Caracterización del uso farmacológico en la búsqueda de la cardiopatía isquémica

1. Detección de isquemia.
Estudios de estrés por
resonancia magnética.
Dr. Carlos Brahim Estrada Navarrete
Residente : Especialidad Cardiopatía Isquémica.
2021 – 2021
Docente: Dra. Queyla Cordero.
Medico Cardiología Nuclear.
Sábado: 21/08/2021.

2. INTRODUCCION
• La resonancia magnética cardiaca (RMC) ha evolucionado hasta
convertirse en una técnica no invasiva muy importante, con aportaciones
inigualables en la evaluación de la enfermedad cardiovascular.
• Además de su óptima definición estructural, aporta datos que permiten
una cierta caracterización del tejido y una información simultánea sobre la
función y la viabilidad cardiacas.
• con una provocación farmacológica con sustancias vasodilatadoras o
inotrópicas, la RMC permite diagnosticar la isquemia.
• La RMC de estrés se utiliza de manera creciente para el diagnóstico y la
valoración de la isquemia y la viabilidad miocárdicas, y proporciona una
evaluación segura y efectiva de los pacientes con enfermedad coronaria
(EC)
Rev Esp Cardiol. 2009;62(4):350-3

3. Clinical indications for cardiovascular magnetic resonance (CMR): Consensus
Panel report European Heart Journal (2004) 25, 1940–1965
UTILIDADES DE LA RESONANCIA MAGNÉTICA CARDIOVASCULAR
1.-Análisis
cuantitativo y
cualitativo
biventricular
2.-Carácterízación
de los tejidos
3.-Análisis de las
estructuras
valvulares y
vasculares
4.-Valoración
estructuras
cardíacas-
extracardíacas
5.-Neoplasias
cardíacas
6.-Patología
pericárdicas y
vascular

4. • La RMC es una técnica de imagen
para estudio no invasivo del corazón.
Es inocua para el paciente, no utiliza
radiación, bien tolerada y segura.
• Ofrece una imagen detallada del
corazón, incluyendo las cavidades,
válvulas y estructuras adyacentes.
• Nos ayuda a determinar, el tipo,
extensión y cuantificación de la
fibrosis miocárdica ayudándonos a
establecer un diagnóstico específico,
mejorando el pronóstico de nuestros
pacientes.
Clinical indications for cardiovascular magnetic resonance (CMR): Consensus
Panel report European Heart Journal (2004) 25, 1940–1965

5. Las pruebas de estrés farmacológico en cardiología nuclear.
Las pruebas de estrés farmacológico en combinación con los estudios de perfusión miocárdica (EPM)
• Son métodos no invasivos ampliamente usados en pacientes con
sospecha o antecedentes de (EC).
• Diseñadas para pacientes incapaces de alcanzar un esfuerzo suficiente o
que este contraindicado.
• Ejercicio físico se considera la prueba de estrés de primera línea, aporta
datos como la capacidad funcional.
• Las pruebas farmacológicas permiten estudiar un rango mucho mayor de
pacientes.
• 2002 representaban el 40% de todas la pruebas de estrés farmacológico
en combinación con los estudio de perfusión miocárdica
REV URUG CARDIOL 2009; 24: 112 - 125

6. ALTERACIONES
DE LA
PERFUSION
MIOCARDICA

7. Stress farmacológico. Según mecanismo de acción
Agentes vasodilatadores coronarios.
Dipiridamol, Adenosina.
• Actúan directa o indirectamente sobre las
arterias coronarias incrementando el flujo
y en presencia de estenosis vascular
significativa generan una heterogeneidad
de perfusión miocárdica que puede ser
registrada en imágenes usando
raiotrazadores
Agentes Inotrópicos : Catecolaminas
( Dobutamina )
• Agentes inotrópicos y cronotrópicos
positivos que aumentan el trabajo
cardiaco , pudiendo causar isquemia
miocárdica o simplemente una
redistribución de flujo al igual que con los
vasos dilatadores
Todos estos agentes, al igual que el ejercicio están destinados a poner de
manifiesto una perfusión miocárdica heterogénea como expresión de la
enfermedad coronaria hemo dinámicamente significativa
REV URUG CARDIOL 2009; 24: 112 - 125

8. Protocolos clásicos de estrés farmacológicos
Adenosina
Se administra en forma de infusión continua a una tasa de 140 6 minutos
Acciones hemodinámicas:
Ligero aumento de la frecuencia cardiaca y una caída de la presión arterial de magnitud variable tanto diastólica como sistólica no > de 20 mmhg
Indicaciones:
 Incapacidad de realizar ejercicios adecuadamente debido a limitaciones físicas no cardiacas ( pulmonares, ef vas per, enfermedades mentales o musculo esqueléticas ) o falta de motivación.
 Bloqueo de rama izquierda, síndrome de preexcitación ( Wolf Parkinson White ) y marcapasos ventricular permanente.
 Estratificación de riesgo en pacientes clínicamente estables tanto en grupos de alto o bajo riesgo en forma precoz después de un IM ( ≥ 24 horas )
 En el seguimiento de pacientes en la emergencia cuando se sospecha un SCA
Contraindicaciones:
 Asmáticos con broncoespasmo en curso
 Portadores de Bloqueos AV de 2 grado o mayor sin marca pasos o enfermedad del nodo sinusal.
 Presiona arterial sistólica < de 90 mmhg
 Uso de dipiridamol o medicamentos que contengan aminofilina en las ultimas 24 horas o ingesta de alimentos cafeinados ( chocolate) o bebidas que contengan cafeínas o xantinas ( café, te, mate,
gaseosas tipo cola ) en las ultimas 12 horas.
 Una contraindicación relativa es la Bradicardia sinusal < 140 l/m
Procedimiento: Ayuno general de 4 – 6 horas, se administra en bomba de infusión, monitoreo cardiaco de 12 derivaciones, seguimiento minutado de P/A
Cese de la administración:
 Hipotensión severa PAS < 80 mmhg
 Bloqueo AV 2 grado o AV completo
 Dolor precordial acompañado de descenso del ST = 2 mm
 Disnea
 Signos de hipoperfusión ( cianosis, palidez, piel fría); problemas técnicos con el monitoreo. Si el paciente lo solicita.
Efectos colaterales:
 Enrojecimiento fascial ( 35 % - 40 % )
 Dolor torácico ( 25 y 30 % )
 Disnea ( 20%)
 Mareos ( 7%) , nauseas ( 5%) , hipotensión sintomática ( 5%).
 Bloqueo AV ( 7%), la incidencia de bloqueo AV 2 grado (4%), y el bloqueo completo es solo < 1%. La mayoría de los casos (95%) de bloqueos AV no necesitan interrupción del procedimiento, y el descenso
del ST ≥ 1 mm ocurre 5 – 7 %
REV URUG CARDIOL 2009; 24: 112 - 125

9. Se administra por vía IV a razón de 0.56 mg/kg en un lapso de 4 minutos. Algunas veces se promueve la segunda dosis de 0.28 mg/kg en 2 minutos
Acciones hemodinámicas:
Ligero aumento de la frecuencia cardiaca y una caída de la presión arterial de magnitud variable tanto diastólica como sistólica no > de 20 mmhg
Indicaciones:
 Incapacidad de realizar ejercicios adecuadamente debido a limitaciones físicas no cardiacas ( pulmonares, enf vas per, enfermedades mentales o musculo
esqueléticas ) o falta de motivación.
 Bloqueo de rama izquierda, síndrome de preexcitación ( Wolf Parkinson White ) y marcapasos ventricular permanente.
 Estratificación de riesgo en pacientes clínicamente estables tanto en grupos de alto o bajo riesgo en forma precoz después de un IM ( ≥ 24 horas )
 En el seguimiento de pacientes en la emergencia cuando se sospecha un SCA
Contraindicaciones:
 Asmáticos con broncoespasmo en curso
 Portadores de Bloqueos AV de 2 grado o mayor sin marca pasos o enfermedad del nodo sinusal.
 Presiona arterial sistólica < de 90 mmhg
 Uso de dipiridamol o medicamentos que contengan aminofilina en las ultimas 24 horas o ingesta de alimentos cafeinados ( chocolate) o bebidas que
contengan cafeínas o xantinas ( café, te, mate, gaseosas tipo cola ) en las ultimas 12 horas.
 Una contraindicación relativa es la Bradicardia sinusal < 140 l/m
Procedimiento: Ayuno general de 4 – 6 horas, se administra en bomba de infusión, monitoreo cardiaco de 12 derivaciones, seguimiento minutado de P/A
El radio trazador es inyectado entre el minuto 3 y 5 después de haber completado la dosis. La vida media del dipiridamol es de 30 – 45 minutos
Efectos colaterales:
 50 % ( Enrojecimiento fascial , dolor torácico, cefalea, disnea o hipotensión marcada).
 La frecuencia de presentación de estos eventos son menores que la adenosina, pero persisten mas tiempo ( 15 a 20 minutos).
 Frecuentemente se requiere administración de aminofilina ( 125 – 250 mg IV ) para revertir estos efectos ya mencionados.
 La incidencia de bloqueos AV son menos frecuentes en relación a la adenosina (2%)
• REV URUG CARDIOL 2009; 24: 112 - 125
DIPIRIDAMOL

10. Infundida a dosis crecientes iniciando con 5 a 10 ug/kg/min aumentándose en intervalos de 3 minutos a 20, 30 y 40 ug/lg/min
Vida media aproximada de 2 minutos
Indicaciones:
 Fármaco de segunda línea que debe ser usada solamente en pacientes incapacitados para realizar ejercicios físicos y presentan contraindicaciones para el uso de
vasodilatadores especialmente en pacientes asmáticos o cursando broncoespasmo o con hipotensión arterial sistólica < de 90 mmhg.
Contraindicaciones:
 Infarto al miocardio reciente ( < de 1 semana )
 Angina inestable
 Obstrucción hemodinámica significativa del tracto de salida del ventrículo izquierdo
 Estenosis aortica severa
 Taquiarritmias auriculares con respuesta ventricular no controlada
 Antecedentes de taquicardia ventricular
 Hipertensión arterial no controlada ( > 200/100 mmhg )
 Disección aortica o grandes aneurismas
Procedimiento: Ayuno de 4 a 6 horas antes de la prueba.
Bomba de infusión , línea conectada a llave de tres vías para inyectar radiofármacos
Monitoreo frecuente de frecuencia cardiaca, presión arterial y registro electrocardiográfico.
La infusión debe iniciarse con una dosis de 10 ug/kg/min e incrementarse a intervalos de 3 minutos hasta alcanzar los 40 ug/kg/min
Cese de la infusión: Ángor moderado a severo, disnea marcada, mareos, ataxia, cianosis, palidez, descenso del ST > 2 mm, sobreelevación del ST > 1 mm en derivaciones sin
ondas Q ( Excepto V1 o Avr), taquiarritmia supraventricular o ventricular, desarrollo de BCRI o ritmo rápido con retardo en la conducción intraventricular que no pueda ser
distinguida de la taquicardia ventricular, caída de la presión arterial sistólica > 10 mmhg con respecto al nivel basal a pesar del incremento en el trabajo cardiaco y cuando se
acompañe de signos de isquemia, exagerada repuesta hipertensiva ( PAS > 250 mmhg y/o diastólica > 115 mmhg ), presencia de arritmia ventricular y la depresión del segmento
ST son las causas mas comunes de suspensión de la dobutamina.
Efectos colaterales:
 Ocurren en 75% de los pacientes
 Palpitaciones 29%
 Dolor de pecho 31%
 Cefalea 14%
 Enrojecimiento fascial 14%
 Disnea 14 %
DOBUTAMINA