MODELO DE HISTORIA CLINICA GINECOLOGICA INFORMATIZADA, EN BASE AL FORMATO DEL SISTEMA INFORMATICO PERINATAL.

1. SISTEMA INFORMATICO
GINECOLOGICO
HISTORIA CLINICA GINECOLOGICA
BASICA
“Instrucciones de llenado y definición
de términos”
FCM-UNA
Centro Materno Infantil
–
Hospital de Clínicas
Cátedra de Ginecología y Obstetricia
Jefe de Cátedra Prof. Dr. Osvaldo Martínez
Departamento de Salud Reproductiva
Jefe del Dpto. Prof. Dr. Vicente Bataglia Doldan
Dr. Ramalho, Daniel
Dra. Cardozo, Shirley
Dr. Caballero, Ángel
Dra. Alegre, Zady
Lic. Rotela, Javier
San Lorenzo - 2008
Resolución 08/09-28/07/09 - Ley N° 1328/98 – Decerto reg. N° 5.159/99.

2. ÍNDICE
Pág.
Introducción 2
Contenido del presente manual 4
Formato de Historia Clínica Ginecológica Básica 5
Formato de Hoja de Consultas de Control 6
Secciones de la Historia Clínica Ginecológica Básica 7
- DATOS DE FILIACION 7
- ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES 9
- ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS 10
- HABITOS 13
- MOTIVO DE CONSULTA Y ANTECEDENTES
DE LA ENFERMEDAD ACTUAL 14
- EXAMEN FISICO I – II 15
- ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS -
DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS - PLAN TERA PEUTICOS 16
Secciones de la Hoja de Consulta de Control 18
Formato de Resumen de Ingreso de Gineco-Obstetricia 20
Secciones del Resumen de Ingreso de Gineco-Obstetricia 21
Referencia Bibliográfica 23
1

3. Introducción
La historia clínica es el documento en el cual se registra la totalidad de las
prestaciones médicas recibidas por el enfermo, los exámenes realizados, las
solicitudes y todo lo que se quiere dejar constancia con relación a la patología del
paciente y a las acciones desarrolladas para obtener la curación de los enfermos.
La Historia Clínica es única para el Establecimiento, es un documento
reservado y está protegida por el Secreto Profesional.
Un principio importante en la gestión de la información es minimizar el
papeleo y utilizar solamente los datos esenciales. Recolectar demasiada
información puede llevar a malgastar tiempo, producir papeleo innecesario y
confundir en lugar de aclarar el proceso de toma de decisiones. De acuerdo al
Population Reports Vol XXXII/2004, se recomienda no recolectar más datos de los
necesarios, aprovechar en buena forma lo que se recolecta y brindar
retroalimentación sobre los datos recolectados para maximizar la información
obtenida.
La historia clínica gineco-obstétrica, debe ser un cuestionario sistematizado
sobre los aspectos, pasados y presentes, relacionados con la salud de la mujer y las
circunstancias de su entorno, cuya finalidad es registrar esta información, de forma
clara y inequívoca, y ponerla al alcance del personal sanitario que cuidará de sus
procesos fisiopatológicos durante el transcurso de su patología. Por este motivo se
focalizará especialmente en la acumulación de la información transcendente para
un buen control, seguimiento y conclusión de la paciente/usuaria.
El formato de la historia clínica podrá ser diverso en cuanto a la
presentación, pero acerca del contenido deberá estar preparado para poder
registrar el conjunto mínimo de datos necesarios para el seguimiento ginecológico
integral, y consta con los apartados siguientes:
1- Historia Clínica de Ginecología Básica (HCGB)
2- Hoja de Consultas de Control (HCC)
3- Resumen de ingreso de Gineco-Obstetricia (RIGO)
Como en nuestro país y en nuestro servicio no se cuenta con una norma de
elaboración de historia clínica, pero en obstetricia se dispone de la Historia Clínica
2

4. Perinatal Básica (HCPB) del Centro Latino Americano de Perinatología (CLAP),
que es un instrumento ya validado internacionalmente; así como el Sistema
Informático Perinatal (SIP) del CLAP, este formato de Historia Clínica debería
facilitar la atención, el monitoreo y la supervisión del cumplimiento de la atención
de calidad a usuarias, de tal manera que el sistema de salud, y en especial nuestro
servicio, cuente con información precisa y oportuna para la toma de decisiones.
Sería conveniente normatizar el uso de estos formatos sugeridos para la
disminución de papeleo y optimización de recursos.
La idea del presente instructivo es sistematizar, homogeneizar y actualizar el
manejo del expediente clínico que contiene los registros de los elementos técnicos
esenciales para el estudio racional y la solución de los problemas de salud de la
usuaria en el servicio de ginecología, involucrando acciones preventivas, curativas y
rehabilitadoras y que se establecería como una herramienta de obligatoriedad en
nuestro servicio.
Este manual quiere ser el instrumento para la regulación del expediente
clínico ginecológico en nuestro servicio y orientar al desarrollo de la cultura de
calidad de atención, permitiendo los usos: médico, jurídico, de enseñanza,
investigación, evaluación, administrativo y estadístico.
Cada apartado de este sistema se utilizaría en:
1- La Hoja de Historia Clínica de Ginecología Básica HCGB sería utilizada
en las pacientes ginecológicas que acuden por primera vez al servicio
ya sea por consultorio (general o en las especialidades), o como
historia de ingreso por urgencias.
2- La Hoja de Consultas de Control HCC sería utilizada en consultorio,
en las consultas de control ginecológico general y/o especialidades.
3- La hoja de Resumen de ingreso de Gineco-Obstetricia RIGO se utilizaría
en urgencias para el ingreso de pacientes:
 ginecológicas que ya tienen su HCGB, que se deberá anexar
posteriormente, o se elaboraran luego en sala de internacion.
 y a las embarazadas que no estén en trabajo de parto activo.
3

5. Contenido del presente manual
Como se explicó en la sección anterior, la HCGB es un instrumento
diseñado para ayudar en las decisiones relacionadas con el manejo clínico
individual de la mujer fuera del embarazo. Cuando su contenido forma parte de
una base de datos, la HCGB se convierte en un instrumento útil para la vigilancia
de eventos ginecológicos. Es esencial que los datos registrados en la HCGB sean
completos, válidos, confiables, y estandarizados. Para ayudar a los usuarios del
Sistema Informático Ginecológico SIG a alcanzar este ideal el presente manual
incluye la siguiente información:
• Explicación concisa acerca de la definición y conceptos relacionados con los
términos incluidos en la HCGB
• Cuando sea relevante, se sugiere el uso de formas validadas de obtener el dato (ya
sea por pregunta, observación, o medición)
• Descripción concisa de la justificación para la inclusión de la variable en la HCGB
Esta información es presentada siguiendo las secciones de la HCGB.
A continuación se muestra la Historia Clínica de Ginecología General
(HCGB) (anverso), luego la Hoja de Consultas de Control (HCC) (reverso) y
después el Resumen de Ingreso de Gineco-Obstetricia (RIGO)
4

6. 5

7. 6

8. SECCIONES DE LA HISTORIA CLINICA GINECOLOGICA BASICA
Sección: DATOS DE FILIACION
- NUMERO DE FICHA (Nº FICHA): Numero de historia clínica que
corresponde a esta usuaria, anotar en los espacios disponibles.
- NOMBRE Y APELLIDO: Espacio para colocar el nombre y apellidos (paterno
y materno)
- EDAD: Años cumplidos al momento de la primera consulta.
- TELEFONO: Anotar el teléfono del domicilio habitual. Si no tuviera, se
anotará un número de teléfono alternativo que permita la comunicación del
establecimiento con la familia.
- NUMERO DE CEDULA DE IDENTIDAD (CI Nº): Numero de cedula
identidad que corresponde a esta usuaria expedido por la Policía Nacional en el
Dpto. de Identificaciones, anotar la respuesta en los espacios disponibles.
- DOMICILIO – LOCALIDAD: Se refiere a la residencia habitual de la
usuaria. Anotar la calle, el número y la localidad (nombre de la ciudad, pueblo,
paraje, etc.). Si no se pudiera identificar el domicilio con estos datos, anotar
cualquier otra referencia que facilite su ubicación. (Ej. Km. 5 de la ruta 3)
- OCUPACION: Empleo u oficio actual de la usuaria.
- ACOMPAÑANTE: Se registra la presencia de la persona que acompaña a la
usuaria durante la consulta. Las opciones son: Pareja, familiar, otro (incluye al
Amigo/a) y ninguno.
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9. - RAZA: Todos son de auto identificación aunque en algunos casos se hace
referencia al color de piel y en otros se pregunta por el grupo indígena con el
cual se identifica la persona. En todos los casos las opciones de respuesta
incluyen los nombres de las etnias y razas específicos del país. La forma de
obtener el dato podría ser: ¿Cómo se considera?.... ¿blanca? ¿indígena?,
¿mestiza?, ¿negra?, ¿otros? Marcar respuesta según corresponda.
- ESCOLARIDAD: Se refiere a estudios cursados en el sistema formal de
educación. Preguntar ¿Cuál fue el nivel de estudios más alto al que asistió?
¿Primaria? ¿Secundaria? ¿Universitaria? Registrar únicamente el máximo
nivel alcanzado. Preguntar: ¿Cuál fue el año más alto que aprobó en ese nivel?
Registrar únicamente el año más alto que haya sido aprobado. Por ejemplo, si la
usuaria refiere haber completado hasta el 3er año de secundaria, entonces
marcar Secundaria y registrar “3” en el espacio que corresponde a ‘años en el
mayor nivel’.
- ESTADO CIVIL: Registrar el estado civil según corresponda: Casada, unión
estable (UE), soltera, otro.
- FECHA DE NACIMIENTO (F. de Nac): Anotar día, mes y año del
nacimiento.
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10. Sección: ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES
Estos datos se obtienen al momento de la primera consulta ginecológica. Si la
mujer es usuaria del servicio y es hospitalizada/internada, los datos de esta sección
podrán obtenerse de la HISTIRIA CLINICA GINECOLOGICA BASICA del archivo
del servicio o por interrogatorio directo al momento del ingreso.
- ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES: Marcar el cuadrado
“SI” o “NO” según corresponda
- ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES: Marcar el cuadrado
“SI” o “NO” según corresponda
Enfermedad aguda: la que tiene un comienzo generalmente brusco con una
evolución recortada en el tiempo. Las hemorragias, infecciones, alergias, etc.
Enfermedad crónica: refleja la existencia de una patología que permanece y
progresa durante un espacio de tiempo dilatado y que acompaña a la usuaria de por
vida. Sus posibilidades de curación completa son mínimas. La hipertensión
arterial, diabetes, cáncer, artritis reumatoide, cardiopatía crónica, etc.
Cirugías: de tener antecedentes describir/rotular el acto quirúrgico al cual fue
sometida, obteniendo gran valor si este fue abdomino/genital.
Fallecidos: de tener antecedentes describir la causa del deceso, sobre todo en
casos de antecedentes de Ca de mama, ovario, endometrio, cérvix o vulva.
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11. Otros: cualquier patología o antecedente que resulte llamativo para el médico
tratante, y no se pueda clasificar en las opciones anteriores.
Sección: ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
En los ítems donde aun no se halla producido el evento que se esta investigando, se
deberá marcar con (No Corresponde) NC o X, para expresar este dato. La
marcación de los cuadros amarillos indicaría la presencia/existencia del evento.
- MENARCA: es el primer episodio de sangrado vaginal de origen menstrual, o
primera hemorragia menstrual de la mujer, registrar a que edad se produjo.
- RITMO: la menstruación tiene lugar en forma periódica, en el primer cuadro
se registrara la periodicidad, siendo las desviaciones máximas consideradas
fisiológicas cada 21 d como mínimo y 35d máximo. En el recuadro siguiente se
registrara la duración de las mismas, con desviaciones fisiológicas máximas de
2d mínimo y máximo 7d. Se evaluara los últimos 3 ciclos, para promediar la
periodicidad y la duración.
- Fecha de Última Menstruación (FUM): registrar la fecha de última
menstruación en el espacio correspondiente, dd/mm/aa de tratarse de una
usuaria climatérica/menopáusica registrar el año en que se produjo su último
sangrado menstrual.
- Método Anti Conceptivo (MAC): registrar el tipo de Método Anticonceptivo
que utiliza actualmente la usuaria.
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12. - VIDA SEXUAL ACTIVA: registrar “SI” o “NO” según corresponda si la
usuaria mantiene relaciones sexuales actualmente.
- PRIMER CONTACTO SEXUAL: registrar la edad en la cual la usuaria
refiere su primer contacto sexual.
- NUMERO DE PAREJAS SEXUALES: registrar el número de parejas
sexuales que refiera la usuaria, desde que inicio sus relaciones sexuales hasta la
fecha de la consulta.
- GESTAS: registrar el número de gestaciones previas, que halla tenido la
usuaria.
- PARAS: registrar el número de partos vaginales, que halla tenido la usuaria.
- CESAREAS: registrar el número de cesáreas a las que fue sometida la usuaria.
- ABORTOS: Se define como la expulsión antes de las 22 semanas del producto
de la gestación muerto o con un peso menor a 500 gramos. Se registrarán de la
misma manera los abortos espontáneos o inducidos. Los embarazos ectópicos
se contarán como abortos.
- FIN DE ULTIMO EMBARAZO: Marcar el cuadro si el intervalo entre el
último embarazo y la consulta actual es menor a 1 año o mayor a 5 años. En
Obs: se registrara cualquier dato llamativo para el médico tratante del último
embarazo.
- TENSION PREMENSTRUAL: se define como el conjunto de síntomas
fisiológicos y psíquicos que se presentan regularmente y aparecen los días
previos a la menstruación. Registrar en el cuadro amarillo si la usuaria refiere
estas características.
- DISMENORREA: Se define como un síntoma específico caracterizado por
cólicos menstruales dolorosos (Menstruación dolorosa o difícil) que se repiten
continuamente y obligan a la paciente a suspender su actividad. Registrar en el
cuadro amarillo si la usuaria refiere esta característica.
- DISPAREUNIA: Se denomina dispareunia al dolor que refiere la paciente al
mantener relaciones sexuales. Registrar en el cuadro amarillo si la usuaria
refiere esta característica.
- SINUSORRAGIA: se define como la pérdida de sangre luego de una relación
sexual. Registrar en el cuadro amarillo si la usuaria refiere esta característica.
- METRORRAGIA: Se denomina así a todo sangrado genital femenino fuera de
los días de regla o durante la menopausia; o toda aquella pérdida de sangre
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13. percibida por la paciente fuera de su período menstrual, sangrado irregular, no
menstrual acíclico; o sangrado entre los periodos menstruales. Registrar en el
cuadro amarillo si la usuaria refiere esta característica.
- ALTERACION DEL CICLO MENSTRUAL: Registrar en el cuadro amarillo
si la usuaria refiere estas características.
- ULTIMO PAP: se registrara la fecha de realización del mismo, dd/mm/aa y
el resultado del mismo en el cuadro que corresponda. El Papanicolau anormal
o +, de acuerdo a la clasificación de Bethesda abarca desde un diagnóstico
citológico de ASCUS (siglas en inglés de Células Atípicas de Significado No
Determinado), lesión escamosa intraepitelial (LEI) de bajo grado (corresponde
a displasia leve y cambios por Papiloma virus), lesión escamosa intraepitelial
(LEI) de alto grado (displasia moderada, displasia severa o carcinoma in situ) y
células de cáncer invasor.
- ULTIMA COLPOSCOPIA: se registrara la fecha de realización del mismo,
dd/mm/aa y el resultado del mismo en el cuadro que corresponda. Registrar
como ‘Normal’ si la Colposcopía es negativa para lesiones malignas o
precursoras de cáncer cervical. La colposcopia anormal o + es aquella que
revela una Zona de reepitelización atípica (ZRA); zona de transformación
atípica (ZTA); epitelio blanco: plano y micropapilar; queratosis (leucoplasia):
tenue, simple, hipertrófica; punteado de base: fino y grueso; mosaico: fino y
grueso; vasos atípicos; y sospecha de carcinoma francamente invasivo.
- OBSERVACION: cualquier patología o antecedente que resulte llamativo para
el medico tratante, y no pueda clasificar en las opciones anteriores.
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14. Sección: HABITOS
- TOXICOS: se refiere al consumo habitual de una o más de las siguientes
sustancias, tabaco – alcohol – drogas, en busca de una reacción estimulante,
sedante, o narcótica. Marcar la opción que corresponda (que puede ser mas de
una) o de tratarse de otra sustancia agregar en otro, especificando cual es. De no
tener ninguno se registra NINGUNO.
- ALIMENTACION: registrar la preferencia cualitativa (Ej. Carbohidratos) en
la dieta de la usuaria y el horario de ingesta, si hay cambio en la ingesta según el
estado emocional, si siente saciedad con las comidas principales, si la cantidad
ingerida es racional, compulsiva (ingesta repetitiva), impulsiva (no
planeada y exagerada), o episodios repetidos de ingesta excesiva de alimentos
en un corto espacio de tiempo en forma de "atracones" y una preocupación
exagerada por el control del peso corporal que lleva a la persona afectada a
adoptar conductas inadecuadas y peligrosas para su salud (bulimia) o
conductas en la ingesta que lleven a una pérdida de peso derivada de un intenso
temor a la obesidad (anorexia). Además, averiguar sobre si el tipo de
alimentación que pudiera alterar los hábitos urinarios o defecatorios (ingesta de
agua, cafeína, cítricos, etc.) o suplementos con fitoestrogenos.
- ACTIVIDAD FISICA: marcar en la opción que corresponda. Sedentario:
toda persona que en su tiempo libre no haya realizado actividad física en el mes
inmediatamente anterior. Irregularmente activo: Quién realiza actividad
física menos de 4 veces a la semana y menos de 30 minutos. Regularmente
activo: quien realiza actividad física 5 días a la semana arriba de 30 minutos.
Activo. Toda persona que realiza actividad física todos días de la semana entre
30 a 60 minutos.
- URINARIOS: registrar “NORMAL” o “ANORMAL” según corresponda,
indagando sobre los hábitos miccionales como: la retención crónica consciente,
incontinencia con o sin esfuerzo, urgencia e incremento en la frecuencia
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15. urinaria, así como el uso del baño en forma regular o no (cada 3 a 6 horas,
normal).
- DEFECATORIOS: registrar “NORMAL” o “ANORMAL” según corresponda,
indagando sobre: características del ritmo intestinal en el tiempo (la retención
crónica consciente, incontinencia con o sin esfuerzo, urgencia e incremento en
la frecuencia), características de las heces grumosas, caprinas o duras,
expulsión de moco o sangre junto a las heces, o cambio en sus características
organolépticas, sensación de evacuación incompleta, dificultad para el paso de
heces o sensación de bloqueo anal, defecación prolongada, necesidad de
descompresión manual del esfínter anal para facilitar la deposición.
Sección: MOTIVO DE CONSULTA Y ANTECEDENTES DE LA
ENFERMEDAD ACUTAL
Esta sección registra el Motivo de Consulta (MC) y Antecedentes de la Enfermedad
Actual (AEA) de la usuaria que consulta por primera vez al servicio, ya sea por
consultorio externo o urgencias, registrándose previamente:
- FECHA
- PESO
- PA
- TºC
En caso de requerirse mas espacio para el registro del MC y AEA, se puede
adjuntar una hoja en blanco a la HCGB.
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16. Sección: EXAMEN FISICO I
Sección: EXAMEN FISICO II
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17. El examen físico se divide en dos secciones la primera, abarca TIROIDES,
MAMAS y ABDOMEN, y la segunda GENITAL EXTERNO, ESPECULOSCOPIA,
TACTO BIMANUAL Y EX CLINICO GRAL, se deberá registrar si “NO SE
REALIZA” el procedimiento correspondiente, o en caso de realizarlo si los
hallazgos son “NORMAL o ANORMAL”, teniendo que especificarse
simplificadamente lo descubierto. Ya sea a la INSPECCION, PALAPCION o
TACTO.
En caso de requerirse mas espacio para el registro del EX FISICO, se puede
adjuntar una hoja en blanco a la HCGB.
Sección: EXAMEN COMPLEMENTARIO – DIAGNOSTICO
PRESUNTIVO- PLAN TERAPEUTICO
- EXAMEN O ESTUDIOS COMPLEMENTARIO: registrar según corresponda
si se solicita “SI” o “NO” algún estudio o registrar los resultados laboratoriales
que traiga la usuaria a la consulta, especificando solo los hallazgos fuera del rango
normal y la fecha en que fueron realizados.
- DIAGNOSTICO PRESUNTIVO: se enumerará los probables diagnósticos
realizados o a ser descartados.
- PLAN TERAPUETICO: registrar “NINGUNO, Tratamiento Medico (TTO
MEDICO) o Tratamiento Quirúrgico (TTO QX)” según corresponda. Y especificar
16

18. genéricamente en caso de indicarse alguna Medicación o citar el procedimiento
quirúrgico planeado para la usuaria.
- REDACTADA POR: nombre del medico que realiza la atención.
En caso de requerirse mas espacio para el registro del EXAMEN
COMPLEMENTARIO – DIAGNOSTICO PRESUNTIVO- PLAN TERAPEUTICO, se
puede adjuntar una hoja en blanco a la HCGB.
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19. SECCIONES DE LA HOJA DE CONSULTAS DE CONTROL
- NUMERO DE FICHA (Nº FICHA): Numero de historia clínica que
corresponde a esta usuaria, registrar en los espacios disponibles.
- REGISTRAR LA ESPECIALIDAD, registrar según corresponda en las
usuarias que acuden para la consulta de control en:
. Ginecología General (GG)
. Climaterio (CLIM)
. Infertilidad (INF)
. Mastologia (MAST)
. Infanto-juvenil (IF-JV)
- Registrar para cada consulta individual:
FECHA (dd/mm/aa) - PA – Tº - PESO.
- MOTIVO DE CONSULTA: registrar simplificadamente lo referido por la
usuaria y en caso de requerirse mas espacio para el registro, se puede utilizar el
espacio de la consulta siguiente, anulando el apartado anterior (registro de
FECHA - PA – Tº - PESO) con una X.
- EXAMEN FISICO: registrar según corresponda “NORMAL o ANORMAL”,
teniendo que especificarse simplificadamente lo descubierto. Ya sea a la
INSPECCION, PALAPCION o TACTO.
- EXAMEN O ESTUDIO COMPLEMENTARIO: registrar según corresponda
si se solicita “SI” o “NO” algún estudio o registrar los resultados laboratoriales
18

20. que traiga la usuaria a la consulta, especificando solo los hallazgos fuera del
rango normal y la fecha en que fueron realizados.
- DIAGNOSTICO PRESUNTIVO: se enumerará los probables diagnósticos
realizados o a ser descartados.
- PLAN TERAPUETICO: registrar “NINGUNO, según corresponda. O
especificar genéricamente en caso de indicarse alguna Medicación o citar el
procedimiento quirúrgico planeado para la usuaria. Al final de este espacio seria
importante aclarar:
o El nombre del médico que realiza la atención.
o La fecha de la próxima consulta (PC: dd/mm/aa).
19

21. 20

22. SECCIONES DEL RESUMEN DE INGRESO DE GINECO-OBSTETRICIA
Estos datos se obtienen al momento de la consulta ginecológica por urgencias. Si
la mujer es usuaria del servicio y es hospitalizada/internada los datos de
FILIACION, ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES, FAMILIARES,
GINECO-OBSTETRICOS y HABITOS, se podrán obtener de la HISTIRIA CLINICA
GINECOLOGICA BASICA del archivo del servicio, hoja que será anexada y
actualizada (en caso de necesidad), en sala de internación.
- NUMERO DE FICHA (Nº FICHA): Numero de historia clínica que
corresponde a esta usuaria, anotar la respuesta en los espacios disponibles.
- NUMERO DE CEDULA DE IDENTIDAD (CI Nº): Numero de cedula
identidad que corresponde a esta usuaria expedido por la Policía Nacional en el
Dpto. de Identificaciones, anotar la respuesta en los espacios disponibles.
- MOTIVO DE CONSULTA Y ANTECEDENTE DE LA ENFERMEDAD
ACUTUAL Esta sección registra el Motivo de Consulta (MC) y Antecedentes
de la Enfermedad Actual (AEA) de la usuaria que consulta por urgencias,
registrándose previamente:
o FECHA
o PESO
o PA
o TºC
- En las usuarias embarazadas que consultan, se completara los datos de
EDAD GESTACIONAL POR FUM (EG FUM) en el primer recuadro y en los
siguientes: EDAD GESTACIONAL POR ECOGRAFIA (EG ECO) DEL PRIMER
TRIMESTRE (1ERT) y POR LA ULTIMA ECOGRAFIA (ULT ECO) realizada
hasta el momento de la consulta.
- HORARIO DE INGRESO: registrar la hora que la usuaria ingresa a nuestro
servicio.
- EXAMEN FISICO: registrar según corresponda “NORMAL o ANORMAL”, o
NO SE REALIZA, teniendo que especificarse simplificadamente lo descubierto.
Ya sea a la INSPECCION, PALAPCION o TACTO.
21

23. - En las usuarias embarazadas que consultan, se completara los datos de ALTURA
UTERINA (AU), LATIDOS FETALES (LF), DINAMICA UTERINA (DU) Y
DIAGNOSTICO DE PRESENTACION, en los recuadros que correspondan.
- EXAMEN O ESTUDIOS COMPLEMENTARIO: registrar si se solicita “SI” o
“NO” según corresponda, también se puede registra en este apartado los
resultados laboratoriales que traiga la usuaria a la consulta, especificando solo los
hallazgos fuera del rango normal y la fecha en que fueron realizados.
- DIAGNOSTICO PRESUNTIVO: se enumerará los probables diagnósticos
realizados o a ser descartados.
- PLAN TERAPUETICO: registrar “NINGUNO, Tratamiento Medico (TTO
MEDICO) o Tratamiento Quirúrgico (TTO QX)” según corresponda. Y especificar
genéricamente en caso de indicarse alguna Medicación o citar el procedimiento
quirúrgico planeado para la usuaria.
- REDACTADA POR: nombre del medico que realiza la atención.
22

24. Referencia Bibliográfica
1- Publicación CLAP/SMR Nº 1563, SIP, Instrucciones de llenado y definición
de términos, Montevideo-Uruguay, Mayo/Junio 2007.
2- Instituto Distrital Recreación y Deporte. Guía de actividad Física. 2004
3- Jiménez, M. Leonardo. Un Modelo Conceptual para el Desarrollo de Árboles
de Decisión. Trabajo Presentado como prerrequisito para optar al título de
Especialista en Informática y Ciencias de la Computación, Fundación
Universitaria Konrad Lorenz, Bogotá, 2007.
4- Stafl A, Wilbanks GD. Terminología internacional de la colposcopia. Reporte
de la nomenclatura de Comité de la Federación Internacional de Patología
Cervical y Colposcopia. Obstet Gynecol 1991; 77: 26-8.
5- Revista Española de Patología, “Nomenclatura de las lesiones cervicales (de
Papanicolau a Bethesda 2001)” César Lacruz Pelea, Servicio de Anatomía
Patológica. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.
Vol. 36, n. º 1, 2003
6- Llanio Navarro, Raimundo; Perdomo González, Gabriel. Propedéutica
Clínica y Semiología Médica. Editorial Ciencias Médicas, 2005. Tomo I y II.
7- Marco J. Albert Cabrera “Guía básica para la confección de una Historia
Clínica”. Instituto Superior de Ciencias Médicas de la Habana, Formación en
Ciencias de la Salud, La Habana-Cuba, 2007
23