Esta es una clase dirigida para los estudiantes de 8°.

1. HERRAMIENTAS PARA
LA GESTIÓN DEL
CUIDADO DE
ENFERMERIA
LETICIA JAIMES DIAZ
FACULTAD DE ENFERMERIA

2. MARCO LEGAL DE LA HISTORIA CLINICA Y
REGISTROS CLINICOS DEL CUIDADO
https://www.google.com.co/?gfe_rd=cr&ei=1uFuV7PEF6-
w8weRrLPgCQ&gws_rd=ssl#q=logo+ucc

3. OBJETIVO
Conocer el marco legal de la historia clínica.

4. DEFINICION DE LA HISTORIA CLINICA
Es un documento obligatorio y sometido a reserva, en
el cual se registran cronológicamente las condiciones
de salud del usuario-los actos médicos y los demás
procedimientos del equipo de salud.
• https://www.google.com.co/?gfe_rd=cr&ei=1uFuV7PEF6-
w8weRrLPgCQ&gws_rd=ssl#q=logo+ucc

5. MARCO LEGAL
LEY 23/81 Por la
cual se dictan
normas en materia
de ética médica.
ART. 33 al 45
Se Dan Modelos
Relacionados Con El
Diligenciamiento De
La HC.

6. MARCO LEGAL
CAPITULO III.
 DE LA PRESCRIPCION
MEDICA
 LA HISTORIA CLINICA,
 EL SECRETO
PROFESIONAL
 Y ALGUNAS CONDUCTAS

7. LEY 80/1989 por la
cual se crea el
Archivo General
de la Nación.
NORMAS PARA:
 LA CONSERVACION
 CUSTODIA
 CONFIDENCIALIDAD
DE LA H.C.

8. DEC. 2174/96 Por el
cual se organiza el
Sistema Obligatorio
de Garantía de
Calidad del Sistema
General de
Seguridad Social en
Salud
DEL SOPORTE
DOCUMENTAL BASICO
DE LA CALIDAD EN LAS
ENTIDADES
PROMOTORAS DE
SALUD Y LAS QUE SE
ASIMILEN.
ARTICULO
8o.

9. RES. 1995/99
Por la cual se
establecen normas
para el manejo de
la Historia Clínica
CAPÍTULO I
Definiciones Y
Disposiciones Generales
CAPÍTULO II
Diligenciamiento
CAPÍTULO III
Organización Y Manejo
Del Archivo De Historias
Clínicas
CAPÍTULO IV
Comité De Historias
Clínicas

10. RES. 3374/2000
Por la cual se
reglamentan los datos
básicos que deben
reportar los prestadores
de servicios de salud y las
entidades
administradoras de
planes de beneficios
sobre los servicios de
salud prestados.
Implementa los registro
individual de prestación
de servicios de salud –
RIPS

11. LEY 911/2004
Por la cual se dictan
disposiciones en materia
de responsabilidad
deontológica para el
ejercicio de la profesión
de Enfermería en
Colombia; se establece el
régimen disciplinario
correspondiente y se
dictan otras
disposiciones.
CAPITULO
V
Responsabilidad del
profesional de
enfermería con los
registros de enfermería

12. DEC. 1011/2006
Por el cual se establece el
Sistema Obligatorio de
Garantía de Calidad de la
Atención
de Salud del Sistema
General de Seguridad
Social en Salud.
Habilitación
Acreditación
Información
TITULO
IV
Auditoria Para El
Mejoramiento De La
Calidad De La Atención De
Salud

13. RES. 0058/2007
Establece Nuevas
Normas Del Manejo De
La H.C. –Custodia Y
Tiempo De
Conservación.

14. CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA
CLÍNICA.
INTEGRALIDAD:
La historia clínica de un usuario debe reunir la información de los
aspectos científicos, técnicos y administrativos relativos a la
atención en salud en las fases de fomento, promoción de la
salud, prevención específica, diagnóstico, tratamiento y
rehabilitación de la enfermedad, abordándolo como un todo en
sus aspectos biológico, psicológico y social.

15. SECUENCIALIDAD:
Los registros de la prestación de los servicios en
salud deben consignarse en la secuencia cronológica
en que ocurrió la atención. Desde el punto de vista
archivístico la historia clínica es un expediente que
de manera cronológica debe acumular documentos
relativos a la prestación de servicios de salud
brindados al usuario.

16. RACIONALIDAD CIENTÍFICA:
Para los efectos de la presente resolución, es la aplicación de
criterios científicos en el diligenciamiento y registro de las
acciones en salud brindadas a un usuario, de modo que
evidencie en forma lógica, clara y completa, el
procedimiento que se realizó en la investigación de las
condiciones de salud del paciente, diagnóstico y plan de
manejo.

17. DISPONIBILIDAD:
Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el
momento en que se necesita, con las limitaciones que
impone la Ley.
OPORTUNIDAD:
Es el diligenciamiento de los registros de atención de la
historia clínica, simultánea o inmediatamente después
de que ocurre la prestación del servicio.

18. GENERALIDADES
DEBE SER:
CLARA
LEGIBLE
SIN TACHONES
SIN ENMENDADURAS
SIN DEJAR ESPACIOS
SIN SIGLAS
FECHA –HORA Y FIRMA.

19. ACCESO A LA HISTORIA CLINICA
USUARIO
EQUIPO DE SALUD
AUTORIDADES JUDICIALES
DEMAS PERSONAS DETERMINADAS POR LA LEY.
https://www.google.com.co/?gfe_rd=cr&ei=1uFuV7PEF6-w8weRrLPgCQ&gws_rd=ssl#q=logo+ucc

20. TIPOS DE HISTORIA CLINICA HISTORIA
CLINICA
1. Historia clínica de urgencias
2. Historia clínica de hospitalización
3. Historia clínica de consulta externa
4. Historia clínica odontológica
https://www.google.com.co/?gfe_rd=cr&ei=1uFuV7PEF6-w8weRrLPgCQ&gws_rd=ssl#q=logo+ucc

21. PARTES DE LA HISTORIA CLINICA
Datos de identificación
Motivo de consulta
Historia de enfermedad actual
Antecedentes personales
Examen físico
Diagnostico
Abordaje terapéutico
ttps://www.google.com.co/?gfe_rd=cr&ei=1uFuV7PEF6-w8weRrLPgCQ&gws_rd=ssl#q=logo+ucc

22. ORGANIZACION DE LA HISTORIA CLINICA
HOSPITALARIA
 Evolución medica
 Ordenes medicas
 Signos vitales (sv y hoja neurológica)
 Resultados de laboratorios
 Control de líquidos
 Control de medicamentos
 Notas de enfermería
 Anexos
https://www.google.com.co/?gfe_rd=cr&ei=1uFuV7PEF6-
w8weRrLPgCQ&gws_rd=ssl#q=logo+ucc

23. CARACTERÍSTICAS DIFERENCIALES ENTRE LA HISTORIA
CLÍNICA
ELECTRÓNICA Y LA HISTORIA CLÍNICA TRADICIONAL
• Seguridad
• Temor, desconfianza
• Costos, formas y tiempos de implementación
• Intervención de personal ajeno a la salud
• Pérdida del control

24. REGISTROS DE ENFERMERIA

25. OBJETIVOS
• Identificar las orientaciones generales para redactar las anotaciones
de enfermería
• Unificar los registros de enfermería como un medio para mantener
la calidad y la continuidad de los cuidados, para hacerlos mas
competitivos y orientados a la individualidad de cada usuario.
• Conocer el orden cronológico de recibo y entrega de turno y kardex

26. PROCEDIMIENTO PARA REALIZAR
REGISTROS DE ENFERMERIA
o Escriba en forma clara y legible.
o Relate con buena ortografía
o Use un gramática correcta
o Escriba con tinta negra .
o Registre el nombre del usuario en cada
pagina

27. o Emplee el horario de 24 horas
o Abra la historia clínica al ingreso del usuario a la
institución.
o Anote la información acerca de los medicamentos.
o Haga oportunamente los registros.

28. o Corrija debidamente las anotaciones incorrectas
o Exprese lo que quiere decir sin mostrar inseguridad o vacilación.
o Anote con precisión cualquier información que notifique al médico
sobre el estado de salud del usuario.
o Registre cualquier acto del usuario que no contribuya con el cuidado
de su salud.
o Cierre la historia clínica a la salida del usuario y en cada turno que usted
termine.

29. o Escriba claro su nombre:
Para respaldar todo cuidado de enfermería y
anotación realizada, debe registrar
su nombre y su apellido completo.
o REGISTRE los objetos de valor del usuario.

30. EVITE HACER LO SIGUIENTE
No altere los registros clínicos para ocultar un error.
No critique en la historia clínica a otros
profesionales de la salud.
No registre en ella dificultades administrativas.
No etiquete el comportamiento de un usuario.
Nunca registre los cuidados de enfermería, las
observaciones o los medicamentos antes de tiempo

31. No haga referencia a la escasez de personal.
No mencione que se ha redactado un informe de
incidentes.
No intente explicar un error ni utilice palabras como:
ACCIDENTALMENTE O DE ALGUNA MANERA.

32. No tome una historia clínica solo por el numero de
habitación y de cama.
No repita información.
Nunca anote que se ha informado de cierto hecho,
si en realidad solo se ha mencionado.

33. RECIBO Y ENTREGA DE TURNO

34. SECUENCIA DE RECIBO Y ENTREGA DE
TURNO
Identificación del usuario
Diagnostico
Signos vitales
Tratamiento instaurado y/ ordenes medicas.
Actividades de enfermería
Observaciones actividades pendientes.

35. ENFERMERA QUE ENTREGA TURNO
• Coordina y lidera el cambio de turno
• Reorganiza el personal si es necesario
• Cumple y hace cumplir los protocolos pertinentes
• Utiliza la HC y plan de cuidados
• Informa : SV-E. Animo-neurologico-hemodinamico-
accesos vasculares-balance hídrico-heridas y soporte N.

36. • Informa procedimientos durante el turno- y los
pendientes.
• Informa Normas Administrativas
• Reporta accidentes o incidentes
• Reporta personas fallecidas
• Reporte de enf. Notificación obligatoria
• Clarifica inquietudes.

37. ENFERMERA QUE RECIBE TURNO
• Verifica la presencia y puntualidad del personal programado.
• Cumple y hace cumplir los protocolos.
• Revisa el plan de cuidados
• Verifica los registros diligenciados
• Interroga a la persona
• Revisa a la persona
• Verifica la dotación del carro de paro y medicamentos.

38. SECUENCIA DEL REGISTRO RECIBO DE
TURNO
• Valoración del estado de conciencia y situación del
paciente
• Registro de signos vitales
• Descripción del evento clínico
• Datos adicionales
• Pendientes

39. EL KARDEX

40. ELABORACION DE KARDEX
• Un conjunto de información que formarán parte de la
de los registros de enfermería.
• Facilita el acceso inmediato a la información de todos
los profesionales de la salud intervinientes.
• Una ficha individual o tarjeta por paciente
• se utiliza lápiz para facilitar el borrado y anotar los
cambios para actualizarlo.

41. • Lo diligencia la enfermer@ responsable de la
atención directa quien realizara registro o
actualiza los datos.
• Contiene información relacionada con el PLAN
DE CUIDADOS continuado y actual del paciente.
• El desarrollo de objetivos a corto y largo plazo
para lograr metas aceptables.

42. CONTENIDO DE KARDEX
• Datos biográficos básicos (nombre, edad, sexo).
• Diagnóstico médico principal.
• Órdenes médicas en curso que deben ser ejecutadas por
el profesional de enfermería (dieta, actividad, constantes
vitales, medicaciones, pruebas diagnósticas,
pendientes).

43. • Medidas tomadas por enfermería, para satisfacer las
necesidades del paciente (ingesta, posición, medidas de
seguridad, medidas para la comodidad, educación, etc.).
• Antecedentes de alergia y precauciones de seguridad
utilizadas en los cuidados del paciente.
• Las medidas de acción de enfermería deben estar basadas
en principios científicos.