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1. PEÑA, E. & LLANES, R. 1
VIH y RIESGO CARDIOVASCULAR.
EDGAR MARTÍN PEÑA GALO
RICARDO LLANES LUÑO
SESIÓN CLÍNICA

2. PEÑA, E. & LLANES, R. 2
Tabla decontenido
I.- INTRODUCCIÓN...............................................................................................................1
1.1.- CONCEPTOS .................................................................................................................1
1.1.a.- Riesgo cardiovascular..........................................................................................1
1.1.b.- Factores de riesgo cardiovascular.........................................................................1
1.1.c.- Virus de inmunodeficiencia humana (VIH). ............................................................2
1.1.d.- Tratamientos antirretrovirales. ............................................................................2
1.2.- EPIDEMIOLOGÍA ................................................................ERROR!BOOKMARK NOT DEFINED.
1.3.- CONCENSOS.................................................................................................................3
II.- OBJETIVO Y PORQUE DE LA PRESENTACIÓN..................ERROR! BOOKMARKNOT DEFINED.
III.- FRAMINGHAM Y RIESGO CARDIOVASCULAR...................................................................3
IV.- REGICOR (ADAPTACIÓN DE FRAMINGHAM Y VIH)...........................................................4
V.- PUNTOS CLAVE............................................................ERROR! BOOKMARKNOT DEFINED.
VI:- BIBLIOGRAFÍA................................................................................................................8

3. PEÑA, E. & LLANES, R. 1
I.- Introducción
Queremos, inicialmente, explicar porqué tratamos un tema que puede parecer que
escapa al ámbito de la atención primaria.
Debemos tener en cuenta que la infección por el virus de inmuno deficiencia humana
(VIH) ha convertido a los afectados en paciente crónicos, cambiando de manera
sustancial el enfoque de la enfermedad. En la actualidad dichos pacientes y el control
de su enfermedad comienzan a saturar las consultas de infecciosos y dichos servicios
se plantean "ceder" el control de los pacientes más estables a los servicios de
atención primaria. Por tanto, debemos estar al día de las patologías más relevantes
que sufren estos pacientes y, entre ellas sin duda, se encuentra el aumento del riesgo
cardiovascular que padecen estos enfermos.
1.1.- Conceptos
1.1.a.- Riesgo cardiovascular.
Aunque la incidencia de mortalidad por enfermedad coronaria y cerebrovascular ha
disminuido durante las últimas décadas, la enfermedad cardiovascular (ECV) sigue
siendo la primera causa de muerte y discapacidad tanto en España como en el resto
de países europeos. La actual estrategia poblacional para la prevención de la ECV se
basa en una evaluación multifactorial del riesgo para aplicar intervenciones dirigidas
en función de ello. En España, el Comité Español para la Prevención Cardiovascular
y la Sociedad Española de Cardiología recomiendan el uso de la Systematic Coronary
Risk Evaluation (SCORE). Sin embargo, el cálculo del riesgo cardiovascular (RCV)
basado en una escala de Framingham calibrada que llevó a cabo el REGICOR es
también una estrategia popular utilizada en España.
1.1.b.- Factoresderiesgo cardiovascular.
Hay varias clasificaciones de los diferentes factores de riesgo cardiovascular, pero
creemos que simplifica mucho entenderlos con la siguiente división:
- No modificables: Edad, Sexo, Raza y Antecedentes familiares
- Modificables: HTA, Hipercolesterolemia, Síndrome metabólico y diabetes,
Sobrepeso y Obesidad, Tabaquismo, Sedentarismo, Abuso de alcohol,
Ansiedad y estrés. De estos, los cuatro primeros, generalmente van
frecuentemente asociados y, junto con el tabaco, son los factores de riesgo
modificables más importantes sobre los que tenemos que actuar. El hecho
de coincidir en una misma persona varios factores de riesgo aunque sea
de forma mínima, Hace que éste se multiplique de forma exponencial (no se
suma). Es necesario por tanto tratar todos y cada uno de los factores de
riesgo que están presentes para que realmente este riesgo disminuya.
- Factores de riesgo cardiovascular llamados “emergentes”: Concentraciones
plasmáticas de triglicéridos, de lipoproteínas “a”, de partículas LDLc
pequeñas y densas, de apolipoproteinas B elevadas. Concentraciones

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plasmáticas de homocisteina elevadas, factores protrombóticos, marcadores
inflamatorios (sobre todo PCR), etc. Todos estos son factores que están
cobrando auge para ser incorporados en las ecuaciones de cálculo del riesgo
cardiovascular
1.1.c.- Virusdeinmunodeficiencia humana (VIH).
En este apartado no vamos a extendernos demasiado y, simplemente dejaremos
constancia de algunos conceptos básicos: VIH son las siglas de “virus de la
inmunodeficiencia humana”.
El VIH es un retrovirus que infecta las células del sistema inmunitario (principalme nte
las células T CD4 positivas y los macrófagos) y, destruye o daña su funcionamiento.
La infección por VIH provoca un deterioro progresivo del sistema inmunitario, lo que
deriva en "inmunodeficiencia" y, por lo tanto una mayor vulnerabilidad a diversas
infecciones, la mayoría de las cuales son poco comunes entre personas sin
inmunodeficiencia.
Otro concepto es el de SIDA: Sida es un término que corresponde a “síndrome de
inmunodeficiencia adquirida” y constituye una definición de vigilancia basada en
indicios, síntomas, infecciones y cánceres asociados con la deficiencia del sistema
inmunitario que resulta de la infección por el VIH.
1.1.d.- Tratamientosantirretrovirales.
Sin duda, la infección por el VIH ha sido durante los últimos años del siglo pasado y
la primera década del presente siglo uno de los problemas de salud pública más
importantes a nivel mundial. En la actualidad, los tratamientos antiretrovirales (TAR)
han mejorado de forma sustancial la supervivencia y la calidad de vida de los
pacientes afectados por dicha infección.
Esta circunstancia, verdaderamente positiva, ha traído por desgracia, una relajación
en las medidas de prevención en la transmisión de la enfermedad, asociada a una
disminución del miedo al contagio.
El tratamiento antirretroviral (TAR) con la combinación de 3 fármacos constituye el
tratamiento de inicio de elección de la infección crónica por el VIH. El TAR se
recomienda siempre en los pacientes sintomáticos, en embarazadas, en parejas
serodiscordantes con alto riesgo de transmisión, en la hepatitis B que requiera
tratamiento y en la nefropatía relacionada con el VIH. Se incluyen directrices sobre
el inicio del TAR en enfermos con diagnóstico simultáneo de infección VIH y un
episodio definitorio de sida. En los pacientes asintomáticos el inicio de TAR se basará
en la cifra de linfocitos CD4, la carga viral plasmática, la edad y las comorbilidades
del paciente.

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1.2.- Consensos
En los pacientes VIH, como desarrollaremos posteriormente, hay un riesgo
cardiovascular más elevado que en la población general.
Las últimas recomendaciones consensuadas por GEAM (Grupo de Estudio sobre
Alteraciones Metabólicas), SPNS (Secretaría del Plan Nacional sobre el Sida) y GESIDA
(Grupo de Estudio de Sida) consisten en:
- Los pacientes VIH deben de llevar un estilo de vida saludable, no fumar y
realizar al menos 30 min de ejercicio aeróbico al día.
- Los pacientes VIH diabéticos utilizarán el mismo algoritmo terapéutico que
la población no VIH.
- Los pacientes VIH dislipémicos deben ser considerados como mínimo de alto
riesgo cardiovascular, con un objetivo terapéutico cLDL menor de 100 mg/dl.
- Los antihipertensivos de las familias IECA y ARA II son los mejor tolerados
y con menor riesgo de interacciones en los pacientes VIH.
- Se recomienda descartar esteatosis hepática en pacientes diabéticos o con
síndrome metabólico y con elevación de transaminasas sin etiología definida.
- Se actualizan así mismo las recomendaciones de actuación en alteraciones
hormonales.
II.- Framingham yriesgo cardiovascular.
Se considera que calcular el riesgo cardiovascular global es el mejor método para
abordar la enfermedad ateroesclerótica. Para el cálculo del riesgo cardiovascular se
evalúan los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) y se aplican tablas de
estratificación de riesgo cardiovascular (CV), que permitirían predecir el riesgo global
de sufrir un evento cardiovascular en los siguientes 10 años. De forma
complementaria se pueden usar la determinación de biomarcadores u obtención de
imágenes para mejorar la predicción de riesgo.
Identificar aquellos individuos en riesgo de presentar en el futuro un evento CV
permitiría poder tratarlos precozmente y disminuir la morbimortalidad. Se estima que
más de 50% de los problemas que originan las ECV podrían evitarse reduciendo la
incidencia a través de la prevención de sus factores de riesgo. Las modificaciones de
los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) han mostrado reducir la mortalidad y
morbilidad CV, tanto en personas aparentemente sanas (prevención primaria), como
en las que ya tienen la enfermedad (prevención secundaria); de hecho, algunos
programas de prevención CV, como los estudios de North Karelia del norte de
Finlandia, han logrado reducir la morbimortalidad hasta en un 40%.
Hay datos que muestran que el impacto de los factores de riesgo varía entre las
diferentes poblaciones (p.ej.: los lípidos tienen menos relevancia en los eventos CV
en población Sud-asiática, mientras la hipertensión arterial es más importante en la
población China). Así pues, las estrategias de prevención, para ser efectivas,
requieren que los países conozcan la prevalencia de sus factores de riesgo, y su
relación con incidencia de eventos cardiovasculares, como también, el riesgo
atribuible a cada factor de riesgo.

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2.1.- Tablasde riesgo cardiovascular
Para identificar las personas que, sin evidencia clínica de enfermedad coronaria,
tienen alto riesgo de presentar un evento CV, y poder actuar para evitar dicho evento,
se han buscado diferentes instrumentos de estratificación de riesgo CV, para así
poder implementar intervenciones preventivas más eficientes y efectivas. Entre ellos
se cuenta con las Tablas de estratificación de riesgo, cuya gran ventaja es que
se basan en factores de riesgo, muchos de ellos modificables, de fácil detección con
un bajo costo, permitiendo un enfoque práctico de la prevención cardiovascular.
Un detalle importante a tener en cuenta es que, si bien la proporción de eventos
coronarios es mayor en el grupo que catalogaríamos como de “alto riesgo”, hay que
tener en cuenta que el volumen de población es mucho mayor en los niveles
catalogados de riesgo intermedio y bajo, por tanto, el número total de eventos es
mayor en estos niveles, aunque en menor proporción.
De esta forma, se han buscado métodos adicionales a las Tablas de estratificación
basadas en los FRCV, para mejorar la predicción del riesgo y ayudar a definir a
quienes tratar. Estos métodos adicionales incluyen biomarcadores como la Proteína
C Reactiva ultra sensible, marcadores genéticos, imágenes de pared vascular y
métodos para evaluar función endotelial, para detectar enfermedad subclínica. Sin
embargo, en la práctica diaria, el acceso a estos exámenes es difícil y el uso de tablas
de evaluación de riesgo, resulta muy simple, sin costo para el paciente y de utilidad
para el médico para evaluar en quién ser más enérgico en la terapia preventiva CV.
2.2.- Función deFramingham
Se han elaborado distintos algoritmos matemáticos para calcular el riesgo CV, siendo
el más utilizado la función de Framingham y las tablas de estratificación de riesgo
que estiman cuál es el exceso de riesgo de un individuo con respecto al promedio de
la población a la que pertenece. Estos instrumentos de estratificación o Tablas de
evaluación de riesgo CV constituyen una herramienta importante para establecer
prioridades en prevención primaria. Inicialmente estos algoritmos se aplicaron en
Estados Unidos y Europa. Sin embargo, se observó que la función de Framingha m
sobreestimaba el riesgo coronario en ciertas poblaciones tanto de Estados Unidos
como en países europeos que tenían una menor incidencia de enfermedad coronaria,
como Alemania, Italia, España y China.
III.- REGICOR (adaptación deFramingham yVIH).
3.1.- Quées REGICOR.
REGICOR, cuyas siglas nacen de Registre Gironí del Cor, agrupa más de 50
investigadores catalanes y, desde el año 1978 investiga la distribución de la
cardiopatía isquémica, sus factores de riesgo en la población y la mejor forma de
prevención.
Inicialmente, tal como hemos explicado anteriormente, la metodología de la función
Framingham no era aplicable a todas las poblaciones, por lo que se adaptó esa

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ecuación a la población española. Para lograrlo se sustituyó la incidencia obtenida en
la ecuación de Framingham por la observada en la población de Girona mediante el
registro poblacional de enfermedad cardiaca y se cogieron las prevalencias
observadas en la cohorte de gente libre de enfermedad cardiovascular reclutada en
1995. Con la ecuación adaptada se construyeron tablas de uso fácil, con los riesgos
de infarto a los 10 años según las características de los factores de riesgo.
Aunque REGICOR es mucho más, nos interesa saber que uno de sus logros es la
descripción de una tabla de riesgo estratificado para calcular el riesgo cardiovascular,
adaptada a la población española. Estas tablas se validaron con el estudio VERIFICA
y, además se ha estudiado la incorporación de nuevas variables a la ecuación de
Framingham (como el tratamiento de la HTA y de la hipercolesterolemia).
3.2.- Riesgo cardiovascular en pacientes VIH.
En primer lugar, debemos tener en cuenta que los pacientes VIH tienen mayor riesgo
CV que la población general. El mecanismo por el que se produce la lesión vascular,
realmente, no se conoce con certeza y, aunque influyen los factores de riesgo
cardiovascular tradicionales y el TAR, hay parámetros relacionados con el VIH como
son los cambios inflamatorios e inmunológicos, incluso en pacientes bien controlados
desde el punto de vista inmunovirológico que parecen tener un papel decisivo en el
desarrollo de dicha lesión vascular. Posiblemente las consecuencias de la infección
crónica por el VIH provocan una arterioesclerosis prematura y un envejecimiento
acelerado.
Ya hemos expresado anteriormente que, con la adquisición de los nuevos
tratamientos TAR, la esperanza de vida de los pacientes con VIH ha aumentado
enormemente, al cronificarse la infección, sin embargo, estos pacientes adquieren
mayor riesgo cardiovascular que la población general. Con la obtención de datos
preliminares los investigadores del estudio REGICOR, junto con un grupo de
investigadores catalanes, han preparado unas tablas de riesgo que tienen en cuenta
la infección por VIH, siendo la conclusión más destacada que, las personas infectadas
por el VIH tienen aproximadamente un 70% más de riesgo que la población general
de desarrollar un infarto ó una angina de pecho.
Con las nuevas tablas se podrá individualizar la prevención cardiovascular en dichas
personas. Dicho riesgo se estratificará en bajo (menos del 5% a los 10 años),
intermedio/moderado (5-9’9% a los 10 años), alto (10-14’9% a los 10 años) y riesgo
muy alto (mayor del 15%). Esta calibración está pendiente de la correspondiente
validación en un estudio de cohortes que es posible se inicie en este mismo año. Las
tablas se pueden descargar con explicaciones e instrucciones de uso y estarán en
breve tiempo, disponibles apps que permitirán el cálculo en tablets y móviles.
Para más información en http://www.abstractstosubmit.com/eacs2015/eposter/.

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3.3.- Característicasdiferencialesde los pacientes VIH
Hay características propias de los pacientes infectados por el VIH, que merecen la
pena ser tenidas en cuenta para apreciar porqué pueden ser pacientes con un mayor
riesgo cardiovascular. Vamos a intentar detallarlas:
- Distribución de la grasa corporal: Desde el punto de vista morfológic o,
en el paciente con VIH se producen dos alteraciones importantes que son la
LIPOATROFIA (se produce por alteración de la expresión génica en tejido
adiposo, con incremento de PGC-1ª, TNFalfa y alfa2microglobulina, con
descenso en mRNA de COX2, COX4, UCP2, leptina, adiponectina y otros) y
laACUMULACIÓN-GRASA.
Además los TAR, sobre todo los análogos timidínicos (Zidovudina
especialmente), los inhibidores de la proteasa de primera generación y el
Efavirenz modifican la adipogénesis, promueven la lipólisis y la apoptosis de
los adipocitos. Además favorecen el desarrollo de resistencia a la insulina.
- Alteraciones del metabolismo hidrocarbonado: La prevalencia de
alteraciones en el metabolismo hidrocarbonado es mayor en los pacientes
VIH, con un rango que varía entre un 10-25% y un 5-10% de nuevos
diagnósticos de diabetes, con una incidencia de diabetes cuatro veces
superior a la población general: ya hemos visto que la lipodistrofia y algunos
TAR favorecen dicha alteración, pero también la coinfección por VHC, el uso
de pentamidina parenteral y el hipogonadismo favorecen este factor.
- Alteraciones del metabolismo lipídico: El patrón observado con más
frecuencia en pacientes en tratamiento suele ser el de la dislipemia
aterogénica, caracterizada por HDLc bajo y triglicéridos elevados, con
elevaciones variables de Colesterol total y LDLc . Mientras que los pacientes
que no reciben tratamiento suelen presentar un patrón característico con
Colesterol total y HDLc bajos con Tricéridos elevados. Es destacable
mencionar que determinados TAR se asocian a un cambio en el perfil de
lípidos favorable (Nevirapina eleva HDLc), mientras que otros como
lopinavir/ritonavir y fosamprenavir se asocian con mayores incrementos de
triglicéridos y colesterol total.
- Tabaquismo: El tabaquismo afecta al riesgo cardiovascular, incluso el
consumo pasivo, como es de todos, conocido. En este caso no hay una
característica especial en los pacientes VIH, salvo que alrededor del 60-80%
de los pacientes VIH son fumadores. El consumo de tabaco incrementa un
70% el riesgo de morir prematuramente y este riesgo es directamente
proporcional al tiempo que se lleva fumando, la cantidad de cigarrillos que
se fuman a diario, la profundidad de la inhalación y el contenido en nicotina
y alquitrán.
- Hipertensión: No hay evidencia que la infección por VIH se asocie a un
mayor riesgo de HTA. Por ello se asume que la monitorización, las
implicaciones clínicas y el tratamiento deben ser similares a la población
general, salvo tener en cuenta las interacciones del TAR y el tratamiento
antihipertensivo.
- Otros factores: Evidentemente en los pacientes VIH hay que intervenir en
otros aspectos que, si bien no se diferencian en la frecuencia de aparición
respecto a la población general, son factores que multiplican el riesgo de
padecer enfermedad cardiovascular, como el sobrepeso y obesidad, el abuso
de alcohol, el sedentarismo, el estrés, etc.

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IV.- Puntosclave.
Se debe realizar, a todo paciente VIH, una historia clínica completa incluyendo una
evaluación psicológica y psiquiátrica, riesgo cardiovascular, vacunaciones, viajes,
hábitos sexuales, salud sexual de la pareja, uso de drogas y tóxicos, y una evaluación
farmacológica exhaustiva para prevenir o detectar posibles interacciones entre los
fármacos utilizados para tratar las comorbilidades y el TAR.
En las mujeres, además, es conveniente investigar el deseo reproductivo, la
anticoncepción y otros aspectos ginecológicos específicos.
También se debe realizar un examen físico general que incluya piel, orofaringe,
corazón, pulmón, abdomen, ganglios linfáticos periféricos, músculo-esquelético,
neurológico con evaluación neurocognitiva, y anogenital. Esta evaluación se repetirá
con periodicidad anual y/o siempre que la situación clínica del paciente lo requiera.
La identificación de los pacientes con elevado riesgo de sufrir ECV es esencial para la
adopción de medidas preventivas y debería formar parte de la evaluación clínica
ordinaria de los pacientes con VIH. Se trata, en síntesis, de estimar el riesgo
individual de sufrir un evento cardiovascular y así actuar sobre los factores de riesgo
cardiovascular modificables.
Particularmente se debe modificar la dieta y el estilo de vida e intervenir sobre los
factores modificables, muy especialmente sobre el TABAQUISMO.
Se deben remitir al cardiólogo todos los pacientes con antecedentes de enfermedad
cardiovascular presente ó pasada (prevención secundaria) y debe considerarse el
remitir a aquellos con un riesgo cardiovascular elevado.

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V.- Bibliografía.
1.- La ecuación ERICE: la nueva ecuación autóctona de riesgo cardiovascular para
una población mediterránea envejecida y de bajo riesgo en España. Rafael Gabriel y
colaboradores, en nombre del grupo ERICE (Rev Esp Cardiol. 2015;68(3):205–215).
2.- Estimación del riesgo cardiovascular en España según la guía europea sobre
prevención de la enfermedad cardiovascular en la práctica clínica. Antonio Jesús
Amor y colaboradores, en nombre del grupo de estudio Diabetes (Rev Esp Cardiol.
2015;68(5):417–425).
3.- Documento de consenso de Gesida/Plan Nacional sobre el Sida respecto al
tratamiento antirretroviral en adultos infectados por el virus de la inmunodeficienc ia
humana. Panel de expertos de Gesida y Plan Nacional sobre el Sida. (Enferm Infecc
Microbiol Clin. 2012;30(6):e1–e89).
4.- Documento de consenso sobre alteraciones metabólicas y riesgo cardiovascular
en pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana. Grupo de
expertos del Grupo de Estudio sobre Alteraciones Metabólicas (GEAM), de la
Secretaría del Plan Nacional sobre el Sida (SPNS) y del Grupo de Estudio de Sida
(GeSIDA). (Enferm Infecc Microbiol Clin. 2015;33(1):40.e1–40.e16).
5.- The REGICOR-Calibrated Function Provides a Better Classification of High-Risk
Patients on Statin Treatment in the Spanish Population Than the Framingham or
SCORE Classifications. José M. Baena-Díez y colaboradores. (Rev Esp Cardiol.
2009;62(10):1134-40).
6.- Update on metabolic issues in HIV patients. Marta Calvo and Esteban Martinez.
(Curr Opin HIV AIDS 2014, 9:332–339).
7.- All-cause mortality in treated HIV-infected adults with CD4 5500/mm3 compared
with the general population: evidence from a large European observational cohort
collaboration. The Collaboration of Observational HIV Epidemiological Research
Europe (COHERE) in EuroCoordz Charlotte Lewden, Vincent Bouteloup y
colaboradores. (International Journal of Epidemiology 2012;41:433–445).
8.- Relative risk of cardiovascular disease among people living with HIV: a systematic
review and meta-analysis. FM Islam, J Wu, J Jansson and DP Wilson. (HIV Medicine
(2012), 13, 453–468).
9.- Risk of Cardiovascular Disease from Antiretroviral Therapy for HIV: A Systematic
Review. Clay Bavinger y colaboradores. (March 2013 | Volume 8 | Issue 3 | e59551).