Unidad de enfermeria deterioro de la integridad cutanea (ue dic)

H o s p i t a l
C l í n i c o
d e
V a l e n c i a

Este
documento
contiene
información
de
la
consulta
de
enfermería
destinada
a
los
cuidados

asistenciales,
de
formación
y
coordinación
de
los
pacientes
con
“Deterioro
de
integridad

Cutánea”.

El
objetivo
de
la
unidad
es
servir
de
apoyo
y
asesoramiento
en
el
cuidado
de
las
heridas,

atender
a
pacientes
con
lesiones
complejas
de
evolución
tórpida
y
mejorar
la
calidad

asistencial
de
los
profesionales
de
enfermería
con
la
implementación
de
las
pautas
de

actuación
recomendadas
en
la
“Guía
de
práctica
clínica
de
enfermería:
Prevención
y

tratamiento
de
úlceras
por
presión
y
otras
heridas
crónicas”.

Con
esta
unidad
de
apoyo
se
pretende
potenciar
actividades
dirigidas
a
generar
“cultura
de

seguridad”
y
fomentar
un
modelo
de
cuidados
basado
en
el
proceso
enfermero.

Elia
Mengual
Villaplana

Carmen
Alba
Moratilla

Directora
de
enfermería

Enfermera
Referente

Departamento
de
Salud
Valencia/Clínico
Malva-‐Rosa

Junio

Última Revisión
Marzo 2012

11

Unidad
Funcional
de
Heridas

Unidad
de
enfermería

Departamento

de
Salud
Valencia
/
Clínico
/
Malva-‐Rosa

2

Indice

Introducción..............................................................................................................4

Justificación...............................................................................................................6

Objetivos...................................................................................................................7

Definiciones ..............................................................................................................9

Oferta
de
servicios...................................................................................................10

Organigrama ...........................................................................................................11

Diseño
de
la
Unidad ................................................................................................11

Divulgación .............................................................................................................11

Funcionamiento
de
la
Unidad
de
apoyo
para
el
cuidado
de
las
heridas
y
de
mejora
en

la
calidad
de
enfermería..........................................................................................12

Recursos
materiales: ...............................................................................................13

Acceso
del
paciente
a
la
consulta
de
enfermería......................................................13

Planes
de
Cuidados,
protocolos
y
procedimientos ...................................................13

Diagnósticos
enfermeros/NIC/NOC .........................................................................21

Recomendaciones
y
educación
sanitaria”
para
profesionales,
paciente
y
cuidador..24

Evaluación...............................................................................................................24

Indicadores
de
calidad:............................................................................................24

Bibliografía..............................................................................................................26

ANEXOS...................................................................................................................28

Anexo
1:
Datos
del
paciente
(actualmente
se
recoge
en
base
de
datos)...................29

Anexo
2:
Clasificación
de
la
herida

(vascular
/
diabética) ........................................30

Anexo
3:
VALORACIÓN

EVOLUTIVA
DE
LA
HERIDA
(PHUS????’) ..............................31

Anexo
4:
TRATAMIENTO
DE
LA
HERIDA ...................................................................32

Anexo
5:
Recogida
de
datos
trimestral

por
supervisor
de
las
unidades
(prevalencia

de
upp
en
adultos
simplificada)...............................................................................33

Anexo
6:
Recogida
de
datos
UPP
al
ingreso
hospitalario(tras
petición
de
consulta...33

Anexo
7:
Recomendaciones
y
educación
sanitaria”
para
profesionales,
paciente
y

cuidador..................................................................................................................34


Cuidados
asociados
al
paciente
con
úlceras
por
presión.....................................34


Recomendaciones
para
el
cuidado
de
la
piel: .....................................................36


Recomendaciones
para
movilizar
del
paciente...................................................37

3


Consejos
“básicos”
para
movilizar
apersonas
dependientes:..............................38


Recomendaciones
para
posicionar
al
paciente
. .................................................39


Recomendaciones
para
adquisición
de
superficies
especiales
para
el
manejo
de
la

presión
(SEMP):.......................................................................................................40


Recomendaciones
al
paciente
con
úlceras
vasculares.........................................41


Recomendaciones
para
prevenir
el
edema
y
favorecer
la
circulación
venosa
y

arterial
: ..................................................................................................................42


Recomendaciones
para
la
prevención
de
lesiones
en
el
pie
diabético.................44

Anexo
8:
Proceso
de
cicatrización............................................................................46

Anexo
9:
Clasificación
de
las
Úlceras
por
Presión.....................................................49

Anexo
10:
Cuadro
de
información
sobre
productos
incluidos
en
el
protocolo
de

prevención
de
UPP
y
tratamiento
de
las
heridas......................................................50

Anexo
11:
Pautas
de
prevención
de
ulceras
por
presión
en
función
del
riesgo
de

adquirirla. ...............................................................................................................56

Anexo
12:
Consentimiento
informado
para
la
realización
de
“Pruebas
fotográficas”57

Anexo
13:
Programación
de
sesiones
acreditadas
para
el
personal
de
enfermería...58

4

Introducción

Es verdad que existe una mayor conciencia de la necesidad de prevenir las
infecciones de heridas, especialmente las quirúrgicas, representan costes adicionales,
aumento del gasto farmaceútico y la estancia hospitalaria, pero no debemos olvidar el
gran coste social y de sufrimiento para el paciente y su entorno. También tenemos que
considerar el potencial aumento de cargas de trabajo para todos lor profesionales
sanitarios implicados en su atención. La aparición de una UPP, la infección de una
lesión y su cronificación podría considerarse un efecto adverso relacionado con una
asistencia sanitaria insuficiente e inadecuada, y si consideramos la importancia de la
educación sanitaria como herramienta o procedimiento terapéutico, tendríamos
también que considerar que la cronificación de una lesión venosa a la que no se le ha
aplicado un vendaje de compresión como un efecto adverso derivado de la ineficaz
educación sanitaria al respecto.
 En España, la prevalencia de UPP es del 8,34% en pacientes que reciben atención
domiciliaria y del 8,81% en el medio hospitalario1
, conseguir que estos datos
disminuyan depende en gran parte, de aplicar cuidados asistenciales correctos,
contando siempre con una participación activa y responsable del personal médico
disponer de materiales adecuados a cada paciente y específicos a su nivel de
riesgo. Sigue vigente el dato de que se pueden evitar hasta el 95% de las UPP
(Hibbs P. 1987, Waterlow J. 1.996).
 La prevalencia de las úlceras venosas representan entre el 80-90% del total de las
úlceras vasculares. El estudio Detect IVC año 2000 en España, realizado en
centros de salud por médicos de AP, ha permitido constatar que el 2,5% de los
pacientes que acuden al médico de atención primaria padecen úlceras por
hipertensión venosa. Son más frecuentes en mujeres, con una relación varón-
mujer de 1-3. La incidencia es mucho mayor a partir de los 65 años con un
porcentaje del 5,6% de la población. En definitiva entre 250.000 y 300.000
personas están afectadas por úlceras venosas y representan un 69% de las
úlceras de pierna en España2
El problema se agrava considerablemente si

1
(Primer
estudio
nacional
de
prevalencia
y
tendencias
de
prevención
de
UPP
en

España
muestra
una
Torra
i
Bou,
Soldevilla,
et
al.
2001).

2
1º
Estudio
nacional
de
prevalencia
de
úlceras
de
pierna
en
España
(2002)
del

GNEAUPP

5

tenemos en cuenta que la incidencia es del 2% en la población general, siendo
mayor entre los ancianos, la recidiva puede alcanzar el 70%, y su cronicidad es de
años si no son correctamente tratadas.
Para explicar en parte la problemática de las lesiones vasculares en MMII, se barajan
diferentes causas, carencia de programas específicos de cribado y de educación
sanitaria en primaría, saturación en las consultas de especializada, donde la
realización de un diagnóstico de la lesión es complicado por la lista de espera que
genera, la gran variabilidad en los tratamientos, carencia de consensos entre
profesionales (actualmente se ha editado el CONUEI), poca educación sanitaria en
los pacientes y poco interés/ formación en los profesionales.
El cuidado de las heridas constituye hoy día un importante problema de salud, la
convalecencia de los pacientes con lesiones sean del tipo que sean, quirúrgicas o
crónicas, suponen importantes costes, tanto directos, por la atención sanitaria, como
indirectos, por la pérdida de calidad de vida del paciente y de su entorno familiar. Es
un problema en auge, la población alcanza edades cada vez más avanzadas, existe
una mayor supervivencia, la prevención es el mejor tratamiento y enfermería es el
profesional clave para garantizar la seguridad clínica en los cuidados que se realizan
al paciente. Su actuación se centra, no solo en los cuidados, sino en la formación del
paciente / familia, con el objeto de prevenir complicaciones. Para realizar cuidados de
calidad a las personas con heridas, es preciso conocer el proceso de cicatrización,
aplicar cuidados basándose en el “Proceso de atención de enfermería” aplicarlos
basándose en la evidencia científica y ha de conocer los productos terapéuticos
destinados a tal fin.

6

Justificación

El envejecimiento de la población y la cronicidad que se le asocia son dos de los retos
que tienen por delante unos sistemas sanitarios que cada vez se alejan más de la
sostenibilidad económica3
Las heridas crónicas constituyen un grave problema de
salud y social por su elevado coste y por la repercusión que tiene en la calidad de vida
del paciente y su entorno siendo una de las principales causas de absentismo laboral.
El tratamiento de estas lesiones requiere una atención integral y multidisciplinar,
coordinada, personalizando los cuidados, es importante el contacto de un responsable
del paciente que coordine las diferentes actuaciones de los especialistas. El paciente,
y su familia debe conocer la enfermedad y sus limitaciones, la familia es fundamental y
ha de colaborar en los cuidados tienen que ser un apoyo constante para el equipo
responsable del paciente.
El tratamiento de la úlcera venosa debe enfocarse desde el punto de vista del
tratamiento de su etiología, sea tratamiento farmacológico de la hipertensión venosa,
sea tratamiento quirúrgico, sea el tratamiento basado en la terapéutica de compresión
y finalmente la terapia de cuidados locales de la úlcera.4
El Hospital Clínico Universitario de Valencia atiende a 340.496 habitantes, por lo que
crear una “Unidad para el cuidado de las heridas y de mejora en la calidad asistencial
de enfermería” estaría ampliamente justificado ya que esta servirá para contribuir a la
implementación de los cuidados de prevención y tratamiento que recomienda la
Consellería “Guía de Práctica Clínica de Enfermería Prevención y tratamiento de las
úlceras por presión y otras heridas crónicas”. El reto es contribuir a la reducción de
costes al disminuir los tiempos de cicatrización y las recidivas de las lesiones. La
unidad pretende trabajar con criterios de eficacia e incrementar su eficiencia en los
resultados sirviendo de apoyo a la dirección de enfermería y médica del hospital.
Prevención de la infección es un elemento clave en el cuidado de las heridas,
muy especialmente con el lavado de manos. Una buena técnica aséptica, la
detección precoz de signos inflamatorios y su correcto abordaje son la base
para la prevención de infecciones.

3
Informe
de
Tendencias
2008-‐2009,
de
innovación
en
gestión.
David
Rodríguez

Carenas
04/12/2008
Diario
Médico.

4
Recomendaciones
sobre
el
tratamiento
de
las
úlceras
de
etiología
venosa
Dr.
D.

Pedro
Carreño
Ávila
Adjunto
Servicio
de
Angiología
y
Cirugía
Vascular.
Hospital
de

Mataró

7

Objetivos

1. Asistencial: Asistencia activa en la divulgación de los cuidados enfermeros,
coordinación entre niveles asistenciales (Especializada-Primaria). Con petición de
consulta dirigido a la “Unidad Funcional de Heridas” se realizará:
Aplicar y fomentar los cuidados de enfermería recomendados por
Consellería y basados en la evidencia en ambos niveles asistenciales
o En salas de hospitalización: Paciente ingresado con herida de evolución
tórpida: Revisión del proceso (etiología y factores de riesgo) consensuando
con facultativos y personal de enfermería las recomendaciones que se
precisen de prevención y tratamiento.
o En consulta de enfermería: Atención y seguimiento de los pacientes con
lesiones en miembros inferiores, ulceras por presión y otras heridas
crónicas en el ámbito del Departamento de Salud Valencia/Clínico/Malva-
Rosa.
Coordinación con el personal de enfermería y facultativos de Atención
primaria para consensuar/compartir entre ambos niveles asistenciales los
planes de cuidados.
• Docente / educador : Programa formativo en dossier independiente pendiente de
pactar con dirección y docencia. Potenciar que la educación sanitaria sea parte
integrante de todas las actividades de enfermería.
o Potenciar la implementación de la “Guía de Práctica Clínica de Enfermería
Prevención y tratamiento de las úlceras por presión y otras heridas
crónicas”. Con sesiones monograficas de su contenido en los diferentes
niveles asistenciales y a demanda de las direcciones de enfermería y los
coordinadores de los diferentes departamentos.
Potenciar la participación activa de los profesionales sanitarios como
ponentes en sesiones formativas para la implementación de la “Guía de
Práctica Clínica de Enfermería Prevención y tratamiento de las úlceras
por presión y otras heridas crónicas”.
o Colaborar con docencia y potenciar cursos de formación en el cuidado de
las heridas
o Realizar talleres a pacientes y cuidadores junto al personal de
Especializada, Atención primaria y colaborar en su formación en la
prevención de las úlceras por presión y lesiones venosas con el objetivo de
lograr que se identifiquen precozmente los signos de enfermedad vascular

8

en MMII y poder derivarlos precozmente a los facultativos
correspondientes.
o Participar en la educación individual o en grupos sobre aspectos
relacionados con el cuidado de las heridas. .
• Investigación:
o Puesta en marcha de registros de vigilancia Epidemiológica de la úlceras
de Extremidades Inferiores y UPP.
o Estudio Multicéntrico “Evalución de los factores de riesgo que
intervienen en la aparición de las Úlceras por presión y medición de
su prevalencia en la comunidad Valenciana
• Coordinación:
o Contribuir a la comunicación entre niveles asistenciales,
(primaria/especializada) para minimizar cronificación de las lesiones,
favoreciendo diagnósticos rápidos y procesos cicatriziales en tiempos
razonables através del programa abucasis en la consulta de enfermería
• Calidad:
o Atender a los pacientes con lesiones complicadas desde una perspectiva
integral con cuidados basados en la evidencia científica.
o Potenciar y realizar indicadores de calidad en enfermería.
o Elaboración de informes a dirección con propuestas de mejora para
fomentar actividades que mejoren la calidad asistencial ofrecida por
enfermería y disminuya los efectos adversos relacionados con nuestra
actividad.
o Colaborar con los diferentes programas de mejora que proponga la
dirección médica y de enfermería.
o Potenciar medidas de gestión económica que potencien el correcto empleo
de los recursos empleados por enfermería en el cuidado de las heridas
crónicas.
Gestión pactada y compartida de los cuidados que requiere un paciente
con heridas en ambos niveles asistenciales
o Actuar como consultor para el resto de los profesionales de hospitalización
y Atención primaria.
o Mejorar el grado de satisfacción del paciente y su familia.

9

Definiciones

Heridas agudas: Son lesiones como abrasiones, cortes accidentales o quirúrgicos,
que cicatrizan siguiendo sin interrupción las fases de cicatrización. No hay pérdida de
tejido, no hay infección, no hay material desvitalizado en la herida
Herida "Crónica" (de evolución complicada): Los mencionados criterios de las
etapas de la cicatrización normal no se producen y han de cerrar por segunda
intención debido a enfermedades subyacentes (vasculares, riñón, corazón, cerebro y
otras enfermedades) y los tejidos de este grupo de pacientes responden de manera
diferente a los tejidos de los pacientes que tienen buena salud.
Úlceras vasculares (Arterial y venosas): Es una lesión con el deterioro de la solución
de continuidad con pérdida de sustancia, epitelio y/o conjuntivas producidas por un
proceso patológico de origen vascular, tienen una evolución crónica y escasa o nula
tendencia a la cicatrización espontánea. Son lesiones dolorosas que dificultan la
movilidad y alteran la propia imagen corporal, el dolor es frecuente y puede ser grave
o continuo e incapacitante. Poseen un carácter crónico y recidivante con una alta tasa
de recurrencia.
Úlceras por presión: Es una lesión de la piel, producida secundariamente a un
proceso de isquemia, que puede afectar y necrosar aquellas zonas de la epidermis,
dermis, tejido subcutáneo y músculo donde se asientan, incluso pudiendo llegar a
afectar articulación y hueso.
Úlcera del pie diabético es una alteración clínica de base estiopatogénica
neuropática e inducida por la hiperglucemia mantenida, en la que con o sin
coexistencia de isquemia y previo desencadenante traumático, produce lesión y
ulceración del pie ( "Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular" 1997)
Dermatitis periestomales producida por el contacto de las heces y/o orina con la piel.
Dehiscencias quirúrgicas es la separación de las capas de una herida quirúrgica
causada principalmente por una infección en la lesión.

10

Oferta
de
servicios

• Cribado utilizando escalas validadas (Wagner EMINA…..), cuidados de prevención
y tratamiento de las lesiones y educación sanitaria de: Úlceras vasculares (Arterial
y venosas), úlceras por presión, del pie diabético, dehiscencias quirúrgicas…
• Tratamiento con terapias basadas en la evidencia o consensos de expertos:
Curación avanzada de heridas (Cura húmeda, Compresión terapéutica, Presión
negativa, Factores de crecimiento…………..
• Coordinación con los diferentes centros de salud para garantizar la continuidad de
cuidados en los pacientes atendidos.
• Investigación en procesos enfermeros junto con otros profesionales o
servicios…Estudios de prevalencia, indicadores de calidad, Valoración de
productos
• Colaborar con Dirección Enfermería, medicina Preventiva, Unidad de Calidad y
Docencia
o Divulgar los procedimientos recomendados por Consellería y asesorar en
el cuidados de las lesiones en el área de influencia
o Colaborar en la implementación de la “Guía de Práctica Clínica de
Enfermería Prevención y tratamiento de las úlceras por presión y otras
heridas crónicas”, basada en la evidencia científica
o Colaborar con medicina preventiva en los estudios de incidencia de UPP
en los pacientes ingresados
• Trabajar con diagnósticos e intervenciones enfermeros, NANDA / NOC /NIC,
• Captar a profesionales que participen en el proyecto y liderarlos en sus áreas de
influencia
• Participar en cursos, talleres .
• Desarrollar líneas de trabajo que mejore la asistencia a los pacientes con
lesiones.

11

Organigrama

 Dependencia
jerárquica
de
la
Dirección
de
enfermería.

 Dependencia
funcional
del
servicio
de
Vascular
y
Dermatología

 Colaboración
con
Docencia.

 Colaboración
con
el
servicio
de

preventiva.

 Colaboración
con
el
servicio
de
calidad.

Diseño
de
la
Unidad

• Ubicación: Asistencial en consulta 311/ Despacho administrativo, pabellón A
planta baja junto al ascensor de servicios.
• Personal asistencial:
• 1 enfermera a tiempo total en horario de mañanas
• 1 auxiliar de enfermería a tiempo parcial (Suministro y limpieza del material),
compartida con Cir Vascular
• Dependencia funcional, de cada especialidad médica (salas de
hospitalización), se contara un “referente” o “contacto” médico, al que poder
realizar si se precisa, una interconsulta, y con la colaboración mediadora de los
supervisores de enfermería. Por las características de la “UFH”, las especialidades
mas directamente relacionadas, por sus características son:
• Cirujano Vascular
• Medicina Interna (Endocrino, infecciosos….)
• Especialista del dolor
• Dermatólogo
• Rehabilitador
• Trabajador social
Divulgación

 Información
a
traves
de
intranet

 Divulgación
en
prensa
colegial
,
institucional….

 Información
a
los
diferentes
responsables
de
enfermería
tanto
de
primaria
como
de

especializada.

 Reuniones
que
mantiene
las
diferentes
direcciones
con
los
coordinadores
de
servicios

o
centros
de
salud

12

Funcionamiento
de
la
Unidad
de
apoyo
para
el
cuidado
de
las

heridas
y
de
mejora
en

la
calidad
de
enfermería

 Horario asistencial de 8 a 15h de lunes viernes con recuperación horaria
dependiente de necesidades asistenciales y organizativas (estudios,
estadísticas….).
 Distribución horaria:
• MORADO: (Consulta 311) Paciente ambulatorio (interconsulta directa a UE.
DIC. O a Cirugía Vascular).
 Lesiones Quirúrgicas, Vasculares, Pie diabético………….
• AMARILLO: (Salas de hospitalización) Paciente hospitalizado
 Con lesiones por UPP (incidencia UPP). (interconsulta directa a
UE. DIC realizada por enfermería).
 Con evolución tórpida etiología diversa (interconsulta a UE. DIC
realizada por especialista).
• PRIMARIA: (Centros de Salud) Pacientes de primaria.
 Sesiones de formación en primaria o especializada a petición
de los coordinadores de enfermería o dirección
• ADMINISTRACIÓN: Espacio liberado de pacientes (en teoría) para registrar
en base de datos y organizar la consulta
• COMPENSACIÓN
HORARIA:
Para
formación
(pacientes,
profesionales,

cuidadores…..)
• DOCENTE:
Programación
de
sesiones
acreditadas
para
el
personal
de

enfermería.

UNIDAD
DE
APOYO
PARA
EL
CUIDADO
DE
LAS
HERIDAS

Y

DE

MEJORA
EN

LA
CALIDAD
DE
ENFERMERÍA

8h
9h
10h
11h
12h
13h
14h
15h

COMPENSACIÓN

HORARIA

LUNES

MARTES

MIERCOLES

JUEVES

VIERNES

SABADO

DOMINGO

13

Recursos
materiales:

• Un despacho con sala de curas y cuidados de enfermería con acceso de
pacientes en sillas de ruedas y camillas.
• Material de curas sanitario incluido en la Unidad Central Logística (UCL).
• Material de Prevención recomendado por Consellería en la “Guía de Práctica
Clínica de Enfermería Prevención y tratamiento de las úlceras por presión y
otras heridas crónicas”.
• Ordenador con acceso a Internet/intranet y a la historia clínica del paciente (
abucassis, analíticas, epicrisis, microbiología……)
• Base de datos de la actividad de la consulta
Acceso
del
paciente
a
la
consulta
de
enfermería

1.Documento de “Petición de Interconsulta” por los profesionales (médicos o
enfermeros) sanitarios del hospital o primaria
2.Desde la consulta de vascular el acceso es directo a petición del Cirujano
vascular y desde urgencias con la hoja de alta de urgencias.
Criterios
de
derivación:
Protocolo
de
derivación
(consulta
de

Enfermería)

En una consulta de enfermería, se pretende la atención integral a los pacientes
con heridas complejas contando en todo momento con la asistencia de todos
los profesionales médicos y enfermeros que se precisen para conseguir la
resolución satisfactoria del proceso. En la consulta se pretende asegurar la
continuidad de los cuidados coordinando desde especializada los servicios y
atenciones que el paciente precise y en casos especiales favoreciendo el
material terapéutico de difícil adquisición por la atención primaria (Tratamientos
de antibióticos o tópicos de uso hospitalario).
OBJETIVO: Se pretende una temprana resolución de los procesos
relacionados con las heridas contando con todos los profesionales
implicados y gracias a esa coordinación multidisciplinar y a un abordaje
integral lograr en la medida de lo posible el lugar terapéutico mas adecuado
de cada paciente

14

POBLACIÓN: Pacientes con lesiones en miembros inferiores, ulceras por
presión y otras heridas crónicas en el ámbito de referencia del
Departamento de Salud Valencia/Clínico/Malva-Rosa.
DEPENDENCIA FUNCIONAL: En Atención especializada, cada
especialidad médica o quirúrgica, contara con un “referente” o “contacto”
médico, al que poder realizar si se precisa, una interconsulta, y se contara
igualmente con la colaboración mediadora de los supervisores de
enfermería. Por las características de la “UFH”, y considerando ue la mayor
prevalencia de heridas crónicas es en MMII, las especialidades mas
directamente relacionadas, por sus características son:
• Cirujano Vascular
• Medicina Interna (Endocrino, infecciosos….)
• Traumatología
• Especialista del dolor
• Dermatólogía
• Rehabilitador
En Atención primaria se actuara específicamente con cada profesional que
este directamente relacionado con el paciente, tanto médico como de
enfermería
ATENCIÓN AL PACIENTE: La asistencia en la consulta contara en cada
momento con la aceptación del paciente y la derivación a la UFH se podrá
solicitar por los coordinadores de enfermería, facultativos responsables del
paciente o los especialistas médicos, desde cualquier servicio de
hospitalización en el Hospital clínico de Valencia o desde los diferentes
centros de atención primaria adscritos al departamento Valencia / Clínico/
Malvarrosa. Considerando, que este hospital es de referencia para la
consulta de Vascular, y que el cribaje de las lesiones vasculares se realiza
en esta consulta de enfermería, la derivación se hará solo por los
especialistas de esas áreas de salud y con cumplimiento de los requisitos

15

que marque el servicio de Cirugía Vascular que para los pacientes con
lesiones en MMII se detallara a continuación.
Valoración del paciente por parte del profesional que solicita la inter-
consulta a la UFH:
• Valoración de enfermería: realizando la diferenciación etiológica de la
lesión (predominio venoso o isquémico, grado de neuropatía o de
afectación tisular), seria conveniente que a nivel de estas consultas se
pudiera realizar:
a. en primer lugar una palpación de pulsos (poplíteos, pedio y
tibiales)y determinar si lo tiene o no y en caso de estar presentes
se realizaría un ITB aportando este dato a la inter-consulta.
b. valoración de las características clínicas de la lesión prestando
especial atención a los signos clínicos que determinan el grado de
infección, presencia o no de osteomielitis
• Valoración médicos Primaria: realizando una valoración integral del
paciente, conocer las patologías que puedan influir en el desarrollo
evolutivo de la lesión (cardiológica, respiratorias, autoinmunes,
reumatológicas......) y considerando igualmente la calidad de vida del
paciente (dolor, insomnio, depresión…). Se realizaran los controles
bioquímicos necesarios para el diagnóstico inmunológico y
nutricional del paciente y la realización de estudios microbiológicos si
sospecha de infección o radiológico si se sospecha osteomielitis franca
• Valoración médico especialista: se realizará, además de los controles
médicos pertinentes un estudio etiológico mas detallado de la lesión,
aportando estudios
CRITERIOS DE DERIVACIÓN: La solicitud para la atención en la UFH,
puede realizarla cualquier miembro del equipo de salud que considere
necesario la intervención especializada en la atención de los pacientes con
heridas de cualquier etiología. En la UFH y contando con la participación de
los diferentes profesionales de salud que se considere oportuno en cado
caso, se decidirá para cada paciente, el lugar terapéutico apropiado que
asegure la resolución temprana del proceso.
Lugar terapéutico de atención al paciente con heridas en función a la

16

clasificación etiológica:
• Pie diabético: Atendiéndola en función a la “Clasificación de la
Universidad de TEXAS”
Lugar
terapéutico
PIE DIABÉTICO GRADO I GRADO II GRADO III
Consulta
Enfermería
primaria
No Infectado • Neuropatía
• Ulceración
Superficial si signos
de infección (sin
secreción purulenta)
isquémica o no
• Neuroartropatía de
Charcot, entre otros.
• Enfermedad
Vascular Periférica
asociada
(insuficiencia
venosa superficial)
Consulta
enfermería
especializada
Infectado • Ulceración
superficial o
profunda que no
compromete hueso
con signos de
infección (secreción
purulenta, celulitis,
erisipela) con
isquemia o no
• Ulceración
isquémica que
compromete hueso
por primera vez
Consulta
especialista
médico/
Consulta
enfermería
especializada
Potencialmente
Quirúrgico o
Quirúrgico *
• Gangrena localizada con
compromiso vascular grado I
pero que requiere
necreptomia
• Gangrena localizada con
compromiso vascular
importante (insuficiencia
venosa Profunda, trombosis,
insuficiencia arterial,

17

disminución del flujo
sanguíneo en menos de un
50%)
• Ulceración isquémica
infectada y que penetra
hasta hueso o forma un
absceso profundo y no
responde a la terapéutica de
forma optima
• Gangrena extensa que
compromete todo el pie
* Si rechaza la intervención y la pauta es conservadora los cuidados se llevaran a cabo por
enfermería de primaria y control esporádico de especializada
• Lesión predominio Venoso: Atendiéndola en función a la Clasificación
CEAP atendiendo exclusivamente la “Clasificación Clínica” (C)
Lugar terapéutico (CONSULTA) CEAP
(Clínica)
Insuficiencia venosa MMII
0 sin evidencia clínica de varices
1 miembros con venas varicosas solamente.Médico primaria
2 miembros con venas varicosas sintomáticas (dolor)
Médico y enfermera primaria 3 várices sintomáticas con edema
Médico especialista 4 miembros varicosos, trastornos tróficos pero sin úlcera
Enfermería primaria /
especializada (si precisa)
5 presencia de úlcera venosa cicatrizada.
Enfermería especializada (UFH) 6 presencia de úlcera venosa activa.
• Lesión predominio Isquémico: Atendiéndola en función a la
“Clasificación Fontaine”
Lugar terapéutico
(CONSULTA)
Grados Clínica ITB Grado funcional
Enfermería primaria
Nota: Formación hábitos de
vida
I Lesiones asintomáticos
0,7-0,9
No invalidante
Médico primaria IIa Claudicación intermitente
>150m
0,6-0,9
No invalidante
Médico primaria /
Especializada
IIb Claudicación intermitente
>150m
0,5-0,6
Incapacitante
Médico especialista III Dolor isquémico Reposo
0,25-0,5
Incapacitante
(isquemia crítica)
Médico IV Presencia lesiones tróficas >0,3-0,4 Incapacitante

18

especialista/Enfermería
primaria / especializada (si
precisa)
• Úlcera por Presión : Atendiéndola en función a su afectación tisular
“Grado afectación tisular”
Lugar terapéutico
(CONSULTA)
GRADOS AFECTACIÓN OTRAS CARACTERÍSTICAS
Enfermería primaria Iº Epidermis íntegra • Color rojo-rosado. En pieles oscuras presenta
tonos rojos, azules o morados.
• Hiperemia reactiva > 24 horas.
• El eritema se mantiene aún bajo la presión de los
dedos.
Enfermería primaria IIº Epidermis y dermis • Flictenas o vesículas.
• Descamación y grietas.
Médico primaria /
Enfermería primaria y
IIIº Tejido celular
subcutaneo
• Bordes definidos
• Proceso necrótico
• Puede haber exudado seroso-sanguinolento.
• Pueden aparecer tunelizaciones y cavernas.
Médico primaria /
Enfermería primaria y
IVº Músculo y puede
afectar
articulaciones
• Tejido necrótico y exudado abundante.
• Pueden aparecer tunelizaciones y cavernas.
Lugar terapéutico de atención al paciente con heridas en función al
tratamiento:
o En función de la pauta que precise el paciente (antibioticoterapia IV,
VAC, prostalgalndinas, factores de crecimiento, ………)
Tratamiento Antibióticos Productos uso hospitalario
Médico primaria / Enfermería primaria
Terapia oral
Hospital / UHD Terapia IV
Médico y enfermería especializada
• Factores de crecimiento
• Terapias de vacío
• Moduladores de proteasas con
plata
• Colágeno con antibiótico
• Tratamientos especiales
(Therabond, Tender Wert,
Polyheal……
BARRERAS ORGANIZATIVAS POTENCIALES: De momento la “petición
de interconsulta” y hasta que este resuelto informaticamente, la inter-
consulta realizada desde primaria, se dirigirá al servicio de Cir. Vascular,
señalando que es para la consulta de enfermería. Todas las consultas
donde se haga constar que el paciente tiene algún tipo de lesión, será la
enfermera responsable de la UFH quien realiza el cribado

19

consultando/derivando posteriormente a los especialista que considere
oportuno (Cir. Vascular, Endocrino, Plástica, Dermatología……..).
Cumplimentación de la inter-consulta desde:
• Pacientes de Dep. Valencia /Clínico/Malvarrosa, podrán realizar la
inter-consulta todos los especialistas y supervisores del hospital Clínico y
los médicos o enfermeros de atención primaria
o Solicitud de inter-consulta detallando, etiología de la lesión y si es
vascular aportando el ITB y motivo claro de la derivación
• Pacientes de otros departamentos, solo podrán realizar la inter-consulta
los especialistas de los diferentes hospitales de los que el servicio de Cir.
Vascular sea referente (Gandia, Sagunto…) Aportando todos los
documentos diagnósticos que el paciente precise para su evaluación
simplificando con ello la duplicidad de pruebas y esfuerzos:
o Historia clínica: donde se hará constar los síntomas
o Si se ha realizado ensayo terapéutico indicando dosis y duración del
mismo
o Resultado de estudio microbiológico, radiológico, ecográfico, RM o
cuantas pruebas puedan contribuir a la rápida resolución del
proceso.
MONITORIZACIÓN DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS: Desde la UFH
se realizara el registro evolutivo de la lesión en Abucasis marcando
pautas claras de continuidad de cuidados (facilitando copia escrita al
paciente) detallando:

• Etiología
• Pruebas diagnósticas realizadas
• Plan de actuación con indicaciones para el tratamiento tópico de la
lesión y seguimiento del paciente
• Consejos de hábitos de vida saludable
• Si el paciente es de otro departamento se le facilitara todas las
pruebas diagnósticas que se le haya realiza
Este programa cuenta con limitaciones importantes a nivel de
investigación de los procesos por diferente razones siendo una de ellas la
gran dificultad de acceso y su interrumpe el acceso cada 30´.

20

Planes
de
Cuidados,
protocolos
y
procedimientos

Planes
de
Cuidados

 Plan
de
Cuidados
al
paciente
con
riesgo
de
úlcera
por
presión.

 Plan
de
Cuidados
al
paciente
con
heridas.
“Tratamiento
de
la
herida”.

 Plan
de
Cuidados
del
paciente
con
lesiones
en
el
pie
(pie
diabético).

 Plan
de
Cuidados
del
paciente
con
lesiones
vasculares
en
Miembros

Inferiores

Protocolos
de
actuación
específicos:

 Protocolo
de
actuación
en
pacientes
con
úlceras
por
presión

 Protocolo
de
actuación
en
el
pacientes
paliativo
y
terminal
con
heridas

 Protocolo
de
actuación
en
pacientes
con
heridas
neoplásicas
cutáneas
o

derivadas
del
tratamiento
oncológico.

Técnicas
relacionados
con
las
heridas

 Técnica
de
Cura
en
ambiente
húmedo

 Técnica
de
cura
con
el
sistema
de
“Presión
negativa
tópica
(PNT)”

 Técnica

de
aplicación
de
fibrinolítico
(Uroquinasa)
en
heridas
infectadas

 Técnica
de
terapia
compresiva
en
lesiones
venosas.

 Técnica
de
toma
de
muestras
para
estudio
bacteriológico
en
piel
y
tejidos

blandos
en
el
domicilio.

21

Diagnósticos
enfermeros/NIC/NOC

• Tabla 1 Diagnósticos enfermeros para pacientes con heridas
Diagnósticos de enfermería
de la NANDA
Resultados deseables (N.O.C.)
Intervenciones de enfermería
/Cuidador (NIC)
Relacionados con el paciente
00002 Desequilibrio
nutricional por
defecto
1009
Cubrir los requerimientos
nutricionales
1120 Terapia nutricional
00132 Dolor agudo 1400 Manejo del dolor
00133 Dolor crónico
1605 Control del dolor
2210 Administración de analgésicos
Relacionados con la piel
3660 Cuidados de las heridas
00044
Deterioro de la
integridad tisular
1103
Curación de la herida por
segunda intención 3680 Irrigación de heridas
0046
Deterioro de la
integridad cutánea
1101 Integridad de la piel 3660: Cuidados de las heridas
00004
Riesgo de infección 1807
Conocimiento: control de la
infección
6550
Protección contra las
infecciones
Relacionados con el tratamiento
00078 Manejo inefectivo del
régimen terapéutico
1813
Conocimiento: régimen
terapéutico
3584 Cuidados de la piel
Relacionados con la familia
7040 Apoyo al cuidador principal
00062
Riesgo del cansancio
en el desempeño del
Rol de cuidaor
2508 Bienestar del cuidador principal
7370 Planificación del alta
7110
Fomento de la implicación
familiar
5614 Enseñanza alimentación
2605
Participación de la familia en la
asistencia sanitaria profesional
5616 Enseñanza medicamentos
2604 Normalización de la familia 5612 Enseñanza actividad físisca
00074
Afrontamiento
familiar
compromotedido
1606
Participación: decisiones sobre
asistencia sanitaria
7960
Intercambio de información
de cuidados de salud

22

• Tabla 2 Diagnósticos enfermeros para paciente diabético con herida en el pie
de la NANDA
Resultados deseables
(N.O.C.)
/Cuidador (NIC)
5602
Enseñanza proceso enfermedad
(diabetes)
5616 Enseñanza medicamentos prescritos
Autoanalisis de glucemia
5614 Enseñanza dieta prescrita
5612 Enseñanza actividad física
2130 Manejo de la hipoblucemia
2122 Manejo de la hiperglucemia
00126
Conocimientos
deficientes
1820
Conocimiento:
control de la
diabetes
1660 Cuidado de los pies
00070
Deterioro de la
adaptación
1300
Aceptación del
estado de salud
5602 Enseñanza proceso diabetes
4420 Acuerdo con el paciente
00079
Incumplimiento del
tratamiento
1601
Conducta de
cumplimiento 4360 Modificación de la conducta
5230 Aumentar el afrontamiento
1460 Relajación muscular progresiva0069
Afrontamiento
inefectivo
1302
Superación de
problemas
1405 Control de los impulsos
5616 Enseñanza medicamentos prescritos
5614 Enseñanza dieta prescrita00078
Manejo inefectivo del
regimen terapeútico
personal
Conducta
terapeutica:
enfermedad o lesión 4360 modificación de la conducta
00062
Riesgo del cansancio
en el desempeño del
Rol de cuidor
2508
Bienestar del
cuidador principal
00001
Desequilibrio
nutricional por exceso
1802 Conocimiento: dieta 5614 Enseñanza dieta prescrita
00085
Deterioro movilidad
fisica
0200
Deambulación:
Caminata
5612 Enseñanza actividad prescrita
3660: Cuidados de las heridas
O044
Deterioro de la
integridad cutánea
1101 Integridad de la piel
00047
Riesgo de deterioro de
la integridad cutanea
1902 Control del riesgo 1660 Cuidado de los pies
00120
Baja autoestima
situacional
2105 Autoestima 5400 Potenciación de la autoestima.
7110 Fomento de la implicación familiar
5614 Enseñanza alimentación2605
Participación de la
familia en la
asistencia sanitaria 5616 Enseñanza medicamentos00074
Afrontamiento familiar
comprometido
2604
Normalización de la
familia
5612 Enseñanza actividad físisca

23

• Tabla 3 Diagnósticos enfermeros para pacientes con lesiones en MMII
de la NANDA
Resultados deseables (N.O.C.)
/Cuidador (NIC)
Relacionados con la piel
3660 Cuidados de las heridas
3680 Irrigación de heridas00044
Deterioro de la integridad
tisular
1103
Curación de la herida por
segunda intención
3480
Monitorización de las extremidades
inferiores:
0046
Deterioro de la integridad
cutánea
1101 Integridad de la piel 3660: Cuidados de las heridas
1660 Cuidado de los pies
2316 Administración de medicación:00047
Riesgo de deterioro de la
integridad cutanea
1902 Control del riesgo
3584 Cuidados de la piel: tratamiento tópico
00004 Riesgo de infección 1807
Conocimiento: control de la
infección
6550 Protección contra las infecciones
0133 Dolor crónico 380 Aplicación de calor o frío
1400 Manejo del dolor
0133 Dolor agudo
1605 Control del dolor
2210 Administración de analgésicos
Relacionados con la Educación
1613 Autogestión de los cuidados 4410 Establecimiento de objetivos comunes
4420 Acuerdo con el paciente
00161
Disposición para mejorar
los conocimientos
(especificar) 1603
Conducta de búsqueda de la
salud 4310 Terapia de actividad
1600 Conducta de obediencia 1280 Ayuda para disminuir el peso
1906
Control del riesgo: consumo de
tabaco
4490 Ayuda para dejar de fumar
00108 Déficit del autocuidado:
1903
Control del riesgo: consumo del
alcohol
4066 Fomento de la circulación venosa
Relacionados con el tratamiento
00079
Incumplimiento del
tratamiento (especificar)
609
Conducta terapéutica:
enfermedad o lesión
1801
Ayuda con los autocuidados:
baño/higiene
4070 Precauciones circulatorias
0407 Perfusión tisular periférica
4490 Ayuda para dejar de fumar
00024
Perfusión tisular periférica
inefectiva
401 Estado circulatorio 4062
Cuidados circulatorios: insuficiencia
arterial
0200 Deambulación: Caminata
400 Efectividad de la bomba cardíaca00085 Deterioro movilidad fisica
209 Función muscular
5612 Enseñanza actividad prescrita
00078
Manejo inefectivo del
régimen terapéutico
1813
Conocimiento: régimen
terapéutico
00120
Baja autoestima
situacional
2105 Autoestima 5400 Potenciación de la autoestima.
Relacionados con la familia
00120 Baja autoestima
situacional
920 Toma de decisiones 7040 Apoyo del cuidador principal
00070 Deterioro de la adaptación 2605
7140 Apoyo a la familia
00062
Riesgo del cansancio en el
desempeño del Rol de
cuidaor
2508 Bienestar del cuidador principal
7370 Planificación del alta
7110 Fomento de la implicación familiar
5614 Enseñanza alimentación2605
5616 Enseñanza medicamentos
2604 Normalización de la familia 5612 Enseñanza actividad físisca
1606
Participación: decisiones sobre
asistencia sanitaria
00074
Afrontamiento familiar
compromotedido
2202
Preparación del cuidador familiar
domiciliario
7960
Intercambio de información de
cuidados de salud

24

Recomendaciones
y
educación
sanitaria”
para
profesionales,

paciente
y
cuidador

 Recomendaciones
para
el
cuidado
de
la
piel.

 Recomendaciones
para
movilizar
del
paciente.

 Recomendaciones
para
posicionar
al
paciente.

 Recomendaciones
al
paciente
con
úlceras
vasculares.

 Proceso
de
cicatrización
/
Clasificación
de
las
úlceras
por
presión.

 Clasificación
de
las
Úlceras
por
Presión.

 Cuadro
de
información
sobre
productos
incluidos
en
el
protocolo
de

prevención
de
UPP
y
tratamiento
de
las
heridas

 Pautas
de
prevención
de
ulceras
por
presión
en
función
del
riesgo
de

adquirirla.

 Recomendaciones
para
la
prevención
de
lesiones
en
el
pie
diabético.

 Pautas
de
tratamiento
de
las
heridas
en
función
de
la
fase
de
cicatrización

en
la
que
se
encuentren.

 Consentimiento
informado
para
la
realización
de
“Pruebas
fotográficas”

Evaluación

 Anualmente
se
presentara
memoria
de
actividad
de
la
consulta
a
dirección
y
los

servicios
que
hallan
realizado
interconsultas.

Indicadores
de
calidad:

 Tiempo
de
Demora
en
1ª
consulta

o Petición
sala
de
hospital
(Documento
de
petición
de
interconsulta
del

hospital)

o Petición
consultas
de
hospital
(Documento
de
petición
de

interconsulta
del
hospital)

o Petición
Atención
primaria

 Calidad
preventiva

o Porcentaje
de
pacientes
a
los
que
se
les
ha
realizado
valoración
de

UPP
(Personal
de
Calidad/preventiva/Personal
de
la
sala
de

hospitalización/
Enfermera
Referente)

o Porcentaje
de
pacientes
a
los
que
se
le
ha
realizado
educación

sanitaria
(Enfermera
referente).

25

 Calidad
diagnóstica

o Porcentaje
de
pacientes
a
los
que
se
les
ha
realizado
el
mapa
de

lesiones

o Porcentaje
de
pacientes
con
patología
vascular
a
los
que
se
les
ha

realizado
índice
tobillo/brazo.

o Porcentaje
de
estudio
con
eco-‐doppler
en
pacientes
con
indicación

quirúrgica

o Porcentaje
de
pacientes
a
los
que
se
les
ha
realizado
con
clasificación

diagnóstica

 Indicador
de
resultados

o Reducción
de
la
prevalencia
de
úlceras
por
presión
según
estadiaje

(Iº;
IIº;
IIIº;
IVº).
(Estudio
Multicéntrico
“Evaluación
de
los
factores

de
riesgo
que
intervienen
en
la
aparición
de
las
Úlceras
por
presión
y

medición
de
su
prevalencia
en
la
comunidad
Valenciana)5

o Porcentaje
de
altas
(cierre
de
la
lesión)
de
pacientes
con
lesiones.

o Tasa
de
recidiva

de
lesiones
venosas
anual
y
en
5
años

o Porcentaje
de
interrelación
con
primaria
(Paciente
cuyo
tratamiento

de
enfermería
se
ha
concretado
personalmente
entre
ambos
niveles

asistenciales)
de
pacientes
con
lesiones.

o La
mejoria
de
los
pacientes
ingresados
ha
de
ser
evaluada
por
los

propios
servicios.

 Indicador
de
actividad
docente

o Porcentaje
de
personal
de
enfermería
de
ambos
niveles
asistenciales

(auxiliares
y
enfermeros)
que
asisten
a
las
sesiones.

o Calendario
de
actividad
en
comisiones
o
grupos
de
mejora
(GMPEA,

CATI)

5
3º
Estudio
de
Prevalencia
de
Úlceras
Por
Presión
del
Hospital
Clínico
de
Valencia

26

Bibliografía

 Guía de práctica clínica de enfermería. Prevención y tratamiento de úlceras por
presión y otras heridas crónicas. Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanidad
2008.
 Manual para la prevención y tratamiento de las úlceras por presión. “Grupo de
mejora para la prevención y tratamiento de las úlceras por presión” H. Clínico de
Valencia
 Directrices del GNEAUPP (Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en
Úlceras por Presión y Heridas Crónicas). http://www.geneaupp.org
 Atención integral a las heridas crónicas “J. Javier Soldevilla Agreda, Joan Enrric
Torrá i Bou. (Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por
Presión y Heridas Crónicas).
 Tratamiento de la infección en heridas Documento de posicionamiento de la
EWMA.
 Identificación de los criterios de infección en heridas Documento de
posicionamiento de la EWMA.
 Preparación del lecho de la herida en la práctica Documento de posicionamiento
de la EWMA.
 “Terapia de Compresión” Anales de Patología Vascular 2008:2(4)-246-248 N. Velázquez
Técnico Ortoprotesista.
 Vendajes compresivos: principios y definiciones” M Clark Documento de
posicionamiento de la EWMA Comprendiendo la terapia compresiva.
 World Union of Wound Healing Societies (WUWHS). Principios de las mejores
prácticas: Compresión en las úlceras venosas de las extremidades inferiores.
Documento de consenso. Londres: MEP Ltd, 2008.
 Consenso sobre pié diabético J. Marinel-lo: J.I. Blanes; J.R. Escudero; V. Ibañez;
J. Rodriguez.
 Diagnosticos Enfermeros: Definiciones Y Clasificacion 2007-2008 NANDA
de VV.AA. Elsevier España, S.A. 2008
 Moorhead, SUE y Johnson, M.Clasificacion De Resultados De Enfermeria (NOC)
(4ª ED) Harcourt Brace De España, S.A. 2009
 Bulechek, G.M. y Butcher, H.K. Clasificación De Intervenciones De Enfermeria
(NIC).(5ª ED).Harcourt Brace De España, S.A. 2009.
 Taxonomía diagnóstica de la NANDA
 Los diagnósticos enfermeros: revisión clínica y guía práctica. Au: Mª Teresa Luis
Rodrigo. Ed: Masson, 2000.

27

 Manual de diagnóstico de enfermería. Au: Linda Juall Carpenito. Ed: McGraw-Hill
Interamericana, 5ª edición. (1ª edición en 1995).
 Protocolo de cuidados de las heridas neoplásicas (feb. 2009). Autor: Y. Castro
 Manejo interdisciplinar de las úlceras tumorales. Sánchez M., Maroto L., Godoy J.
Unidad de Cuidados Paliativos. Hospital General de Segovia.
 Cuidados Paliativos en Enfermería. “Cuidados de las heridas neoplásicas y manejo
del linfoedema” Astudillo W., Orbegozo A., Urdaneta E., Latiegi A. 1ª Edición 2003.
Editorial SOVPAL
 Consenso Sobre ulceras vasculares y pie diabético de AEEV. Guía de práctica
clínica Edición 2005
 Diagnóstico microbiológico de las infecciones de piel y tejidos blandos. 2006” A.
Burillo y cols. Recomendaciones de la Sociedad Española de Enfermedades
Infecciosas y Microbiología Clínica
 Recogida, transporte y procesamiento general de las muestras en el laboratorio de
microbiología 2003”. C. Sánchez Carrillo y cols. Recomendaciones de la Sociedad
Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica

28

ANEXOS

 Documentación:
Hojas
de
registros
de
evaluación
(formato

informatizado
y
en

papel
según
necesidades)

29

Anexo
1:
Datos
del
paciente
(actualmente
se
recoge
en
base
de
datos)

Procedencia de la petición: ____________________
Fecha de la petición:_________________________
Nombre del profesional:______________________
Teléfono de contacto profesional:______________
Teléfono de contacto del paciente______________
Alergias: Antibiótico:__________________ Antisépticos_________________________________
Anamnesis
Antecedentes familiares: enfermedades venosas. si no
Antecedentes personales:
 várices, varicocele, hemorroides, TVP, obesidad, hipertensión arterial, diabetes, tabaquismo,
alcoholismo, traumatismos en miembros inferiores, enfermedades concomitantes. si no
Patologias asociadas:

 Diabetes si no
 Enf. Cardiovascular si no
 Renales si no
Antecedentes quirúrgicos:
 Complicación tromboembólica si no
 Esclerosantes, safenectomía, injertos si no
Actividad laboral de riesgo vascular:
 Venoso: si no
 Arterial: si no
Estudio histopatológico: vasculitis, neoplásico____________________________

Datos
que
necesito
de
La

etiqueta:

SIP,
nombre,
dos
apellidos,
fecha

de
nacimiento,

30

Anexo
2:
Clasificación
de
la
herida

(vascular
/
diabética)

Clasificación
de
la
lesión
vascular

ETIOLOGÍA:
Venoso Arterial
Linfática
Diabética
LOCALIZACIÓN

LOCALIZACIÓN
FECHA DE APARICIÓN ____________ FECHA DE RESOLUCIÓN ____________
SIGNOS CLÍNICOS
Infección al ingreso Microorganismo_________________________________________
Dolor EVA _______ En reposo Predominio nocturno aliviar en bipedestación.
EXPLORACIONES
 Arterial:
o Pulsos periféricos: Pedio si no Tibial posterior si no
o Claudicación intermitente (dolor con el ejercicio) Si No
 Venoso:
o Edema que disminuye con el reposo
o Dermatitis ocre. Dermatitis Blanca
o Várices. Prurito
 Neuropática:
o Parestesias si no Calambres si no
DOPLER (Puede ser falso en los pacientes diabéticos)
Grado O: Índices de 1 a 0,9 Grado I: Índices de 0,9 a 0,7
Grado II: Índices de 0,7 a 0,5 Grado III: Índices de 0,5 a 0,3
Grado IV: Índices < 0,3 (Dolor en reposo)
ECO-DOPPLER: Si No
ARTERIOGRAFÍA: Si No
ANGIORESONANCIA MAGNÉTICA: Si No
TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTERIZADA (TAC): Si No
LESIÓN DIABÉTICA: CLASIFICACIÓN WAGNER
0 Pie de riesgo” 1Úlcera superficial 2 Úlcera profunda no
complicada
3 Úlcera profunda complicada 4 Gangrena limitada 5 Gangrena extensa
LESIÓN ISQUEMICA: CLASIFICACIÓN: FONTAINE
Estadio I: sin signos.
Estadio II: claudicación intermitente (C.I) o dolor a la marcha.
Estadio III: dolor en reposo
Estadio IV: Trastornos tróficos y gangrena.
LESIÓN VENOSA: CLASIFICACIÓN CEAP
CLINICA:
Clase 0: sin signos visibles o palpables de IVC.
Clase 1: telangiectasias o venas reticulares.
Clase 2: varices.
Clase 3: edema.
Clase 4: cambios cutáneos secundarios a IVC (pigmentación, eccema,….
Clase 5: los mismos cambios cutáneos descritos más ulceración cicatrizada.
Clase 6: los mismos cambios cutáneos descritos más ulceración activa.
ETIOLOGICA.
Congénita Primaria Secundaria
ANATOMICA.
Venas superficiales Venas profundas Venas perforantes
FISIOPATOLOGIA
Con reflujo Con obstrucción Con ambos.

31

Anexo
3:
VALORACIÓN

EVOLUTIVA
DE
LA
HERIDA
(PHUS)

FECHAItem Evaluación heridas
1.
tamaño
1 = longitud x ancho <4 cm 2
2 = longitud x ancho 4--<16 cm 2
3 = longitud x ancho 16.1--<36 cm 2
4 = longitud x ancho 36.1--<80 cm 2
5 = longitud x ancho >80 cm 2
2.
Profun
didad
1 = Eritema sobre piel intacta no “blanqueable”
2 = Perdida de piel de espesor parcial comprendiendo
epidermis y/o dermis
3 = Perdida de piel de espesor total comprendiendo daño
o necrosis de tej. celular subcutáneo; puede
extenderse hacia abajo pero no a través de la fascia
subyacente; y/o mix de espesor parcial y total y/o
planos tisulares ocultados por tejido de granulación.
4 = Ocultados por necrosis
5 = Perdida de piel de espesor total con extensiva
destrucción de tejido, necrosis o daño, a músculo,
hueso o estructuras de soporte.-
3.
Bordes
1 = Indistinguibles, difusos, ninguno claramente visible
2 = Delimitados, limites claramente visibles, integrados y
planos con el lecho de la ulcera.
3 = Bien delimitados, no integrados con la base de la
úlcera
4 = Bien delimitados, no integrados c/ la base, enrollados
abajo, engrosado
5 Bien delimitado, Fibrótico, cicatrizal o hiperqueratósico.
4.
Socavado/
Tuneli-
zacion
1 = No presenta
2 = Socavado < 2 cm. en cualquier área
3 = Socavado 2-4 cm. comprendiendo < 50% de los
bordes de la herida
4 = Socavado 2-4 cm. comprendiendo > 50% de los
bordes de la herida
5 = Socavado > 4 cm. o tunelización en cualquier área.
5.
Tipo
Tejido
Necrótico
1 = Ninguno visible
2 = Blanco/Gris tejido no-viable &/o no-adherente tejido
muerto amarillo
3 = Tejido muerto Amarillo ligeramente adherente
4 = Adherente, blando, escara negra
5 = Escara negra adherida firmemente, dura.-
6.
Cantidad
Tejido
Necrótico
1 = No visible
2 = < 25% del lecho herida cubierto
3 = 25% a 50% de la herida cubierto
4 = > 50% y < 75% de la herida cubierto
5 = 75% a 100% de la herida cubierto
7.
Tipo
Exudado
1 = ninguno
2 = Sanguinolento
3 = Serosanguinolento: fluido, acuoso, rojo o rosado
pálido
4 = Seroso: fluido, acuoso, claro
5 = Purulento: acuoso o espeso, opaco, color
tostado/amarillento, con o sin olor
Total

32

Anexo
4:
TRATAMIENTO
DE
LA
HERIDA

TRATAMIENTO

FECHA

Anticoagulantes

Si
/No

Dolor

Analgésico:

Analgésico:

Respuesta

Analgésica

Si/No

Signos
infección
Si/No

Cultivo

Patógeno:

Antibiótico:

Antibiótico:

Albúmina
(Valor
analítico)

Nutrición
(Calorías)

Objetivo
Cura

Descontaminar:

Control
Humedad:

Desbridar:

Granular:

Epitelizar:

Objetivo
educación
sanitaria:

Prevención
UPP

Prevención
Nutricional

Prevención
hábitos
de
vida

Observaciones:

Dia:

Dia:

Dia:

Dia:

Dia:

33

Anexo
5:
Recogida
de
datos
trimestral

por
supervisor
de
las

unidades
(prevalencia
de
upp
en
adultos
simplificada)

Identificación encuesta
Hospital
Planta: Servicio donde se realiza el corte (Código):
Fecha de realización del corte
Nombre del encuestador
Identificación paciente
1 Fecha ingreso en el hospital
Identificación de la UPP
2 Se le realiza EVR Anotar SI o NO
2 Tiene UPP Anotar SI o NO
Anexo
6:
Recogida
de
datos
UPP
al
ingreso
hospitalario
(tras

petición
de
consulta

Cumplimentar
la
hoja
de
registro
de
UPP
del

“Estudio
de
Prevalencia
de
Úlceras

Por
Presión
del
Hospital
Clínico
de
Valencia”,
con
la
valoración
de
riesgo
de
UPP
y

medidas
preventivas
recomendadas
(manual
de
recogida
de
datos
en
otro

dossier):

Pendiente
de
pactar
con
dirección/supervisores
para
su
cumplimentación
y
con

dirección
su
análisis
estadístico

34

Anexo
7:
Recomendaciones
y
educación
sanitaria”
para

profesionales,
paciente
y
cuidador

 Cuidados
asociados
al
paciente
con
úlceras
por
presión

Los cuidados que requiere un paciente en situación de riesgo de tener una úlcera por
presión precisa de una serie de cuidados que ha de realizar la familia y el propio
paciente en especial si son atendidos en su propio domicilio.
Básicamente vamos a desarrollar los cuidados imprescindibles pero para impedir la
aparición de las lesiones se ha de conocer cual es el problema.
¿Qué es una úlceras por presión?
La propia palabra la define, las que se producen en cualquier parte del cuerpo
que sufre una PRESIÓN prolongada.
¿Qué presión?
 Presión directa como la que realiza el peso del cuerpo aprieta los tejidos
entre la cama y el hueso.
 Presión indirecta podríamos considerar que al subir al paciente hacia la
cabecera arrastrándolo se produce una fuerza (Fricción) o que cuando el
paciente está sentado y se va resbalando poco a poco (deslizamiento) la
piel del paciente se daña .
¿Prolongada?:
 Pensemos que cuando mantenemos la presión durante mucho tiempo,
impedimos que la sangre fluya y acaba produciéndose la lesión.
¿Cuanto tiempo podemos estar en la misma posición sin que se dañe la piel?
EL MÁXIMO TIEMPO PERMITIDO EN LA MISMA POSTURA ES DE 2 HORAS
¿Qué otros factores favorecen la aparición de la úlceras por presión?
 La desnutrición
 La falta de higiene
 La incontinencia
¿Cómo se pueden evitar?
Sepamos que son evitables en el 98% de los casos si realizamos las medidas y
cuidados que estos pacientes precisan.
1º. Quitando la presión
a. Con cambios de postura. Estimulando a que cambie los puntos de
apoyo en la cama o en la silla cada 15 o 30 minutos y si el paciente no
puede hacerlo se le cambiará de postura cada 2 o 3horas (Pág. 39)
b. Con colchones y cojines especiales ( Pág. 40) .
2º. Cuidando la piel cada día (Pág. 36):

35

a. Baño diario y secar sin frotar.
b. Aplicar cremas hidratantes.
c. Aplicar cremas barreras de Zinc en zonas húmedas como a los bebes y
especialmente si existe incontinencia. Nota: Si la incontinencia es fecal
y urinaria seleccionar las cremas con Zinc al mayor porcentaje que les
recomiende el profesional de enfermería o el farmacéutico y aplicarla a
cada cambio de pañal.
3º. Controlando la incontinencia:
a. Si es posible estimulando un control horario.
b. Si no es posible cambiando los pañales en cada micción o deposición.
4º. Aportando nutrientes y líquidos: Si no existe ninguna contraindicación
a. La dieta tiene que ser rica en proteínas: (Clara de huevo diaria, carnes,
pescados, leche….)
b. Tomar 1.5 a 2 litros día, pensar que la piel deshidratada es mas frágil.
c. Tomar frutas (Kiwi..), verduras (alcachofas, espárragos…) que nos
aportan vitaminas y minerales precisos para la regeneración de la piel.
Consejo: Cuidar al cuidador. NO SE OLVIDE DE USTED, CUÍDESE.
 Duerma y descanse lo necesario.
 Procure distraerse.
 Pida ayuda y déjese asesorar por su enfermera, trabajadora social u otro
personal cualificado.

36

 Recomendaciones
para
el
cuidado
de
la
piel:
o Revisar diariamente el estado de la piel teniendo especial cuidado con las
prominencias óseas (sacro, talones, caderas, tobillos, codos,...) y con el deterioro
del estado general de la piel (sequedad, excoriaciones, eritema, maceración,
fragilidad, temperatura, induración,...). Prestar atención especial a las zonas donde
existieron lesiones por presión con anterioridad.
o La higiene corporal será diaria con agua tibia y jabón con Ph neutro, aclare la piel
con agua tibia y secada por contacto (sin fricción), prestando atención especial a
los pliegues cutáneos y los espacios interdigitales. Está contraindicado el uso de
cualquier tipo de sustancia citotóxica (Antisépticos, alcoholes...) sobre la piel.
o Mantener seca la piel en zonas de riesgo y prestar especial atención a los
pacientes con incontinencia urinaria y/o fecal. Para su control no se recomienda el
empleo de sondajes, es preferible utilizar otros dispositivos como colector de orina
sin fijaciones (limitar su empleo a la noche) o pañales absorbentes. Aconsejar al
paciente/cuidador una programación de utilización del baño o cambio de pañales.
o Mantener limpia, seca y protegida la piel tras cada micción o defecación aplicando
tras la higiene productos barrera ricos en Zinc (a mayor riesgo de erosión cutánea
mayor concentración de Zinc en la crema barrera) Después de cada episodio de
incontinencia (especialmente tras cada deposición), lave la zona perineal, limpie
bien con agua templada y jabón neutro.
o Hidratar con crema hidratante en la superficie corporal excepto en los pliegues
cutáneos y dar un ligero masaje en piel intacta, no sobre zonas enrojecidas o
sobre prominencias óseas sobre estas zonas se aplicará con suavidad ácidos
grasos hiperoxigenados y valorar si precisan apósitos específicos que minimicen la
presión o fricción.
o Los vendajes protectores están contraindicados para la prevención de úlceras por
presión, se aconseja el uso de taloneras protectoras fijadas con calcetines no
compresivos.
o La ropa de la cama y del paciente limpia, será de tejidos naturales y estará seca y
sin arrugas. Se aconseja utilizar entremetidas para la movilización de los pacientes
y evitar la fricción y descartar no utilizar fundas de colchón plastificadas que no
permitan la transpiración

37

 Recomendaciones
para
movilizar
del
paciente
o El Autocuidado implica la participación activa y permanente de pacientes,
cuidadores y profesionales se debe fomentar la movilidad y actividad del
paciente: proporcionándole dispositivos de ayuda (barandillas, trapecio,
andador, bastones, etc.), con la finalidad de disminuir la presión y minimizar el
riesgo de desarrollar una UPP.
o Los cambios posturales se han de realizar periódicamente para reducir los
niveles de presión en las zonas de riesgo, se programaran en relación a las
necesidades y riesgo detectado en la valoración. Variará cada 2-3-4 horas
siguiendo una rotación programada (decúbito supino, lateral derecho, lateral
izquierdo) sin sobrepasar los 30º en decúbito lateral.
 Se ha de evitar que las prominencias óseas estén en el contacto directo,
se protegerán con superficies que amortigüen la presión.
 Se ha de evitar que se apoye en las lesiones.
 Levante al paciente en lugar de deslizarlo para realizar las movilizaciones,
utilice una entremetida de tela para evitar el arrastre.
 Se buscará la confortabilidad del paciente manteniendo alineado el cuerpo.
 La elevación de la cama se elevará lo mínimo posible (máximo 30º) para
evitar deslizamientos y posturas inadecuadas que favorezcan la fricción y
cizallamiento en zonas sacras.
 Controle sondas, accesos venosos, o cualquier dispositivo del que sea
portador el paciente, evite durante la movilización posibles tirones o
extravasaciones y al finalizar la movilización se ha de revisar posibles
apoyos nocivos (nariz, orejas, pene) que puedan provocar una úlcera por
presión.

38

 Consejos
“básicos”
para
movilizar
apersonas
dependientes:
 Explique a la persona el movimiento que va a hacerle y si es posible hacer
que colabore.
 Evite movimientos bruscos.
 Si la movilización es en la cama utilice una sabana doblada como
entremetida y si es posible utilice sabanas especiales (deslizantes).
 Si la movilización es de silla a cama o viceversa tenga la precaución de:
a. Fijar la silla de ruedas
b. Nivelar en lo posible la cama y la silla o
emplear escalones si el paciente
colabora
c. Utilizar si es posible sistemas de
transferencias (adquirir en ortopedias)
 Cuide su espalda al hacer esfuerzos.
a. Mantenga siempre la espalda erguida.
b. Flexione las piernas y no la columna al
levantar o movilizar peso
c. Separe los pies para tener más
estabilidad.
d. Contraiga la musculatura de los glúteos y
abdomen antes de iniciar el esfuerzo.
e. Trabaje con la altura adecuada al nivel de
las caderas.
 Tenga cerca del cuerpo la carga a coger.
 Si debe moverse entre dos personas, es necesario que se pongan de
acuerdo (una dirige y da las órdenes).
 Si dispone de grúa, utilícela, ya que le facilitará mucho su trabajo.

39

 Recomendaciones
para
posicionar
al
paciente
.
o Es importante que la posición del paciente sea cómoda, buscando en todo
momento la alineación corporal.
o Para prevenir las úlceras por presión hay que
reconocer las zonas de mayor riesgo, observe las
figuras y posicione al paciente procurando que esas
zonas no apoyen y si han de hacerlo que sea durante
el menor tiempo posible (siempre menor a 2 horas).
o Si el paciente es portador de sondas mascarillas o
drenajes se ha de comprobar que estos no dañen la
piel y se han de proteger de la presión.
o En posición corporal acostado boca arriba debe revisar la
cabeza, espalda, sacro, talones, codos......
o Colocará almohadas debajo de la cabeza y en especial
de los de los gemelos procurando que la planta del pié
descanse sobre una zona blanda (Posición anatómica
del pié). La cabecera de la cama no ha de superar los 30º.
o Posición corporal parcialmente lateral debe revisar orejas,
hombro, caderas, rodillas tobillos........
o Posición corporal sentado debe revisar espalda, sacro,
codos, talones......
o Colocará almohadas debajo de la cabeza, apoyando la
espalda, entre las rodillas y otra entre los tobillos...
Evitaremos los posicionamientos laterales completos.

40

 Recomendaciones
para
adquisición
de
superficies
especiales
para

el
manejo
de
la
presión
(SEMP):
o Las movilización del paciente puede ser insuficiente para evitar la aparición
de UPP, se ha de considerar las SEMP como un elemento de gran
importancia para minimizar el riesgo. Son un elemento complementario
que no sustituye a los cambios posturales pero si incrementa el confort y
aliviar la presión.
o Enfermería ha de facilitar/recomendar la SEMP adecuada según el riesgo
detectado de desarrollar UPP, la situación clínica del paciente y la
disponibilidad social o económica de la comunidad o familia.
o Se recomienda.
 Superficie estática en pacientes con riesgo bajo
 Superficie dinámica en pacientes con riesgo medio / alto
 Superficies adaptables como cojines, almohadas, protectores locales,
etc. Para posicionar pacientes encamados.
 Superficie especiales (no rodetes o flotadores) para disminuir la presión
en la sedestación

41

 Recomendaciones
al
paciente
con
úlceras
vasculares6
El cuidado de las úlceras vasculares precisa un abordaje integral donde el paciente
y su familia o cuidador han de participar tanto en los cuidados como en la
prevención de todos los factores de riesgo desencadenantes. Los cuidados que se
precisan son de prevención y tratamiento colaborando con los profesionales que
dirijan las pautas.
Recomendaciones generales que ha de comprender el paciente:
 Factores predisponentes de lesiones en MMII
 El tabaco, alcohol , drogas son hábitos que perjudican la oxigenación de
los tejidos al producir vasoconstricción
 La obesidad dificulta la circulación sanguínea.
 La bipedestación favorece el edema al no drenar la sangre hacia el
corazón.
 El vestido o calzado apretado estanca la sangre (efecto torniquete).
 El calor dilata las venas y produce edema.
 El estreñimiento aumenta la presión intraabdominal.
 Cruzar las piernas dificulta la circulación.
 La dieta con alimentos grasos cierran la luz de los vasos sanguíneos.
 Factores beneficiosos para evitar las lesiones en MMII
 Medidas compresivas con vendajes o medias es el elemento
fundamental en el tratamiento, se ha de realizar adecuadamente con
vendas que ejerzan la compresión que precise el paciente, no son
recomendables los vendajes de crepe, que pierden la efectividad a los
minutos de su aplicación.
 Caminata diaria, que active la bomba muscular son recomendables
deportes como natación o ciclismo
 Masajes en sentido ascendente, y si es posible el drenaje linfático.
 Hidroterapia con duchas en las que alterne el agua fria con el agua
caliente estimulando el tono venoso.

6
Revisión de la insuficiencia venosa” M.T. Luis Rodrigo y J. Juan Samsó Nursing 2003,
Volumen21, Nº 5

42

 Recomendaciones
para
prevenir
el
edema
y
favorecer
la

circulación
venosa
y
arterial
:
Fortalecer la musculatura de las piernas:
 Caminar diariamente mañana y tarde (1 Hora), hacer deporte adaptado a
las posibilidades, ejercicio de maquina de coser (flexión extensión)
Evitar la sobrecarga:
 Llevar medias compresivas adecuadas al diagnóstico etiológico (Se ponen
antes de levantarse) ponérselas antes de levantarse de la cama
 No permanecer de pie o sentado demasiado tiempo, hacer ejercicio como
andar de puntillas o con los talones unos minutos
 Evitar el edema venoso elevando los pies de la cama y caminando
frecuentemente, no cruzar las piernas, no exponerlas al sol
 Evitar calcetines o medias que dejen marcas y dificulten la circulaciónn
 Tratar el estreñimiento.
 Realizar masajes hidratantes ascendentes (valorar el masaje linfático
terapéutico)
 Terapia de agua fría/caliente (con precaución)
Evitar lesiones traumáticas
 Utilizar siempre medias o calcetines de fibra natural y colores claros para
poder apreciar manchas de sangre.
 No andar descalzo nunca, ni en la playa.
 Utilizar zapatos cerrados, cómodos de materias naturales y suela
transpirable (comprarlos por las tardes (los pies están hinchados) y
adaptarlos poco a poco utilizándolos periodos cortos.
 Limar las uñas de los pies rectas, si es preciso cortarlas hacerlo no
demasiado cortas
 No usar callicidas ni sustancias queratolíticas, como los saltratos o el agua
oxigenada.
Evitar lesiones térmicas
 No aplicar calor local directo: (mantas eléctricas, bolsas de agua caliente,
braseros, etc.)
 Agua de ducha menor a 38º.
 No andar descalzo en playas o piscinas.
Evitar la infección
o Lavar, secar, hidratar diariamente los pies y pierna con agua tibia y
jabón neutro
Controlar la comida

43

 Evitar sal y alimentos salados (Conservas, salazones, salmueras y
encurtidos como pepinillos, cebolletas, aceitunas, etc.)
 Evitar alimento grasos (Embutidos y patés..)
 Tomar alimentos con fibra y vegetales verdes (propiedades flavonoides
que reduce la tensión sanguínea elevada y mejorar la salud cardiovascular
y tiene poder antioxidante)
 Tomar legumbres, cereales integrales, frutos secos y frutas desecadas.
 Tomar las frutas en ayunas
 Tomar de 1,5l a 2l de agua diarios.
 Acostarse con los pies elevados varias veces al día.

44

 Recomendaciones
para
la
prevención
de
lesiones
en
el
pie

diabético.

Durante la estancia en HaD se ha de facilitar al paciente la hoja informativa de
prevención y cuidados que precisa el paciente para evitar nuevas lesiones y se
remarcara la importancia de mantener unas cifras de glucemia y tensiónales dentro de
la normalidad, en muchos de los casos ayuda unos hábitos de vida saludable que se
describen a continuación
El paciente y familia ha de conocer los riegos de:
 Las cifras de glucemia alta favorece la formación de callos y estos hace que se
camine menos y se mueva menos las articulaciones y acaben deteriorándose y
favoreciendo la aparición de úlceras. Unas buenas cifras en el control glucemico
disminuye el riesgo de complicaciones.
 El tabaco. Disminuye la oxigenación de los tejidos y favorece la aparición de
vasculopatía periférica.
 La hipertensión. El paciente diabético con tensiones altas tienen 5 veces más
riesgo de desarrollar vasculopatía periférica.
 La dislipemia (colesterol…). Favorecen la oclusión de las arterias y potencia el
desarrollo de enfermedad vascular periférica (lesiones isquémicas por falta de
riego sanguíneo).
 Falta de higiene. Se piensa que la peor higiene y cuidado de los pies, el retraso en
acudir a los servicios sanitarios y un menor apoyo social y familiar pueden
condicionar este mayor riesgo.

45

DECALOGO PARA LA PREVENCIÓN DE LESIONES EN ELPIE DIABETICO

 Todos los días mirar el pie incluida la zona plantar en un espejo:
o Ver si hay zonas enrojecidas  Significa presión
o Ver si hay ampollas  Significa lesión y tiene que tratarla un
profesional, se ha de retira la piel y poner apósito aislante.
o Ver si hay humedad  Significa riesgo o presencia de hongos, hay
que secar con cuidado y si es preciso con secador o tratarlos con
antifúngicos.
o Ver si hay excoriaciones interdigitales  Significa presión o daño por
las uñas Hay que acudir al podólogo.
 Lavar los pies con agua y jabón durante cinco minutos. Aclarar con mucho agua
tibia (nunca caliente) y secar minuciosamente en especial entre los dedos.
 Aplicar crema hidratante después del baño, pero no entre los dedos (riesgo de
maceración)
 Revisar el interior del zapato y buscar si se ha introducido piedrecitas (Retirarlas) o
costuras que puedan lesionar el pie, si es así se ha de prescindir de ese calzado.
El calzado idóneo es con plantillas elásticas que:
o Absorban la presión del pie.
o Distribuyan la presión minimizando el riesgo en zonas concretas
o Modifiquen las zonas de apoyo de riesgo.
o Con gran profundidad y anchura para dar cavidad a plantillas y ortesis.
Las zapatillas de deporte que tengan estas características son las más
adecuadas para los paseos.
 Caminar a diario una hora por la mañana y una hora por la tarde.
 Cambiarse de zapatos y calcetines dos veces al día, los calcetines han de ser de
sin costuras y de colores claros donde se pueda apreciar si ha habido lesión o no
por la presencia de sangre.
 Prohibido caminar descalzo, en zonas de riesgo como piscinas o playas utilizar
siempre zapatillas amplias.
 Para calentar los pies utilizar calcetín de lana, nunca agua caliente o almohadillas.
 Revisión periódica al podólogo para el corte de uñas, si no se puede acceder, limar
en recto, el podólogo revisa además la presencia de hongos y callosidades, en
algunos centros de jubilados se incluye el servicio a precios subvencionado
 Hábitos saludables de vida como: No fumar, no sustancias tóxicas (alcohol,
drogas…) evitar comidas copiosas, demasiadas horas sentado o de pie….

 Pautas
de
tratamiento
de
las
heridas
en
función
de
la
fase
de
cicatrización

en
la
que
se
encuentren.

46

Anexo
8:
Proceso
de
cicatrización
La cicatrización empieza en el mismo momento en el que se produce la lesión, con la
pérdida de la primera capa de la piel comienza la regeneración de los tejidos para
sustituirla, es un proceso continuo que se puede considerar que son consecutivos pero
que en realidad son simultáneos ya que las diferentes fases se solapan para conseguir
el reemplazo de la perdida de piel por un tejido sustituto de consistencia fibrosa y que
está formado por colágeno. Este tejido nunca será igual al que sustituye, será menos
fuerte que la piel normal.
Fases de la cicatrización de las heridas:
 Hemostasia: es la primera
reacción del organismo ante
una herida, es el mecanismo
mediante el cual se detienen
los procesos hemorrágicos. Se
inicia con la vasoconstricción
disminuyendo el flujo vascular
(Hemostasia primaria),
posteriormente se agregan las
plaquetas y forman el tapón plaquetario con fibrina que estabiliza el tapón
plaquetario y se produce la coagulación de la sangre (Hemostasia secundaria).
 Inflamación: Casi simultáneamente (10/15 minutos), tras la vasoconstricción se
produce una reacción contraria
(vasodilatación) mediada por la
catecolaminas y aparece en la
zona circundante signos
inflamatorios (eritema, calor…..).
En esta fase se inicia la matriz
provisional formada por leucocitos
que se juntan con albúmina y
globulinas, aumenta la permeabilidad y se favorece la migración de espués los y
monocitos al sitio de la lesión para limpiarla de cuerpos extraños (fagocitosis) que
a su vez son fagocitados por macrofagos (fagocitan bacterias y tejido muerto). Esta
fase es dolorosa por la disminución de oxigeno y el edema. Este proceso debería
estar presente solo de 5 a 7 días, cuando esta fase se alarga en el tiempo,
aumenta el riesgo de colonización/infección de la herida y como consecuencia de
su cronificación.

47

 Proliferación: Cuando el nº de
macrófagos comienza a
descender entre el 2 al 4 días
comienza la liberación del
factor angiogénico
(Angiogénesis) por parte de los
macrofagos, se inicia con la
formación de cúmulos de
células endoteliales que se van uniendo entre sí y con células mesoteliales y
forman nuevos capilares, oxigenan los bordes de la lesión y permiten la llegada de
los nutrientes pero este proceso se puede endentecer o interrumpir si existe
colonización, infección, isquemia, corticoides…... En esta fase los fibroblastos junto
a las células endoteliales y queratinocitos comienzan a sintetizar factores de
crecimiento para la síntesis de proteínas de la matriz extracelular (fibrina,
fibronectina y proteoglicanos) y la angiogénesis. Cuando esta matriz inicial se
degradada se sustituye por una matriz formada por colágeno (Fribroplasia).
En la cicatrización7
normal existe equilibrio entre la producción de colágeno y su
degradación. Las colagenasas producidas por leucocitos y macrófagos se
encargan de la destrucción del colágeno.
 Contracción: Al igual que las otras fases del proceso de cicatrización la
contracción tambien se superpone a las otras fases, se produce entre 3 y 5 días
después la lesión cuando esta cierra por segunda intención. Se produce de forma
cuando no existe tejido necrótico o infección local. La contracción de la herida se
debe a los miofibroblastos (fibroblasto especializado) que en su citoplasma
contiene proteínas contráctiles (actina y miosina).
 Epitelización: Comienza desde el inicio de la lesión, las células basales
(queratinocitos) empiezan su diferenciación y migración, proliferan restaurando así
el epitelio. Las mitosis celulares comienzan entre el primer y segundo día tras la
agresión, inicialmente se forman una sóla capa. La migración de las células
endoteliales se lleva a cabo mediante colagenasas específicas que abren camino a
través del tejidos, es un proceso de 3-5 días en lesiones superficiales y de meses
o años cuando existe destrucción de los queratinocitos por una excesiva liberación
de las proteasas de los espués los en infección local o por otras circunstancias
que perpetuan el proceso inflamatorio.

7
Manual de Cirugía Plástica. Tema 2. La piel. Cicatrización cutánea. S. López Fernández; J.
Masià Ayala; P; Serret Estalella. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. (Barcelona)

48

 Remodelación/maduración: Sucede
durante todo el proceso de
cicatrización, consiste en el depósito
de matriz permanente y los cambios
que se suceden con el tiempo.
Primero se forma el coagulo de fibrina,
posteriormente se remplaza por tejido
de granulación rico en colágeno tipo III
y espués por colágeno tipo I.
El colágeno tipo III aparece entre las
48 a 72 horas del inicio de la lesión y aproximadamente al año predomina el
colágeno tipo I. La degradación del colágeno tipo III comienza con el cierre de la
herida y en su degradación intervienen las MMP El balance entre las MMP y sus
inhibidores es fundamental para el proceso de remodelación
Los fibroblastos que inicialmente formaron la matriz extracelular, son tambien los
responsables de su degradación (síntesis de colagenasas) y . también secretan
sustancias que inactivan las colagenasas para controlar su acción.
Al año del cierre de la lesión la fuerza de tensión pasa de 40% (primer mes) al
70%. Las uniones entre las fibras de colágeno son las responsables de este
cambio morfológico. La cicatriz resultante carece de folículos pilosos, glándulas
sudoríparas y sebáceas por ser relativamente acelular
La cicatriz formada nunca es igual al de la piel previa a la lesión, el proceso de
cicatrización puede ser infructuoso y cronificarse durante meses o años si no se trata
adecuadamente.

49

Anexo
9:
Clasificación
de
las
Úlceras
por
Presión8

 Grado I – Eritema cutáneo que no palidece al retirar la presión. La lesión
precursora de una ulceración en la piel. En individuos de piel oscura también
pueden ser indicadores la decoloración de la piel, calor, edema, induración o
insensibilidad.
 Grado II – Pérdida parcial del grosor de la piel que puede afectar a epidermis
y/o dermis. La úlcera es una lesión superficial que puede tener aspecto de
abrasión, flictena o pequeño cráter superficial.
 Grado III – Pérdida total del grosor de la piel, con lesión o necrosis del tejido
subcutáneo pudiéndose extender más hacia dentro pero sin afectar la fascia
subyacente. La lesión presenta el aspecto de un cráter que puede socavar o no
al tejido subyacente
 Grado IV – Plena lesión de todo el grosor de la piel con destrucción masiva,
necrosis tisular o daño en el músculo, hueso o elementos de sostén. Las
lesiones de estadío IV pueden presentar trayectos sinuosos y socavados.

8
Documento
II
del
GNEAUPP.
Estadiaje
de
las
úlceras
por
presión.
Revisión
febrero
2003

50

Anexo
10:
Cuadro
de
información
sobre
productos
incluidos
en

el
protocolo
de
prevención
de
UPP
y
tratamiento
de
las
heridas

ÁCIDOS GRASOS HIPEROXIGENADOS
COMPOSICIÓN:
Son
productos
compuestos
por
ácidos
grasos

esenciales
((linolénico y linoléico)
que
han
sido

sometidos
a
un
proceso
de
hiperoxigenación.
PRESENTACIÓN
• Frasco de 20 ml.
• Cápsulas monodosis
PROPIEDADES
 Previniene
la
pérdida
transcutánea
de
agua

 Previene
la
descamación
de
la
piel.
 Mejoran
la
microcirculación
en
el
área

sometida
a
tratamiento
INDICACIÓN
• Prevención de úpp
• Fase de Eritema
ACIDO HIALURONICO (BIOACTIVO)
COMPOSICIÓN:
El Ácido Hialurónico (sal sódica) al 0’05% 0’2%
es un polisacárido biológico (glicosaminoglicano)
distribuido en la matriz extracelular de la mayoría
de los tejidos
PRESENTACIÓN
• En Apósitos de gasa
impregnados
• En Crema
• En Gel
• En Spray .
PROPIEDADES
• Proporciona un medio hidratado entre las
células, facilitando su migración.
• Proporciona un medio hidratado que protege
frente la abrasión, fricción y deshidratación de
la zona
INDICACIÓN
• Fase de epitelización
• En Irritaciones y abrasiones
• Zonas donantes
• Quemaduras de Iº y IIº
• Úlceras vasculares y
metabólicas
ALGINATO
COMPOSICIÓN: Polisacáridos naturales (ácido
algínico que es del grupo de los polímeros de
fibras)
PRESENTACIÓN
 Compresas de fibra.,Cinta
para cavidades.
 Combinado con
carboxilmetilcelulosa.
 Combinado con platas.
PROPIEDADES
• Gran capacidad de absorción (10 a 20 veces
su peso).
• Insoluble en agua.
INDICACIÓN
• Úlceras por presión,
vasculares o lesiones
altamente exudativas.

51

• Forma un gel hidrofílico que recubre la herida.
• Proporciona ambiente húmedo a la herida.
• No antigénico. Hemostático.
• Bioabsorbibles.
• En heridas infectadas (sin el
apósito secundario que
favorezca la semioclusión).
OBSERVACIONES
Requiere apósito secundario
En lesiones con tendencia al sangrado (aplicarlos 10´ y cambiarlo posteriormente por
otro definitivo). Puede incrementar el dolor en heridas secas.
CADEXOMERO YODADO
COMPOSICIÓN :
Hidrogel biodegradable de almidón
modificado con yodo al 0,9%
PRESENTACIÓN
• En polvo
• En pasta
• En pomada
PROPIEDADES
•
Antisépticas y antifúngicas
• Gran capacidad absorbente
• Influye en la curación modificando los
mecanismos celulares
INDICACIÓN
• úlceras exudativas e infectadas
OBSERVACIONES9
• Cada aplicación no debe superar los 50 g. La cantidad total de Iodosorb utilizada
por semana no debe ser superior a los 150 g.
• No usar si:
o Alergia al yodo
o Padece patología de riñón, tiroiditis de Hashimoto, bocio nodular no tóxico
o Está embarazada o en periodo de lactancia
o En niños
COLÁGENASA
COMPOSICIÓN : Clostridiopeptidasa A.
Colagenasa
PRESENTACIÓN
Pomada
PROPIEDADES
• La Colagenasa pura descompone de forma
concreta el colágeno
• No posee actividad frente a la caseína,
albúmina sérica desnaturalizada y
hemoglobina ni tampoco frente a tejido
muscular o adiposo.
INDICACIÓN
• Desbridamiento de los tejidos
necrosados en úlceras
cutáneas.
• No debe utilizarse con
antisépticos

9
Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AGEMED)

52

• Se aplicará una vez al día
unos 2 milímetros
directamente sobre la zona a
tratar ligeramente
humedecida.
• En costras necróticas duras
podremos inocularla con
jeringa y aguja en la base del
tejido necrótico o hacer unas
incisiones en el centro de la
escara.
OBSERVACIONES
No debe asociarse a otros preparados enzimáticos, apósitos hidrocoloides, yodo o
jabones
COLÁGENO
COMPOSICIÓN:
• Colágeno bovino y factores de crecimiento
• Extracto de cartílago micronizado
PRESENTACIÓN
• Polvo
• Lámina
PROPIEDADES
Aportan colágeno bovino y factores de
crecimiento al lecho de la herida.
INDICACIÓN
• En lesiones estancadas en
la fase de granulación.
• Mejora la calidad estética de
la cicatriz.
• Facilita la cicatrización en
ancianos (escasez de
colágeno endógeno).
OBSERVACIONES
No usar si la herida está infectada
HIDRATANTE
COMPOSICIÓN:
Agua en aceite (W/O). Urea 10% lípidos22%
PRESENTACIÓN
Crema
PROPIEDADES
• Regulación persistente del contenido en
humedad de la piel.
• Sustenta la descamación normal de la piel
• Ejerce un efecto calmante.
INDICACIÓN
Destinada especialmente para
la piel extremadamente seca,
también como coadyuvante del
tratamiento, y para el
tratamiento de la piel envejecida
o con dermatosis
HIDROCLOIDES
COMPOSICIÓN: Carboximetilcelulosa sódica
(CMC) + capa de poliuretano
PRESENTACIÓN
• En placa (diferentes
grosores, adhesividad
Formas específicas.....)

53

• En tul o malla, En gránulos,
pasta....(poco usados)
• Combinado con alginatos.
• En fibra y en fibra
combinada con plata
PROPIEDADES
• Junto con el exudado forma un gel con olor y
color característicos.
• Capacidad autolítica para la necrosis de los
tejidos
• Absorción y retención de exudaos creando un
gel ácido
• Deja residuos en la lesión.
• Se retira con la extravasación del exudado
INDICACIÓN
• Estadio Iº , IIº, IIIº.
• Protege de la fricción.
OBSERVACIONES
(NO CONFUNDIR CON ALGINATOS POR EL ASPECTO)
No usar con: Exposición ósea..Infección
HIDROGELES SALINOS
COMPOSICIÓN:
Contienen ClNa en distintas proporciones.
Poliméricos insolubles con gran contenido de
agua (70 AL 90%). Otras sustancias (polímeros
de almidón, pectina, polisacáridos…...)
PRESENTACIÓN
• En placa.
• En malla.
• Amorfa o líquida.
PROPIEDADES
• Hidratan los tejidos secos.
• Favorece la autolisis de tejidos
desvitalizados.
• Favorece la granulación.
• Efecto antiálgicos. Protege la mucosa y
cornea.
INDICACIÓN
• En lesiones con estructuras
articulares, óseas o
tendinosas expuestas.
• Úlceras esfaceladas o
necróticas poco exudativas.
• Necrosis seca.
• No afecta al tejido sano
• Combinable con apósitos con plata
• Combinable con colagenasa y potenciándola.
POLIURETANOS (FILM)
COMPOSICIÓN: Película fina de poliuretano PRESENTACIÓN
Film..
PROPIEDADES
• Semioclusivos. Apto como apósito secundario
(heridas no exudativas)
• Elastomérica y extensible (adaptabilidad y
INDICACIÓN
• Estadío Iº.
• Lesiones superficiales

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