Ponencia presentada por la Dra. Alba Coronado en la XXII Jornada Controversias y actuación en el tratamiento de la patología macular. (2012) Mas informacion: http://www.cirugiaocular.com

1. AGUJERO MACULAR
IDIOPATICO:
Controversias en la cirugía
Dra. Alba C. Coronado Toural
- Dr. Laureano Alvarez-Rementería - Dra. Fé Moreno
- Dra. Andrea Sanz - Dr. Fco. Javier Hurtado Ceña
- Dra. Beatriz Puerto - Dra. Hae-Ryung Won Kim
- Dr. Jorge García Pérez - Dra. Inés Contreras
- Dra. Mª José Merino - Dra. Cristina López Caballero
- Dr. Carlos Veiga de la Jara - Dra. Marina Leal Fonseca

2. AGUJERO MACULAR:
Controversias en la cirugía
DR. ANGEL REGUERAS
Hospital Universitario Ramon y Cajal

3. AGUJERO MACULAR
Historia
 Proceso intratable = Observación
 Gass describe estadios 1988
 Kelly y Wendel = Cirugía 1991
 Disección MLI
 Tinción MLI
 OCT

4. AGUJERO MACULAR
Acuerdos
 VPP = 20/23/25 G
 Disección H. Posterior
 Taponamiento +/- largo
 AM estadio 2

5. AGUJERO MACULAR
Cierre anatómico con: VPP, disección H.P., gas
y posicionamiento
Autores Año Nº Pac. Adyuvantes Cierre %
Kelly-Wendel 1991 52 No 58
Patel-Wendel 1993 170 No 73
1994 191 No 86
156 No (<1 año) 93
Smiddy 1993 58 TGF- β2 91
Willis 1996 132 No 91
Brooks 2000 11 Disección MLI 100

6. AGUJERO MACULAR
Cierre anatómico
Nº Pac Est. 2 EST. 3-4
VMHS* 171 96% 69%
MMHSG** 185 100% 74%
*Vitrectomy for Macular Holes Study (VMHS)
Am J Ophthalmol 1996;121:605-14
Arch Ophthalmol 1997;115:11-21
**Moorfields Macular Hole Study Group (MMHSG)
Arch Ophthalmol 2004;122:224-236

7. AGUJERO MACULAR
Controversias
 Coadyuvantes
 Disección MLI
 Tinción MLI
 Tiempo de posicionamiento
 Cirugía combinada

8. AGUJERO MACULAR
¿ Coadyuvantes ?
Factores de Crecimiento: TGFβ2, Suero autólogo,
[plaquetas], plasma y trombina, adhesivo de fibrina,
tissucol …
Estimulan la proliferación glial
No parece haber diferencias
Prácticamente abandonado por:
Alto coste y dificultad obtención
Mayor Tiempo Q (daño mecánico CFN por infusión aire)
Inflamación (DR exudativo, MER, PVR)

9. AGUJERO MACULAR
¿ Coadyuvantes ?
Autores Año Nº Pac. Adyuvantes Cierre %
Kelly-Wendel 1991 52 No 58
Glasser 1993 23 TGF- β2 100
Smiddy 1993 30 No 53
58 TGF- β2 91
Patel-Wendel 1994 191 No 86
156 No (< 1 año) 93
Liggit 1994 11 Suero autologo 100
Gª Arumi 1994 24 Suero autologo 83
Deutman 1994 19 Tissucol 84
Blumenkranz 1994 26 Plasma + Trombina 77
Gaudric 1995 20 [Plaquetas] 95
Willis 1996 132 No 91

10. AGUJERO MACULAR
¿ Coadyuvantes ?
NO
Reservado para fallos de cierre / reaperturas:
Ezra E, Aylward WG et al. Arch Ophthalmol 1997;115:1276-80
Valldeperas X, Wong D. Ophthalmology 2008;115:158-63

11. AGUJERO MACULAR
¿ Disección MLI Siempre?
Autores Año Disección MLI Cierre %
Olsev 1998 No 71
Si 96
Brooks 2000 No 75
Si 100
Kumagai 2004 No 93
Si 99,4
Olsev TW. Retina 1998; 18:322-329
Brooks HL.Ophthalmology 2000; 107:1939-49
Kumagai K, Furukawa et al. Retina 2004;24:721-7

12. AGUJERO MACULAR
¿ Disección MLI Siempre?
Pathogenesis of macular hole recurrence and its prevention
by internal limiting membrane peeling.
Yoshida et al. Retina 2007; 27:169-173
Sin disección MLI: 161 pac.
Cierran = 85% 1 cirugía / 93% final
Reaperturas > 6 mes = 6 pac. = 3,73%
Todos desarrollan MER
Con disección MLI: 150 pac.
Cierran = 94% 1 cirugía / 97% final
No Reaperturas > 6 mes
Ninguna MER en el área de disección de
la MLI

13. AGUJERO MACULAR
¿ Disección MLI Siempre?
SI
 Aumenta la tasa de cierre
 Disminuye las recidivas

14. AGUJERO MACULAR
¿ Tinción MLI Siempre?
 Facilita identificación MLI
 Permite retomar y ampliar el
borde de resección
 Disminuye tiempo quirúrgico
¿Toxicidad?

15. AGUJERO MACULAR
¿ Tinción MLI Siempre?
 Verde indocianina
 Azul tripan
 Triamcinolona
 Brilliant blue
 Nuevos colorantes: bromofenol
azul (BPB), E68, LGSF.

16. AGUJERO MACULAR
Colorantes
VIC VIfC Azul Tripan TIV
Afin MLI Alta Alta
Afin MER Alta
Afin Vítreo Alta
Toxicidad Moderada  Baja ? Moderada Moderada

17. AGUJERO MACULAR
Colorantes
Patent Blue Bromofenol Acetato de Brilliant
Blue Fluorometol Blue
ona
Afin MLI Moderada Alta
Afin MER Moderada Moderada
Afin Vítreo Moderada Alta?
Toxicidad Baja Poco Baja Poco
estudiada estudiada

18. AGUJERO MACULAR
Tinción MLI
¿Peor AV final?
 Daño en células de Müller, EPR y ganglionares
Gandorfer, Am J Ophthalmol 2001;132:431-433
 Fotosensibilidad (efecto fotodinámico)
Yip, Br J Ophthalmol 2006; 90:99-102
 Permanece más de 6 meses en espacio subretiniano
Tadayoni R, Ophthalmology 110:604-608;2003
 Pérdida de Fibras del N.O.
Yamashita T, Ophthalmology 113:280-284;2006
 Defectos del campo visual
Haritoglou C, Am J Ophthalmol 134:836-841;2002

19. AGUJERO MACULAR
Tinción MLI
¿Peor AV final?
 Peor resultado funcional
Ando F, Am J Ophthalmol 2004; 137:744-746
Ferencz M, Am J Ophthalmol 2006; 142:765-70
 Grandes series, no mostraron efectos secundarios
por su utilización:
Kwok AKH, Am J Ophthalmol 2003;136:223-230
Mavrofrides E, Retina Jul-Aug 2006; 26:637-644
 “ILM peeling with ICG or trypan blue in macular
hole: A randomized trial ” : No muestra diferencias
(VIC > tendencia a hacer escotomas centrales y peor
recuperación visual que azul tripán)
Betel J.Arch Ophthalmol 2007; mar; 125(3):326-32

20. AGUJERO MACULAR
¿Peor AV final?
 “ Patrón de cierre “
Patrón en “U” (40%) Patrón en “V” (40%) Patrón en “W” (20%)

21. AGUJERO MACULAR
¿ Tinción MLI Siempre?
SI
 Inyectar el colorante bajo suero.
 Intentar que no pase a través del AM
 Diluir colorantes en vehículos de densidad mayor
(glucosa al 5-10%) evita su dispersión
en la cavidad vítrea

22. AGUJERO MACULAR
¿ Tinción MLI Siempre?
SI
 Disminuir el tiempo de exposición al colorante
 No teñir de nuevo una vez que se ha retirado la MLI para
evitar contacto con células neurorretinianas
 Cirugía lo más rápida posible para disminuir la
exposición a la luz
 Mantener la luz alejada de la zona de pelado

23. AGUJERO MACULAR
¿ Tiempo de posicionamiento?
 Gas bloquea el paso de liquido hacia el AM o
desgarro
 Estabiliza la cicatriz glial o coriorretiniana
Aire SF6 20 % C3F8 15%
Duración 5-7 d. 15-21 d. 30-40 d.
Mácula 24-48 h. 4-6 d. 7-10 d.

24. AGUJERO MACULAR
¿ Tiempo de posicionamiento?
Tornanbe PE. Retina 1997; 17: 179-85
 Cirugía del AM sin posicionamiento = cierre 79%
 Taponamiento C3F8: cubre rafe medio 7-10 días
Yuzava M.Arch Ophthalmol 1999
 Cierre anatómico del AM se detecta ya a las 24 horas.
Nadal J. Macula 2010 Instituto Barraquer.
 Estudio retrospectivo: 208 AM Idiopaticos
 Faco- VPP + disección MLI + C3F8 15% sin posicionamiento
 Cierre anatómico 87.3 %

25. AGUJERO MACULAR
¿ Tiempo de posicionamiento?
Paciente pseudofáquico
 Taponamiento C3F8
 Cirugía sin posicionamiento
Paciente fáquico
 Taponamiento SF6
 Posicionamiento 7-10 días

26. AGUJERO MACULAR
¿Cirugía combinada?
La incidencia de catarata en mayores de 50 años
operados de VPP e intercambio con gas es de
100% al año de seguimiento
Ophtahlmology 1995 Oct;102(10):1466-71
Pacientes > 60 años:
 76 % desarrollan catarata antes de los 24 m.
 Tiempo medio de aparición 16 m.
 + Rápida SCP (6 m)
 + Lenta CN (18 m)
HU Ramón y Cajal. Madrid.

27. AGUJERO MACULAR
¿Cirugía combinada?
 Cirugía previa de cristalino
 Cirugía combinada: Facovitrectomía
 Faco post-vitrectomía:
* Descrito EMQ tras faco post–VPP en AM
Paques M. Gaudric A. et al. Ophthalmology 2000; 107:760-6
- 9.5 % recurrencias
- 73% (8/11) despues de faco post-VPP.
Bhatnagar P. Kaiser PK. et al. Am J Ophthalmol. 2007; 144(2):252-9
- La faco post – VPP aumenta 4x riesgo reapertura.
- El EMQ postquirurgico aumenta el riesgo 7x.

28. AGUJERO MACULAR
¿Facovitrectomía?
Ventajas
 1 sola intervención
 Menor coste
 Reduce Irvine-Gass / Reapertura
 Si rotura C.P. = solución inmediata
  posicionamiento
 Mayor confort para el paciente

29. AGUJERO MACULAR
¿Facovitrectomía?
Inconvenientes
 Aumenta fototoxicidad
 2 cirujanos (?)
 Dificultad disección MLI
 > inflamación postq.
  complicaciones : desplazamiento LIO
sinequias

30. AGUJERO MACULAR
¿Cirugía combinada?
Paciente Catarata ≤ ++
 VPP para AM
 Cirugía Faco en 2º tiempo
Paciente Catarata > ++
 Facovitrectomía

31. Fracaso
Quirúrgico

32. AGUJERO MACULAR
¿Fallo de cierre?
Autores Año Disección MLI Fallo cierre %
Olsev 1998 No 29
Si 4
Yoshida 2007 No 15
Si 3
Kumagai 2010 No 28.1
SI 6.4
• AM Grandes (estadios 3-4)
• Crónicos
• Miopía > 6d

33. AGUJERO MACULAR
¿Fallo de cierre?
 Disección MER/MLI si no se hizo
 Comprobar elasticidad bordes
 Coadyuvantes
Ezra E, Aylward WG et al. Arch Ophthalmol 1997;115:1276-80
46 pac . VPP + Suero autólogo
80% cierre anatómico
Valldeperas X, Wong D. Ophthalmology 2008;115:158-63
51 pac. VPP + [plaquetas]
76% cierre

34. AGUJERO MACULAR
¿Fallo de cierre?
 Gas larga duración + Posicionamiento
 ¿Aceite de silicona pesado (Densiron)?
Rizzo S, Vento A et al. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol
2009;247:1471-6
23 pac . AM medio 560µm. → 87% cierre
Saeed MU. Wong D. et al. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol
2009;247:707-9
5 pac . → 60 % cierre
Lappas A. Foerster AM. et al. Acta Ophthalmol 2009 Nov;87(8):866-70
12 pac. → 91.6% cierre

35. AGUJERO MACULAR
¿Reaperturas tardías?
Autores Año Disección MLI Recurrencias %
Brooks 2000 No 25
Si 0
Yoshida* 2007 No 3.73*
Si 0
Kumagai** 2010 No 7.2
Si 0.39
*Todos desarrollan MER
Pathogenesis of macular hole recurrence and its prevention by internal limiting
membrane peeling. Retina 2007; 27:169-173
** Miopia > 6d. Desgarros intraop= Laser = MER
Incidence and factors related to macular hole reopening. Am J Ophthalmol
2010;149:127-32

36. AGUJERO MACULAR
¿Reaperturas tardías?
 Pelado MER
 Comprobar / ampliar disección MLI
 Comprobar elasticidad bordes
 Estímulo proliferación glial / Coadyuvantes
 Taponamiento larga duración
Valldeperas X, Wong D. Ophthalmology 2008;115:158-63
21 pac. VPP + [plaquetas] + mezcla 90% C3F8 y 10%
aceite + prono de 2 semanas
100 % cierre.

37. GRACIAS POR
VUESTRA ATENCIÓN
902 04 04 24 encuentranos en:
c Almagro 36,
entreplanta derecha @cirugiaocular
28010 MADRID
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www.clinicarementeria.es