FR con HIV se busca una etiología viral • Sin embargo no se encontró evidencia de transmisibilidad en contactos cercanos • En un estudio se evidenciaron cambios citopáticos en monocitos de sangre periférica y partículas retrovirales (no fue comprobado en estudios posteriores) Ho DD, Cao Y, Zhu T, et al. Idiopathic CD4+ T-lymphocytopenia--immunodeficiency without evidence of HIV infection. N Engl J Med 1993; 328:380. Garry RF, Fermin CD, Kohler PF, et al. Antibodies against retroviral proteins and nuclear antigens in a subset of idiopathic CD4+ T lymphocytopenia patients. AIDS Res Hum Retroviruses 1996; 12:931.
- 5. Patogénesis: mecanismos de pérdidade CD4+ • Hay aumento de activación y recambio de CD4+ (“patógeno no identificado”) • Aumento de apoptosis (aumento de expresión de Fas/FasL) Zonios DI, Falloon J, Bennett JE, et al. Idiopathic CD4+ lymphocytopenia: natural history and prognostic factors. Blood 2008; 112:287.
- 6. Patogénesis: otros defectos inmunológicos •Linfopenia CD8+ (<180/ml) • Disminución de linfocitos B, NK, alfa/beta y gamma/delta • Trastornos en la señalización de las tirosina kinasas • Etc…
- 7. Manifestaciones clínicas • Lamayoría son sintomáticos • Infecciones oportunistas, cánceres, y enfermedades autoinmunes • 40% ADC, 53% NADC, 6% asintomáticos (CDC) • Otras series asintomáticos 13-20% • Son raras las alergias Smith DK, Neal JJ, Holmberg SD. Unexplained opportunistic infections and CD4+ T-lymphocytopenia without HIV infection. An investigation of cases in the United States. The Centers for Disease Control Idiopathic CD4+ T-lymphocytopenia Task Force. N Engl J M
- 8. Manifestaciones clínicas • Infecciosas: •Inmunosupresión moderada (herpes zóster, muguet oral) • Inmunosupresión severa (ADC)
- 9. Manifestaciones clínicas: Infecciones • HPV(2,3,18)displasia anogenital, enfermedad de Bowen, pápulas pruriginosas crónicas • VZV (herpes zóster) hasta en 10% (multiples dermatomas) • Criptococosis (oportunista más común) hasta en 30% , mayor incidencia de infecciones diseminadas (osteoarticulares) • Candida 10% (mucocutánea) Zonios DI, Falloon J, Huang CY, et al. Cryptococcosis and idiopathic CD4 lymphocytopenia. Medicine (Baltimore) 2007; 86:78.
- 10. Manifestaciones clínicas: Micobacterias tuberculosasy no tuberculosas • Difícil diferenciar si linfopenia es causa o consecuencia de infección (MTB disminuye CD4) • En un estudio Africano se evidenciaron 14 pacientes HIV(-) con CD4 <300/ml (no cumple definición ICL) • Interacción entre Micobacterias y CD4+ es compleja Kony SJ, Hane AA, Larouzé B, et al. Tuberculosis-associated severe CD4+ T-lymphocytopenia in HIV-seronegative patients from Dakar. SIDAK Research Group. J Infect 2000; 41:167.
- 11. Manifestaciones clínicas: otras •PJP • CMV (retinitis especialmente) • Aspergillosis • Toxoplasmosis • Histoplasmosis • Hepatitis C • EBV • Neumonitis por Nocardia • Salmonella • Fusarium • Actinomicosis • Rhodococcus equii • Virus JCLMP
- 12. Manifestaciones clínicas: malignidad • NHL •Linfomas leptomeníngeos • Linfomas intravasculares cerebrales • Enfermedad linfoproliferativa asociada a EBV y linfoma de Burkitt • Sarcoma de Kaposi • Neoplasias malignas de piel y vulva
- 13. Manifestaciones clínicas: enfermedaes autoinmunes •PTI • Anemia hemolítica inmune • Sd Sjogren • LES • Síndrome antifosfolípido • Vasculitis/poliarteritis • psoriasis
- 14. Evaluación • Es undiagnóstico de exclusión • No hay un consenso universal, se basa principalmente en la definición de caso de CDC.
- 15. Evaluación: inmunológica • Hemograma:linfopenia (mayoría) • Determinación de subpoblacíones de linfocitos T por citometría de flujo • Determinaciones in vitro de función (proliferación de linfocitos T) • Test de hipersensibilidad retardada (candida) • Dosaje de inmunoglobulinas • Dosaje de anticuerpos (anti-tetano, difteria, neumococo)
- 16. Evaluación: infecciosa • Exclusiónde infecciones • HIV 1 y 2 no se busca de manera rutinaria(PCR) • HBV, HCV, EBV, HHV6, CMV, Parvovirus B19, parainfluenza, RSV, HTLV1-2 • TBC
- 17. Diagnóstico diferencial • Infeccionesretrovirales • Sarcoidosis • Inmunodeficiencia combinada severa • Otras inmunodeficiencias primarias congénitas • Neoplasias ocultas • Uso de inmunosupresores • ARDS • Enfermedades autoinmunes
- 18. Tratamiento • No existeuna terapia estándar • Tratamiento de infecciones oportunistas • Monitorización: (pacientes con buen estado general) - 2/ año - No se recomienda donación de hemoderivados - Control ginecológico y de región anogenital (HPV)
- 19. Tratamiento • Profilaxis contrainfecciones: - Igual que en HIV (profilaxis primaria <200cel/ml y secundaria) - Inmunoglobulina EV puede usarse en niños con infecciones bacterianas a repetición.
- 20. Tratamiento: terapia biológica •IL2: es la más usada en pacientes con infecciones difíciles de tratar y CD4 bajo (<100/ml) • TPH: en pacientes con infecciones severas que no puedan tolerar profilaxis Cunningham-Rundles C, Murray HW, Smith JP. Treatment of idiopathic CD4 T lymphocytopenia with IL-2. Clin Exp Immunol 1999; 116:322. Petersen EJ, Rozenberg-Arska M, Dekker AW, et al. Allogeneic bone marrow transplantation can restore CD4+ T-lymphocyte count and immune function in idiopathic CD4+ T-lymphocytopenia. Bone Marrow Transplant 1996; 18:813.
- 21. Pronóstico • En unsubgrupo de pacientes ICL puede revertir con el tiempo • En la mayoría de casos la linfopenia se estabiliza a diferencia de HIV que CD4+ caen progresivamente • CD8+ bajo parece predecir un mayor riesgo de muerte por IO.