Ficha inscripción rutas hacia la igualdad.ruta 2.27 de junio.doc

1. Avanzando
juntas
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Servicio Municipal de Atención a la Mujer
SERMAM
CONCEJALÍA DE MUJER
FICHA DE INSCRIPCIÓN
JORNADAS DE CONVIVENCIA EN FAMILIA
PARTICIPANTE
Nombre y Apellidos:
DNI:
Edad:
Dirección:
Teléfono:
Email:
DATOS DE INTERÉS:
Fechas: 27/06/2015
Horario: de 9:45 a 14:00 hrs
Autorizo a que se tomen fotografías de mi persona durante la realización de la actividad y doy
mi consentimiento para que puedan ser publicadas, en su caso, en los diferentes medios de
divulgación municipal.
Si No
Autorizo a que mis datos sean incorporados a ficheros automatizados, y doy mi conformidad
para recibir información, a través de correo electrónico, de las actividades que se desarrollen en
la Casa de la Mujer.
Si No
En San Agustín del Guadalix, a de 2015
Firma

2. Avanzando
juntas
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Servicio Municipal de Atención a la Mujer
SERMAM
De acuerdo con la Ley 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal le informamos que los presentes datos se hallan en un Fichero bajo la responsabilidad del
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