3. SCASEST Definición
• Dolor torácico sugestivo de angina y ausencia de
elevación persistente del segmento ST
4. Score del dolor torácico:
• “Típico” anginoso si ≥ 6 puntos
Características Puntos
Opresivo 2
Retroesternal 2
Irradiación típica: brazo izquierdo, mandíbula, región 2
interescapular, epigastrio
Cortejo vegetativo 2
Desencadenado por el esfuerzo y aliviado por el reposo o con 2
Nitroglicerina sublingual
Continuo y prolongado > 3 horas -1
Se modifica con la respiración, la presión o la postura -1
5. SCASEST. Fisiopatogenia
• Defecto en la perfusión miocárdica de origen
primariamente coronario debido a:
trombosis coronaria parcial (o trombosis
completa de una arteria de pequeño desarrollo o
con escasa traducción electrocardiográfica) y/o
vasoconstricción excesiva a nivel local
No incluídos: procesos desencadenados por
otros trastornos agudos severos como
taquicardia, crisis hipertensiva y anemia
-
-
•
6. Evaluación inicial: 10 minutos
1. Constantes vitales, vía venosa, monitor-
desfibrilador
Anamnesis dirigida: edad, FRCV, IAM previo,
bypass
ECG de 12 derivaciones
Extracción de sangre para analítica
Radiografía de tórax
2.
3.
4.
5.
7. ECG de 12 derivaciones
• Si persiste elevación del ST >30 min y SIN respuesta
a NTG ACTIVAR CÓDIGO INFARTO
- Cuando la repolarización no es valorable (BRIHH,
trastorno de conducción intraventricular)
y dolor persiste: ecocardiograma o cateterismo urgente
• Si NO hay elevación persistente del ST, podemos
encontrar:
-
-
-
-
Elevación transitoria o depresión del ST
Cambios en la polaridad de la onda T
Arritmias ventriculares sostenidas
ECG normal
8. Analítica de sangre
•
•
•
•
Bioquímica básica
Hemograma
Coagulación
Marcadores de necrosis miocárdica: CK, CKMB,
Troponinas
Parámetros
diagnóstico
a las 6 y 12 h del inicio del dolor
que puedan ayudarnos al
diferencial
•
Los resultados deben estar en < 60 minutos
9. Con la evaluación inicial: constantes vitales +
historia clínica + ECG clasificaremos a los pacientes
en:
a)
b)
c)
SCACEST activar CÓDIGO INFARTO
SCASEST iniciar tratamiento
Baja probabilidad para SCA:
-
-
-
-
-
-
-
-
Pericarditis
Disección aórtica
Embolismo pulmonar
Valvulopatía
Derrame pleural
Neumonía
Neumotórax
Dolor torácico inespecífico
10. Tratamiento inicial SCASEST
1.
-
-
Medidas generales
Reposo
Ayuno 4-6h. Posteriormente,
dieta baja en colesterol hiposódica
Oxígeno si dolor o satO2 < 95%-
2. Tratamiento farmacológico
11. Tratamiento farmacológico
1. Antitrombótico: disminuye complicaciones y
recurrencias. Lo antes posible!!!
- Antiagregantes: AAS 300mg + clopidogrel
Anticoagulantes:
Enoxaparina (CLEXANE®) 1mg/kg/12h sc
Si insuficiencia renal 1mg/kg/24h sc
300mg
-
•
•
IRC severa (FG < 30ml/min)
Alto riesgo hemorrágico
Cateterismo muy precoz (< 4 horas)
-
-
-
12. 2. Otros fármacos
• Tratamiento antianginoso
- Betabloqueantes (1ª elección
contraindicación)
Nitratos
Calcioantagonistas
si no hay
-
-
• Estatinas
- Atorvastatina 80mg/día (?)
- Simvastatina 40mg/día o Atorvastatina 40mg/día
si: intolerancia previa, enfermedad hepática o
muscular, niveles previos bajos de colesterol o en los
que no se considere prevención secundaria a largo
plazo
IBP: pantoprazol 40mg/24h
Sedación-ansiolisis si precisa (facilitar descanso)
•
•
13. Antianginosos
• Betabloqueantes
- Administrar a todos los pacientes si no tienen contraindicación (BAV,
disfunción de VI aguda, asma, EPOC grave)
Si FEVI<50% o insuficiencia cardiaca: CARVEDILOL o BISOPROLOL
Si HTA y/o taquicardia y dolor persistente, se puede iniciar ATENOLOL ev
junto a NTG ev
Objetivo: FC 50-60 lpm
-
-
-
Nitroglicerina (Solinitrina®)•
-
-
-
-
Efectos adversos: cefalea e hipotensión
Pacientes estables: transdérmica u oral/sublingual
Pacientes con persistencia de dolor y/o HTA y/o ICC: ev*
Contraindicada si tratamiento con inhibidores de 5-fosfodiesterasa
(sildenafilo, vardenafilo, tadalafilo)
• Calcioantagonistas
-
-
De elección en la angina vasoespástica
Pacientes con intolerancia a BB que presenten taquicardia o recurrencia de
síntomas
No dar verapamilo o diltiazem si FEVI < 50%
Nifedipino utilizar en caso necesario siempre asociado a BB
-
-
14. *Bomba de Solinitrina ev:
•
•
Dosis 5-200 mcg/min
Preparación: 25 mg en 250 cc SG 5% ó 50 mg en
500 ml SG 5%
Inicio 5 ml/h y variando (manteniendo siempre
TA sistólica > 90 mmHg) hasta conseguir
respuesta terapéutica, sin inducir hipotensión.
Dosis máx. 120 ml/h, estando las dosis
habituales entre 15-30 ml/h
•
15. IECAs/ARA-II
• En todo paciente con: disfunción ventricular,
insuficiencia cardiaca, diabetes mellitus, HTA.
Controles de cifras de TA, potasio y creatinina
Iniciar con dosis bajas de IECA de vida media
corta (captopril 6,25-12,5mg/8h) si TA baja o
labilidad tensional
IECAs de vida media larga (lisinopril, ramipril)
si HTA o pacientes que ya tomaban IECAs
Si intolerancia a IECAs por tos o alergia ARA-
II (valsartan, candesartan)
•
•
•
•
16. Diagnóstico del
posterior
SCASEST y manejo
• Monitorización
6-12h
Monitorización
de troponinas a la llegada y a las
•
•
•
•
del ST: ECG
Respuesta al tratamiento antianginoso
Estratificación del riesgo isquémico*
Estratificación del riesgo hemorrágico *
17. *Estratificación del riesgo isquémico
intenso asociado a depresión de ST u ondas T negativasAñadir inhibidores de
-Síntomas de fallo cardiaco
Nivel de riesgo
Bajo -No recurrencia del dolor torácico
-No signos de fallo cardiaco
-ECG normal inicial y a las 6-12h
-No aumento de troponinas
Intermedio -Cambios dinámicos en ST u onda T, sintomáticos o no
- Elevación de troponinas
-Angina postinfarto precoz o recurrente
-Diabetes mellitus
-Intervencionismo percutáneo reciente (< 6 meses)
-Cirugía coronaria previa
-FEVI < 35%
Alto (uno de los -Angina refractaria (angina persistente grave)
Criterios) -Angina recurrente a pesar de tratamiento antianginoso
-Inestabilidad hemodinámica
-Soplo de insuficiencia mitral no conocido
18. *Estratificación del riesgo hemorrágico
≥ 3 puntos ALTO RIESGO
Otros factores de riesgo:
-
-
-
Sexo femenino
Bajo peso corporal
Utilización de un número mayor de fármacos antitrombóticos (inhibidores de
gpIIb/IIIa, dosificación excesiva)
19. SCASEST. Estrategia
• Cateterismo cardiaco a todo paciente que ingrese
con SCASEST y candidato a revascularización
coronaria.
El tiempo de coronariografía y revascularización
dependerá de la estratificación precoz de riesgo:
Bajo riesgo: completar estudio en box de urgencias:
ECG seriados y curva de marcadores. Pasará a UCI o
planta de hospitalización de Cardiología
Riesgo intermedio: Estrategia invasiva precoz:
primeras 72h
Alto riesgo: UCI + estrategia invasiva urgente (horas)
•
20. Anexo
-Sexo masculino
-Diabetes mellitus
-Infección
-Gravedad de la situación clínica inicial (EAP, shock, insuf mitral
Factores de riesgo -Edad
-Tabaquismo
-HTA
-Dislipemia
-Diabetes mellitus
-Insuficiencia renal
-Coronariopatía previa
Factores de mal
pronóstico
-Edad
-Insuficiencia renal
Factores precipitantes -Anemia
-Inflamación
-Endocrino (tiroides)
Riesgo de muerte/IAM -Edad avanzada
severa, arritmias ventriculares…)
-Inestabilidad hemodinámica (hipotensión, taquicardia)
-Función renal basal alterada
-Comorbilidad (diabetes…)
-Específicos: elevación de troponinas, severidad de cambios ECG,
complicaciones (angina refractaria o recurrente)
22. SCACEST. Definición
• Dolor torácico sugestivo de angina con elevación
persiste del ST en el ECG:
- Elevación ST de 1mm en 2 derivaciones contiguas anatómicamente o
2mm en 2 derivaciones precordiales contiguas, Ó
BRIHH de nueva aparición-
• La gran mayoría presentan elevación típica de los
biomarcadores de necrosis miocárdica y evolucionan
infarto de miocardio con onda Q.
a
23. SCACEST. Fisiopatogenia
de los casos tienen su origen en la
una arteria coronaria importante
• La mayoría
oclusión de
• Las oclusiones coronarias y la reducción del flujo
coronario suelen producirse por una alteración
física (ruptura) de una placa aterosclerótica, con
la consiguiente formación de un trombo oclusivo
24. Evaluación inicial: 10 minutos
1. Constantes vitales, vía venosa, monitor-
desfibrilador
2. Anamnesis dirigida: edad, IAM,bypass
ECG de 12 derivaciones
previo,
3.
4.
5.
Extracción de sangre para
Radiografía de tórax
analítica
Idem SCASEST.
25. Estrategia
• Paciente con dolor torácico sugestivo de isquemia + elevación
de ST en 2 derivaciones contiguas al llegar a nuestro centro:
1. ACTP primaria si es posible en <120min
ACTIVAR
CÓDIGO INFARTO (traslado)
ICC (EAP y/o shock cardiogénico)
IAM anterior extenso
IAM post-inf-lat extenso y/o de VD Arritmias
ventriculares graves (TV, FV) Contraindicación
para trombolisis farmacológica
-
-
-
-
-
2. Trombolisis farmacológica si ACTP no es posible en
este periodo de tiempo
Se consigue reperfusión coronariografía diferida a las 24-
48h
No se consigue reperfusión ACTP de rescate antes de 12h
-
-
26. En espera de traslado para ACTP
primaria:
• Medidas generales: o2, monitor-desfibrilador,
venosa
AAS 300mg vo (ó 250-500mg ev si vía oral no
posible) + clopidogrel 600mg
Bolus de heparina sódica 5000UI
Atorvastatina 40-80mg vo
Diazepam 5mg sl
vía
• es
•
•
•
• Si dolor torácico: NTG (Solinitrina®) en perfusión
(excepto si PAS < 90mmHg, IAM de VD, Viagra®)
Si persiste dolor: cloruro mórfico en dosis
progresivas (4-8mg de morfina con dosis adicionales
de 2mg hasta que ceda el dolor)
•
27. Trombolisis farmacológica
Si ACTP no es posible y se cumplen los siguientes
criterios:
•
•
Dolor típico >20min que no cede con NTG
Elevación de ST > 1mm en 2 ó más
consecutivas
< 75 años
< 6 horas de evolución
Ausencia de contraindicaciones
BCRIHH con dolor típico y TnT +
derivaciones
•
•
•
•
28. Contraindicaciones
farmacológica
para trombolisis
parto
• Endocarditis infecciosa
• Resucitación refractaria
Relativas
• EIT en los 6m precedentes
• Tratamiento anticoagulante oral
• Embarazo o primera semana post-
• HTA refractaria (PAS > 180mmHg
y/o PAD > 110mmHg)
• Enfermedad hepática avanzada
• Úlcera péptica activa
Absolutas
• EVC hemorrágico o de origen
desconocido en cualquier momento
• EVC isquémico en los 6m
precedentes
• Traumatismo o neoplasia en el SNC
• Traumatismo/cirugía/daño
encefálico reciente importante
(3sem precedentes)
• Sangrado gastrointestinal el último
mes
• Alteración hemorrágica conocida
• Disección aórtica
• Punciones no compresibles (biopsia
hepática, punción lumbar)
29. Tratamiento inicial
• Medidas generales: 02, monitor-desfibrilador, vía
venosa
AAS 300mg vo (ó 250mg ev si vo no es posible)•
• Clopidogrel 300mg vo si < 75 años; 75mg vo si >
años
Diazepam 5mg sl
Si dolor: NTG en perfusión (excepto si PAS <
90mmHg, IAM de VD, Viagra®)
Si dolor persistente: cloruro mórfico (4-8mg de
morfina con dosis adicionales de 2 mg hasta que
ceda el dolor)
75
•
•
•
30. Tenecteplasa (Metalyse®) bolo ev (UCI)
Enoxaparina (Clexane®)
•
•
- < 75años y Cr ≤2,5mg/dl (varones) ó ≤2mg/dl (mujeres):
bolo ev de 30mg seguido 15 min más tarde de dosis sc de
1mg/kg c/12h hasta el alta durante un máximo de 8 días.
Las primeras dos dosis sc no deben exceder los 100mg.
> 75años: no se administra bolo ev inicial, se comienza con
una dosis sc de 0,75mg/kg con un máximo de 75mg en las
primeras dos dosis sc.
En pacientes con ClCr < 30ml/min, independientemente de
la edad, la dosis se administra cada 24 h
-
-
• Betabloqueantes (bisoprolol o carvedilol) a todos los pacientes
sin contraindicación
Atorvastatina 40mg/día desde el inicio del tratamiento
IECA ó ARA-II
•
•
31. Bibliografía
• Hamm CV, et al. Guias de Práctica Clínica de la European Society of
Cardiology para el manejo del síndrome coronario agudo en pacientes sin
elevación persistente del segmento ST. Rev Esp Cardiol 2012; 65(2): 173.e1-
e55.
Van der Werf F, et al. Guía de práctica clínica de la European Society of
Cardiology para el manejo del síndrome coronario agudo en pacientes con
elevación persistente del segmento ST. Grupo de Trabajo para el manejo del
síndrome coronario agudo (SCA) en pacientes con elevación persistente del
segmento ST de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC). Rev Esp Cardiol
2009; 62(3):e1-e47.
Povar Marco J. Estratificación del riesgo en el síndrome coronario agudo.
Servicio de urgencias, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
Emergencias 2002; 14:S75-S80.
Guiliz Erdem y Marcus Flather. Evaluación del riesgo de hemorragia en los
síndromes coronarios agudos. Rev Est Cardiol. 2012;65(1):4-6.
Lincoff AM, Antiplatelet agents in acute ST elevation myocardial infarction.
UpToDate. May 8, 2013.
•
•
•
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